Hemoptysis

Hemoptysis didefinisikan sebagai ekspektorasi darah yang berasal dari paru atau
saluran nafas. Volume darah yang dihasilkan seperti biasa membedakan antara
hemoptysis non massif dan massif, nilai normalnya berkisar 100-600 ml darah yang
di produksi dalam 24 jam. Dari artikel ini, ekspektorasi yang lebih dari 200 ml darah
per 24 jam dianggap sebagai hemoptysis massif. Karena kesulitan untuk mengukur
volume ekspektorasi darah, maka yang lain mengusulkan istilah hemoptisis yang
mengancam jiwa untuk menunjukkan hemoptysis yang disertai parameter yang dapat
diukur, seperti pertukaran gas abnormal dan ketidakstabilan hemodinamik, untuk
pasien yang membutuhkan resusitasi dan pengobatan segera.
Sebuah studi menunjukkan dari 762.325 pasien dalam data perawatan primer
didapatkan kejadian hemoptysis sebagai gejala yang muncul dalam pengobatan rawat
jalan. Hemoptysis terjadi pada 4.812 pasien dalam enam tahun, kejadiannya sekitar
satu kasus per 1.000 pasien per tahun. Dengan demikian, seorang dokter pelayanan
primer dapat menghadapi pasien dengan gejala utama hemoptysis empat atau 5 kali
per tahun. Catatan kejadian hemoptysis massif hanya sebagian kecil kasus (5%
hingga 15%).

Tabel 1. Diagnosis Banding Hemoptisis

Sumber perdarahan primer Sumber Parenkim Paru Sumber Tracheobronchial
Malformasi Arterivena Tuberkulosis Bronkiektasis
Emboli Paru Pneumonia Neoplasma
Peningkatan Vena pulmonal Abses Paru Bronkitis
Tekanan Ruptur Arteri Pulmonal Memar pada Paru Bronkolitiasis
Pseudohemoptysis Mycetoma (“fungus ball”) Trauma Saluran Nafas
Sumber saluran nafas atas Hemosiderosis Paru Idiopatik Benda Asing
Sumber gastrointestinal Granulomatosis Wegener Penyebab Langka dan Lain-lain
Serratia marcesens (Bakteri gram Lupus Pneuomonitis Sistemik koagulopati atau agen
negative yang menghasilkan pigmen Goodpasture syndrome trombolitik
merah yang keliru untuk darah) Hemoptisis catamenial (Endometriosis
Malingering Pulmonary)
 NOTE: Diagnoses listed in approximate order of frequency.
Adapted with permission from Weinberger SE, Lipson DA. Cough and hemoptysis. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al.,
eds. Harrison’s Prin-ciples of Internal Medicine. 17th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2008:227

Diagnosis banding
Diagnosis banding dari hemoptysis cukup luas (Tabel 1). Dan rata-rata kemungkinan
etiologi bervariasi secara signifikan tergantung pada pelayanan klinik. Dalam
pengobatan rawat jalan di pelayanan primer, infeksi salurran pernafasan akut, asma,
penyakit paru obstruktif kronik, keganasan dan bronkiektasis adalah diagnosis yang
paling umum pada pasien dengan hemoptysis.
Tabel 2. Etiologi Hemoptisis pada Pasien Rawat
Jalan dan Rawat Inap
Etiologi Frekuensi (%)

Pasien Rawat Jalan (U.K. Primary Care Cohort)

