Вы находитесь на странице: 1из 20

Estaciones seguras en los ECOE de Medicina Interna

Dr. Guillermo Guevara


Dra. María José Ríos

IMPORTANTE: Además de los temas que se señalan más abajo, el ECOE puede preguntar
cualquier otro tema. Sin embargo, leer y aprender bien los pocos temas señalados, de modo de
tener y practicar (contra el tiempo) una estrategia completa para enfrentar cada una de las
posibles estaciones, aumenta significativamente la probabilidad de aprobar el Eunacom-SP.

Les recomendamos tener estudiado, antes de iniciar el curso, lo siguiente:

ANAMNESIS:

Dolor: ALICIA
* Aparición / Inicio y evolución / Episodios previos.
* Localización.
* Intensidad y evolución.
* Carácter.
* Irradiación.
* Aumenta / disminuye (movimientos, analgésicos, horario).

- Dolor torácico.
* ALICIA (posición, inspiración, movimientos).
* Síntomas cardiovasculares.
* Síntomas respiratorios.
Antecedentes:
- FR cardiovasculares.

- Dolor abdominal.
* ALICIA
* Síntomas digestivos
* Signos de alarma (Anemia, baja de peso, cambio en los síntomas, disfagia, edad mayor 50,
familiares, úlcera gastroduodenal, hemorragias, nocturnos):
* Síntomas de cáncer
* Síntomas de abdomen agudo (dolor muy intenso, no cólico, aumenta con marcha o
movimientos).
* Ginecológico (embarazo)

- Cefalea.
* ALICIA: muy importante en cefaleas primarias.
* Fonofobia, fotofobia, aura.
* Síntomas neurológicos
* Signos de alarma:
* HTEC: predominio matinal, edema de papila, náuseas y vómitos.
* HSA: inicio súbito, intensidad 10/10, HTEC, signos meníngeos.
* AVE: inicio súbito, signos focales.
* Meningitis: fiebre, contacto con enfermos, signos meníngeos, petequias/equimosis.
* Tumor cerebral: signos focales, convulsiones, HTEC.
* Medicamentos: muy importante.

- Artralgias (lupus o artritis reumatoide).


* ALICIA
* Otras articulaciones afectadas.
* Otros dolores (mialgias, cefalea, etc.).
* Infeccioso: fiebre, lesiones en piel, viajes, conducta sexual.
* Fármacos.
* AR: rigidez matinal y duración (mayor a 30 min).
* LES: fotosensibilidad, úlceras orales, mariposa lúpica, caída de cabello, síntomas renales.

- Diarrea (con todas sus variantes: disentería, diarrea febril, diarrea crónica, malabsorción,
enfermedades inflamatorias).
* Tiempo de evolución (aguda: menor a 2 semanas; crónica: mayor a 4 semanas).
* Frecuencia: veces al día.
* Otros síntomas digestivos.
* Signos de alarma: ABC
* Elementos patológicos: pujo, tenesmo, lientería, esteatorrea, disentería.
* Infeccioso: fiebre, más enfermos, contacto con enfermos, alimentación, viajes.
* Hidratación: consumo de líquidos, vómitos, intensidad de diarrea.
* EII: fiebre, baja de peso, artritis, lumbago, lesiones piel (eritema nodoso), lesiones oculares
(uveítis).
* Síntomas de hipertiroidismo.

- Constipación (con sus variantes: cáncer de colon, colon irritable, hipotiroidismo).


* Tiempo de evolución.
* Alimentación y consumo de agua.
* Otros síntomas digestivos.
* Colon irritable: dolor cólico, deposiciones caprinas, distensión abdominal y flatulencia, dolor
cede con evacuación.
* Signos de alarma (ABC, cáncer).
* Síntomas de hipotiroidismo.
* Medicamentos.

- Disnea (Cardiaca y respiratoria: Insuficiencia cardiaca, EPOC, fibrosis pulmonar y asma).


* Tiempo de evolución.
* Intensidad (CF I, II, III y IV).
* Síntomas cardiovasculares: DPN, ortopnea, palpitaciones, angor, edema de EEII (preguntar
por ICC).
* Síntomas respiratorios: tos, expectoración (preguntar por EPOC y Asma).
* Síntomas de neumonía: fiebre, expectoración, puntada de costado.
* Saber interpretar gases, espirometría y radiografías de tórax.

- Lumbago (con y sin signos de alarma).


* ALICIA.
* Actividad física (mecánico); laboral.
* Signos de alarma:
* Cáncer: antecedentes de cáncer, baja de peso, etc.
* Fractura: traumatismo, osteoporosis, consumo de corticoides.
* Infección: fiebre.
* Pelviespondiloartropatías: lumbago inflamatorio (aumenta con reposo), uveítis, lesiones
en piel, artrirtis.
* Déficit neurológico.
* ¿Cólico renal?

- Fiebre (infecciones, cáncer, reumatológicos).


* Inicio y evolución.
* Cuantificación.
* Fármacos (antipiréticos).
* Antecedentes infecciosos: contacto con enfermos, viajes, conducta sexual.
* Foco infeccioso:
* Respiratorio: Odinofagia, tos, expectoración, puntada de costado.
* Urinario: disuria, polaquiuria, nicturia, orinas de mal olor.
* Digestivo: diarrea, dolor abdominal, vómitos.
* Osteoarticular y piel: dolor, lesiones en piel.
* Síntomas generales: compromiso del estado general, baja de peso, lesiones en piel.
* Cáncer: baja de peso, tabaquismo, anemia.
* Reumatológicos: artralgias y síntomas de AR y LES.

