REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE.

2007; VOL 2 (1): 12-16

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Evaluación del crecimiento fetal

Juan Gana H, Enrique Bardi O, Jovanka Pavlov N a, Mario Leyton C.

RESUMEN

La a decua da eva lua ción del crecimiento feta l es de gra n releva ncia en la prá ctica obstétrica
a ctua l, permitiendo la toma oportuna de decisiones y evita ndo complica ciones. Se ba sa en la
estima ción ecográ fica del peso feta l y en el uso de curva s de crecimiento de referencia ,
representa tiva s de la pobla ción en estudio. En la pesquisa de restricción de crecimiento feta l
(RCIU), a socia da a a lta morbimorta lida d, se compa ra la utilida d de una curva de peso
neona ta l propuesta por el Ministerio de Sa lud (Minsa l) y una ecográ fica loca l (Va cca ro). Se
selecciona n 99 ecogra fía s que informa n percentil d e crecimiento ba jo 5 según ta bla
ecográ fica , coincidiendo con la curva Minsa l en 39%. Dentro de los ca sos con doppler de
a rteria umbilica l a ltera do (11 ca sos), la curva Minsa l no pesquisó tres ca sos. Dos de ellos
desa rrolla ron complica ciones. Se concluye que la curva Minsa l es menos sensible que la
ecográ fica de Va cca ro en la pesquisa de RCIU, por lo que recomenda mos el uso de esta última .
Palabr as clave: Crecimiento feta l, peso feta l, restricción crecimiento feta l.

SUMMARY

Correct eva lua tion of feta l growth is very importa nt for modern obstetrica l ma na gement. It is
ba sed in ultra sound estima tion of feta l weight a nd in the use of growth curves representa tive of
the studied popula tion. We compa re the utility in the detection of feta l growth restriction (FGR)
between two curves: a postna ta l weight curve proposed by Ministerio de Sa lud (Minsa l) a nd a
loca l curve ba sed on ultra sound – estima ted feta l weight (Va cca ro). 99 ultra sound reports for
less tha n fifth feta l growth percentile for Va cca ro´s curve were selected, being coincident with
Minsa l curve in 39% of ca ses. Between those ca ses with a bnorma l umbilica l a rtery Doppler
wa veform, Minsa l curve didn’t dia gnose 3 ca ses, two of them developed neona ta l morbidity.
For the detection of FGR we don’t recommend the use of Minsa l growth curve beca use of its low
sensitivity. For this purpose we suggest the use of Va cca ro’s growth curve, with a higher
sensitivity for FGR dia gnosis.
Key words: Feta l growth, feta l weight, feta l growth restriction.

Unidad de Ultrasonografía, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hos-

pital Dr. Luis Tisné Brousse.
a
Interna de Medicina. Facultad de Medicina Campus Oriente, Universi-
dad de Chile.
Correspondencia a : Dr. Juan Gana H. E mail: juanganah@gmail.com

