Contoh Laporan PKL Jurusan Rekam Medis PDF

LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SEMESTER III
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
SISTEM PENGOLAHAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN,

ASPEK DESAIN FORMULIR DAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT MATA “Dr. Yap” YOGYAKARTA
TAHUN 2017
Disusun Oleh:
1. Rintis Laksmi NG (1314062)
2. Putri Nur Pamungkas (1314070)
3. Fitriana Tri Widyaningrum (1314080)
4. Kamila Bassalem (1314082)
5. Nining Thalib (1314092)
6. Amirul Mukminin (1314096)
PROGRAM STUDI
REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN III
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
SISTEM PENGOLAHAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN,

ASPEK DESAIN FORMULIR DAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT MATA “Dr. Yap” YOGYAKARTA
TAHUN 2017
Telah disetujui pada :
Hari :
Tanggal :
Tanda Tangan
Pembimbing Lapangan :
Luqman Al Hakim, A.Md. Perkes ( )
Pembimbing Akademik :
Dwi Mardiyanti, A.Md. RMIK ( )
Mengetahui ,
Ketua Prodi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)
Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH
i
KATA PENGANTAR
Kami panjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat serta hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
melaksanakan Praktik Kerja Lapangan III di Rumah Sakit Mata Dr. YAP
Yogyakarta dengan lancar. Hasil kegiatan pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan III
ini, telah kami susun dalam bentuk laporan dengan judul “SISTEM
PENGOLAHAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN, ASPEK
DESAIN FORMULIR DAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS DI
RUMAH SAKIT MATA Dr. YAP YOGYAKARTA TAHUN 2017”.
Tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada beberapa pihak yang telah
memberikan kesempatan untuk melaksanakan Praktik Kerja Lapangan III dan
beberapa pihak yang telah membantu kami dalam penyusunan laporan. Pihak –
pihak yang terkait adalah sebagai berikut:
1. Kuswanto Hardjo,dr., M.Kes selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Jenderal A.Yani Yogyakarta;
2. Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH selaku Ketua Prodi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad
Yani Yogyakarta;
3. Dwi Mardiyanti, A.Md. RMIK selaku dosen pembimbing yang telah
membantu kami dalam pembuatan laporan ini;
4. Luqman Al Hakim, A.Md. Perkes selaku pembimbing lapangan instalasi rekam
medis Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta;
5. Karyawan dan karyawati di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta;
ii
6. Rekan – rekan seperjuangan Sekolah Tinggi Ilmi Kesehatan Jenderal A. Yani
Prodi RM dan Informasi Kesehatan yang kami banggakan dan semua pihak
yang telah membantu dalam pembuatan laporan Praktik Kerja Lapangan III ini
yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu;
7. Teristimewa orang tua kami yaitu ayahanda dan ibunda tercinta yang telah
memberikan kepercayaan serta limpahan kasih sayang.
Kami menyadari bahwa hasil laporan PKL III yang kami buat ini masih jauh
dari yang diharapkan, sehingga banyak terdapat kekurangan bahkan kesalahan
yang terdapat dalam penulisan laporan PKL III ini dari segi isi maupun
penulisannya. Dalam hal ini kami menerima kritik dan saran yang sifatnya
membangun dalam menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan yang
baik dan dapat digunakan pada masa yang akan datang.
Yogyakarta, Januari 2017
Penulis
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL .................................................................................................. vii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. viii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ...................................................................................... 1
B. TUJUAN .......................................................................................................... 3
1.Tujuan Umum ............................................................................................... 3
2.Tujuan Khusus............................................................................................... 4
C. MANFAAT ...................................................................................................... 4
1.Bagi Rumah Sakit.......................................................................................... 4
2.Bagi Mahaiswa .............................................................................................. 4
3.Bagi Institusi Pendidikan .............................................................................. 4
D. RUANG LINGKUP .......................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 7
A. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan .................................................. 7
1. Media Dokumen Rekam Medis ................................................................................ 7
2. Isi Dan Struktur Rekam Medis ................................................................................. 7
3. Desain Formulir........................................................................................................ 11
B. Statistik Informasi Kesehatan ..................................................................................... 15
1. Konsep Dasar Biostatistik ........................................................................................ 15
2. Statistik dan Administrasi ........................................................................................ 18
3. Statistik Klinik.......................................................................................................... 27
4. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) ..................................................................... 30
C. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan ...................................................................... 35
1. Analisis Kuantitatif .................................................................................................. 35
2. Analisis Kualitatif .................................................................................................... 36
iv
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT III) ............................................................. 37
1. Alur dan Prosedur Koding........................................................................................ 37
2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan Serta Kode Tindakan ........................ 39
3. Menelusuri Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis untuk Mendapatkan
Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan yang Akurat............. 52
BAB III HASIL PENGAMATAN ..................................................................................... 53
A. Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan ................................................. 53
1. Media Dokumentasi Rekam Medis .......................................................................... 53
3. Desain Formulir........................................................................................................ 61
3. Statistik Klinis .......................................................................................................... 74
D. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan
1. Alur dan Prosedur Koding ........................................................................................ 85
2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode Tindakan......................... 87
3. Menelusuri Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis untuk Mendapatkan
Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan yang Akurat ................ 88
BAB IV PEMBAHASAN .................................................................................................. 90
A. Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan ................................................. 90
1. Media Dokumentasi Rekam Medis .......................................................................... 90
3. Desain Formulir........................................................................................................ 91
3. Statistik Klinis .......................................................................................................... 99
v
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan
BAB V PENUTUP .................................................................................................. 106
A. Kesimpulan ......................................................................................................... 106
B. Saran ................................................................................................................... 108
DAFTAR PUSTAKA
vi
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Analisis Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar ................................................. 61
Tabel 3.2 Analisis Desain Formulir Resume Medis ............................................................ 62
Tabel 3.3 Analisis Formulir Laporan Operasi ................................................................... 63
Tabel 3.4 Analisis Formulir Pengantar Rwat Inap ............................................................ 64
Tabel 3.5 Analisis Persetujuan Tindakan Kedokteran / Keperawatan (Informed Consent) ..... 65
Tabel 3.6 Analisis Formulir Anamnesa Instalasi Gawat Darurat (IGD) ............................... 66
Tabel 3.7 Analisis Formulir Pengkajian One Day Care (ODC) .......................................... 67
Tabel 3.8 Pencapaian BOR pada tahun 2016 .................................................................... 71
Tabel 3.9 Pencapaian LOS pada tahun 2016 .................................................................... 72
Tabel 3.10 Pencapaian TOI pada tahun 2016 .................................................................... 72
Tabel 3.11 Pencapaian BTO pada tahun 2016 .................................................................. 73
Tabel 3.12 Rekapitulasi Hasil Analisis Kuantitatif ............................................................ 82
Tabel 3.13 Diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem mata dan adnexa .......................... 87
Tabel 3.14 Diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem saraf ............................................ 88
Table 3.15 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis .................................................... 88
Table 3.16 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis .................................................... 89
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 : Sumbu X-absis (TOI) dan Sumbu Y-ordinat (LOS) .......................................... 21
Gambar 2.2 : Garis BOR 50%, 70%, 80%, 90% ..................................................................... 23
Gambar 2.3 : Garis BTO 30, 20, 15, 12.5 ................................................................................ 24
Gambar 2.4 : Daerah Efisiensi pada Grafik Barber Johnson................................................... 25
Gambar 2.5 : Grafik Barber Johnson....................................................................................... 26
Gambar 3.1 Grafik Baber Johnson Januari-Desember 2016 ....................................... 73
viii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan
rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan
penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, agar
rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang profesional baik dibidang
teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan (Rustiyanto, 2010).
Sesuai dengan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah
sakit pada pasal 25 dijelaskan bahwa setiap Rumah Sakit wajib melakukan
pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan Rumah
Sakit dalam bentuk sistem informasi rumah sakit. Unit yang diberi tanggung
jawab mengelola statistik adalah bagian rekam medis yaitu dengan
melakukan pengumpulan data, mengolah data,dan menyajikan data menjadi
suatu informasi.
Berdasarkan Permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Dari pengertian tersebut, informasi yang terdapat dalam rekam
medis tentu sangat berguna karena dapat digunakan sebagai salah satu sarana
1
komunikasi antar tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien.
Statistik rumah sakit sendiri diartikan suatu kegiatan mengumpulkan,
mengolah, dan menyajikan data untuk keperluan manajemen rumah sakit,
untuk menghasilkan informasi, fakta dan pengetahuan yang berkaitan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit (Sudra, 2010)
Informasi yang dihasilkan sangat berguna bagi pengambilan
keputusan/kebijakan manajemen rumah sakit. Oleh karena itu informasi yang
dihasilkan harus tepat, akurat, dan dapat di pertanggungjawabkan.
Pengolahan statistik rumah sakit dimulai dari pengumpulan data untuk itu
diperlukan desain formulir rekam medis sedemikianrupa sehingga data yang
dirangkum dapat terekam. Menurut Sudra (2013), formulir adalah secarik
kertas yang memiliki ruang untuk diisi. Formulir rekam medis wajib diisi
oleh seluruh tenaga kesehatan termasuk dokter, untuk menghasilkan
informasi statistik tentang morbiditas yang berguna bagi bahan pengambilan
keputusan manajemen dipelayanan rumah sakit karena rekam medis
merupakan sumber data hasil pelayanan.
Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), bahwa desain formulir
adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan
transaksi pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan
laporan organisasi. Desain formulir merupakan secarik kertas yang memiliki
ruang untuk diisi dan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya
transaksi. Dapat diartikan bahwa dengan dibuatnya desain formulir yang
2
formatnya standar dan ada keterangan tentang isian yang dimaksud maka isi
dari formulir tersebut akan mudah dipahami oleh banyak orang dan mudah
dalam penggunaan pengisiannya. Analisis adalah penguraian suatu pokok atas
berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar
bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti
keseluruhan. Dalam pelayanan pasien di rumah sakit, data yang dikumpulkan
setiap hari dari pasien rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat yang berguna
untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan dan lain-lain.
Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis memberikan dampak yang
tidak baik bagi proses pelayanan kesehatan kepada pasien sehingga
memerlukan desain formulir.
Berdasarkan uraian di atas, kita dapat mengetahui peran dan
pengolahan statistik, yang meliputi aspek desain formulir rekam medis di
rumah sakit dalam praktik kerja lapangan III dengann ini mengambil judul
“SISTEM PENGELOLAAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN
DAN ASPEK DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS”.
