\PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI BANJARSARI 03
Alamat : Jl. Dewa No.01 Banjarsari ,Nusawungu Kode Pos. 53283

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SDN BANJARSARI 03

NOMOR : 422.1/ 018 /35/2018
TENTANG
Pembentukan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru(PPDB)
Tahun Pelajaran 2018/2019

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik

Baru (PPDB) tahun pelajaran 2018/2019 di SD Negeri Banjarsari 03 perlu
menetapkan panitia..

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional.

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan.

4 Peaturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar.

5 Peraturan Pemerintah nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2012.

6 Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar

Pengelolaan Pendidikan oleh Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah.

7 Peraturan Menteri Pendidikan nasional Nomor 39 tahun 2008 tentang

Pembinaan Kesiswaan.

9 Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 15 tahun

2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan Dasar di Kabupaten/Kota.

10 Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 3 Tahun

2013 Kriteria Kelulusan Peserta Didik dari Satuan Pendidikan dan
PenyelenggaraanUjian Sekolah/Madrasah/Pendidikan Kesetaraan dan Ujian
Nasional.

11 Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Aparatur Negera dan Reformasi

Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009

12 Peraturan Menteri Pendidikan an Kebudayaan Nomor 81A Tahun 2013

tengtang Implementasi Kurikulum 2013.

13 Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 3 tahun 2008 tentang

Penyelenggaraan Pendidikan yang Bebas KKN.
 14. Peraturan Daerah No.6 tahun 2014 tentang Pembebasan Biaya Pendidikan
Dasar.

15. Hasil Rapat Pembentukan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun
Pelajaran 2018/2019 hari Kamis, 14 Juni 2018 bertempat di SDN Banjarsari 03.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) tahun pelajaran2018/2019 seperti
tersebut pada lampiran I keputusan ini

Kedua Menugaskan Guru

Ketiga Masing-masing Panitia/Guru/Karyawan melaporkan pelaksanaan tugasnya secara

tertulis.

Segala biaya Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan Keputusan ini, dibebankan pada anggaran
yang sesuai.

Keempat Jika terdapat kekeliruan dalam keputusan ini dikemudian hari akan diadakan
perubahan sebagiamana mestinya.

Kelima Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Banjarsari
Tanggal : 09 Juni 2018
Kepala SDN Banjarsari 03

RATAM, S.Pd
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI BANJARSARI 03
Alamat : Jl. Dewa No.01 Nusawungu Cilacap, Kode Pos. 53283
Lampiran :1
SK.No : 422.1/019/35/2018

PANITIA PPDB SDN BANJARSARI 03

TAHUN 2018/2019

NO NAMA JABATAN TUGAS KET

1 Ratam,S.Pd Kepala Sekolah Penanggung Jawab

NIP. 19670516 198806 1 003
2 Guntur Tri Harjana,S.Pd Guru Ketua Panitia
NIP. 19620303 198608 1 002
3 Okrestyani,S.Pd Guru Sekretaris
NIP.-
4 Sumariyah, S.Pd Guru Bendahara
NIP. 19660915 200012 2 002
5 Winarti,S.Pd Guru Seksi Pendaftaran
NIP.-
6 Sri Purwanti,S.Pd Guru Seksi Pendaftaran
NIP. 19611010 198012 2 004
7. Nalim,S.Pd Guru Seksi Pendaftaran
NIP. 19651215 199003 1 006
8. Suwartiningsih, S.Pd Guru Seksi Pendaftaran
NIP.-
9 Ageng M Murdika,S.Pd Guru Seksi Pendaftaran
NIP.-

Banjarsari, 09 Juni 2018

Kepala Sekolah

RATAM,S.Pd
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI BANJARSARI 03
Alamat : Jl. Dewa No.01, Banjarsari,Nusawungu Cilacap, Kode Pos. 53283
Lampiran :2
SK.NO : 422.1 / 020/35/2018

Jadwal Kegiatan PPDB

SDN Banjarsari 03 Tahun 2018/2019

No Tanggal Kegiatan Keterangan

1. 09 Juni 2018 Pembentukan Panitia PPDB

2. 21-23 Juni 2018 Pendaftaran

3. 28 Juni 2018 Pengumuman

4. 29-30 Juni 2018 Daftar Ulang

5. 16,,17,18 Juli 2018 Hari Pertama Masuk Sekolah

Banjarsari, 09 Juni 2018

Kepala Sekolah

RATAM,S.Pd
NIP. 19670516 198806 1 003
Lampiran :4
SK.No : 422.1/ 021/35/2018

ANGGARAN BIAYA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SDN BANJARSARI 03
TAHUN 2018/2019

NO URAIAN PEMASUKAN PENGELUARAN

1. Dana Bos 20x 30.000 Rp. 600.000

2. ATK RP. 150.000,-

3. Akomodasi RP.350.000,-

4. Pelaporan Rp. 100.000,-

Jumlah Rp. 600.000 Rp. 600.000

Banjarsari, 09 Juni 2018

Kepala Sekolah

RATAM,S.Pd
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP No.Pendaftaran
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI BANJARSARI 03
Alamat : Jl. Dewa No.01 Banjarsari ,Nusawungu Cilacap, Kode Pos. 53283
…………….