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INTRODUCCIÓN
L a adecuada evaluación intrauterina del crecimien-
to fetal es de gran importancia en el manejo y
toma de decisiones en la práctica obstétrica actual,
con el fin de prevenir complicaciones y mejorar el
pronóstico perinatal.
Está bien establecido que tanto el bajo peso al nacer
como la macrosomía fetal se asocian a mayor morbi-
mortalidad perinatal. Es así como la restricción del
crecimiento fetal (RCIU) se asocia a complicaciones
inmediatas, dentro de las que se encuentra la asfixia
perinatal, síndrome de aspiración meconial, policite-
mia, hipoglicemia, hipocalcemia, hemorragia intracra-
neana y enterocolitis necrotizante, y complicaciones
tardías como la parálisis cerebral, convulsiones, retardo
mental y finalmente enfermedades crónicas de la vida
adulta como la hipertensión arterial y diabetes mellitus.
Por otro lado, de la macrosomía fetal derivan
complicaciones tanto para el recién nacido como para la
madre. Dentro de las primeras se encuentra la distocia de
hombro, lesiones del plexo braquial, fracturas y asfixia
intraparto. Del punto de vista materno destacan las
lesiones del canal del parto, hemorragia posparto, inercia
uterina, mayores tasas de parto instrumental, operación
cesárea y trabajo de parto prolongado.
PESO FETAL
El peso fetal es una variable que depende de una
serie de factores como la raza (mayor en caucásicos
que en afroamericanos y asiáticos), sexo fetal (fetos
masculinos pesan más que femeninos), enfermeda-
des cromosómicas, estado nutricional materno, pari-
dad (aumenta con paridad), concentración de
hemoglobina materna (inversamente proporcional
por aumento de viscosidad sanguínea), patologías
maternas como la hipertensión arterial crónica, pree-
clampsia y diabetes mellitus, consumo de cigarrillo y
altitud, entre otros1,2.
Existen diversas formas de estimar el peso fetal.
Ninguna de ellas es exacta, teniendo todas un margen
de error más o menos aceptable. La estimación clínica
por palpación depende de la experiencia de quien la
realice y del peso fetal. Esta técnica es más precisa en la
estimación de pesos fetales entre 2.500 y 4.000 grs. El
margen de error en la estimación de peso para fetos a
término está en alrededor de 10%-11% en manos
experimentadas. La sensibilidad del método para detec-
tar fetos que pesan menos de 2.500 gr. es sólo de 17%
y de alrededor de 40% para fetos de más de 4.000 grs3.
Finalmente, el método más reproducible y de recien-
te introducción en la práctica obstétrica es la estimación
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL
ultrasonográfica del peso fetal. Se basa en la medición de
diversos parámetros biométricos fetales obtenidos duran-
te el examen ecográfico y la utilización de fórmulas para
la estimación de peso fetal1,4. Constituye la técnica más
utilizada y aceptada en la actualidad, por lo que nos
referiremos a ella en más profundidad a continuación.
ECOGRAFÍA Y ESTIMACIÓN DE PESO FETAL
El gold sta nda rd en la valoración adecuada del
crecimiento fetal es el peso neonatal en función de la
edad gestacional. Como no es posible pesar en una
balanza a un feto in utero, la estimación ecográfica
del peso fetal es el método en la actualidad más
reproducible y objetivo de lograrlo.
La validez de la ultrasonografía en la evaluación
del peso y crecimiento fetal depende de tres factores:
1. Factores del examen ecográfico propiamente tal.
2. Fórmula utilizada.
3. Curva de referencia de pesos en relación a edad
gestacional utilizada.
Fa ctores del exa men
Son varios los factores del examen ultrasonográfico
que influyen en las mediciones que se realicen para
estimar el peso fetal. Obviamente la calidad de la
imagen dependerá del equipo ecográfico y la tecno-
logía que éste incorpore; también factores maternos
como obesidad y presencia de cicatrices abdomina-
les dificultarán un adecuado examen, así como
factores de la unidad feto-placentaria (posición fetal,
número de fetos, cantidad de líquido amniótico)5.
La experiencia del operador es fundamental en la
adecuada evaluación fetal, tanto antropométrica
como anatómica. Estudios han demostrado que la
curva de aprendizaje alcanza su punto óptimo a los
24 meses. Sin embargo, aun en operadores con
experiencia aparecen diferencias en mediciones in-
traobservador que se reducen al promediar medicio-
nes repetidas del mismo o con las de un segundo
observador. La medición que presenta mayor varia-
ción entre operadores es la circunferencia abdomi-
nal. Por lo tanto, es importante realizar auditoría
constante en las mediciones de acuerdo a criterios de
calidad estandarizados, con el fin de reducir al
máximo el error derivado del observador5.
Fórmula de peso feta l
La estimación de la masa fetal a través de fórmulas
deriva de la morfometría fetal (diámetro biparietal o
DBP, longitud de fémur, abdomen) y supone una
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relación constante entre estos parámetros fetales y el
volumen fetal. Asume una densidad constante de los
tejidos fetales para diferentes edades gestacionales y
para fetos sanos y con patologías, lo que no es
cierto2,5,6.