B. TUJUAN
Tujuan Praktik Kerja Lapangan yang di laksanakan D3 Rekam Medis
dan Informasi adalah:
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mendapatkan gambaran, mengetahui dan melaksanakan
sistem pengelolaan statistik pelayanan kesehatan, mendesain formulir.
3
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengetahui media rekam medis dan menganalisis formulir
rekam medis.
b. Mampu melakukan pengumpulan, pengolahan, penyajian dan analisa
data statistik rumah sakit.
c. Mampu menganalisis berkas rekam medis
d. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT III).
C. MANFAAT
1. Bagi rumah sakit
Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan evaluasi
pelayanan kesehatan dan peningatan kinerja petugas rekam medis
dimasa yang akan datang.
2. Bagi mahasiswa
Menambah pengetahuan bagi mahasiswa disamping teori yang
didapat sewaktu perkuliahan serta keterampilan di dunia kerja, juga
sebagai tolok ukur untuk memasuki dunia kerja yang sesungguhnya.
3. Bagi Institusi Pendidikan
a) Sebagai bahan evaluasi institusi pendidikan dalam memberikan
bahan ajar kepada para mahasiswa.
b) Sebagai salah satu cara untuk menjalin hubungan kerjasama antar
rumah sakit.
4
D. RUANG LINGKUP
1. Lingkup Tempat
Praktik Kerja Lapangan III dilaksanakan di Rumah Sakit Mata “Dr.
Yap” Yogyakarta yang beralamat di Jalan Cik Ditiro No. 5 Yogyakarta.
2. Lingkup Waktu
Praktik Kerja Lapangan III dilaksanakan pada tanggal 23 Januari
2017 – 04 Februari 2017.
3. Lingkup Materi
a. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan meliputi:
1) Mampu memahami Media Dokumen Rekam Medis (Paper dan
Komputer, Website).
2) Memahami isi dan struktur Rekam Medis.
3) Memahami prinsip desain formulir.
a) Definisi formulir
b) Aspek formulir
c) Prinsip desain formulir
b. Sistem Informasi Kesehatan:
1) Konsep dasar biostatistik.
a) Data
b) Variabel
c) Pengumpulan dan pengolahan
d) Penyajian
e) Intepretasi
5
2) Statistika dan administrasi.
b) Sensus harian
c) Indikator pelayanaan kesehatan RS
3) Statistik data klinis.
4) Sistem Informasi Rumah sakit.
c. Klasifikasi dan Pengodean Penyakit, Masalah-masalah yang Berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT III).
1) Alur dan prosedur coding.
2) Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan,
sesuai dengan pedoman yang berlaku di Indonesia, meliputi:
a) Sistem Panca Indera.
b) Gangguan Mental dan Perilaku.
c) Sistem Saraf.
3) Menelusuri kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk
mendapatkan kode penyakit dan masalah kesehatan serta kode
tindakan yang akurat.
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis
1. Media Dokumen Rekam Medis (Paper, Komputer, Website)
Menurut Permenkes nomor 377/Menkes/SK/III/2007, Media
Dokumen Rekam Medis terdiri dari Media Rekam Medis Manual (paper
based document) dan Media Dokumen Rekam Medis Elektronik. Media
Dokumen Rekam Medis Manual merupakan Rekam Medis yang berisi
lembar administrasi dan medis yang diolah, ditata/assembling dan
disimpan secara manual. Sedangkan Media Dokumen Rekam Medis
Elektronik merupakan pelayanan rekam medis yang diolah menjadi
Informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi
2. Isi dan Struktur Rekam Medis
a. Isi Rekam Medis
Menurut Permenkes 269 tahun 2008, isi rekam medis sekurang-
kurangnya memuat :
1) Rekam medis pasien rawat jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu.
c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
7
d) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j) Persetujuan tindakan bila perlu.
2) Rekam medis pasien rawat inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu.
c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila perlu
i) Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
8
l) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik
3) Rekam medis pasien gawat darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam
medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien.
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
c) Identitas pengantar pasien.
d) Tanggal dan waktu.
e) Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit).
f) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g) Diagnosis.
h) Pengobatan dan atau tindakan.
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9
b. Struktur Rekam Medis
Menurut Pormiki tahun 2013, Struktur data rekam medis sebagai
berikut :
1) Elemen Data Uniform Ambulatory Data Set (UACDS)
a) Identitas sosial
b) Tempat pemeriksaan
c) Alasan masuk Yankes (pelayanan kesehatan)
d) Pemeriksaan penunjang
e) Masalah kesehatan
f) Terapi
g) Rencana tindak lanjut
2) Minimum Data Set (MDS)
a) Pola kognitif
b) Pola komunikasi
c) Pola penglihatan
d) Tingkah laku
e) Fungsi fisik
f) Diagnosis
g) Status gizi
h) Obat yang digunakan
3) Data Elements For Emergency Departement System (DEEDS)
a) Identitas pasien
b) Identitas pelayanan kesehatan dan dokter
10
c) Penanggung jawab biaya/sistem pembiayaan
d) Keadaan saat datang
e) Pemeriksaan fisik
f) Pemeriksaan penunjang
g) Terapi
h) Tindak lanjut
4) Outcome and Assesment Information Set (OASIS)
a) Demografi dan riwayat pasien
b) Keluarga
c) Neurolgis
d) Psycologis
e) Nyeri
f) Aktifitas
g) Terapi
h) Perkembangan
3. Desain Formulir
Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), desain formulir adalah
kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi
pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan
organisasi. Desain formulir merupakan secarik kertas yang memiliki ruang
untuk diisi dan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya
transaksi. Dapat diartikan bahwa dengan dibuatnya desain formulir yang
formatnya standar dan ada keterangan tentang isian yang dimaksud maka
11
isi dari formulir tersebut akan mudah dipahami oleh banyak orang dan
mudah dalam penggunaan pengisiannya.
a. Aspek Formulir Rekam Medis
1) Aspek Anatomi
a) Heading (Kepala formulir)
Kepala formulir biasanya mencakup judul formulir dan
informasi tentang formulir. Judul sebuah formulir bisa terdapat
pada satu dari beberapa tempat. Posisi standardnya adalah: kiri
atas, tengah,kanan-atas, kiri bawah atau kanan-bawah. Pada file
yang terlihat, judul harus berada di atas sehingga informasi
kontrol yang berhubungan bisa terlihat di bagian dasar.
b) Introduction (Pengantar)
Bagian pendahuluan ini menjelaskan tujuan formulir.
Tujuan di tunjukkan oleh judul. Penjelasan lebih lanjut diperlukan
pernyataan yang jelas biasa dimasukkan di dalam formulir untuk
menjelaskan tujuannya.
c) Intructions (Intruksi)
Intruksi umum harus singkat dan berada pada bagian atas
formulir. Jika diperlukan intruksi yang lebih detail, sisi balik
formulir bisa digunakan namun harus ada rujukan mengenai hal
ini. Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang entry
karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan
mempersulit pengisian.
12
d) Body (Badan)
Body merupakan bagian formulir yang disediakan untuk
kerja formulir yang sesungguhnya. Dalam menyusun data yang
diminta atau informasi yang tersedia mencakup pengelompokan,
pengurutan dan penyusunan tepi (“aligning”), yang harus
dipertimbangkan. Margins, spacing, rules, type styles dan cara
pencatatan juga harus dipertimbangkan.
Margins adalah batas pinggir formulir yang tidak hanya
menambah tampilan dan kegunaan formulir, tetapi juga
merancang formulir secara fissik. Margin minimum bagian atas
2/16”, margin bagian bawah 3/6”, dan pada bagian sisi-sisi 3/10”.
Sedangkan 1/8” jika menggunakan stok kartu.
Spacing adalah ukuran area entry data. Spacing dibagi
menjadi Horizontal spacing dan Vertical spacing. Horizontal
spacing disediakan 1/12” untuk huruf “elite”, untuk huruf “pica”
1/10”. Vertical spacing terdapat 6 garis vertical setiap inci pada
mesin ketik standar, elite atau pica.
Rules adalah garis vertical atau horizontal yang bisa solid
(langsung), dotted (terputus-putus), atau paralel berdekatan.
Type style adalah jenis huruf yang penting dalam hal
penonjolan dan keterbacaan. Untuk suatu formulir yang paling
baik menggunakan sedikit jenis dan ukuran huruf. Biasanya
italic dan bold digunakan untuk penekanan.
13
e) Close (Penutup)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau
penutup. Ini merupakan ruangan untuk tanda tangan persetujuan.
2) Aspek Fisik
a) Bahan menurut Huffman 1999, didalam aspek fisik berat kertas
standar untuk formulir rekam medis berkisar 70-80 gram.
b) Warna dasar formulir putih atau warna muda lainnya untuk
menjaga nilai kontras antara warna dasar formulir dengan warna
tintanya.
c) Bentuk standar formulir adalah segi empat.
d) Ukuran standar kertas adalah A4.
e) Jenis huruf huruf biasanya menggunakan Times new roman.
3) Aspek Isi
a) Tersedia tempat holepunch.
b) Data pasien tidak menjadi satu kesatuan.
c) Check boxs.
d) Adanya garis pemisah satu dengan yang lainnya.
e) Tercantum nya nama dan nomor RM pasien.
f) Simbol dan singkatan ada dan mudah di pahami.
g) Layout tersusun secara konsisten.
14
b. Prinsip Desain Formulir
Menurut Huffman (1999), prinsip desain formulir adalah memiliki
konsep abstrak seperti:
1) Formulir mudah diisi atau dilengkapi.
2) Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir.
3) Pada formulir yang akan dibuat terdapat heading yang mencakup
judul dan tujuan yang jelas.
4) Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit harus
tercantum pada setiap halaman formulir.
5) Nama, nomor rekam medis dan informasi lain tentang pasien
seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir atau disebut
barcoding.
6) Barcoding juga mencakup indeks formulir.
7) Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat
dipastikan penggunaan formulir terkini.
8) Layout formulir secara fisik harus logis.