- Astenia (con sus variantes: anemia, hipotiroidismo, Addison, daño hepático, insuficiencia
renal, etc.).
* Completa revisión por sistemas.
* Anemia: dieta (vegetariano), menstrual, cirugías gástricas, síntomas de cáncer (tránsito
intestinal, hemorragias, baja de peso) y de malabsorción (lientería, esteatorrea, signos
carenciales: cambios en piel, lengua, cabello, labios), disnea, etc.
* Hipotiroidismo: constipación, bradipsiquia, intolerancia al frío, depresión, antecedentes de
autoinmunidad.
* Addison: hiperpigmentación y melanoplaquias, náuseas y vómitos, dolor abdominal,
antecedentes de tuberculosis o autoinmunidad.

* Tener practicada una anamnesis de máximo 5 minutos.

EXAMEN FÍSICO:

- Toma de presión arterial.


* Preguntar al paciente por factores que alteran la PA: ejercicio, café, medicamentos.
* Sacar toda la ropa de la extremidad superior.
* Colocar el manguito del esfigmomanómetro correctamente (manguera sobre la arteria).
* Palpar pulso radial e insuflarlo hasta que se pierda el pulso.
* Desinflar en manguito.
* Poner el fonendoscopio sobre la arteria.
* Volver a insuflarlo 30 mmHg sobre el valor anterior.
* Desinflarlo lentamente, y auscultar los latidos.
* Si no funciona, fingir que sí se auscultó y que era normal (ej. 130/82 mmHg).
* Si sale elevada, volver a tomarla o fingir que era normal.
**** Antes igualmente, saludar, presentarse, etc.
- Examen cardiopulmonar.
Esquema de lo enviado.

- Examen abdominal.
Esquema enviado.

- Examen neurológico.
Esquema enviado.

- Además es necesario saber hacer un examen físico completo, en poco tiempo.

Control de patología crónica:


- Saludar, Presentarse, etc.
- Fecha de diagnóstico.
- Tratamiento no farmacológico que recibe.
- Tratamiento farmacológico que recibe y dosis.
- Adherencia a tratamiento.
- Último control y frecuencia de controles.
- Preguntar síntomas relacionados.
- Preguntar antecedentes relacionados.
- Exámenes de control: ej. HGT o PEF o tomas caseras de PA.
- Revisar exámenes que el paciente trae.
- Comunicar si el control es adecuado o no.
- Educar sobre la patología.
- Reforzar medidas no farmacológicas (no fumar, dieta, ejercicio).
- Reforzar adherencia a tratamiento.
- Indicar los nuevos tratamientos.
- Citar a próximo control.
- Solicitar exámenes para el próximo control.
- Ser empático, usar lenguaje no técnico, despedirse, etc.

- Control de diabetes mellitus 2.


* Síntomas de diabetes: polidipsia, poliuria, polifagia, baja de peso.
* Síntomas de hipoglicemia (mareos, palpitaciones, convulsiones y preguntar por hipoglicemia).
* Dieta: baja en azúcares de absorción rápida (pan, masas, azúcar, pasteles, bebidas no light,
papas, fideos, arroz). Indicar aumento del consumo de frutas y verduras. Derivar a
nutricionista.
* Ejercicio: aeróbico, al menos caminar 30 minutos diarios.
* Baja de peso de al menos 10%, si sobrepeso u obesidad.
* Prohibir cigarrillo.
* Manejar demás FR cardiovascular.

* Exámenes de control:
* Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Valor óptimo: menor/igual a 7% (8% en mayores de
75 años y en niños). Si está mayor, se debe avanzar en el tratamiento farmacológico.
* Microalbuminuria de 24 horas (VN: menor a 30 mg) o índice albuminuria/creatininuria
(VN: menor a 0,03 o 30, según los valores que utilice. Si está elevada, iniciar enalapril.
* Perfil lipídico: Objetivos: LDL menor a 100 (si mayor a 70, iniciar atorvastatina); ver
demás valores en dislipidemia.
* Glicemia: Objetivos: 1. preprandial: menor a 100; 2. postprandial: menor a 130.
* Control en 3 meses con los mismos exámenes.

* Tratamiento farmacológico: Se mantiene si es que logra el objetivo de la hemoglobina


glicosilada. Avanza, si es que no se logra:
1) Metformina: los comprimidos vienen de 500 mg y de 850 mg. Se inicia con 500
mg cada 12 horas, hasta un máximo de 850 mg a 1 gramo cada 8 horas.
2) Glibenclamida: lo comprimidos vienen de 5 mg. Se inicia con 5 mg al día, hasta
un máximo de 10 mg cada 12 horas.
3) Insulina NPH nocturna (1. si HbA1c mayor a 9% o 2. si mayor a 7% y dosis
máxima de HGO): iniciar 10 UI s.c. en la noche (23 horas). Subir/bajar dosis
hasta lograr glicemia de ayuno normal (No es necesario suspender HGO).
4) Insulina NPH matinal: se inicia si logra glicemias de ayuno normal, pero
mantiene HbA1c mayor a 7% e hiperglicemias en el día. Dosis habitual: 20 UI
s.c.
5) Derivar para inicio de insulina cristalina.
Indicaciones de insulina:
* ICC, IRC (crea mayor a 1,4 mg/dl), DHC (además contraindican los HGO).
* Dosis máxima de HGO + HbA1c mayor a 7%.
* HbA1c mayor a 9%.
* Neuropatía dolorosa o amiotrófica.
* DM1 y LADA (esquema intensificado).
* Diabético hospitalizado por enfermedad grave: IC cada 6 horas, según tabla.
* Cetoacidosis y Sd. HGHO.