Infeksi Saluran Pernafasan Akut 64
Asma 10
Penyakit Paru Obstruktif Kronik 8
Tidak diketahui 8
Kanker Paru 6
Bronkiektasis 2
Emboli Paru 1
Tuberkulosis 0,4
Gangguan Perdarahan 0,3
Edema Paru 0,2
Stenosis Katup Mitral 0,1
Aspergillosis 0,04
Pasien Rawat Inap (Israel Inpatient Cohort)
Bronkiektasis 20
Kanker Paru 19
Bronkitis 18
Penumonia 16
Tidak diketahui 8
Gagal jantung kongestif 4
Hemorraghic diathesis 4
Tuberkulosis 1
Lain-lain 10
Information from references 6 and 7.
Sebagai perbandingan, sebuah penelitian pasien dengan hemoptysis di pelayanan
tersier menunjukkan bahwa bronkiektasis, kanker paru, bronchitis, dan pneumonia
terhitung lebih dari 70% di rawat inap (Tabel 2). Penjelasan yang mungkin untuk
membedakan bronkiektasis dan kanker paru yang lebih banyak mengarah pada
hemoptysis massif dan perlu di rawat inap.
Kemungkinan infeksi tuberculosis yang terkait dengan hemoptysis bervariasi di
seluruh dunia. Tuberculosis tercatat 7% hingga 85% dengan kasus hemoptysis massif,
dengan insidensi terendah di Amerika Serikat dan insidensi tinggi di Afrika Selatan.
Tuberculosis paru harus dicurigai pada pasien dengan gejala pernapasan dan
kemungkinan paparan tuberculosis, usia yang lebih muda, penurunan berat badan,
dan temuan radiograf kavitas, infiltrate lobus atas, atau pola miliaria. Sekitar 6%
hingga 7% kasus tuberculosis di Amerika Serikat terjadi pada orang-orang yang tidak
memiliki rumah, dan tingkat tuberculosis pada orang yang lahir di luar Amerika
Serikat adalah 12 kali lipat dari kelahiran AS per anak. Penyebab hemoptysis yang
tidak umum namun terkenal termasuk emboli pulmoner, endometriosis paru, sindrom
Goodpasture dan aspirasi benda asing.

Riwayat dan pemeriksaan fisik

Untuk menentukan harus mengetahui anatomi perdarahan, sumber perdarahan dan
yang lain saluran pernafasan bagian bawah (Tabel 3). Etiologi spesifik lalu dapat
dipertimbangkan (Tabel 4).
Pemeriksaan fisik harus dimulai dengan penentuan status kardiopulmoner dan
kebutuhan resusitasi. Kriteria untuk masuk ke unit perawatan intensif atau untuk
rujukan ke spesialis untuk evaluasi (Tabel 5). Ketidakstabilan hemodinamik,
pertukaran gas abnormal, komorbid kardiopulmonal dan lesi beresiko tinggi evaluasi
perdarahan masif. Sistem penilaian berdasarkan analisis retro-spective dan 1.087
pasien dengan hemoptisis dapat mengidentifikasi pasien yang beresiko kematian di
rumah sakit dan membantu pengambilan keputusan yang tepat (Tabel 6). Pasien
 dengan skor lebih dari 2 harus langsung dimasukkan ke unit perawatan intensif dan
mereka dengan skor lebih dari 5 mungkin memerlukan radiografi yang mendesak.
Tabel 3. Membedakan Pseudohemoptysis
Etiologi Riwayat yang ditemukan Pemeriksaan fisik yang didapatkan Tes konfirmasi & prosedur
Serratia marcesens (Bakteri gram Rawat inap sebelumnya, Normal Tidak ada sel darah merah
negative yang menghasilkan pigmen penggunaan antibiotic spectrum dalam dahak; kultur positif
merah yang keliru untuk darah luas, ventilasi mekanis
Sumber saluran gastro- Tampilan seperti kopi (tidak Nyeri epigastrik, tanda-tanda penyakit PH darah asam, darah bercam-
Intestinal atas berbuih atau berbusa), darah hati kronis (misalnya eritema palmar, pur dengan partikel makanan,
lebih gelap, mual, muntah, spider angioma, asites, edema perifer) darah dalam aspirasi nasogas-
penyakit gastrointestinal tric, esophagogastro-duodenos
copy, barium walet
Sumber saluran pernafasan atas Gusi berdarah, epsitaksis, Radang gusi, telangiektasis, koreng, varises Nasopharyngoscopy jika
Tidak batuk lidah, hidung, nasofaring, orofaring atau etiologi tidak jelas
Hipofaring
Information from references 2 and 11.