B. Pengumpulan, Pengolahan, Penyajian, dan Analisa Data Statistik Rumah
Sakit
1. Konsep Dasar Biostatistik
a. Data
Data merupakan bentuk kata jamak, sedangkan bentuk tunggalnya
adalah datum. Data diperoleh dari bentuk pencatatan atau recording
15
(terhadap berbagai hal di institusi layanan kesehatan ataupun dari
survey/penelitian (Hatta, 2010).
b. Variabel
Variabel yaitu sifat atau fenomena yang dapat menunjukan sesuatu
yang dapat diamati atau diukur yamg nilainya dapat berubah (Rustianto,
2010). Pengamatan terhadap suatu karakteristik atau fenomena biasanya
menghasilkan nilai data yang beragam atau bervariasi, sehingga
karaktristik itu dapat disebut variabel. Kaitan variabel dengan data
adalah pada data yang telah dikumpulkan berdiri dari beberapa
karakteristik/fenomena seperti data kelahiran bayi terdiri dari berat
bayi, panjang bayi, golongan darah, jenis kelamin, cacat ketidak
normalan sejak lahir (Hatta, 2010).
c. Pengumpulan dan Pengolahan
Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang
dikumpulkan setiap hari dai pasien rawat inap dan rawat jalan. Data
tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu,
bulan, dan lain- lain.
Pengumpulan data dapat dibagi menjadi 2, yaitu :
1) Data primer adalah data yang diperoleh dari proses pengumpulan
yang dilakukan sendiri langsung dari sumber datanya yaitu subjek
yang diteliti.
16
2) Data sekunder adalah data yang diperoleh dari institusi yang telah
mengumpulkan datanya, jadi tidak langsung dikumpulkan dari
sumber data yaitu subjek yang diteliti (Hatta, 2010).
Pengolahan data yaitu suatu kegiatan untuk menyusun data yang
diperoleh seluruhnya menjadi suatu susunan yang dapat dianalisa dan
ditarik kesimpulan. Pengolahan data dapat dilakukan dengan
menggunakan tangan (manual) maupun meggunaka alat elektronik,
sehingga akan menghasilkan keluaran (output) yang dapat berbentuk
tabel, grafik atau ringkasan seperti jumlah angka rata- rata, persentase
dan sebagainya (Rustianto, 2010).
d. Penyajian
Setelah data kesehatan selesai dikumpulkan, maka data tersebut
diubah menjadi informasi. Data yang telah terkumpul dapat disajikan
dengan cara tekstural, tabel dan grafik. Pada penyajian data didapati
dua kelompok besar penggolongan nilai pengamatan, yaitu
penggolongan nilai dari variabel dengan data kategorik dan numerik
(Hatta, 2010).
e. Intepretasi
Pertukaran informasi mengenai kesehatan pasien antara
profesional-profesional kesehatan dalam lingkungan multidisiplin,
interoperabilitas antar organisasi dalam sebuah perusahaan dan sistem
kesehatan regional, interoperabilitas antar perangkat lunak dari berbagi
vendor yang berbeda (Hatta, 2010).
17
2. Statistik dan Administrasi
a. Sensus Harian
Sensus adalah kegiatan yang dapat menunjukkan angka dari
pasien rawat inap pada saatdirawat dalam suatu fasilitas pelayanan
kesehatan yang diberikan setiap waktu. Tujuan pelaksanaan sensus
adalah untuk perencanaan, anggaran, dan kepegawaian. Sensus pasien
rawat inap dapat dilaksanakan tengah malam pukul 24.00 atau dapat
dilakukan setiap waktu, namun harus konsisten.
Sensus dapat dilakukan secara manual dengan cara mengambil
form kemudian dikirim ke ruangan pusat pengumpulan data (biasanya
ruang perawat, sistem informasi atau proses data, atau informasi
kesehatan). Nama dari pasien yang melakukan admisi, pulang, transfer
ke atau dari ruang perawatan telah tercatat pada form. Hal ini akan
memudahkan untuk menemukan ketidaksesuaian data dari ruang
perawatan sebelumnya dan untuk mngetahui posisi pasien pada saat itu.
Sensus juga dapat dilaksanakan secara komputerisasi. Data
penting yang di-entry di komputer adalah pasien yang telah melakukan
admisi, pulang, atau transfer kemudian di verifikasi bersamaan dengan
menunjuk seseorang yang bertanggung jawab di setiap ruang perawatan
(AHIMA, 2000).
Mekanisme pengisian menurut Depkes (2005) yaitu:
1) Sensus harian diisi segera setelah pasien masuk ruang rawat, pindah
intern rumah sakit atau keluar rumah sakit.
18
2) Sensus harian untuk satu hari ditutup jam 24.00 dan sesudah itu
dibuat resume sensus harian untuk hari yang bersangkutan.
3) Jika ada pasien yang masuk rumah sakit atau keluar atau meninggal
sesudah jam 24.00 maka harus dicatat pada formulir sensus harian
berikutnya.
4) Sensus harian dibuat rangkap tiga:
a) Satu lembar untuk subbagian catatan medis.
b) Satu lembar untuk P2RI.
c) Satu lembar untuk arsip ruang rawat.
d) Sensus harian dikirimkan pukul 08.00 setiap pagi.
e) Lain – lain untuk rumah sakit kecil mekanisme pembuatan Sensus
Harian disesuaikan dengan kebutuhan.
b. Parameter Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Menurut SIRS (2011), indikator pelayanan rumah sakit ada 4 yaitu:
1) Bed Occupancy Ratio (BOR)
Indikator yang bisa digunakan untuk menghitung presentase
penggunaan tempat tidur rumah sakit adalah Bed Occupancy Rate
(BOR). BOR adalah persentase pemakaian tempat tidur pada satu
waktu tertentu. Indikator ini memberikan tinggi rendahnya tingkat
pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.
Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85%.
19
2) Average Length of Stay (Av-LOS)
Av-LOS yaitu rata-rata lama dirawat seorang pasien. Indikator
ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat
memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada
diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan lebih
lanjut.
Secara umum nilai AvLOS yang ideal antara 6-9 hari.
3) Turn Over Internal (TOI)
TOI yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari
telah diisi kesaat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan
gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.
Idealnya tempat tidur kosong / tidak terisi ada pada kisaran 1– 3 hari.
4) Bed Turn Over (BTO)
BTO yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu
periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu
(biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini memberikan tingkat
efisiensi pada pemakaian tempat tidur.
20
Idealnya dalam setahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50
kali.
5) Barber Johnson
Menurut Soejadi (1996), langkah-langkah membuat grafik
Barber Johnson yaitu:
a) Gambar sumbu X dan sumbu Y
Gambar sumbu horizontal X-absis dan sumbu vertikal Y-
ordinat. X-absis adalah Turn Over Interval (TOI) dan Y ordinat
adalah Length of Stay (LOS).
Gambar 2.1 : Sumbu X-absis (TOI) dan Sumbu Y-ordinat (LOS)
21
b) Garis BOR pada grafik Barber Johnson
(1) Gambar garis BOR = 50% dengan menghubungkan titik (0,0)
dan titik (1,1).
Penjelasan:
Jika average of beds (O) =50%, maka O = ½ A
365 = jumlah hari dalam setahun
O = rata-rata tempat tidur tidak terisi (average of beds)
D = jumlah pasien yang keluar dalam keadaan hidup dan
meninggal (discharge) selama setahun
A = rata-rata tempat tidur yang siap pakai (average of
available beds)
L = O × 365 / D
= ½ A × 365 / D
T = (A-O) × 365 / D
= (A – 1/2A) × 365/D
= ½A 356/D
(2) Gambar garis BOR = 70%, dengan rumus yang sama akan
menghasilkan 3L = 7T dengan titik (0,0) dan titik (3,7).
(3) Gambar gariis BOR = 80%, menghasilkan L= 4T dengan titik
(0,0) dan titik (1,4).
(4) Gambar garis BOR = 90%, menghasilkan L = 9T dengan titik
(0,0) dan titik (1,9).
22
Gambar 2.2 : Garis BOR 50%, 70%, 80%, 90%
c) Garis BTO pada grafik Barber Johnson
(1) Gambar garis BTO = 30 pasien yaitu membentuk garis
dengan titik (12 1/6, 12 1/6).
Penjelasan:
L = O × 365/D dan
T = (A - O) × 365/D
T = (a × 365/D)
T = 365 A/D
Menggambar garis BTO 30
B = D/A  30 = D/A, dimana D = 30, A = 1, dan O = 1
L = O × 365/D
L = 1 × 365/30
L = 12 1/6
T = 365 A/D
T = 12 1/6
23
Maka T = 12 1/6 dan L = 12 1/6, sehingga didapat garis
dengan titik (12 1/6, 12 1/6).
(2) Gambar garis BTO = 20 pasien dengan cara yang sama
membentuk garis dengan titik ( 18 ¼ , 18 ¼ ).
(3) Gambar garis BTO = 15 pasien membentuk garis dengan titik
(24 1/3, 24 1/3 ).
(4) Gambar garis BTO = 12,5 pasien membentuk garis dengan
titik (29 1/5 , 29 1/5).
Gambar 2.3 : Garis BTO 30, 20, 15, 12.5
6) Intepretasi
Menginterprestasikan Grafik Barber Johnson untuk
mengetahui efisiensi pengelolaan rumah sakit. Soejadi (1996)
menelusuri bahwa daerah efisien dibatasi oleh garis :
a) TOI = 1
b) LOS = 3
24
c) BOR ≥ 75%
Menurut Barber Johnson grafik yang berbeda di luar daerah
ini menunjukkan bahwa sistem yang sedang berjalan kurang
efisien. Pada satu grafik hasilnya adalah komposisi seperti pada
grafik di bawah ini.
Gambar 2.4 : Daerah Efisiensi pada Grafik Barber Johnson
Untuk menentukan suatu titik efisiensi pada grafik Barber
Johnson dengan menghubungkan nilai LOS, TOI, BOR dan BTO
berdasarkan data dari suatu rumah sakit. Misalnya suatu rumah
sakit nilai LOS nya 12 hari, TOI = 3 hari, BOR = 80% dan BTO =
25 pasien, maka hasilnya dapat dilihat pada grafik di bawah ini.
25
Gambar 2.5 : Grafik Barber Johnson
Makna dari grafik Barber Johnson:
a) Makin dekat grafik BOR dengan Y ordinat, maka BOR makin tinggi.
b) Makin dekat grafik BTO dengan titik sumbu, maka BTO makin
tinggi jumlahnya.
c) Menurut Benjamin (1961), jika rata-rata TOI tetap, tetapi LOS
berkurang maka BOR akan menurun.
d) Bilamana TOI tinggi, kemungkinan disebabkan karena organisasi
yang kurang baik, kurang permintaan (demand) akan tempat tidur
atau kebutuhan tempat tidur darurat. TOI yang tinggi dapat
diturunkan dengan mengadakan perbaikan organisasi, tanpa
mengetahui LOS;
e) Bertambahnya LOS disebabkan karena kelambanan administrasi di
rumah sakit, kurang baiknya perencanaan dalam memberikan
26
pelayanan kepada pasien atau kebijaksanaan di bidang medis
(Soejadi, 1996).