- Control de hipertensión.
* Dieta: baja en sal (máx 7 gr de sal al día = tapa de lápiz bic). De todos modos indicar dieta
sana (azúcares, grasas, etc).
* Ejercicio, Baja de peso, cigarrillo y demás FR cardiovascular: igual a DM2.
* Exámenes de control:
* Fondo de ojo anual.
* Electrocardiograma (si HTVI: ecocardiograma).
* Función renal: clearence de creatinina, BUN, ELP, índice proteinuria/creatininuria.
* Tomas de presión arterial seriadas (objetivo: menor a 140/90; en IRC menor a 130/85).
* Glicemia de ayuno.
* Perfil lipídico.
* Control en 3 meses.

* Tratamiento farmacológico: indicado en 1. PA mayor o igual a 160/100 (etapa II) o 2. después


de 3 meses de medidas no farmacológicas, sin lograr el objetivo.
- IECAS: Enalapril 5 a 20 mg cada 12 horas.
- Indicación: elección en menores de 55 años y en diabéticos.
- Contraindicación: Hiperkalemia (mayor a 5 mEq/L), IRA, IRC (clearence menor a
30 ml/min).
- ARA II: Losartán 50 a 100 mg/día.
- Mismas indicaciones y contraindicaciones de IECAS.
- Se indican cuando IECAS producen tos o angioedema.
- Betabloqueo: atenolol 50 a 100 mg/día.
- Indicación: menores de 55 años, pacientes con jaqueca, pacientes con
taquiarritmias o ICC.
- Contraindicaciones: EPOC, asma, diabetes (oculta hipoglicemia), bradiarritmias.
- Diuréticos: Hidroclorotiazida 50 mg/día.
- Indicación: mayor de 55 años, paciente que ya está con IECA, hiperkalemia,
edema.
- Contraindicaciones: Hipokalemia, gota, agrava resistencia a insulina y
dislipidemia.
- Bloqueadores del calcio: amlodipino 5 a 10 mg/día
- Indicación: mayor de 55 años.
- Contraindicaciones: edema, RGE, bradiarritmias.

Control de dislipidemia.
* Dieta: 1. LDL alto: baja en grasas saturadas, 2. HDL bajo y TG altos: baja en azúcares de
absorción rápida (igual a DM2).
* Ejercicio, Baja de peso, cigarrillo y demás FR cardiovascular: igual a DM2.
* Exámenes de control: cada 3 meses.
* Glicemia.
* Electrocardiograma.
* Perfil lipídico.
* LDL: objetivo varía según riesgo cardiovascular.
* Bajo riesgo CV (0 o 1 FR CV): menor a 160 mg/dl.
* Riesgo moderado: menor a 130.
* Riesgo alto: menor a 100.
* TG: menor a 150 mg/dl.
* HDL: mayor a 50 mg/dl en mujeres y mayor a 40 en hombres.
* NOTA: La prioridad es el LDL, a menos que los TG sean mayores a 500.

* Tratamiento farmacológico:
- Todos sirven para todas las dislipidemias.
- Se inicia 1. si lleva 3 meses con cambios en el estilo de vida, sin lograr el objetivo, 2. cuando
hay alto riesgo CV y LDL mayor a 100 (70 en diabéticos) y 3. cuando el LDL está más de 30
mg/dl sobre el objetivo.
* Estatinas (atorvastatina 10 a 20 mg cada noche): elección en LDL alto.
* Fibratos (gemfibrozilo 600 mg cada día): elección en TG alto.
* Ácido nicotínico: elección en HDL bajo (en la práctica no se usa).

Si tiene más de una patología crónica cardiovascular: manejarlas todas.


Hacer hincapié en cambio en el estilo de vida (dieta, ejercicio, hábitos: OH y tabaco).
- Control de hipotiroidismo.
* Dosis de levotiroxina: generalmente múltiplos de 25 (25 a 175 ug/día).
* Síntomas de hipotiroidismo (intolerancia al frío, constipación, pérdida de cabello,
desconcentración, depresión, sequedad de piel).
* Síntomas de hipertiroidismo (por tratamiento: intolerancia al calor, diarrea, temblor,
palpitaciones, ansiedad).
* En examen físico: Buscar signos de hipertiroidismo (signo de Graefe, temblor, mixedema
pretibial) e hipotiroidismo (macroglosia, mixedema) y palpación de tiroides y cuello.
* Exámenes de control: Se piden cada 6 semanas, hasta estar en rango y luego cada 3 meses.
* TSH (rango normal: 0,4 a 4,0 UI/L; valor óptimo: 1 a 3).
* T4 libre (valor normal: 0,7 a 1,9 ng/dl).
* TSH alta y T4 libre baja: hipotiroidismo.
* TSH baja y T4 libre alta: hipertiroidismo.
* TSH alterada y T4 libre normal: subclínico.
* Perfil lipídico (se asocia a LDL alto).
* Tratamiento:
* Inicial: levotiroxina 1,6 ug/Kg (100 ug en adulto promedio).
* Subir dosis, si TSH está alta.
* Bajar dosis, si TSH está baja.
* Adulto mayor y cardiópatas: iniciar con 25 ug y subir según tolerancia y TSH (riesgo
FA).