La densidad fetal varía entre 0,83 y 1,012 g/ml,
dependiendo de la composición de grasa corporal,
tamaño órganos, etc. Cuando se conoce el volumen
exacto fetal mediante el método de desplazamiento
del agua, el error en la estimación del peso es de
alrededor de 7,2%5.
El uso del volumen fetal como base para la
estimación de peso fetal ha sido validado con el uso de
resonancia magnética (RM). El peso estimado por RM
tiene mejor correlación con el peso de nacimiento que
la ecografía al utilizar fórmulas de Hadlock. Sin
embargo, las diferencias no son significativas del punto
de vista clínico y la RM es de mucho mayor costo, lo
que la hace poco aplicable a la práctica clínica5.
La ecografía utiliza una serie de fórmulas basadas
en morfometría fetal para calcular masa fetal. Estas
fórmulas incorporan mediciones biométricas fetales
estandarizadas y reproducibles: cabeza fetal (DBP,
circunferencia craneana), abdomen fetal (circunfe-
rencia abdominal) y fémur (longitud). Las fórmulas
que poseen la mejor correlación con el peso fetal
son las que incorporan circunferencia abdominal,
longitud de fémur, DBP y circunferencia cefálica,
todas ellas comparables1,2,5. El método de estima-
ción de peso fetal ideado por Hadlock7, que utiliza
los tres parámetros mencionados, tiene un error de
más o menos 15%. La circunferencia abdominal es el
mejor predictor aislado del peso fetal1,5.
La adición de más parámetros medidos por
ecografía no mejora la predicción del peso fetal. La
incorporación del volumen de partes fetales calcula-
do por ecografía tridimensional (3D) reduce el error
a 6%-7%, sin trascendencia clínica5. La ecografía 3D
requiere mayor tiempo de examen, mayor costo y se
dificulta en segundo y tercer trimestre del embarazo.
Dentro de las limitaciones mayores de las fórmu-
las de peso fetal existentes está el hecho de no
considerar la variabilidad en las proporciones fetales
durante la gestación y en fetos RCIU. Tampoco
consideran medición de tejidos blandos en las
extremidades de fetos grandes, lo que contribuye a
subestimar el peso en este grupo1,2,5.
La precisión en la estimación ecográfica del
peso fetal depende del rango de peso de nacimien-
to: cuando el peso del recién nacido es menor a
2.500 grs, el error absoluto es de 10,5% a 11%; para
pesos entre 2.500 y 4.000 grs, el error es del orden
de 7% a 10,5% y en pesos mayores a 4.000 grs, de
8% a 9%5,8,9.
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TABLAS DE CRECIMIENTO FETAL
Un requisito fundamental en la adecuada evaluación
del crecimiento fetal es conocer la edad gestacional
exacta del feto, dada por el conocimiento de una fecha
de última menstruación segura y la ecografía precoz. En
segundo lugar, la tabla de crecimiento fetal que se
utilice como referencia debe ser representativa de la
población en estudio. En relación a este último punto,
la Organización Mundial de la Salud (OMS) el año 1970
recomienda la construcción de tablas locales de creci-
miento, ya que representan mejor las características
propias de cada población10. Las tablas elaboradas en
poblaciones diferentes deben ser adecuadamente vali-
dadas en la población local.
El objetivo de la evaluación del crecimiento fetal
es pesquisar grupos de mayor riesgo perinatal y una
vez identificados, realizar un adecuado manejo sobre
ellos para mejorar el resultado. Es por lo tanto de
vital importancia clasificar adecuadamente a un
determinado feto dentro del patrón de crecimiento
que le corresponde para su edad gestacional.
La distribución del crecimiento normal de una
población determinada tiene la forma de una curva
gaussiana, con sus respectivos percentiles de creci-
miento. Se considera “normal” la población cuyo
peso se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de la
curva de crecimiento1,10. Aquellos que se ubican
fuera de este rango son considerados de mayor
riesgo perinatal. Es importante recordar que del total
de fetos que se encuentran bajo el percentil 10 de la
curva de crecimiento, cerca de 80% lo constituyen
fetos pequeños constitucionales, sin mayor riesgo
perinatal que los fetos con crecimiento adecuado
para la edad gestacional, y sólo 20% de este grupo
presenta un mayor riesgo de morbimortalidad y son
los que requieren un seguimiento estricto y manejo
oportuno1,2.
La evaluación ecográfica del crecimiento fetal es
un método de tamizaje para identificar fetos con
restricción de crecimiento fetal (RCIU). Pruebas de
segunda línea como la flujometría doppler permiten
seleccionar aquellos verdaderamente enfermos y en
real riesgo perinatal. El objetivo del método es
pesquisar al mayor número de fetos con patología y
reducir así morbimortalidad. El valor del doppler es
que pesquisa aquellos fetos pequeños de causa
placentaria, permitiendo un seguimiento adecuado
de ellos y optimizar el momento del parto.
Por lo tanto, la prueba debe tener la mayor
sensibilidad posible y evitar así el subdiagnóstico de
la patología en cuestión. La sensibilidad y especifici-
dad del método se relacionan con el punto de corte
para definir enfermedad. Si se eleva el punto de
 EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL

corte para definir RCIU aumenta la sensibilidad pero 10 como punto de corte para definir RCIU el valor
se reduce la especificidad y viceversa10. absoluto será menor en tablas que utilicen pesos
Es de vital importancia utilizar tablas de referen- neonatales al compararlo con aquellas que incorpo-
cia de crecimiento fetal adecuadas, que permitan ran pesos estimados por ecografía, reduciendo la
obtener una aceptable sensibilidad y especificidad y sensibilidad de la prueba.
reducir así la morbimortalidad asociada especialmen- Con el fin de poner a prueba esta afirmación, se
te a la restricción del crecimiento fetal. comparó la evaluación de crecimiento fetal expresada en
Se han diseñado una serie de tablas de crecimiento percentiles para un mismo peso fetal estimado por
fetales, pudiendo agruparse básicamente en dos gru- ecografía para una determinada edad gestacional utili-
pos: tablas poblacionales, basadas en el peso del recién zando dos tablas: una de ellas basada en pesos de recién
nacido (Juez, Williams, Lubchenko, Minsal) y tablas nacidos, propuesta por el Ministerio de Salud el año
ecográficas, sustentadas en la estimación ecográfica del 2003, y una tabla ecográfica, la del Dr. Vaccaro, del año
peso fetal (Hadlock, Jeanty, Vaccaro)7,11,12. 1991 y elaborada en el Servicio de Obstetricia y
Ambos tipos de tablas tienen sus ventajas y Ginecología del Hospital del Salvador. Cabe precisar que
limitaciones. Obviamente el ideal es conocer el peso el peso fetal fue estimado utilizando la fórmula de
exacto del recién nacido para una edad gestacional Hadlock modificada (diámetro biparietal corregido, diá-
segura, siempre que se trate de un embarazo sin metro abdominal, longitud de fémur), con muy buena
patologías que interfieran con el crecimiento fetal. correlación con la fórmula original.
Idealmente deben contar con un número adecuado Se recolectó 99 informes ecográficos con percentil de
de individuos para cada edad gestacional (n), defini- crecimiento bajo 5 según la tabla de Vaccaro, para edades
do por la OMS en 20012. Las tablas ecográficas tienen gestacionales entre 24 y 40 semanas, y se correlacionaron
la limitación de basarse en pesos estimados por los pesos estimados con la tabla Minsal, coincidiendo en
fórmulas que tienen un margen de error; sin embar- el percentil menor a 5 en 39% de los casos.
go, representan indirectamente al feto en su condi- Sin embargo, con el fin de evaluar la prevalencia
ción de normalidad intrauterina mejor que aquellos de RCIU verdadero, es decir, aquellos fetos con
recién nacidos prematuros que no necesariamente riesgo perinatal aumentado, se seleccionaron los
alcanzaron su potencial de crecimiento óptimo7. casos con doppler de arteria umbilical alterada,
Esta última afirmación se sustenta en un estudio obteniéndose 11 casos. Dentro de éstos, 3 presenta-
realizado por el Dr. Jorge Carvajal y cols. sobre 693 ron un aumento en la resistencia al flujo en la arteria
recién nacidos prematuros, demostrando que la umbilical, 7 con flujo diastólico ausente y 1 caso con
frecuencia de RCIU fue significativamente mayor que flujo reverso en la arteria umbilical.
en el grupo control de 830 recién nacidos de término
(19,8% versus 7,6%), especialmente en el subgrupo
de parto prematuro idiopático y aquel asociado a
rotura prematura de membranas, apoyando la hipó- EG Peso fetal Pc Vaccaro Pc Minsal Alt. Doppler
tesis de que la isquemia útero-placentaria juega un
rol en la etiología del parto prematuro13. 28 +5 528 <5 <2 FDRev
Por lo tanto, el grupo de recién nacidos prematu- 24 +3 460 <5 <2 FDAus
ros no representa adecuadamente a la población de 28 +5 635 <5 2-5 FDAus
fetos in utero de la misma edad gestacional debido a 26 +2 652 <5 5-10 FDAus
que concentra patología hipóxico-isquémica. Las 27 +4 903 <5 25-50 FDAus
tablas que incluyen pesos neonatales de este grupo 29 +3 995 <5 10-25 FDAus
no constituyen un parámetro adecuado de compara- 25 +6 587 <5 5-10 FDAus
ción para los fetos sanos. 29 +4 773 <5 2-5 FDAus
Se puede concluir, al menos para el grupo de 34 +2 1.423 <5 2-5 ARUmb
fetos pretérmino, que las tablas derivadas de medi- 33 +6 1.520 <5 10 ARUmb
ciones ecográficas reflejarían mejor la distribución de 36 +6 2.464 <5 25-50 ARUmb
variables biométricas de la población intrauterina.
Por lo tanto, dado que el grupo de recién nacidos Resultados: casos con doppler alterado de arteria
pretérmino concentra mayor porcentaje de RCIU, el umbilical.
peso promedio de este grupo es más bajo que el de FDR: flujo diastólico reverso; FDAus: flujo diastólico
los fetos de la misma edad gestacional que permane- ausente;
cen in utero y cuyo peso es estimado indirectamente ARUmb: aumento de resistencia arteria umbilical;
por ecografía, por lo que si calculamos el percentil EG: edad gestacional.