Tabel 4. Riwayat yang ditemukan yang mungkin Etiologi

dari Hemoptisis
Temuan Etiologi yang memungkinkan

Penggunaan antikoagulan Koagulopati

Batuk Bronkiektasis, COPD, benda asing, pneumonia,
tuberkulosis
Demam Bronkitis, Abses paru, neoplasma, pneumonia
emboli paru, tuberkulosis
Penyakit jantung (gagal jantung Gagal jantung kongestif
valvular atau kongestif)
Imunosupresi Bronkitis, abses paru, penumonia, tuberculosis
Operasi baru-baru ini atau Emboli paru
Imobilisasi
Merokok Bronkitis, COPD, neoplasia
Produksi sputum Bronkiektasis, COPD, pneumonia, tuberkulosis
Trauma Trauma saluran nafas, emboli paru
Penurunan berat badan COPD, neoplasia, tuberculosis
COPD = chronic obstructive pulmonary disease.
 Tabel 5. Indikasi untuk Masuk ke Unit Perawatan Intensif atau Rujukan ke
Spesialis pada pasien dengan Hemoptisis
Etiologi dengan risiko tinggi perdarahan (mis., Aspergillosis, lesi dengan keterlibatan arteri pulmonal).
Kelainan pertukaran gas (laju pernapasan> 30 napas per menit, saturasi oksigen <88% di udara ruangan, atau
kebutuhan oksigen aliran tinggi [> 8 L per menit] atau ventilasi mekanis).
Ketidakstabilan hemodinamik (hemoglobin <8 g per dL [80 g per L] atau penurunan lebih dari 2 g per dL [20 g per
L] dari baseline, koagulopati konsumtif, atau hipotensi yang memerlukan bolus cairan atau vasopressor).
Hemoptisis masif (> 200 mL per 48 jam atau> 50 mL per episode pada pasien dengan penyakit paru kronis).
Komorbiditas pernapasan (misalnya, pneumonektomi sebelumnya, penyakit paru obstruktif kronik, fibrosis kistik).
Komorbiditas lain (misalnya, penyakit jantung iskemik, kebutuhan untuk antikoagulasi).
Information from reference 13

Tabel 6. Prediktor Kematian di Rumah Sakit pada pasien dengan Hemoptisis

Radiografi dada menunjukkan Aspergillosis (2 poin)
keterlibatan dua atau lebih kuadran (1 poin) Keganasan (2 poin)
Alkoholisme kronis (1 poin) Ventilasi mekanis (2 poin)
Keterlibatan arteri pulmonalis (1 poin)
Score 0 1 2 3 4 5 6 7
Mortalitas 1% 2% 6% 16% 34% 58% 79% 91%
CATATAN: Pasien dengan skor lebih dari 2 harus dirawat di unit perawatan intensif, dan mereka dengan skor lebih
dari 5 mungkin memerlukan radiologi intervensi yang mendesak.
Adapted with permission from Fartoukh M, Khoshnood B, Parrot A, et al. Early pre-diction of in-hospital mortality of
patients with hemoptysis: an approach to defining severe hemoptysis. Respiration. 2012;83(2):111.

Kriteria diagnosis
Gambar 1 dan 2 menguraikan pendekatan yang direkomendasikan untuk evaluasi dan
tatalaksana hemoptisis non masif. Foto thoraks biasanya dianjurkan untuk pasien
hemoptisis. CT dada atau bronkoskopi untuk pasien dengan temuan radiografi yang
abnormal, hemoptisis berulang, atau faktor risiko untuk kanker. Rekomendasi ini
sesuai dengan kriteria dari American College of Radiology (ACR, Tabel 7
Evaluasi hemoptisis non masif
Riwayat dan pemeriksaan
fisik

Mengesampingkan pseudohemoptysis and

hematemesis

Normal (Gambar
Foto thorax 2)

Penyakit parenkim
Infiltrasi Massa lain

Antibiotik CT dada CT dada

Tidak ada Diagnosis tidak

Resolusi resolusi Bronchoscopy; spesifik diagnosis spesifik
konsultasi dengan
Spesialis pulmo
Evaluasi lebih
Ulangi foto thorax dalam CTdada;konsultasi lanjut atau
Enam hingga delapan dengan spesialis
minggu pulmo berdasarkan
diagnosis

Normal Abnormal
(Gambar 2)