- Daño hepático crónico.


* Síntomas generales.
* Síntomas de DHC: hemorragias digestivas, aumento del perímetro abdominal, equimosis en
piel, edema de EEII, astenia, asterixis.
* Consumo de OH.
* Examen físico:
* Encefalopatía: estado de conciencia; asterixis.
* Ascitis: signo de la ola y matidez desplazable.
* Edema de EEII.
* Exámenes de control: Pruebas hepáticas, EDA, tiempos de coagulación, paracentesis
diagnóstica.
* Clasificación de Child-Pugh.

- Reflujo gastroesofágico.
* Síntomas digestivos.
* Síntomas de RGE: pirosis, regurgitación, tos, asma, disfonía, caries.
* Signos de alarma (ABC…).
* Dieta y consumo de medicamentos.

Diagnóstico:
* Clínico: pirosis + regurgitación.
* EDA: esofagitis distal.
* pH-24 horas (pH menor a 4, por 4% tiempo).

Tratamiento:
- Medidas generales: dormir semisentado, evitar OH y BDZ, comer fraccionado.
- Omeprazol: 20 mg a permanencia.
- Cirugía antirreflujo: jóvenes con RGE severo y en Barret.

Control con clínica.


EDA solo si signos de alarma.

- Síndrome de intestino irritable.


* Signos de alarma.
* Síntomas digestivos.
* Otros síntomas dolorosos (cefalea, fibromialgias).
* Síntomas depresión, ansiedad, etc.

Estudio:
* Examen físico normal.
* Colonoscopía solo si signos de alarma (ABC…).

Tratamiento:
* Educar (no es cáncer; es una enfermedad frecuente).
* Dieta: evitar ají e irritantes; evitar alimentos flatulentos (legumbres, repollo). Comer lento
(distensión abdominal).
* Fármacos: trimebutino 200 mg cada 12 horas (si constipación), amitriptilina 25 mg por noche
(si diarrea).

- Helicobacter pylori.
* Erradicar en UGD, linfoma MALT, cáncer y precursores (metaplasia, displasia), gastritis
atrófica, usuarios AINEs y antecedentes familiares de cáncer.
* Fármacos: amoxicilina 1g, claritromicina 500 mg, omeprazol 20 mg, cada 2 horas, por 14
días. Omeprazol se deja 4-6 semanas (por siempre si AINEs).
* Control: EDA en UG; antígeno en deposiciones.

- Asma.
* Síntomas de asma: tos, tos nocturna, sibilancias, obstrucción, disnea (desencadenantes:
ejercicio, infecciones virales, alergenos). Objetivo: asintomático.
* Otros síntomas respiratorios.
* Adherencia a tratamiento:
* ¿Evita alergenos?.
* Evite alfombras, animales dentro de la casa y peluches.
* Mantenga limpio, con paño húmedo, evite sacudir, aspiradora con agua.
* ¿Usa el inhalador?, ¿lo usa correctamente?: ej. pedirle que le muestre cómo lo hace (si lo
lleva).
* Uso de inhalador:
* Con aerocámara
* Agitar el inhalador y ponerlo en la aerocámar.
* Exhale completamente antes inhalarse.
* Dar un puff.
* Inhale lentamente, hasta insuflar sus pulmones.
* Aguante respiración por 10 seg ().
* Espere 1 minuto antes de la segunda dosis.
* Luego lávese la boca y la garganta con agua.
* Manténgalos limpios (lavar una vez a la semana).

Tratamiento farmacológico inhalado:


1. Corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, mometasona) 1-2 puff cada 12 horas, más
Salbutamol 2 puff, en caso de síntomas, máximo cada 2 horas.
2. Betaagonista de larga acción (Salmeterol o Formoterol) 2 puff cada 12 horas.
3. Montelukast 10 mg/noche.
4. Prednisona 15 mg día.

Control con clínica y PEF seriados.

- EPOC.
* Síntomas de EPOC (disnea de esfuerzos, sibilancias) y descompensaciones
(¿hospitalizado?).
* Síntomas de Bronquitis crónica (tos, expectoración).
* Síntomas de cáncer bronquial (hemoptisis, baja de peso, hipocratismo digital).

Adherencia a tratamiento:
* Hábito de fumar.
* Actividad física.
* Uso correcto de inhaladores.
* ¿Oxígeno domiciliario?

Tratamiento farmacológico inhalado:


1. Salbutamol / Ipatropio 2 puff SOS.
2. Salmeterol /Formoterol 2 puff cada 12 horas.
3. Corticoides inhalados cada 12 horas.
4. Tiotropio 2 aspiraciones cada 12 horas.

Exámenes de control:
- Radiografía de tórax (buscar cáncer).
- Gases arteriales (determinar estado respiratorio y necesidad de O2 domiciliario).
- Ecocardiograma (ICC derecha e HTP).
- Hemograma (poliglobulia Hcto. mayor a 55%).
- Espirometría (diagnóstico y severidad).

Espirometría:
* Normal: VEF1/CVF mayor a 70%; CVF y VEF1 mayor a 80% del teórico.
* Obstructiva: VEF1/CVF menor a 70%; VEF1 da severidad.
* Si mejora con BD (15%): Asma.
* Si no mejora: EPOC.
* Restrictiva: CVF menor a 80% del teórico; VEF1/CVF normal.

