IMQ II

Medicina - Universidad Mayor

Profesor: Dr. Guru – guru Fecha: 15-5-13

Traspaso: María Paz Robles – Nicolás Rodríguez - Juan-José Sotomayor N° Clase: 2
 
 

Abdomen  Agudo  
El   dolor   es   el   síntoma   principal   en   la   práctica   quirúrgica   abdominal.   El   tipo   de   dolor,   sus   características,   nos  
permiten   llegar   al   diagnóstico   junto   con   la   historia,   y   asociar   eso   al   contexto   del   paciente,   el   examen   físico,   y  
exámenes  complementarios.    

El  dolor  es  subjetivo,  hay  pacientes  más  sensibles,  hay  un  tema  cultural,  y  hay  un  tema  de  personalidad.  

El  dolor  es  transmitido  por  dos  vías:  

1.-­‐  Cerebroespinales  o  somáticas:  Receptores  en  piel,  peritoneo  parietal  y  visceral  –  ganglios  de  las  
raíces   posteriores   de   la   m.   espinal   –   astas   posteriores   y   haces   espinotalámicos   –   tálamo   –   corteza  
(interpretación).  

2.-­‐  Simpáticas  o  viscerales:  Receptores  en  la  pared  del  tubo  digestivo  –  ganglios  simpáticos  del  plexo  
celíaco   –   nervios   esplácnicos   –   astas   posteriores   paralelas   a   los   haces   espinotalámicos   –   corteza  
cerebral  

La   distensión,   su   rapidez,   tiene   importancia   en   la   aparición   del   dolor.   Los   estímulos   químicos  
producen  dolor  visceral,  serotonina,  bradiquinina,  etc,  que  pueden  ser  parte    del  comienzo  de  una  
peritonitis.   Otro   factor   que   causa   dolor   visceral   es   la   isquemia   por   acumulación   de   metabolitos  
tisulares.  

Tipos  de  dolor  abdominal:  

1.-­‐  Dolor  visceral  verdadero  o  profundo:  Se  origina  por  distensión  o  isquemia  de  víscera  hueca,  viaja  
por   vía   simpática.   Suele   ser   epigástrico   o   priumbilical   ya   que   la   mayoría   de   las   vísceras   reciben  
inervación  de  ambos  lados  de  la  médula  y  de  varias  metámeras.  Se  asocia  a  náusea  vómito,  palidez  y  
sudoración.  

2.-­‐  Dolor  referido:  Participan  las  fibras  somáticas  sensitivas  de  la  metámera  interesada  frente  a  un  
estímulo  intenso  de  cualquier  tipo.  Esto  porque  las  vías  somáticas  y  viscerales  tienen  una  vía  aferente  
común  (neurona  intercalar  en  las  astas  posteriores)  y  el  dolor  es  localizado  en  los  receptores  cutáneos  
que  son  más  numerosos.  

3.-­‐  Dolor  visceroparietal:  Es  el  verdadero  dolor  del  Abdomen  agudo  y  se  produce  por  irritación  del  
peritoneo   parietal,   mesenterio   y   diafragma.   Se   aprecia   en   la   región   cutánea   correspondiente   al  
nervio   cerebroespinal   estimulado,   se   acompaña   de   rigidez   muscular   y   desaparición   del  
peristaltismo.  

La  historia  es  uno  de  los  elementos  más  importantes  para  llegar  al  diagnostico  

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 Semiología:  se  debe    precisar:  

-­‐ Historia  de  dolor  previo  

-­‐ Localización  
-­‐ Irradiación  
-­‐ Intensidad  y  caracter  
-­‐ Cronología  
-­‐ Factores  que  agravan  el  dolor  
-­‐ Factores  que  alivian  el  dolor  

Localización  del  dolor  y  órgano  afectado:  

Irradiaciones  del  dolor:  

   

Intensidad  y  carácter  del  dolor:    

-­‐ La  intensidad  tiene  relación  directa  con  la  magnitud  del  estímulo  doloroso.  La  asociación  con  
palidez  y  sudoración  tiene  valor  semiológico.  Considerar  personalidad  del  paciente.  
-­‐ Se  debe  consignar  carácter  urente,  continuo,  cólico  

Definiciones  de  abdomen  agudo:  