3. Statistik Data Klinis
a. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Jalan
Berdasarkan Juknis SIRS (2011), pengumpulan, pengolahan dan
penyajian data morbiditas rawat jalan yaitu:
1) Formulir RL 4b adalah formulir standar untuk data keadaan
morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan formulir rekapitulasi
dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat pada
unit rawat jalan rumah sakit untuk tahunan.
2) Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31
Desember setiap tahunnya.
3) Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai
dengan 31 Desember, dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan
dengan mengisi formulir RL 4b.
4) Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL 4b
disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan
daftar tabulasi dasar KIP/10 dan penambahan kelompok DTD
(Daftar Tabulasi Dasar) pada gabungan sebab sakit. Terdapat 19
kelompok DTD dari 489 kelompok menjadi 508 kelompok.
5) Penambahan kelompok DTD pada golongan sebab luar morbiditas
dan mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD untuk
penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.
27
6) Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit
diperoleh dari masing-masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi
dan gizi.
7) Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci
menurut golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tersebut.
b. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Inap
Berdasarkan Juknis SIRS (2011), pengumpulan, pengolahan dan
penyajian data morbiditas rawat inap yaitu:
1) Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31
Desember setiap tahunnya.
2) Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari
sampai dengan 31 Desember, dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan
dengan mengisi formulir RL 4a.
3) Pengelompokkan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL 4a
disusun menurut pengelompokkan jenis penyakit sesuai dengan
Daftar Tabulasi Dasar KIP/10, dan penambahan kelompok DTD
pada Gabungan Sebab Sakit. Terdapat penambahan 12 kelompok
DTD dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok.
4) Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar
Morbiditas dan Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok
DTD, untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.
28
5) Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit
diperinci menurut golongan umur, menurut seks dan jenis kelamin
dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut.
c. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Mortalitas
Sertifikat kematian adalah sumber utama data mortalitas. Konsep
sebab kematian hanya memilih satu sebab kematian yang memudahkan
untuk pengisian sertifikat walaupun tercatat dua atau lebih kondisi
morbiditas yang menyebabkan kematian.
Sebab yang mendasari kematian merupakan titik pusat dari kode
mortalitas. WHO mendefinisikan sebab-sebab kematian sebagai semua
penyakit, keadaan sakit, atau cedera yang menyebabkan atau berperan
terhadap terjadinya kematian (Hatta, 2014).
Menurut Juknis SIRS (2011) indikator mortalitas yang bisa
digunakan untuk menilai rumah sakit:
1) NDR (Net Death Rate)
NDR yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-
tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu
pelayanan di rumah sakit.
NDR ×1000%
Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari
25 per 1000.
29
2) GDR (Gross Death Rate)
GDR yaitu nagka kematian umum untuk setiap 1000 penderita
keluar rumah sakit.
GDR ×1000%
Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar.
4. Sistem Informasi Rumah Sakit
Sistem Informasi Rumah Sakit adalah suatu proses pengumpulan,
pengolahan, dan penyajian data rumah sakit (Juknis SIRS, 2011).
a. Laporan Internal Rumah Sakit
Laporan internal rumah sakit adalah laporan rawat jalan maupun
rawat inap yang dibuat oleh pihak rumah sakit yang
digunakan/dimanfaatkan oleh pihak rumah sakit ini sendiri yang mana
laporan ini nantinya akan disosialisasikan kepada setiap unit/bagian
pelayanan yang ada dirumah sakit (Rustiyanto, 2010). Jenis laporan
tersebut meliputi :
1) Pasien masuk rumah sakit di klasifikasikan menjadi :
a) Pasien kebidanan
b) Pasien anak
c) Bayi lahir di rumah sakit
d) Bayi kiriman dari luar
2) Pasien keluar rumah sakit di klasifiksikan menjadi :
a) Pasien kebidanan
30
b) Pasien anak
3) Pasien meninggal di rumah sakit di klasifikasikan menjadi :
a) Pasien meninggal kurang dari 48 jam
b) Pasien meninggal lebih dari 48 jam
c) Pasien Death On Arrival (DO’A)
d) Net Death Rate (NDR)
e) Gross Death Rate (GDR)
f) Maternal Death Rate (MDR)
4) Lamanya pasien di rawat di klasifikasikan menjadi :
a) Pasien kebidanan
b) Pasien anak
5) Hari perawatan pasien di klasifikasikan menjadi :
a) Pasien kebidanan
b) Pasien anak
6) Presentasi pemakaian tempat tidur (BOR), di klasifikasikan
menjadi :
a) Pasien kebidanan
31
b) Pasien anak
7) Kegiatan persalinan di klasifikasikan menjadi :
a) Letak belakang kepala
b) Vacum Ekstrasi
c) Seksio Cecarea
d) Forcep
e) Dan lain-lain
8) Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lain, di klasifikasikan
menjadi :
a) Operasi besar
b) Operasi sedang
c) Operasi kecil
9) Kegiatan rawat jalan meliputi :
a) Laporan pengunjung pasien
b) Laporan kunjungan pasien
c) Laporan konsultasi
d) Laporan kegiatan imunisasi
e) Laporan kegiatan keluarga berencana
f) Laporan kegiatan penunjang medis
32
b. Laporan Eksternal Rumah Sakit
Laporan Eksternal adalah laporan yang wajib dibuat oleh rumah
sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditujukan kepada
kementrian kesehatan dan dinas kesehatan baik provinsi maupun
kota/kabupaten. Pengumpulan maksimal tanggal 15 pada setiap
bulannya yang terdiri dari 5 RL yaitu (Rustiyanto, 2010) :
1) RL 1 berisikan data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap
waktu apabila ada perubahan (updated).
2) RL 2 berisikan data Ketenagaan yang dilaporkan setiap tahun
3) RL 3 berisikan data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang
dilaporkan periodik setiap tahun.
4) RL 4 berisikan data Morbiditas /Mortalitas Pasien yang dilaporkan
periodik setiap tahun.
5) RL 5 berisikan data Kunjungan dan data 10 besar penyakit
merupakan data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap
bulan.
Berikut ini penjabaran menururt Juknis Pelaporan SIRS VI :
1) Formulir RL 1
a) Formulir RL 1.1 Dasar Rumah Sakit.
b) Formulir RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit.
c) Formulir RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur .
2) Formulir RL 2 Ketenagaan
33
3) Formulir RL 3 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit
a) Formulir RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap.
b) Formulir RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat.
c) Formulir RL 3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut.
d) Formulir RL 3.4 Kegiatan Kebidanan.
e) Formulir RL 3.5 Kegiatan Perinatologi.
f) Formulir RL 3.6 Kegiatan Pembedahan.
g) Formulir RL 3.7 Kegiatan Radiologi.
h) Formulir RL 3.8 Pemeriksaan Laboratorium.
i) Formulir RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medik.
j) Formulir RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus.
k) Formulir RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa.
l) Formulir RL 3.12 Kegiatan Keluarga Berencana.
m) Formulir RL 3.13 Pengadaaan Obat, Penulisan & Pelayanan
Resep.
n) Formulir RL 3.14 Kegiatan Rujukan.
o) Formulir RL 3.15 Cara Bayar.
4) Formulir RL 4
a) Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap.
b) Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan.
5) Formulir RL 5 Data Bulanan
(a) Formulir RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit.
(b) Formulir RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan.
34
(c) Formulir RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap.
(d) Formulir RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan.
C. Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis
1. Analisa Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi
rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Sudra, 2014).
Tujuan analisis kuantitatif sebagai berikut :
a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan
segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan,
untuk menjamin efektivitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari.
Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang
sebenarnya terjadi.
b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah
dapat dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku.
Waktu pelaksanaan analisis kuantitatif
Retrospective analysis: Analisis dilaksanakan sesudah pasien pulang.
Hal ini lazim dilakukan karena rekam medis dapat dianalisis secara
keseluruhan walaupun hal ini bisa memperlambat proses melengkapi
bagian-bagian berkas yang kurang lengkap. Concurrent analysis: analisis
dilaksanakan saat pasien masih dirwat. Dengan demikian, jika terdapat
kekukurang lengkapan bisa segera dilengkapi.
35
Pelaksanaan analisis kuantitatif petugas yang ditunjuk untuk melaksanakan
analisis kuantitatif rekam medis haruslah tenaga rekam medis yang paham
tentang:
a. Jenis-jenis formulir rekam medis yang digunkan di rumah sakit tersebut.
b. Jenis-jenis formulir rekam medis yang harus ada dalam setiap berkas
pasien sesuai dengan kasusnya.
c. Pihak yang berhak mengisi lembar-lembar rekam medis sesuai waktu dan
kewenangan masing-masing.
d. Pihak yang harus melegalisasi/mendatatangani setiap isian dalam berkas
rekam medis yang bersangkutan.
Hasil analisis kuantitatif sebagai berikut :
a. Teridentifikasinya kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus di
lengkapi oleh pemberi layanan kesehatan dengan segera.
b. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang di tetapkan
jangka waktunya, perizinan, akreditasi, dan keperluaan sertifikasi
lainnya.
c. Mengetahui hal-hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan untuk
membayar ganti rugi
2. Analisis kualitatif
Analisis kualitatif adalah analisis yang mampu menjaga kelengkapan
rekaman sesuai standar rekaman yang ditetapkan dan menelaah apakah data
medis yang bermasalah telah ditindak lanjuti sesuai standar pelayanan medis
(Sudra, 2014).
36
Gambaran hasil analisis kualitatif sebagai berikut :
a. Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang tidak ada, mungkin
juga akan mencerminkan pelayanan klinis yang berpotensi timbulnya
tuntutan untuk membayar ganti rugi.
b. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan yang ditetapkan.
Komponen kualitatif sebagai berikut :
a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosis.
b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosis.
c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan .
d. Review terhadap informed consent.
e. Review cara/praktik pencatatan.
Pendekatan analisis kualitatif adalah sebagai berikut :
a. Analisis kualitatif administratif (AKLA).
b. Analisis kualitatif medis (AKMed).