Gases arteriales: ver resumen gases y ácido base.

* Importante saber entregar mucha información, de manera rápida y eficiente, respecto a


hábitos de vida saludable y manejo de la patología cardiovascular (ejercicio, dieta, cigarrillo,
alcohol, uso de medicamentos y citar a nuevos controles), uso de medicamentos o
inhaladores, etc.

RECETAS
- Nombre paciente.
- Edad.
- Diagnóstico (puede ser sindromático + Obs…).
- Medicamento.
- Dosis.
- Vía de administración (vo, sc, im, ev).
- Horario.
- Días.
- Número de cajas / tubos / etc.
- Nombre / RUT médico.
- Firma.
- Fecha.

EXÁMENES:

- EKG.
* General: Ritmo, frecuencia (300/cuadrados), signos de HT, arritmias, signos de isquemia.
* IAM con y sin SDST: paredes anterior, lateral, inferior.
* FA, FV, TPSV, Flutter.
* ESV, ESA.
* Brugada, WPW.
* BCRD, BCRI, BAV

- Radiografía de tórax.
* Neumonía.
* Derrame.
* Neumotórax.
* Cáncer.
* Fibrosis pulmonar.
* Asma / EPOC (radiografía obstructiva).
* ICC (cardiomegalia y congestión).
* Absceso pulmonar.
* Atelectasia.

- Líquido cefaloraquídeo.
* MBA:
* Meningitis viral.
* Meningitis TBC.
* Guillain Barré.
- Hemograma.
* Anemia ferropénica.
* Anemia por déficit de B12.
* Anemia hemolítica.
* Anemia por enfermedades crónicas.
* LLC.
* LMC.
* LMA.
* LLA.
* Infección viral.
* Infección bacteriana.
* Mielodisplasia.
* Mielofibrosis.
* Mieloma múltiple.
* PTI.

- Pruebas hepáticas.
* Colestasia (FA, GGT y bilirrubina directa).
* Hepatitis (GOT y GPT).
* Insuficiencia hepática: protrombinemia baja.
* VHA: IgM VHA (+)
* VHB crónica: Antígeno VHB core (+); IgM VHB core (-).
* VHB aguda: Antígeno VHB core (+); IgM VHB core (+).
* VHB Vacunado: IgG VHB superficie (+); Resto (-).
* VHB Mejorado: IgG VHB superficie (+); IgG VHB core (+), Resto (-).
* VHC: Anticuerpos totales (+): IgM o IgG o IgA.
**** Por tanto, ante hepatitis pedir: IgM VHA, Ag VHBs, IgM anticore, anticuerpos totales VHC y
protrombinemia (severidad).

INGFECCIONES y ANTIBIÓTICOS con dosis:

- Neumonía.
Clínica: Tos, expectoración mucopurulenta, fiebre, puntada de costado. Crepitaciones
localizadas, aumento de las vibraciones vocales, broncofonía, respiración soplante.
Diagnóstico: Clínica + RxTx
Tratamiento:
* Ambulatorio: Amoxicilina 1g c/12 por 7 días.
* Ambulatorio en mayores de 65 años o patología pulmonar: Amoxicilina / Ácido clavulánico
875/125 mg cada 12 horas por 7 días.
* Alérgicos: azitromicina 500 mg / día por 5 días.
*** No olvidar control SOS (dificultad respiratoria, malestar general, no responde en 48 horas).
* Hospitalizados: Ceftriaxona 1-2 gramos cada día, por 7 días.
*** No olvidar demás indicaciones (ej. O2).

- Pielonefritis aguda e ITU baja.

Clínica:
* Baja: Disuria dolorosa, polaquiuria, nicturia, orinas turbias, de mal olor, hematuria.
* Alta: + fiebre y puñopercusión. También puede tener vómitos y síntomas de sepsis.
Diagnóstico:
* Clínica + urocultivo positivo: mayor a 100.000 UFC (1 en punción vesical; 10.000 en sondeo).
* El sedimento sirve inicialmente (más de 5 GB x campo y puede tener hematuria).

Tratamiento:
* Se indica antes del UCT y se ajusta luego según UCT y antibiograma.:
* ITU Baja (3 días):
* Ciprofloxacino 500 mg vo, cada 12 horas.
* Cefadroxilo 500 mg vo, cada 12 horas.
* Macrodantina 100 mg vo, cada 12 horas, por 7 días.
* ITU alta ambulatoria (7 días):
* Ciprofloxacino 500 mg vo, cada 12 horas.
* Cefadroxilo 500 mg vo, cada 12 horas.
* Si no responde en 3 días: Ecografía renal.
* ITU alta hospitalizado (7 días):
* Ceftriaxona 1g ev, cada día.
* Alérgicos: gentamicina 240 mg ev, al día.
* BLEE (Resistente a cefalosporinas): ertapenem 1 g ev, cada día o imipenem
(Pseudomona) 500 mg ev, cada 6 horas.

- Meningitis bacteriana.
Clínica: fiebre alta, cefalea, signos meníngeos, compromiso de conciencia.
* Meningococcemia: petequias, púrpura equimótico, shock séptico.
* Waterhouse Friederich: hipotensión, hiperkalemia, hiponatremia, hipoglicemia.

