You are on page 1of 1

YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA


Jl. Dinoyo 42 – 44 Telp. (031) 5678478, 5682211 Fax. 5610818 Surabaya 60265
Website : http://www.wima.ac.id Email : info@mail.wima.ac.id

DATA PEMBUATAN IJASAH DAN TRANSKRIP HASIL STUDI


Harap diisi dengan Huruf Balok

1. Nomor Pokok Mahasiswa : 1523013068

2. Nama Lengkap (dilamplrl foto kopi : LEONARDUS REYNALD SUSILO


Akte Kelahiran/Surat Ganti Nama)

3. Tempat dan Tanggal Lahir : SURABAYA, 15 JUNI 1995

4. Alamat di Surabaya : BABATAN PANTAI UTARA VIII - 42

5. Telepon di Surabaya : - HP: 081360899669

6. Alamat di Luar Kota Surabaya : JLN. NAIROA, KANGAE, MAUMERE

7. Telepon di Luar Kota Surabaya : 081339078053

8. Tanggal Lulus Skripsi/Makalah : 14 DESEMBER 2016

9. Judul Skrlpsl/Makalah (bahasa Ind.) : GAMBARAN KEPRIBADIAN TIPE D PADA PASIEN


HIPERTENSI DI RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG
SURABAYA
10. Judul Skripsi/Makalah : TYPE D PERSONALITY ON HYPERTENSION PATIENTS IN
(bahasa Inggris) GOTONG ROYONG SURABAYA HOSPITAL
11. Judul Prarencana Pabrik : ________________________________________________
(Khusus T. Klmia, bahasa Ind.) ________________________________________________
________________________________________________
12. Judul Prarencana Pabrik : ________________________________________________
(Khusus T. Klmia, bahasa Inggris) ________________________________________________
________________________________________________

13. Nama Perguruan Tinggi : ________________________________________________


Pendidikan Terakhir ________________________________________________
(Khusus Keperawatan Jalur 8)
14. Tgl. Lulus Pend. Terakhir : ________________________________________________
(KhuslJs Keperawatan Jalur B)

Kebenaran pengisian data sepenuhnya menjadi tanggung-jawab mahasiswa yang bersangkutan.


Menyerahkan PAS FOTO HITAM PUTIH (CETAK DOFF) TERBARU dengan ketentuan:
1. Pas Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4 em sebanyak 4 lembar, dengan latar belakang warna terang dan putih
2. Mahasiswa tiduk boleh berkaca mata dan tldak boleh menggunakan cadar yang mengakibatkan tidak
terlihatnya muka dan mata pemakainya seeara jelas.
3. Pakaian: - Laki-laki  Pakai Jas warna gelap atau Jas Almamater dan berdasi
- Perempuan  Pakai Blaser warna gelap atau Jas Almamater

Apabila data isian meragukan dan Pas Foto tidak sesuai dengan ketentuan, maka Ijasah dan Transkrip
Hasil Studi tidak akan diproses.
Surabaya, 13 MARET 2017
Mahasiswa yang bersangkutan,

LEONARDUS REYNALD SUSILO


Tanda Tangan dan Nama Terang

Foto tempel disini, Foto tempel disini, Foto tempel disini, Foto tempel disini,
Lem jangan terlalu Lem jangan terlalu Lem jangan terlalu Lem jangan terlalu
banyak banyak banyak banyak