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT III)
1. Alur dan Prosedur Koding
Menurut Hatta (2012), pengertian coding adalah pemberian
penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi
huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kode klasifikasi
penyakit menggunakan Klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10) yang
kepanjangannya adalah International Statitistical Classification of Disease
37
and Related Health Problems yang menggunakan kode kombinasi abjad
dan angka. Peraturan umum dalam menentukan kode pada ICD-10 adalah
sebagai berikut:
a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, buka volume 3
Alphabetical Index. Bila pernyataan adalah istilah lain yang terdapat
pada Bab I-XIX dan XXI (Volume 1), gunakanlah sebagai lead-term
untuk digunakan sebagai panduan meneusuri istilah yang dicari pada
seksi I indeks (Volume3). Bila pernyataan adalah penyebab luar
(external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX
(Volume 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di Index (Volume 3).
b. “Lead term” untuk penyakit dan cidera biasanya merupakan kata benda
yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan
menggunakan kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan
sebgaia kata panduan. Namun, beberapa kondisi lain diekspresikan
sebagai kata sifat (eponim/menggunakan nama penemu) yang
tercantum di dalam Index sebagai “lead term”.
c. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah
istilah yang akan dipilih ada Volume 3.
d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term (
kata tanda kurung = modifier, tidak akan mempengaruhi kode). Istilah
lain yang ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = idem =
indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata
diagnostik harus diperhitungkan).
38
e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross reference) dan
perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks.
f. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang
pasling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus
pada posisi keempat yang berarti bawa isisan untuk karakter keempat
itu ada di dalam Volume1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak
ada dalam indeks (Volume 3). Perhatikan juga perintah untu
membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara
penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit
dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.
g. Ikuti pedoman inclusion dan exlusion pada kode yang dipilih atau
bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori.
h. Tentukan kode yang anda pilih.
Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yag dikode utnuk
pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosa utama
di berbagai lembar formulr rekam medis pasien,guna menunjang aspek legal
rekam medis yang dikembangakan.
2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode Tindakan
a. Sistem Panca Indera
1) Sistem Mata dan Adnexa
Sistem Mata dan Adnexa adalah alat penglihatan bagi
manusia yang terdiri dari saraf optikus atau urat saraf kranial.
Menurut International Statistical Classification of Disease and
39
Related Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi
penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit Mata
dan Adnexa terdapat pada Bab VII.
Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang
berkaitan dengan penyakit mata dan adnexa dikelompokkan dalam
blok-blok berikut :
a) Excludes:
Kondisi tertentu bermula pada periode perinatal (P00-P96)
Penyakit infeksi dan parasitik tertentu (A00-B99)
komplikasi kehamilan, persalinan-kelahiran dan masa nifas
(O00-O99)
Malformasi kongenital, deformasi dan abnormalitas
kromosomal (Q00-Q99)
Penyakit endokrin, nutirional dan metabolik (E00-E90)
Cedera, keracunan dan konsekuensi lain tertentu akibat sebab-2
luar (S00-S98)
Neoplasms (C00-D48)
Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinis dan labora-toris, NEC
(R00-R99)
b) Kekhususan bab VII terbagi dalam blok-blok:
H00-H06 Gangguan kelopak, sistem lakrimal dan orbit mata
H10-H13 Gangguan konjungtiva
H15-H22 Gangguan sklera, kornea, iris dan ciliary body
40
H25-H28 Gangguan lensa mata
H30-H36 Gangguan lapisan choroid dan retina
H40-H42 Glaucoma
H43-H45 Gangguan vitreous body dan bola mata
H46-H48 Gangguan saraf opticus dan visual pathways
H49-H52 Gangguan otot okular, gerak binokuler, akomodasi
dan refraksi
H53-H54 Gangguan visus dan kebutaan
H55-H59 Gangguan lain mata dan adneksa
Code ber*: H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*,
H36*, H42*, H45*, H48*, H58*.
2) Sistem pendengaran (Telinga)
Sistem Pendengaran (Telinga) adalah Organ tubuh manusia
yang berfungsi sebagai indra pendengaran dan organ yang menjaga
keseimbangan. Menurut International Statistical Classification
of Disease and Related Health Problems (2010), klasifikasi dan
kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan
penyakit pendengaran terdapat pada Bab VIII.
berkaitan dengan penyakit Pendengaran dikelompokkan dalam
blok-blok berikut :
41
a) Excludes:
Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99)
Neoplasma (C00-D48)
Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik (E00-E90)
Komplikasi hamil, melahirkan, dan puerperium (O00-O99)
Kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal (P00-P96)
Malformasi, deformasi, dan kelainan kromosom kongenital
(Q00-Q99)
Gejala, tanda, dan penemuan klinis dan laboratorium abnormal,
NEC (R00-R99)
Injury, poisoning dan konsekuensi tertentu lain dari penyebab
Eksterna (S00-T98)
b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut:
H60-H62 Penyakit-penyakit external ear
H65-H75 Penyakit-penyakit middle ear dan mastoid
H80-H83 Penyakit-penyakit inner ear
H90-H95 Other Kelainan-kelainan of ear
c) Kategori asterisk untuk chapter ini adalah sebagai berikut:
H62* Gangguan telinga luar pada penyakit c.e
H67* Otitis media pada penyakit c.e
H75* Gangguan lain telinga tengah dan mastoid pada penyakit
c.e
H82* Sindorma vertiginosa pada penyakit c.e
42
H94* Gangguan lain telinga pada penyakit c.e
3) Sistem Penciuman (Hidung)
Sistem penciuman (Hidung) adalah sel-sel sensorik di hidung
dan daerah otak terkait yang secara kolektif terlibat dalam indera
penciuman. Menurut International Statistical Classification of
Disease and Related Health Problems (2010), klasifikasi dan
kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan
penyakit pembau terdapat pada Bab X.
berkaitan dengan penyakit pembau dikelompokkan dalam blok-
blok berikut :
a) Excludes:
Kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal (P00-P96)
Komplikasi hamil, melahirkan, dan puerperium (O00-O99)
Malformasi, deformasi, dan kelainan kromosom kongenital
(Q00-Q99)
Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik (E00-E90)
Injury, poisoning dan konsekuensi tertentu lain dari penyebab
Eksterna (S00-T98)
Neoplasma (C00-D48)
Gejala, tanda, dan penemuan klinis dan laboratorium
Abnormal, NEC (R00-R99)
43
Infeksi saluran pernafasan atas akut (J00-J06)
Kecuali: Penyakit paru-paru obstruktif chronic dengan
eksaserbasi akut NOS (J44.1)
J00 Acute nasopharyngitis
J01 Acute sinusitis
J02 Acute phryngitis
J03 Acute laryngitis and tracheitis
J05 Acute obstructuve laryngitis and epiglottitis
J06 Acute upper respiratory infections on multiple and
unspecified sites
4) Sistem Pengecapan
Sistem pengecapan (Lidah) adalah alat perasa dan kumpulan
otot rangka pada bagian lantai mulut yang dapat membantu
pencernaan makanan dengan mengunyah dan menelan. Menurut
International Statistical Classification of Disease and Related
Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit,
masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit pengecapan
terdapat pada Bab XI.
berkaitan dengan penyakit pengecapan dikelompokkan dalam blok
K14 (diseases of tongue ) dalam ICD 10 sebagai berikut :
44
a) Includes:
Erythrophakia, focal epithelial hyperplasia, leukodema,
leukoplakia (K13.2)
Hairy leukoplakia K13.3
Macroglossia congenital Q38.2
Submucous fibrosisof tongue K13.3
K14.0 Glossitis
K14.1 Geographic tongue
K14.2 Median rhomoid glossitis
K14.3 Hyperthrophy of tongue papilla
K14.4 Athrophy of tongue papila
K14.5 Plicated tongue
K14.6 Glossodynia
K14.8 other diseases of tongue
K14.9 Diseases of tongue unspecified
5) Sistem Intergumentum
Sistem Intergumentum adalah sistem pelindung yang
melapisi tubuh dan terdiri atas kuku, rambut, kulit, beserta unsur
yang terkait seperti kelenjar minyak dan keringat. Menurut
International Statistical Classification of Disease and Related
Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit,
45
masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit intergumentum
terdapat pada Bab XII.
berkaitan dengan penyakit intergumentum dikelompokkan dalam
blok-blok berikut :
a) Excludes:
Certain conditions originating in the perinatal period (P00-
P96)
Certain infectious and parasitic diseases (A00-B99)
Complications of pregnancy, childbirth and the puerperium
(O00-O99)
Congenital malformations, deformations and chromosomal
Abnormalities (Q00-Q99)
Endocrine, nutritional and metabolic diseases (E00-E90)
Injury, poisoning and certain other consequences of external
causes (S00-T98)
Lipomelanotic reticulosis (I89.8)
Neoplasms (C00-D48)
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified (R00-R99)
Systemic connective tissue disorders (M30-M36)
46
L00-L08 Infections of the skin and subcutaneous tissue
L10-L14 Bullous disorders
L20-L30 Dermatitis and eczema
L40-L45 Papulosquamous disorders
L50-L54 Urticaria and erythema
L55-L59 Radiation-related disorders of the skin and
subcutaneous tissue
L60-L75 Disorders of skin appendages
L80-L99 Other disorders of the skin and subcutaneous tissue
c) Kategori asterisk untuk chapter ini adalah sebagai berikut:
L14* Bullous disorders in diseases classified elsewhere
L45* Papulosquamous disorders in diseases classified
elsewhere
L54* Erythema in diseases classified elsewhere
L62* Nail disorders in diseases classified elsewhere
L86* Keratoderma in diseases classified elsewhere
L99* Other disorders of the skin and subcutaneous tissue in
diseases classified elsewhere.
b. Gangguan Mental dan Perilaku
Menurut PPDGJ III gangguan mental adalah pola perilaku atau
psikologi yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan
47
dengan gejala, penderitaan (distress) serta hendaknya (impairment)
dalam fungsi psikososial.
Berikut ini adalah Pengodean gangguan mental:
Include : Disorder of psychological development
Exclude : Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified (R00R99)
Pembagian blok-blok pada bab ini sebagai berikut :
F00 – F09 Organic, including symtomatic, mental diorder
F10F19 Mental and behavioural disorder due to
psychoactive subtance use
F20F29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorder
F30F39 Mood [affective] disorder
F40F48 Neurotic, stress-related and somatoform disorder
F50F59 Behavioural syndromes associated with
physiological disturbances and physical factor
F60F69 Disorder of adult personality and behavior
F70F79 Mental retardation
F80F89 Disorder of physiological development
F90F98 Behavioural and emotional disorder with onset
usually occuring in childhood and adolescene
F99F99 Unspecified mental disorder
48
Kategori arterisk untuk bab ini diberikan sebagai berikut:
F00* Dementia in Alzheimer diseases
F02* Dementia in other diseases classified elsewhere
c. Sistem Saraf
Sistem Saraf adalah sistem yang terdiri dari otak, sumsum
tulang belakang, dan jaringan kompleks neuron, memonitor dan
mengkoordinasikan fungsi organ internal dan merespon perubahan
dalam lingkungan eksternal. Menurut International Statistical
Classification of Disease and Related Health Problems (2010),
klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan
dengan sistem syaraf terdapat pada Bab VI.
Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan
dengan sistem syaraf dikelompokkan dalam blok-blok berikut :
a) Exclude:
Kondisi tertentu yang berasal dari periode perinatal (P00-P96)
Komplikasi kehamilan, persalinan dan masa nifas (O00-O99)
Cacat bawaan deformasi dan kelainan kromosom (Q00-Q99)
Endokrin, nutrisi dan penyakit metabolik (E00-E90)
Cedera keracunan dan konsekuensi lain tertentu penyebab eksternal
(S00-T98)
Neoplasma (C00-D48)
49
Gejala dan temuan klinis dan laboratorium yang abnormal tidak
diklasifikasikan di tempat lain (R00-R99)
G00G09 Inflammatory diseases of the central nervous system
G10G14 Systemic atropies primarily affecting the central
nervous system
G20G26 Extrapyramidal and movement disorder
G30G32 Other degenerative diseases of the nervous system
G35G37 Demyelinating diseases of the central nervous
system
G40G47 Episodic and paroxymal disorder
G50G59 Nerve, nerve root and plexus disorder
G60G64 Polyneuropathies and other disorder of the
peripheral nervous system
G70G73 Diseases of myoneural junction and muscle
G80G83 Cerebral palsy and other paralitic syndromes
G90G99 Other disorder of the nervous system
c) Kategori arterisk untuk bab ini diberikan sebagai berikut:
G01* Meningitis in bacterial diseases classified elsewhere
G02* Meningitis in other infectious and parasitic diseases
classified elsewhere
G05* Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis in diseases
50
G07* Intracranial and intraspinal abcess and granuloma in
diseases classified elsewhere
G13* Systemic atrophies primarily effecting central nervous
system in diseases classified elsewhere
G22* Parkinsonism in diseases classified elsewhere
G26* Extrpyramidal and movement disorder in diseases
G32* Other degenerative disorder of nervous system in diseases
G46* Vascular syndromes of brain in cerebrovascular diseases
G53* Cranial nerve disorder in diseases classified elsewhere
G55* Nerve root and plexus compressions in diseases classified
elsewhere
G59* Mononeuropathy in diseases classified elsewhere
G63* Polyneuropathy in diseases classified elsewhere
G73* Disorder of myoneural junction and muscle in diseases
G94* Other disorder of brain in diseases classified elsewhere
G99* Other disorder of nervous systemin diseases classified
elsewhere
51
3. Menelusuri Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis untuk
Mendapatkan Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan
yang Akurat
Menurut Hatta (2012), kelengkapan informasi penunjang diagnosis
digunakan untuk mendapatkan kode penyakit, pengode harus melakukan
penelusuran dengan menganalisis berkas rekam medis secara kualitatif
untuk menemukan diagnosis, kondisi terapi, dan pelayanan yang diterima
pasien. Rekam medis harus memuat dokumen yang akan dikode, seperti
pada lembar depan (RMK, lembaran operasi, laporan tindakan, laporan
patologi dan resume pasien keluar). Pengode harus berkonsultasi dengan
dokter untuk klarifikasi dan pelengkapan pengisian data diagnosis dan
tindakan.
52
BAB III
HASIL PENGAMATAN
A. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis
1. Media Dokumen Rekam Medis (Paper, Komputer, Website)
Berdasarkan hasil pengamatan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta, media dokumen rekam medis yang digunakan adalah secara
manual (paper) dan komputerisasi. Untuk semua unit sudah
terkomputerisasi mulai dari pendaftaran, poli, kassa, farmasi, rekam medis,
gizi, tata usaha, instalasi prasarana rumah sakit dan keuangan.
2. Isi dan Struktur Rekam Medis
Yogyakarta, isi berkas rekam medis pada rekam medis One Day Care
(ODC), rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat memuat data sebagai
berikut:
a. Isi formulir rekam medis Pengkajian One Day Care (ODC) memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu pemeriksaan
3) Skor nyeri
4) Status nutrisi
5) Khusus pediatrik
6) Pengkajian resiko jatuh (Get up and go)
7) Nama perawat dan tanda tangan perawat
53
8) Pengkajian keperawatan
9) Pengkajian dokter
10) Pemeriksaan dokter/ status oftamologi
11) Diagnosis pre operasi
12) Tindakan
13) Terapi pasca operasi
14) Tujuan kontrol
b. Isi formulir rekam medis Ringkasan Masuk dan Keluar memuat:
1) Identitas pasien
2) Penanggung jawab pasien
3) Tanggal masuk dan keluar
4) Dirawat yang ke berapa
5) Dokter jaga yang menerima
6) Dokter yang merawat
7) Dokter yang memulangkan
8) Kasus polisi
9) Diagnosa masuk
10) Ruang Bangsal
11) Diagnosa utama
12) Komplikasi
13) Diagnosa lain-lain
14) Operasi
15) Catatan
54
16) Infeksi nosokomial
17) Keadaan keluar
18) Cara keluar
19) Tanda tangan dan nama terang dokter yang merawat
20) Sebab kematian
21) Nama dan tanda tangan yang memberi keterangan sebab kematian
c. Isi formulir rekam medis Resume Medis memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal masuk dan tanggal keluar
3) Anamnesa
4) Alasan pasien dirawat
5) Riwayat perjalanan penyakit
6) Pemeriksaan fisik
7) Penemuan klinik (Lab, Rontgen, dll)
8) Diagnosa
9) Obat yang diberikan
10) Tindakan yang dilakukan
11) Kondisi pada saat pulang
12) Anjuran/Rencana/Kontrol selanjutnya
13) Alasan pulang
14) Tanda tangan dokter yang merawat dan nama terang
55
d. Isi formulir rekam medis Persetujuan Tindakan
Kedokteran/Keperawatan memuat :
1) Identitas pasien
2) Dokter pelaksana tindakan
3) Pemberi informasi
4) Penerima informasi/Pemberi persetujuan
5) Diagnosis
6) Dasar diagnosis
7) Tata cara
8) Tujuan
9) Risiko
10) Komplikasi
11) Prognosis
12) Alternatif dan risiko
13) Lain-lain
14) Surat pernyataan dengan nama doker dan tanda tangan dokter
15) Persetujuan
16) Tanda tangan dan nama terang oleh yang menyatakan, saksi I dan
saksi II
e. Isi formulir rekam medis Pengantar Rawat Inap, memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu masuk
3) Riwayat penyakit yang positif
56
4) Pemeriksaan jasmani
5) Laboratorium (bila perlu)
6) Diagnosa kerja
7) Usul pengobatan di bangsal perawatan
8) Pengobatan yang sudah di berikan di poliklinik/emergency
9) Tanda tangan dan nama terang dokter
f. Isi formulir rekam medis Laporan Operasi dan Laporan Operasi
Katarak cara PHACO/PHACO+IOL, memuat :
1) Laporan operasi :
a) Identitas pasien
b) Nama ahli bedah
c) Nama asisten
d) Nama ahli asisten
e) Jenis anaestesi
f) Diagnosa pre operasi
g) Dignosa post operasi
h) Tanggal operasi
i) Jam operasi mulai
j) Jam operasi selesai
k) Lama operasi
l) Tanda tangan dan nama terang dokter ahli bedah
57
2) Laporan Operasi Katarak cara PHACO/PHACO+IOL, memuat :
a) Identitas pasien
b) Diagnosa pre operasi
c) Tanggal
d) Tindakan
e) Operator
f) Asisten
g) Uraian jalannya pembedahan katarak
h) Pre medikasi
i) Anaestesi
j) TIO
k) Kornea
l) Kendali m. Rectus
m) Tipe flap konjungtiva
n) Insisi
o) Vitreus
p) Pendarahan iris
q) Visceo-Elastik
r) CCC
s) Letak CCC
t) Reksis kapsul
u) Typhan blue/TPB
v) Hidrodiseksi
58
w) Hidrodilineasi
x) Metode N-fraksis
y) Pasien
z) Posisi bola mata
aa) Irigasi/Aspirasi
bb) Insersi IOL
cc) Miotika
dd) Aspirasi viskuelastic
ee) AB post operasi jahitan kornea
ff) TIO
gg) Komplikasi
hh) Lain-lain
ii) Kesulitan
jj) Antibiotika steroid
kk) Lama waktu dilakukan PHACO
ll) Phaco time
mm) Lama operasi
nn) Sebutkan nama
oo) Instruksi pasca operasi
pp) Dokter pembedah (kode-initial)
qq) Tanda tangan dan nama terang dokter
59
g. Isi formulir Pengkajian Gawat Darurat, memuat :
1) Identitas pasien
2) Nama perawat
3) Nama dokter jaga
4) Jenis kasus
5) Triage
6) Rujukan
7) Penyebab cedera/keracunan
8) Tanggal kejadian, pukul dan tempat
9) Transportasi waktu datang
10) Cara datang
11) Tiba di RS Mata “Dr. Yap” tanggal
12) Ditangani perawat pukul
13) Anamnesis
14) Riwayat penyakit dahulu
15) Riwayat penyakit keluarga
16) Riwayat alergi
17) Pemeriksaan fisik
18) Triage (Mata dan Non Mata)
60
3. Desain Formulir
c. Aspek Formulir Rekam Medis
1) Formulir Ringkasan Masuk Keluar
Tabel 3.1 Analisis Formulir Ringkasan Masuk Keluar

No Aspek-Aspek Formulir Hasil Analisis
Aspek Fisik :
a. Warna Putih
1. b. Bentuk Horizontal
c. Bahan HVS, berat 70 gram
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
1) Judul Sudah ada dibagian tengah atas
2) ID RS ID RS sudah memuat nama RS
3) ID Formulir Sudah ada di pojok kanan atas
4) No. Edisi Sudah ada di pojok kanan atas
b. Introduction RINGKASAN MASUK DAN
KELUAR
c. Instruction Tidak ada instruksi pengisian
d. Body : formulir
1) Pengelompokan & urutan Telah sesuai urutan kelompok untuk
memisahkan masing-masing data.