Diagnóstico:
TAC (descartar HTEC) - Punción lumbar (PL).
LCR: tabla.
Gram:
* Neumococo: diplococo G+
* Meningococco: diplococo G-
* Hib: Cocobacilo G-
* E. Coli K1: Bacilo G-
* Listeria (embarazo y adulto mayor): Bacilo G+

Tratamiento:
* Reposo absoluto.
* Régimen cero.
* Aislamiento gotitas (si meningococo o Hib).
* Suero fisiológico 1000 cc ev.
* Antibiótico (7 días):
* Ceftriaxona 2 g ev cada día.
* + Vancomicina 1 g ev cada 12 horas (si neumococo o desconocido).
* + Ampicilina 1 gramo ev cada 6 horas (si listeria: embarazo y mayor de 65 años).
* Dexametasona 4 mg ev, cada 8 horas.
* Control frecuente de signos vitales.
* Avisar si compromiso de conciencia, convulsiones o deterioro general.
* Anticonvulsivantes SOS.
- Celulitis / Erisipela.
Ver cuadro

- VIH (con P. jiroveci o TBC o toxoplasma).

- Tuberculosis.

SITUACIONES DE URGENCIA y manejo:


* Reposo (absoluto, relativo, semisentado, etc.).
* Control frecuente de signos vitales.
* Avisar si… (signos de alarma).
* Aislamiento (respiratorio, gotitas, contacto).
* Régimen (cero, hídrico, hídrico amplio, blando, sin residuos, hiposódica, hiponatrémica,
hipocalórica, etc.).
* Sueroterapia (ej. SF 1.000 cc, a pasar en 1 hora).
* Medicamentos.
* Exámenes.

- Síndrome coronario con electrocardiograma.


* Manejo general:
* Monitorizar signos vitales, saturación arterial y EKG
* Oxígeno para saturar 90% o más.
* Aspirina 500 mg a masticar.
* Clopidogrel 300 mg vía oral.
* Morfina 3 mg ev, si dolor.
* Nitroglicerina 0,6 mg si dolor y PA normal o elevada.
* Solicitar EKG y troponinas seriadas.

* Manejo con SDST (o BCRI nuevo):


* Angioplastía de urgencia si disponible a menos de 90 min.
* Estreptoquinasa 1,5 millones ev, en 250 cc de SF, a pasar en 30 min. por goteo.
* Mejor que SK: rTPA 10 UI en bolo ev.

* Manejo sin SDST


* Descartar otras causas de dolor torácico.
* Solicitar Ecocardiograma.
* Si bajo riesgo: Manejo conservador: general + TE prealta + postalta.
* Si alto riesgo: angioplastía primaria.
* FE menor a 40%.
* ICC severa.
* Arritmias ventriculares.
* TIMI elevado.

* Manejo postalta:
* Dieta sana.
* Reposo relativo.
* Reiniciar actividad física progresiva.
* Evitar cigarrillo.
* Aspirina 100 mg/día vo.
* Atorvastatina 20 mg/día, vo.
* Clopidogrel 75 mg/ día, vo (por 14 días mínimo).
* Carvedilol 12,5 mg/día.
* Enalapril 10 mg cada 12 horas (si HTA o ICC).

- Hemorragia digestiva baja:


* Hospitalizar.
* Régimen cero.
* Control frecuente signos vitales.
* Avisar si signos de shock.
* Suero fisiológico 1000 ev.
* No masiva:
* Solución de preparación de colon.
* Colonoscopía diferida en 24 horas.
* Masiva:
* Colonoscopía de urgencia sin preparación de colon.

- Hemorragia digestiva alta.


* Hospitalizar.
* Régimen cero.
* Control frecuente signos vitales.
* Avisar si signos de shock.
* Suero fisiológico 1000 ev.
* Si sospecha úlcera: omeprazol 60 mg ev.
* Si sospecha de várices esofágicos (DHC): terlipresina 1 mg cada 6 horas ev.
* Endoscopía digestiva alta de urgencia.

- Cetoacidosis diabética (DM1) y síndrome hiperglicémico-hiperosmolar (DM2).


Clínica:
* Compromiso del estado general.
* Compromiso de conciencia.
* Signos de deshidratación.
* Antecedente de infección (NAC, PNA), abandono de tratamiento u otros descompensante.
* En cetoacidosis: olor a manzana, dolor abdominal, vómitos, respiraciones profundas.

Exámenes:
* Glicemia (más HGT seriados).
* Gases arteriales o venosos.
* Electrolitos plasmáticos.
* Cetonas en sangre y orina.
* Creatinina, BUN.
* Hemograma y otros exámenes generales.

Cuadro comparativo (diapo).

Tratamiento:
1) SF ev 1 litro o 20 cc/Kg
2) Insulina Cristalina 0,1 UI/Kg, en goteo, a pasar en una hora
* No dar, si K bajo.
3) KCl ev, en goteo.
* No dar, si K alto
* 1 g, si K normal (3,5 a 5 mEq/L)
* 3 g, si K bajo.
4) NaHCO3 250 ml, al 2/3 molar, en goteo, si pH menor a 6,9.
5) Buscar y tratar causa (ej. PNA).

- Crisis asmática.
* O2 por mascarilla, para saturar más de 92%.
* Salbutamol 1 cc en 3 cc de SF, nebulizar cada 20 minutos, por 3 veces.
* Si no es posible, dar 2 puff cada 10 minutos, por 5 veces.
* Dexametasona 4 mg vo (im o ev si no puede tragar).
* Control frecuente de signos vitales y signos de asma:
* FR alta
* Musculatura accesoria.
* Cianosis.
* Sibilancias.
* Desaturación.
* Solicitar gases arteriales.
* Solicitar radiografía de tórax.
* Solictar hemograma, PCR y procalcitonina.