CT dada

Gambar 1. Algoritma untuk evaluasi hemoptisis nonmasif. (CT = computed

tomography).
Information from references 3 and 15.
Tatalaksana Hemoptisis Nonmasif pada Pasien dengan Temuan Radiografi
Normal
Normal pada foto thorax

Tidak ada risiko kanker, Tidak ada risiko kanker, Faktor risiko kanker
tidak ada riwayat infeksi ada riwayat infeksi saluran
saluran pernafasan bawah nafas bawah

Amati selama 2 hingga 6 Pertimbangkan antibiotik oral

minggu

Penghentian pendarahan Kekambuhan hemoptisis CT dada; pertimbangkan konsultasi

dengan spesialis pulmo
Tidak ada evaluasi lebih lanjut

Gambar 2. Algoritma untuk pengelolaan hemoptisis nonmasif pada pasien dengan

temuan normal pada radiografi dada.

Tabel 7. American College of Radiology menyesuaikan kriteria foto pada

pasien dengan Hemoptisis
Evaluasi awal pasien dengan hemoptisis harus ada radiografi dada.
Pada pasien dengan risiko tinggi keganasan dengan temuan normal pada radiografi dada, CT, dan bronkoskopi:
Observasi selama tiga tahun dapat dilakukan.
Radiografi dan CT harus dilakukan pada tindak lanjut berdasarkan faktor risiko pasien.
Bronkoskopi dapat dilakukan selama periode observasi.
CT harus digunakan untuk evaluasi awal pada pasien yang risiko tinggi keganasan atau dengan temuan yang
mencurigakan pada foto thorax.
CT harus dipertimbangkan pada perokok aktif atau yang pernah merokok yang memiliki temuan normal pada foto
thorax.
Hemoptisis masif dapat diobati dengan pembedahan atau embolisasi perkutan; multidetector CT sebelumnya
embolisasi atau pembedahan dapat menentukan sumber hemoptisis; embolisasi perkutan dapat digunakan pada
awalnya untuk menghentikan pendarahan sebelum operasi definitif.
CT = computed tomography.
Information from reference 15.
Tabel 8. Tes Awal yang Disarankan pada Pasien dengan Hemoptisis masif
Tes indikasi
Prosedur penentuan jenis untuk pasien dengan hemodinamik tidak stabil karena kehilangan
tipe darah dengan menyilangkan jenisnya darah atau mereka yang hasil hitung darah lengkap menunjukkan
anemia yang membutuhkan transfusi.
Foto thorax untuk semua pasien hemoptisis; membantu melokalisir
pendarahan dan mengidentifikasi etiologi, gambar tersebut juga
evaluasi prognosis penyakit.
Studi koagulasi layak untuk pasien dengan riwayat koagulopati atau penggunaan
antikoagulan saat ini
Hitung darah lengkap layak untuk semua pasien dengan hemoptisis untuk menyingkirkan
trombositopenia dan untuk mengevaluasi anemia dan/atau
microcytosis indikasi pada yang kehilangan darah kronis atau
keganasan.
Tes fungsi ginjal baiknya dilakukan sebelum foto dengan media kontras dan pada
pasien yang dicurigai vaskulitis
Pemeriksaan sputum (pewarnaan Gram, baiknya dilakukan pada hemoptisis masif atau etiologinya
acid-fast bacilli smear, dicurigai karena infeksi.
kultur jamur, sitologi)

Tabel 9. Sensitivitas Tes Diagnostik untuk Hemoptisis

Sensitivitas
Mendeteksi Mengidentifikasi
Tes Pendarahan (%) Etiologi (%)
Bronchoscopy 73 sampai 93* 2,5 sampai 8
Foto thorax 33 sampai 82 35
CT 70 sampai 88 60 sampai 77
Multidetector computed 100 (arteri bronchial) Tidak tersedia
tomography 62 (non bronchial arteri
sistemik)
*_Identifikasi lokasi bervariasi dengan tingkat perdarahan; sensitivitas menurun secara signifikan dengan tingkat
perdarahan lebih rendah.
†_media kontras optimal untuk meningkatkan arteri sys-temic.foto tanpa media kontras dapat dilakukan pada pasien
dengan gangguan ginjal atau alergi kontras.
Information from references 5 and 14.