2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna Garis, kotak, bayangan, warna telah
sesuai dengan pengelompokannya.
3) Perataan Atas : 2,5 cm
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri: 3 cm
4) Spasi 1,15 Spasi
5) Huruf Arial Black
6) Cara pengisian Cara pengisian dengan menulis langsung
dan check box.
e. Close Terdapat tempat tanda tangan dokter pada
bagian kanan bawah untuk autentifikasi.
3. Aspek Isi :
a. Kelengkapan item Item sudah lengkap dari identitas pasien
sampai autentifikasi.
b. Penggunaan Tidak ada penggunaan
istilah/singkatan/symbol istilah/singkatan/symbol pada formulir.
c. Apakah ada kalimat bias dan Tidak ada kalimat bias ataupun duplikasi
terjadi duplikasi kalimat. kalimat.
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “DR.Yap” Yogyakarta
61
2) Formulir Resume Medis
Tabel 3.2 Analisis Desain Formulir Resume Medis

Aspek Fisik :
a. Warna Putih
c. Bahan HVS, berat 70 gram
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
1) Judul Sudah ada dibagian tengah atas.
2) ID RS ID RS sudah memuat nama RS.
3) ID Formulir Sudah ada di pojok kanan atas.
4) No. Edisi Sudah ada di pojok kanan atas.
b. Introduction RESUME MEDIS
c. Instruction Terdapat intruksi untuk yang
meninggal atau sebab kematian dan
pada check list box.
d. Body :
memisahkan masing-masing data
sesuai dengan pengelompokannys
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
4) Spasi 1,15 Spasi.
5) Huruf Arial black
6) Cara pengisian Cara pengisian dengan menulis
langsung dan check box.
e. Close Terdapat tempat tanda tangan dokter
pada bagian kanan bawah untuk
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
a. Kelengkapan item Item sudah lengkap dari identitas
pasien sampai autentifikasi.
b. Penggunaan istilah/singkatan/symbol Tidak ada penggunaan istilah,
singkatan, simbol pada formulir.
c. Apakah ada kalimat bias dan terjadi Tidak ada kalimat bias ataupun
duplikasi kalimat. duplikasi kalimat.
Sumber : Observasi di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
62
3) Formulir Laporan Operasi
Tabel 3.3 Analisis Formulir Laporan Operasi

Aspek Fisik :
a. Warna Putih dan kuning
b. Bentuk Horizontal
1.
c. Bahan NCR berat 60 gram, dan HVS berat 70
gram
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
4) No. Edisi Tidak ada nomor edisi formulir.
b. Introduction LAPORAN OPERASI
c. Instruction Tidak ada instruksi pengisian formulir
d. Body :
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
langsung dan lingkaran.
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
b. Penggunaan Tidak ada penggunaan istilah,
istilah/singkatan/symbol singkatan, simbol pada formulir.
c. Apakah ada kalimat bias dan Tidak ada kalimat bias ataupun
terjadi duplikasi kalimat. duplikasi kalimat.
Sumber : Observasi di Instalasi Rekam Medis
63
4) Formulir Pengantar Rawat Inap
Tabel 3.4 Analisis Formulir Pengantar Rwat Inap

Aspek Fisik :
a. Warna Putih
c. Bahan HVS, berat 70gram
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
4) No. Edisi Tidak ada nomor edisi formulir.
b. Introduction PENGANTAR RAWAT INAP
d. Body:
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
64
5) Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran / Keperawatan (Informed
Consent)
Tabel 3.5 Analisis Persetujuan Tindakan Kedokteran / Keperawatan

(Informed Consent)
Aspek Fisik :
a. Warna Putih
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading
4) No. Edisi Sudah ada nomor edisi formulir.
b. Introduction PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN / KEPERAWATAN
d. Body
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
65
6) Formulir Anamnesa Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Tabel 3.6 Analisis Formulir Anamnesa Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Aspek Fisik :
a. Warna Pink
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
b. Introduction PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
c. Instruction Ada instruksi pengisian formulir
d. Body :
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
66
7) Formulir Pengkajian One Day Care (ODC)
Tabel 3.7 Analisis Formulir Pengkajian One Day Care (ODC)

Aspek Fisik :
a. Warna Putih
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
b. Introduction Pengkajian One Day Care (ODC)
c. Instruction Ada instruksi pengisian formulir
d. Body :
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
67
b. Prinsip Desain Formulir
Yogyakarta, prinsip desain formulir yaitu:
1) Formulir mudah diisi.
2) Pada formulir terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan
secara jelas.
3) Nama pelayanan kesehatan atau rumah sakit tercantup pada setiap
halaman formulir.
4) Nama, nomor rekam medis, dan tanggal lahir pasien tercantum
pada setiap halaman formulir.
5) Nomor revisi formulir tercantum.
6) Layout formulir secara umum sudah logis.
7) Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu
dengan yang lainnya menjadi satu kelompok.
8) Jenis huruf yang terstandar.
9) Margin cukup untuk kepentingan hole ponches.
10) Garis digunakan untuk memudahkan entri data dan memisahkan
area pada formulir.
11) Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area
formulir.
12) Check boxs digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan
data.
68
Sakit
a. Data
Berdasarkan hasil pengamatan, data di Rumah Sakit Mata “Dr.
Yap” Yogyakarta di dapatkan melalui laporan dari SIMRS. Data di
Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” menggunakan data primer dan data
sekunder. Data primer diperoleh dari pendaftaran rawat jalan melalui
laporan kunjungan dari unit-unit terkait. Sedangkan data sekunder
diperoleh dari sensus harian rawat inap.
b. Variabel
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis bagian
analisis di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, variabelnya
adalah sebagai berikut:
1) Jumlah pasien masuk (Rawat Jalan)
2) Jumlah pasien keluar (Rawat Jalan)
3) Pasien dipindahkan (Rawat Inap)
4) Jumlah lama dirawat (Rawat Inap)
5) Sisa pasien yang dirawat (Rawat Inap)
6) Hari Perawatan (Rawat Inap)
Dalam variabel tersebut di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
dihitung dalam perhari.
69
Pengumpulan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
diperoleh dari SIMRS yang berasal dari data sekunder yang diolah dari
masing – masing unit untuk menghasilkan sumber data berupa sensus
harian rawat inap, kemudian data tersebut di export ke microsoft excel
dalam bentuk SIRS dan direkap setiap harinya.
Pengolahan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
menggunakan elektronik atau komputer yang menggunakan aplikasi
Microsoft Excel.
d. Penyajian
Penyajian data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
dilakukan setelah pengumpulan dan pengolahan data kemudian data
tersebut disajikan dalam bentuk tabel dan grafik.
e. Intepretasi
Interpretasi data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
dilakukan setelah proses pengumpulan, pengolahan, dan penyajian dan
dalam bentuk tabel menggunakan microsoft word dan microsoft excel.
a. Sensus Harian
Berdasarkan hasi wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta, sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap dapat di
lihat pada saat pasien masuk dan keluar sudah di cetak pertanggal
70
masuk dan keluar. Sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap di
buat laporan perbulan, triwulan dan pertahun, sebelum di buat perbulan,
triwulan atau pertahun sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap
di laporkan setiap hari dan dibuat buku rekapitulasi pasien rawat jalan
dan rawat inap.
b. Parameter Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Tabel 3.8 Pencapaian BOR pada tahun 2016
Ruang Perawatan
Bed Otupanccy Ratio
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan-Des
(%)
Ruang Kresna 1 22,58% 17,24% 35,48% 40,00% 45,16% 33,33% 19,35% 51,61% 16,67% 54,84% 60,00% 32,26% 35,79%
Ruang Kresna 2 35,48% 44,83% 41,94% 50,00% 45,16% 34,33% 45,16% 51,61% 20,00% 80,65% 70,00% 45,16% 47,81%
Ruang Yudistira 53,23% 38,79% 49,19% 62,50% 52,42% 52,50% 46,77% 50,00% 31,67% 51,61% 52,50% 46,77% 49,01%
Ruang Arjuna 45,56% 58,17% 56,85% 63,33% 52,82% 60,00% 42,34% 54,44% 40,00% 52,82% 49,58% 56,85% 52,70%
Ruang Nakula 36,02% 32,18% 29,57% 44,07% 42,83% 41,11% 21,68% 44,44% 26,30% 38,71% 38,15% 30,11% 35,43%
Ruang Nakula ISO 97,31% 88,51% 77,96% 112,78% 75,27% 53,89% 55,38% 57,53% 57,78% 58,06% 70,56% 67,20% 72,59%
Ruang Sadewa 49,73% 47,99% 48,12% 63,89% 69,89% 66,39% 39,78% 60,75% 53,89% 52,96% 60,56% 48,92% 55,21%
Ruang Anak - - - - - 23,33% 22,58% 22,58% 6,67% 19,35% 13,33% 32,26% 11,75%
Jumlah 49,29% 47,38% 46,13% 61,67% 55,68% 51,96% 35,55% 51,68% 38,37% 48,32% 50,72% 44,78% 48,02%
71
4) Length Of Stay (LOS)
Tabel 3.9 Pencapaian LOS pada tahun 2016

Ruang Perawatan
Length Of Stay (hari) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan-Des
Ruang Kresna 1 1,75 ,2,00 ,2,00 ,2,00 ,3,50 ,2,50 1,67 2,14 ,2,00 ,4,00 2,71 ,2,50 2,41
Ruang Kresna 2 2,75 ,2,00 1,67 2,14 ,3,20 ,2,60 ,3,00 2,57 ,2,00 2,38 ,3,40 3,17 2,55
Ruang Yudistira 2,47 2,29 2,25 2,17 ,3,70 2,03 2,15 ,2,20 2,17 2,28 1,62 2,35 2,29
Ruang Arjuna 2,28 2,17 2,24 2,26 1,86 ,2,50 2,08 2,11 1,72 ,2,30 1,62 2,14 2,11
Ruang Nakula 2,26 2,18 1,73 2,25 1,64 2,04 ,2,00 2,18 2,26 2,18 2,27 2,07 2,09
Ruang Nakula ISO 6,58 3,76 3,35 5,19 6,73 6,07 4,88 4,78 5,06 4,58 4,76 6,86 5,15
Ruang Sadewa 1,54 2,32 2,29 2,6 2,37 2,43 2,48 2,81 2,49 2,56 2,01 2,33 2,35
Ruang Anak ,3,50 ,1,50 2,33 ,1,00 ,3,00 ,1,00 ,2,00 ,2,00
Jumlah 2,47 2,39 2,54 2,41 2,53 2,14 2,57 2,45
5) Turn Over Interval (TOI)
Tabel 3.10 Pencapaian TOI pada tahun 2016

Ruang Perawatan
Turn Over Interval
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan-Des
(hari)
Ruang Kresna 1 ,6,00 ,12,00 3,33 0,3 4,25 ,5,00 8,33 2,14 8,33 ,3,50 1,71 5,25 4,35
Ruang Kresna 2 ,5,00 2,67 ,3,00 2,41 ,3,40 ,3,40 4,25 2,14 ,8,00 0,75 ,1,80 2,83 2,89
Ruang Yudistira 1,93 4,18 2,63 1,55 2,57 1,97 ,3,30 2,48 4,56 ,2,40 1,97 2,54 2,53
Ruang Arjuna 2,37 1,67 1,57 1,31 1,98 ,1,50 ,2,80 1,71 2,88 1,86 ,1,70 1,62 1,87
Ruang Nakula 3,88 ,4,60 5,54 2,96 3,13 3,28 7,53 3,16 6,42 3,39 ,3,80 4,81 4,13
Ruang Nakula ISO 0,16 0,61 1,58 -0,051 2,09 5,53 5,19 4,22 3,25 3,12 ,2,90 2,06
Ruang Sadewa 2,28 2,51 2,51 2,51 1,03 ,1,20 ,3,50 1,97 2,02 2,33 1,56 2,44 1,98
Ruang Anak - - - - - ,11,50 ,6,00 ,8,00 ,14,00 ,12,50 ,13,00 ,21,00 20,19
Jumlah 2,62 2,88 ,3,00, 1,7 2,12 2,32 4,63 ,2,50 3,96 2,71 2,43 3,08 2,78
72
Tabel 3.11 Pencapaian BTO pada tahun 2016

7) Barber Johnson
Tabel 3.12 Grafik Barber Johnson pada tahun 2016
Gambar 3.1 Grafik Baber Johnson Januari-Desember 2016

73
8) Intepretasi
Dalam Grafik Barber Jhonson Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta Tahun 2016 dari bulan Januari-Desember belum efisien ,
karna titik temu antara BTO dan BOR tidak masuk dalam daerah
efisien.