“El   Abdomen   Agudo   es   un   síndrome   de   origen   múltiple,   caracterizado   por   dolor   abdominal   intenso   y  
compromiso  del  estado  general  del  paciente”  

“Es   un   proceso   de   carácter   grave   que   se   desarrolla   en   la   cavidad   peritoneal   y   que   exige   usualmente  
intervención  quirúrgica  urgente  para  evitar  complicaciones  graves  o  la  muerte”  (esta  es  la  que  le  gusta  

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 más   al   profesor,   dice   que   la   cirugía   ha   ido   cambiando   con   el   tiempo,   los   tratamientos   quirúrgicos   han  
cambiado  por  tratamientos  endoscópicos  y  se  ha  dejado  de  hacer  algunas  cirugías,  las  diverticulitis  en  
fase  de  absceso  tampoco  se  operan)  

“Situación   patológica   de   urgencia   que   requiere   una   actuación   rápida   ya   que   la   vida   del   paciente   está   en  
peligro   inmediato   a   causa   de   algún   proceso   que   suele   evolucionar   con   inusitada   violencia   y   rapidez   a   un  
ominoso  desenlace  sino  se  logra  detenerlo  a  tiempo”  (la  encuentra  exagerada,  pero  es  cierta  en  caso  de  
perforación  de  víscera  hueca)  

Abdomen  agudo:  Término  descriptivo  amplio  que  define  una  situación  clínica  de  urgencia,  caracterizada  
por  lo  general  por  aparición  súbita  de  síntomas  abdominales  y  que  requiere  eventualmente  resolución  
quirúrgica.  Su  diagnostico  es  comunmente  difícil  y  debe  considerarse:  

1.-­‐  Diferenciar  A.A.  médico  de  quirúrgico.  (Mucha  importancia)  

2.-­‐  Actuar  con  rapidez  ya  que  la  mortalidad  está  en  relación  con  el  retraso  del  tratamiento.  

3.-­‐  Intentar  diagnóstico  etiológico.    

Causas  de  abdomen  agudo:  

Estas  en  general  son  las  causas  más  comunes  de  abdomen  agudo  donde  tenemos  la   patología  perforada,  causas  
hepáticas,  la  pancreatitis  aguda,  la  obstrucción  intestinal,  divertículo  de  Meckel,  apendicitis  aguda,  diverticulitis  
agudas.  Algunas  causas  ginecológicas  como  quiste  ovárico,  torsión  ovárica,  salpingitis  aguda,  embarazo  ectópico,  
entre  otras.  

   

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Examen  Físico:  

General:    

Actitud    

Postura:   Por   ejemplo   un   paciente   que   llega   y   está   inquieto,   intranquilo,   no   hay   como  
mantenerlo  en  la  cama,  se  muve  para  todos  lados  el  diagnóstico  de  cólico  renal  lo  hace  
hasta   el   técnico.   Pero   en   cambio   un   paciente   que   está   quieto,   no   se   quiere   mover   ni  
respirar  porque  saben  que  si  mueven  el  abdomen  les  va  a  doler  intensamente.        

Grado  de  hidratación.    

Frecuencia  de  pulso.    

Respiración  superficia.l  

Hipotensión.    

Temperatura.  

 Examen  físico  abdominal:  Ya  en  el  examen  físico  más  dirigido.  

Inspección:  Cicatrices,  heridas,  hernias,  masas  obvias,  distensión.  

Auscultación:  Fundamentalmente  para  ver  el  timbre  y  frecuencia  de  RHA.  

Percusión:  Timpanismo  o  matidez.  En  general  cuando  un  paciente  tiene  vómito  basta  con  que  
ustedes  lo  percutan  suave  y  el  paciente  se  va  a  quejar  y  va  a  referir  molestias.  

Palpación:   Siempre   examinar   por   la   derecha   del   paciente.   Comenzando   por   el   cuadrante   de  
menor  dolor  para  no  generar  resistencia  muscular  voluntaria.  Busca  resistencia  muscular.  Signos  
de  irritación  peritoneal.  

Complementar  con  examen  ginecológico  y  tacto  rectal.  Cada  vez  menos  pero  por  la  sospecha  de  
abdomen  agudo.  