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SDN BANJARSARI 03

KEC. NUSAWUNGU KAB. CILACAP TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. IDENTITAS CALON SISWA
1. Nama Lengkap Calon Siswa
2. Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )
3. Tempat, Tanggal Lahir .(Tenpat Lahi ) ( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )

4. Asal Sekolah TK/RA/PAUD:

5. Agama / Kepercayaan
6 Alamat Tempat Tinggal RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
7. Tinggal Bersama 11) Orang Tua, 2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan 5)..................................
8. Telp yg dapat dihubungi
9. Jumlah Saudara
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah
2. Tempat, Tanggal Lahir .(Tenpat Lahi ) ( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )

3. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

4. Pekerjaan
5. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
6. Nama Ibu
7. Tempat, Tanggal Lahir .(Tenpat Lahi ) ( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )

8. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

9. Pekerjaan
10. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
C. IDENTITAS WALI
1. Nama Wali
2. Tempat, Tanggal Lahir .(Tenpat Lahi ) ( Tgl ) .( Bulan ) .( Tahun )
3. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana
4. Pekerjaan
5. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh guru )
1 Akta Kelahiran Ada / Tidak Ada
2 Kartu Keluarga Ada / Tidak Ada
3 Raport / Ijazah TK/PAUD/RA Ada / Tidak Ada
Banjarsari, ............................................2018
Mengetahui, Orang Tua / Wali
Ketua Panitia PPDB SDN Banjarsari 03

GUNTUR TRI HARJANA, S.Pd

NIP.19620303 198608 1 002 __________________________________
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI
CALON SISWA SEKOLAH DASAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :……………………………………………
2. Pekerjaan Orangtua/ Wali siswa :……………………………………………
3. Agama :……………………………………………
4. Nama Siswa :……………………………………………
5. Diterima di kelas :……………………………………………
6. Hubungan Keluarga dengan calon siswa :……………………………………………
7. Alamat orang tua/wali calon siswa :……………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali dari siswa bernama……………………………………………

Kelas …………………………………. (……………………………………………)

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon tersebut diatas untuk mentaati dan meamtuhi

pelaksanaan Wiyata mandala termasuk Pakaian Seragam Sekolah, OSIS dan Kegiatan hari-

hari pertama Masuk Sekolah.

2. Siswa tersebut diatas akan mengikuti pendidikan agama…………………………………..

3. Tidak berkeberatan siswa tersebut diatas menerima sanksi,antara lain:

a. Tidak diperkenankan mengkuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.

b. Di keluarkan dari sekolah.

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak mentaati

ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang membuat pernyataan

Orang tua/ Wali Siswa

……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI BANJARSARI 03
Alamat : Jl. Dewa No.01, Banjarsari Nusawungu, Kode Pos. 53283
Lampiran :3
Sk. No : 422.1/022/35/2018

PENGUMUMAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

I. Syarat Pendaftaran Penerimaan Peserta Bidik Baru sbb:

1. Berusia sekurang kurangnya berusia 6 ( Enam ) tahun pada tanggal 1 juli 2018.
2. Memiliki Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir dari Kelurahan/Desa ( FC
dilegalisir oleh Lurah/Kepala desa setempat).
3. Tidak diharuskan telah mengikuti PAUD
4. Pendaftaran dilakukan oleh wali atau Orang Tua masing masing
5. Bagi siswa pindahan dari sekolah lain harus melampirkan surat pindah yang dikeluarkan.