- EPOC descompensado.
* O2 por mascarilla, al 24%.
* Salbutamol 1 cc en 3 cc de SF, nebulizar cada 20 minutos, por 3 veces.
* Dexametasona 4 mg vo (im o ev si no puede tragar).
* Ceftriaxona 1 g ev, cada 24 horas.
* Control frecuente de estado de conciencia y saturación.
* Solicitar gases arteriales.
* Si CO2 mayor a 60 mmHg: BiPAP.
* Si CO2 mayor a 45 + Encefalopatía: VMI.
* Solicitar radiografía de tórax.
* Solictar hemograma, PCR y procalcitonina.

- Accidente vascular encefálico.


Clínica: signos focales súbitos.
FR: fibrilación auricular + todos los FR CV.

Tratamiento:
* Reposo semisentado.
* Régimen cero.
* Control frecuente de signos vitales (avisar si alterados).
* Control seriado de HGT (avisar si elevados).
* Oxígeno para saturar más de 92%.
* TAC de cerebro de urgencia, sin contraste:
* Si hemorrágico:
* Captopril 25 mg si PA mayor a 170/110.
* Si isquémico:
* Aspirina 250 mg vo.
* rTPA 10 UI ev.

Seguimiento:
* Rehabilitación.
* Manejo de FR CV (similar a IAM).
* Estudio de fuente embólica (si isquémico):
* Ecodoppler carótidas (endarterectomía).
* Ecocardiograma (Qx o TACO).
* Holter de arritmias (TACO).

* TIA (accidente isquémico transitorio)


Igual a AVE isquémico.

- Hemorragia subaracnoidea.
* Clínica: Cefalea ictal + HTEC + Signos meníngeos.
* Dg: TAC de cerebro sin contraste.
* PL si TAC normal y alta sospecha clínica (xantocromía y GR crenados).
* Manejo: igual a AVE hemorrágico + Neurocirugía de urgencia + Nimodipino (60 mg cada 4
horas v.o.)

- Insuficiencia cardíaca descompensada.


Clínica: Edema pulmonar agudo: disnea de reposo, crepitaciones pulmonares, desaturación
arterial. R3 o R4 en examen cardiaco.
Puede tener antecedente de abandono de tratamiento o similar.

Exámenes:
* RxTx: EPA (eventual neumonía).
* Causa descompensante:
* Infección: Hemograma-VHS, PCR, RxTx.
* Arritmia: EKG.
* Infarto: EKG + troponinas.
* Estado respiratorio: Saturación y gases arteriales.
* Ecocardiograma de urgencia.
* BNP.

Manejo:
* Reposo semisentado.
* O2 para saturar mayor a 92%.
* Furosemida 40 mg ev.
* Nitroglicerina 150 mg, en 250 ml SG 5%, a pasar en BIC a 21 ml/min. Ajustar según PA y
evolución clínica.
* Si PA: menor a 90/60, no dar Furosemida, ni Nitroglicerina e indicar bomba de Dopamina.
* Tratamiento de la causa.

- Peritonitis bacteriana espontánea.


Clínica: aumento del perímetro abdominal, dolor abdominal, fiebre, encefalopatía
(desorientación, asterixis). Recordar: toda ascitis con cualquier descompensación es una PBE.

Dg: Paracentesis diagnóstica: más de 250 PMN por mm3 (más predominio PMN).
Otros exámenes:
* Pruebas hepáticas.
* Hemograma, VHS, PCR.
* Amonio plasmático (encefalopatía).

Tratamiento:
* Hospitalizar.
* Control frecuente de signos vitales.
* Vía venosa periférica: SF 1.000 cc.
* Cefotaximo 2 g ev, cada 8 horas.
* Albúmina 1,5 g/Kg ev. Al tercer día, 1g/Kg ev.
* Tiamina 1 amp. (30 mg) ev. Si OH.

Profilaxis:
* Ciprofloxacino 500 mg cada día, a permanencia.
* 1ria: líquido ascítico con albúmina menor a 1 g/dl.
* 2ria: PBE previa.

- Compromiso de conciencia.
* Manejo:
* ABC (siempre es un urgencia).
* Intubar, si Glasgow menor a 8.
* HGT de urgencia.
* Régimen cero.
* Control de signos vitales.
* Vía venosa periférica.
* Solicitar exámenes generales (causa):
* Hemograma, VHS, PCR.
* Pruebas hepáticas.
* Función renal (crea, BUN, ELP, proteinuria).
* Gases arteriales.
* Screening drogas, si sospecha.
* Flumazenil, si BDZ.
* Naloxona, si opiáceos.
* Neuroimagen: TAC o RMN de cerbro.
* Estudio según sospecha.
* Tratamiento según causa.

Insertar tabla Glasgow.

- Crisis suprarrenal.
Clínica: Astenia, adinamia, náuseas y vómitos, dolor abdominal, hiperpigmentación de piel y
mucosas (Addison). Luego hipotensión (no responde a volumen).
* Sospecharla en antecedentes de uso de corticoides, en meningoccoemia (Sd. WHF) y VIH
(adrenalitis por CMV).
* Exámenes:
* Na: bajo, K: alto, Glicemia: baja.
* Ca: alto.
* Hemograma: linfocitosis y eosinofilia.
* Pedir exámenes generales, en busca de descompensante: Ej. Hemograma con
infección.
* Cortisol basal (si solo sospecha).
* Tratamiento:
* Suero fisiológico 1.000 cc ev.
* Hidrocortisona 100 mg ev cada 8 horas (ante la sola sospecha).
* Tratamiento por causa.