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¿Hacia   dónde   se   pueden  
irradiar   los   dolores?:   como  
les   decía   hacia   dorsal,     a   la  
escápula  podría  ser  un  cólico  
biliar,   hacia   la   región   lumbar  
izquierda   podría   ser   un   cólico  
renal,  una  pancreatitis.  Hacia  
la   región   lumbar   derecha  
podría   ser   un   cólico   biliar,  
colecistitis,   cólico   renal   que  
también   se   puede   irradiar   a  
la  región  pelviana.  

 Diagnósticos  diferenciales:  

Infarto  agudo  del  miocardio.    

Pericarditis  aguda.      

Congestión  pasiva  del  hígado.      

Neumonía.      

Cetoacidosis  diabética.      

Insuficiencia  suprarrenal  aguda.      

Hematológicas:  anemia  de  células  falciformes,  púrfura  de  Henoch-­‐Schönlein.    

Entonces  con  todo  esto  podemos  establecer,  si  bien  no  lo  podemos  definir  precisamente,  tres  tipos  de  abdomen  
agudo:  

1. Abdomen   agudo   inflamatorio-­‐infeccioso   o   peritonitis:   Producido   en   nuestro   medio   por   tres  

causas  más  frecuentes:  Apendicitis  aguda,  colecistitis  aguda  y  diverticulitis  complicada.  

2. Abdomen  agudo  hemorrágico:  Producido  por  traumatismo  abdominal,  embarazo  ectópico  roto,  
rotura  espontánea  de  hígado  cirrótico  o  tumoral.  

3. Abdomen   agudo   obstructivo:   Se   presenta   frecuentemente   por   bridas   y   adherencias   (cirugías  

previas),  vólvulos  de  intestino  grueso  y  cáncer  de  colon.  

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Laboratorio:  En  el  laboratorio  general  que  fundamentalmente  por  la  condición  del  paciente  le  vamos  a  tomar  un  
hemograma,  el  hematocrito,  tomar  la  función  renal,  pruebas  de  coagulación,  etc.  Y  además  le  vamos  a  hacer:  

Recuento  de  Blancos  y    PCR:  Es  inespecífico  y  de  escaso  valor  predictivo.  Debe  analizarse  en  el  
contexto   del   cuadro   clínico.   Para   ver   el   compromiso   inflamatorio   del   paciente.   Ambos   son  
inespecíficos  pero  en  el  contexto  permiten  más  que  nada  hacer  un  control  evolutivo.  

Ex.  de  orina:  Descartar  ITU,  Cólico  renal  

Sub  unidad  B:  Descartar  embarazo.  En  general  en  las  mujeres  en  edad  fértil  uno  siempre  debería  
hacerlo    

Otros  exámenes  generales  para  evaluar  el  estado  del  paciente.  Para  ver  el  compromiso  séptico  
del  paciente  como  por  ejemplo  gases  arteriales,  medir  lactato.  

Exámenes  específicos  según  patologías  asociadas  que  queramos  evaluar.  

En  general  prácticamente  el  único  examen  para  hacer  diagnóstico  serían  la  amilasa  y  la  lipasa.  

Estudio  de  imágenes:  

El  gold  estándar  ahora  es  el  TAC,  pero  hay  algunas  patologías  en  las  que  podemos  usar  exámenes  más  simples.  

Radiología  simple  de  Tórax  y  Abdomen:  

La  primera  radiografía  no  se  ve  muy  bien  pero  es  una  neumoperitonitis:  se  va  aire  abajo  del  diafragma.  Entonces  
ustedes  tienen  un  paciente  con  historia  de  enfermedad  ulcerosa,  si  tuviera  un  abdomen  en  tabla  y  pérdida  de  la  
matidez   hepática   y   ustedes   sospechan   una   perforación   de   víscera   hueca,   sale   en   una   radiografía   de   tórax   y  
abdomen  simple.  El  TAC  no  les  va  a  dar  más  información.  

La   segunda   imagen   es   una   obstrucción   intestinal,   pero   en   general   la   gente   está   tendiendo   a   hacer   scanner   en   la  
obstrucción   intestinal   porque   permite   definir   la   altura   a   la   cual   llega   la   obstrucción,   hasta   dónde   llega   la  

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dilatación,  si  es  el  intestino  delgado  o  grueso  etc.  Para  economizar  recursos  se  puede  pedir  una  radiografía  de  
abdomen  simple.  