II. Tempat dan waktu pendaftaran :

1. Tempat Pendaftaran : SD Negeri Banjarsari 03

2. Pendaftaran : Senin, 21 – 23 Juni 2018

3. Waktu : Pukul 08. 00 s.d 12.00 WIB.

4. Pengumuman : 28 Juni 2018

5. Daftar ulang : 29-30 Juni 2018

6. Hari-hari pertama masuk sekolah : 16,17,18 Juli 2018

Demikian pengumuman agar menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Mengetahui Banjarsari, 9 Juni 2018

Kepala Sekolah Ketua Panitia PPDB

RATAM,S.Pd GUNTUR TRIHARJANA,S.Pd

NIP.19670516 198806 1 003 NIP.19620303 198608 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI BANJARSARI 03
Alamat : Jl. Dewa No.01 Banjarsari, Nusawungu, Kode Pos. 53283

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PANITIA PPDB SDN BANJARSARI 03
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Nomor: 422.1/023/35/2018

Pada hari ini sabtu tanggal sembilan bulan Juni tahun Dua ribu delapan belas
bertempat di Sekolah Dasar Negeri Banjarsari 03, telah diadakan rapat gabungan Dewan guru
dan Pengurus Komite SDN Banjarsari 03 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun
2018/2019.

Dalam rapat tersebut menghasilkan beberapa komponen terkait dengan Penerimaan

Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran 2018/2019, antara lain ;

1. Susunan Kepanitiaan
2. Jadwal Kegiatan
3. Anggaran Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2018/2019

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat d1pergunakan sebagaimana mestinya.

Peserta Rapat :

1. Ratam, S.Pd Kepala Sekolah 1. ........................................

2. TugiminKetua Komite 2..........................................
3. Nalim,S.Pd Guru Kelas 3. ........................................
4. Guntur Tri H,S.Pd Guru Kelas 4. ........................................
5. Sumariyah,S.Pd Guru Kelas 5. ........................................
6. Sri Purwanti, S.Pd Guru Kelas 6. .......................................
7. Winarti,S.Pd Guru Kelas 7. .......................................
8. Suwartiningsih,S.Pd Guru Kelas 8. .......................................
9. Khisomudin,S.Pd.I Guru PAI 9.........................................
10. Ageng M.M, S.Pd Guru Penjas 10. .......................................
11. Okrestyani,S.Pd Guru B.Inggris 11......................................

Banjarsari , 9 Juni 2018

Kepala Sekolah

RATAM,S.Pd
NIP. 19670516 198806 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI BANJARSARI 03
Alamat : Jl. Dewa No.01 Banjarsari, Nusawungu, Kode Pos. 53283

PENGUMUMAN
PESERTA DIDIK BARU YANG DITERIMA
DI SD NEGERI BANJARSARI 03
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
NO.421.2/024/35/2018
Berdasarkan musyawarah Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di ruang kantor guru, pada hari
Senin tanggal 25 bulan Juni 2018 ( 25 -06-2018), maka memutuskan bahwa nama-nama Peserta didik
Baru yang diterima di SD Negeri Banjarsari 03 pada tahun pelajaran 2018/2019 adalah sebagai berikut:

DITERIMA
NO NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR ALAMAT
DIKELAS
BANJARSARI RT
1 ADINDA APRILIANI P CILACAP,24-4-2012 I
04/06
ALVIN NANDO SURYA TANGGAMUS,7-7- BANJARSARI RT
2 L I
PRATAMA 2012 04/05
BANJARSARI RT
3 AMELIA NUR AISYAH P CILACAP,27-6-2012 I
01/06
BANJARSARI RT
4 ANWAR EFENDI L CILACAP,10-6-2012 I
05/06
BANJARSARI RT
5 FIRMAN AABDILLAH L CILACAP,3-6-2012 I
04/06
BANJARSARI RT
6 HAURA ZAKIYAH AN NAJWA P CILACAP,24-12-2012 I
04/06
7 KHAIRUL ISNAN RAMADHAN L BATAM,2-8-2012 I
BANJARSARI RT
8 REZA FAUZAN PRASETYO L CILACAP,23-4-2012 I
02/06
BANJARSARI RT
9 RIZQI ALFA SAPUTRA L CILACAP,2-11-2012 I
05/06
BANJARSARI RT
10 RESTY SEKAR TANJUNG P CILACAP,4-4-2012 I
03/05
BANJARSARI RT
11 SAFITRI ALYA RAMADANI P CILACAP,17-8-2012 I
02/05
BANJARSARI RT
12 SHIFA NUR FADILAH P CILACAP,18-5-2012 I
04/06
BANJARSARI RT
13 ZAHROTUN NISA P CILACAP,22-5-2012 I
04/06
BANJARSRAI RT 04/
14 REHUEL ERESTA ANUGRAH L CILACAP,9-5-2011 I
05

Mengetahui Karangtawang, 25 Juni 2018

Kepala Sekolah Ketua Panitia PPDB

RATAM,S.Pd GUNTUR TRIHARJANAS.Pd

NIP.19670516 198806 1 003 NIP. 19620303 198608 1 002