Jl.Raya.

Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com
Family Health Center

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA
NOMOR : 010/SK-DIR/RSCSH/XI/2016

TENTANG

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

Menimbang : (a) Bahwa untuk memberikan pelayanan yang baik dan aman kepada yang
memerlukan tindakan dan terapi di lingkungan RS Citra Sari Husada;

(b) Bahwa dalam upaya untuk menentukan tindakan/pelayanan sesuai hak

pasien dalam pelayanan maka perlu disertakan pernyataan penolakan
tindakan kedokteran;

(c) Bahwa untuk hal tersebut di atas perlu ditetapkan surat keputusan tentang
penolakan tindakan dalam keputusan direktur RSU Citra Sari Husada.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No : 1691/ MenKes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No : 1087/Menkes/PER/VII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No : HK.03.05/I/787/11 Tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Citra Sari Husada;
7. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/MenKes/SK/2008 tentang Standar
Minimal Pelayanan Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No : 512/Menkes/PER/VII/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Karawang Nomor : 503/SK.298-
PPI/2012 tentang surat izin Penyelenggaraan Rumah Sakit;
10. Anggaran Dasar PT. Novialiano Husada (Akte Notaris Hindun Muchsin,
SH No. 20 Tahun 2011);
11. Keputusan Direktur PT. Novialiano Husada No : 003/SK-
DIR/NH/VIII/2015 Tentang Pengangkatan Pejabat Direktur RS Citra Sari
Husada.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI

HUSADA TENTANG PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN DI
RUMAH SAKIT UMUM KARYA DHARMA HUSADA.
KEDUA : Setiap pasien yang masuk RS Citra Sari Husada dan yang akan dilakukan
tindakan kedokteran harus memberikan persetujuan/penolakan secara
tertulis (Informed Consent) dalam formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
KETIGA : Penjelasan atau informasi persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
dilakukan secara lisan dengan menandatangani formulir
persetujuan/penolakan;
KEEMPAT : Pada pasien tidak sadar informasi diberikan kepada keluarga;

KELIMA : Bila keadaan gawat darurat tidak diperlukan persetujuan;

KEENAM : Bila pasien tidak berkompeten maka penolakan dapat diberikan sesuai
urutan dibawah ini :
1. suami/istri
2. Orang tua sah
3. anak kandung
4. saudara kandung;
KETUJUH : Pasien/wali setelah mendapat cukup informasi, pasien/wali berhak menolak
tindakan medis/kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya;
KEDELAPAN : Petugas yang memberikan informasi ditulis direkam medis;
KESEMBILAN : Surat ketetapan ini berlaku selama 3 (Tiga) Tahun sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan bahwa apabila terdapat kesalahan/kekeliruan dalam Surat Ketetapan ini kemudian
hari akan diadakan ralat/perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
Pada tanggal : 20 November 2016
Rumah Sakit Citra Sari Husada

dr. Tresna Karmila, Sp.PK

Direktur
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS CITRA SARI HUSADA
NOMOR : 010/SK-DIR/RSCSH/XI/2016
TANGGAL : 20 NOVEMBER 2016

PANDUAN KETETAPAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. PENGERTIAN
Panduan ketepatan identifikasi pasien adalah merupakan sistem kebijakan dan prosedur dalam
menangani menghindari kesalahan dalam mengidentifikasi pasien.

2. TUJUAN
a. Umum
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di rumah sakit
b. Khusus
1) Acuan dalam pelaksanaan mengidentifikasi pasien
2) Menghindari kesalahan identifikasi pasien yang bisa terjadi pada pasien :
- dalam keadaan terbius / tersedasi
- mengalami disorientasi
- tidak sadar
- bertukar tempat tidur/ kamar/ lokasi di rumah sakit
- adanya kelainan sensori
- atau akibat situasi lain

3. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelaksanaan identifikasi pasien meliputi :
 a. Rekam medis
b. Keperawatan
c. Medis
d. Laboratorium
e. Radiologi

4. TATA LAKSANA KETENTUAN IDENTIFIKASI PASIEN

a. Identifikasi pasien meliputi :
 nama pasien (minimal dua karakter)
 nomor rekam medis
 tanggal lahir (umur)
 gelang identitas pasien dengan keterangan warna :
- biru : laki-laki
- merah jambu/ pink : perempuan
- merah : alergi
- kuning : resiko pasien jatuh

b. Identifikasi pasien dilaksanakan oleh petugas sebelum memberi obat, darah, atau produk
darah.
c. Identifikasi pasien dilaksanakan oleh petugas sebelum mengambil darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis.
d. Identifikasi pasien dilaksanakan oleh petugas sebelum melaksanakan pemberian
pengobatan dan tindakan atau prosedur.
e. Dalam melakukan identifikasi pasien dilarang menggunakan Nomor Kamar Pasien atau
Lokasi Pasien. Berikan pengarahan kepada pasien atau keluarga pasien tentang fungsi
gelang dan warnanya. Dalam proses pelaksanaannya terlebih dahulu pasien ditanya tentang
identitas dirinya (seperti: Nama ), lalu kemudian lihat gelang identitas yang digunakan.

5. DOKUMENTASI
- Rekam Medis