Ecotomogragia  

La   tomografia   computada,   llamada   TAC,   permite   haciendo   un   TAC   sin   contraste   llamado   tambien   pieloTAC  
determinar   la   presencia   de   calculos   en   las   vias   urinarias,   tambien   sirve   para   diagnosticar   ¿apendicitis?.   El  
examen   con   contraste   nos   entrega   bastante   mas   informacion   con   respecto   a   procesos   inflamatorios   o  
¿fibrosos?.  Este  se  a  transformado  en  el  goldstandar  y  la  mayoria  de  los  hospitales  los  tienen.    

Ventajas:    

·∙Se  puede  realizar  a  los  pacientes  en  el  mismo  box  de  atención.  

·∙ECO  realizada  por  cirujanos  

·∙No  irradia,  por  lo  que  se  peude  realizar  en  presencia  o  sospecha  de  embarazo  

·∙Util  principalmente  en  colecistitis  aguda  y  para  demostrar  colecciones  

·∙Sirve  para  descartar  patologias  ginecologicas  

·∙Eco  fast  

Desventajas:  

·∙Limitado  en  caso  de  meteorismo    

·∙Examen  operador  dependiente    

Tomografia  computalizada  

En   la   actualidad   la   TC   es   considerada   como   la   prueba   diagnostica   mas   especifica   de   patología   abdominal,  

considerando  aisladamente  los  métodos  a  nuestro  alcance,  es  sin  duda,  la  que  mayor  información  aporta.    

Desventajas:    

·∙Paciente  necesita  ser  llevado  a  sala  de  TAC  

·∙Exposición  a  radiación  ionizante  

·∙Alto  costo    

·∙Necesidad  de  radiólogo  

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Otros  exámenes  

Considerar  la  laparotomía  que  antes  se  practicaba  mas  cuando  no  había  acceso  a  TAC  pero  hoy  en  día  es  difícil  
operar   un   paciente   sin   tener   un   diagnostico.   Puede   ser   de   utilidad   la   laparotomía   tanto   diagnostica   como  
terapéutica   y   para   elegir   la   mejor   incisión   previo   a   una   cirugía   para   saber   si   abrir   un   paciente   abajo,   arriba,   para  
no  hacer  una  incisión  tan  grande.    

Los  procedimientos  endoscópicos,  fundamentalmente  la  CPER  (ERCP)  tanto  como  para  sacar  cálculos  de  la  vía  
biliar  como  para  dejar  prótesis  instaladas  y  papilotomia  en  pacientes  con  colangitis.  

La  arteriografía  o  angioTAC  ante  sospecha  de  una  isquemia  mesentérica  

La  RNM  que  para  el  diagnostico  de  abdomen  agudo,  no  aporta  muchas  mas  información  que  la  que  aporta  el  
scanner  

Ante  un  cuadro  de  abdomen  agudo  

·∙Hospitalización  

·∙Sonda  nasogástrica  para  examinar  el  contenido  gástrico  y  descartar  hemorragia  digestiva  alta  o  extasis  gástrica  
prolongada  

·∙Sonda  vesical  para  medición  de  diuresis  

(todo  esto  depende,  a  un  paciente  de  18  años  con  una  apendicitis  aguda  que  lleva  12hras  no  le  vamos  a  poner  
sonda  vesical,  ni  gástrica.  Estamos  hablando  de  pacientes  que  estén  graves)  

·∙Cateterismo   venoso   para   tomar   la   presión   venosa   central   y   administración   de   líquidos,   hidratación   y/o  
transfusiones.  

·∙Antibioticoterapia  de  amplio  espectro  

·∙Control  seriado  del  examen  físico  del  abdomen  por  el  mismo  equipo  medico  

·∙Control  seriado  de  las  funciones  vitales  

·∙Una  vez  compensado  el  paciente  proceder  a  realizar  los  exámenes  auxiliares  

·∙Laparotomía.  Laparoscopia  

Conclusión    

-­‐En  el  diagnostico  de  abdomen  agudo  los  mas  importante  es  realizar  una  correcta  anamnesis  y  examen  físico  

-­‐En  la  mayoría  de  los  casos  se  puede  conseguir  asi  una  correcta  orientación  diagnostica,  que  se  confirmara  con  
algunas  exploraciones  complementarias  (la  mayor  parte  poco  sofisticadas).    

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