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Cabe destacar que del total de fetos con doppler
de arteria umbilical alterado, la curva Minsal detectó
sólo a 8, quedando 3 casos sin diagnosticar.
Dentro de estos casos, el primero se trata de un feto
de 27 semanas que según la curva Minsal se encontraba
en el percentil 25-50. El recién nacido pesó 840 grs,
apgar 3-8, estuvo 7 días en UTI, presentó una enteroco-
litis necrotizante y fallece a los 7 días de vida.
El segundo caso se trata de una gestación de 29
semanas con flujo diastólico ausente en arteria
umbilical. Según tabla Minsal, se ubicaba en el
percentil 10-25. El peso al nacer fue 960 grs, apgar 8-
9. Permaneció 29 días en la UTI y desarrolló
leucomalacia periventricular leve.
El tercer caso fue un feto de 37 semanas, con
aumento resistencia en la arteria umbilical. Según
curva Minsal, el percentil se encontraba entre el 25 y
50. El peso al nacer fue de 2.430 grs, apgar 9-9 y no
presentó complicaciones. Sin embargo, debe tenerse
presente que de no haberse tomado una conducta
activa en relación a la interrupción del embarazo
ante la sospecha de RCIU probablemente el resulta-
do hubiese sido otro.
DISCUSIÓN
Podemos concluir que, al menos para los embarazos
de pretérmino, es más adecuado utilizar tablas
ecográficas en la evaluación del crecimiento fetal,
dado que la propuesta por el Minsal tiene una menor
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16
sensibilidad en la pesquisa de RCIU, con la consi-
guiente pérdida o subdiagnóstico de casos con esta
patología y un aumento en la morbimortalidad para
este grupo, lo que queda evidenciado por los casos
descritos anteriormente.
Si bien la tabla del Dr. Vaccaro utilizada en nuestro
servicio tiene limitaciones como el “n” de fetos para
cada edad gestacional insuficiente y probablemente un
diagnóstico mayor al esperado de fetos bajo el percentil
10, razón por la cual utilizamos el punto de corte en el
percentil 5, creemos que es de utilidad clínica ya que
reduce la posibilidad de subdiagnóstico de fetos con
RCIU. Además, se dispone de exámenes de segunda
línea como el doppler que permiten discriminar fetos
en real riesgo y mejorar así su pronóstico. Si bien el
aumento en la sensibilidad implica disminuir la especi-
ficidad del método, con el consiguiente aumento en los
costos por realizar exámenes de segunda línea (do-
ppler) de más, creemos más aceptable este mayor costo
relativo que la pérdida de fetos gravemente enfermos
no diagnosticados ni manejados adecuadamente, mejo-
rando su pronóstico de haberse pesquisado a tiempo
su patología.
Tomando en cuenta estos antecedentes, propone-
mos no adoptar en nuestro Servicio las curvas
propuestas por el Minsal y continuar utilizando las
curvas de Vaccaro, elaboradas en base a población
local y basadas en mediciones ecográficas, permi-
tiendo una mejor pesquisa de fetos con RCIU y
mejorando así el pronóstico asociado a esta impor-
tante patología.
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