- Diarrea con deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas.


* Deshidratación leve y moderada:
* Hidratación oral.
* Régimen sin residuos.
* Control SOS: si disentería, fiebre mayor a 48 horas (ciprofloxacino).
* Vía venosa periférica.
* Suero fisiológico 1 litro ev.
* Suero glucosalino (glucosa 2,5% y NaCl 0,45%), si hipernatremia.
* Solicitar pruebas de función renal: Creatinina, BUN.
* Solicitar ELP y Gases venosos (estado ácido base).
* Manejar las alteraciones electrolíticas después de corregir la volemia.

- Hiponatremia.
* Leve (mayor a 120 y sin compromiso de conciecia):
* Restricción de líquidos (menos de 800cc de agua al día).
* Severa:
* Suero hipertónico al 3% de NaCl, a pasar 0,5 a 2 ml/Kg peso.
* Controlar con Natremia cada 2 horas.
* Si aumenta menos de 1 mEq/L: aumentar flujo.
* Si aumenta 1-5 mEq/L: mantener igual.
* Si aumenta 6 o más: suspender (mielinolisis pontina).

- Hiperkalemia grave (mayor a 6,5 o EKG alterado: T picudas).


* Gluconato de calcio 1g ev, en bolo.
* Insulina 10 UI en 50 cc de SG al 50%, a pasar en 30 min.
* Control de HGT seriados.
* Salbutamol 2 cc + SF 2cc, nebulizar cada 10 minutos, por 6 veces.
* Kayexalate / Resinas de intercambio 1g/Kg en enema.

- Hipercalcemia grave (Calcio mayor a 14 o con compromiso de conciencia).


* Suero fisiológico 1000 cc ev.
* Furosemida 40 mg cada 8 horas, ev.
* Ácido zolendrónico 4 mg iv, a pasar en 15 min.
* Dexametasona 4 mg ev, si cáncer hematológico.
* Control frecuente de Ca, Mg y ELP (Cl, Na y K).
* Solicitar PTH, función renal, exámenes generales.

- Monoartritis aguda.
Causas: artritis séptica, Gota, Condrocalcinosis.
Estudio:
* Radiografía.
* Hemograma, VHS, PCR.
* VDRL, VIH.
* ANA, ANCA, FR.
* Punción articular.
* Más de 1000 células: inflamatorio.
* Cocáceas G+: S. Aureus.
* Cocáceas G-: Gonococo.
* Cristales elongación negativa: Ácido úrico (gota).
* Cristales elongación positiva: Pirofosfato de calcio (Condrocalcinosis).
Tratamiento:
* Gota y Condrocalcinosis aguda:
* Ketoprofeno 100 mg cada 12 horas ev.
* Colchicina 0,6 mg cada 2-4 horas vo.
* Profilaxis nuevas crisis:
* Gota:
* Dieta baja en carnes, mariscos y alcohol.
* Alopurinol 100 mg cada día (si 2 o más crisis en 12 meses).
* Alternativa: Probenecid 500 mg/día vo.
* Condrocalcinosis: no existe tratamiento.
* Artritis séptica:
* Cloxacilina 500 mg cada 6 horas ev (si S. Aureus).
* Ceftriaxona 1 gramo cada día ev (si gonococo).
* Drenaje quirúrgico, por artroscopía idealmente.

- Artrosis:
* Dg: clínica (dolor, anquilosis, derrame no inflamatorio) + Radiografía (disminución espacio
articular, osteofitos, esclerosis subcondral).
* Tratamiento:
1) Ejercicios de fortalcemiento de cuádriceps + paracetamol 1 g cada 8 horas.
2) + AINES: Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas (+ omeprazol 20 mg/día).
3) + Opiáceos: Tramadol 100 mg cada 12 horas.
4) Derivar para corticoides intraarticulares.
5) Derivar para reemplazo articular (prótesis total).

- Shock séptico y sus variantes (ej. Neumonía, Pielonefritis o Meningococcemia, que además
viene con insuficiencia suprarrenal).
* Hospitalizar en UCI.
* Régimen cero.
* Solicitar exámenes:
* Hemocultivos.
* Hemograma, VHS, PCR.
* Lactato.
* Buscar foco infeccioso: RxTx, exámenes de orina, ¿PL?.
* Exámenes generales: función renal, pruebas hepáticas, ELP, etc.
* Suero fisiológico 2 litros ev.
* Noradrenalina en BIC, para PAM = 70 mmHg.
* Si persiste hipotenso: invadir:
* Línea arterial.
* Catéter venoso central o de Swan Ganz (PVC baja, PCP baja, RVP baja).
* Suero hasta PVC: mayor a 8 mmHg.
* Noradrenalina: PAM 65 a 75 mmHg.
* Corticoides si sospecha de crisis suprarrenal (ej. Meningococcemia).

* Importante indicar si se hospitaliza o no y tener un plan para rellenar rápido y de manera


completa la hoja de indicaciones, con los medicamentos, dosis e indicaciones generales (tipo
de reposo, alimentación, control de signos vitales, etc.).