Berdasarkan wawancara petugas rekam medis bagian analisis di
Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, data dikumpulan setiap tanggal
10 pada bulan berikutnya dan diterima dari masing-masing rawat inap,
rawat jalan, UGD dan farmasi.
a. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Jalan
Proses penyusunan data morbiditas rawat jalan di Rumah Sakit
Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sebagai beikut :
1) Data morbiditas rawat jalan
a) Pengumpulan data morbiditas rawat jalan berasal dari data rekam
medis pasien yang kemudian dikode oleh petugas rekam medis
bagian analisis dan selanjutnya di input ke komputer.
b) Proses pengolahan data morbiditas rawat jalan menggunakan
aplikasi microsoft excel.
c) Penyajiannya dalam bentuk tabel dan dimasukan ke dalam RL 4b.
d) Didistribusikan ke Dinas Kesehatan pada setiap tahunnya.
74
b. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Inap
Proses penyusunan data morbiditas rawat jalan di Rumah Sakit
Mata “Dr. Yap” Yogyakarta yaitu :
1) Data morbiditas rawat inap.
a) Pengumpulan data morbiditas rawat inap diperoleh dari sensus
harian rawat inap yang telah di input ke komputer dalam bentuk
aplikasi microsoft excel oleh petugas rekam medis bagian analisis.
b) Proses pengolahnya menggunakan aplikasi microsoft excel.
c) Penyajian datanya dalam bentuk tabel, misalnya morbiditas 10
besar penyakit pada bulan tertentu yang berdasarkan umur,
diagnosa ataupun jenis kelamin. Kemudian dimasukan ke dalam
RL 4a.
d) Didistribusikan ke Dinas Kesehatan pada setiap tahunnya.
c. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Mortalitas
Proses penyusunan data mortalitas di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta berdasarkan sensus harian.
Sistem Informasi Rumah Sakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta terdiri dari laporan internal dan laporan eksternal. Berikut ini
laporan internal dan laporan eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta :
75
Laporan kinerja rumah sakit termasuk jumlah pasien rawat
jalan,rawat inap untuk menentukan BOR, LOS, TOI, BTO, jumlah
laporan operasi dan penunjang medis yang dibuat oleh rekam medis
yang digunakan oleh pihak rumah sakit, manajemen dan unit terkait
mensosialisasikan kepada bagian pelayanan yang ada di rumah sakit.
Sumber data laporan internal berasal dari Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit (SIMRS) dan Sensus Harian Rawat Inap (SHRI). SIMRS
digunakan sebagai sumber data rawat jalan, sedangkan SHRI
digunakan untuk sumber data rawat inap. Pengolahan laporan internal
dilakukan dengan menggunakan program microsoft excel kemudian
diolah menjadi laporan dalam bentuk tabel realisasi. Laporan Internal
di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta wajib dilaporkan ke
bagian pelayanan dan pendidikan setiap bulannya.
Sumber data laporan eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta berasal dari Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS). Laporan Eksternal itu selama ini dikirim lewat SIMRS
tersebut disajikan dalam bentuk form standar. Sistem pengolahan data
di rumah sakit saat ini masih manual kemudian di input kedalam
komputer dengan menggunakan program microsoft excel. Laporan
eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta terdiri dari:
76
1) Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
a) Formulir RL 1
(1) RL1.1 Data Dasar Rumah Sakit
(2) RL1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit
(3) RL1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
Formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap
tahunan dari rumah sakit.
b) Formulir RL 2
Merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan
resmi bekerja disuatu rumah sakit berdasarkan jenis kelamin
sesuai dengan keadaan dan kekurangan dalam rumah sakit
tersebut, dan dilaporkan satu kali dalam setahun. Formulir RL
2 dibuat di bagian kepegawaian Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta.
c) Formulir RL 3
Formulir RL 3 tentang pelayanan berisi :
(1) RL3.1 Rawat Inap.
(2) RL3.2 Rawat Darurat.
(3) RL3.3 Gigi dan Mulut.
(4) RL3.4 Kebidanan.
(5) RL3.5 Perinatolog.
(6) RL3.6 Pembedahan.
77
(7) RL3.7 Radiologi.
(8) RL3.8 Laboratorium.
(9) RL3.9 Rehabilitasi Medik.
(10) RL3.10 Pelayanan Khusus.
(11) RL3.11 Kesehatan Jiwa.
(12) RL3.12 Keluarga Berencana.
(13) RL3.13 Farmasi Rumah Sakit .
(14) RL3.14 Rujukan.
(15) RL3.15 Cara Bayar.
Formulir yang berisikan data tentang kegiatan suatu pelayanan
dari rumah sakit yang dilaporkan setiap tahunnya.
d) Formulir RL 4
(1) Formulir 4a Penyakit Rawat Inap
Formulir yang berisikan data keadaan morbiditas
pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi
dari jumlah pasien keluar rumah sakit (hidup dan mati)
untuk periode tahunan.
(2)Formulir 4b Rawat Jalan
Formulir yang berisikan rekapitulasi data morbiditas
rawat jalan yang dilaporkan setiap tahunnya. Laporan RL
4 di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta juga dibuat
ke dalam laporan internal sesuai kebutuhan rumah sakit.
78
e) Formulir RL 5
(1) RL5.1 Pengunjung Rumah Sakit.
(2) RL5.2 Kunjungan Rawat Jalan.
(3) RL5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap.
(4) RL5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan.
Data bulanan rumah sakit yang meliputi data kunjungan,
pengunjung dan data 10 besar penyakit.
c. Laporan BPJS
Sumber data laporan BPJS di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta berasal dari INA-CBG’s, kemudian ditarik dalam bentuk
teks lalu di ekspor ke program microsoft excel dan untuk data 10 besar
penyakit dan tindakan pada rawat inap dan rawat jalan di data
perbulannya melalui INA-CBG’s dan di input menggunakan program
microsoft excel. Untuk laporan eksternal BPJS diperlukan jika dari
pihak BPJS meminta data ke rumah sakit, dan untuk laporan eksternal
BPJS tidak dilakukan secara rutin.
1. Analisis Kuantitatif
Berdasarkan pengamatan dan wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr.
Yap” Yogyakarta analisis kuantitatif dilakukan oleh petugas assembling.
79
Cara analisis kuantitatif di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
sebagai berikut :
a. Berkas rekam medis pasien ODC, berkas rekam medis pasien rawat
jalan maupun berkas rekam medis pasien rawat inap yang sudah kembali
dari poli maupun bangsal akan di assembling terlebih dahulu.
b. Berkas yang sudah selesai di assembling akan dianalisis berdasarkan
kelengkapan identitas pasien pada formulir tersebut. Identitas pasien
berbentuk label yang berisi : no rekam medis, nama, jenis kelamin dan
tanggal lahir. Jika terdapat formulir yang tidak lengkap identitasnya
maka petugas akan melengkapinya dengan cara menempelkan label
tersebut.
c. Tetapi untuk berkas rekam medis pasien ODC dan berkas rekam medis
pasien rawat inap yang dianalisis tidak hanya kelengkapan identitas
pasien tetapi juga menganalisis kelengkapan pengisian formulir :
1) Ringkasan masuk keluar yang berisi : diagnosis utama , tanda tangan
dokter dan sebab kematian.
2) Pengantar rawat inap.
3) Persetujuan tindakan kedokteran / keperawatan (Informed Consent).
4) Resume medis yang berisi : diagnosis utama , diagnosis pulang,
terapi dan tindakan.
5) Laporan operasi.
Apabila terdapat formulir yang pengisiannya tidak lengkap maka
petugas akan memberikan tanda pada formulir tersebut sehingga pada
80
saat mencari formulir yang tidak lengkap akan ditemukan dengan
mudah, selanjutnya petugas juga akan memberikan tanda di depan map
berkas rekam medis dengan menempelkan formulir kelengkapan rekam
medis yang berisi list kekurangan kelengkapan pengisian dan berkas
yang tidak lengkap tersebut akan dikembalikan kepada dokter yang
menangani pasien. Berkas rekam medis pasien ODC yang sudah
lengkap akan di koding dan berkas rekam medis untuk pasien rawat inap
yang sudah lengkap akan dicek lagi oleh petugas koding.
d. Berkas rekam medis medis pasien rawat jalan dan berkas rekam medis
pasien ODC selesai di analisis akan disortir dan segera dikembalikan
dibagian filing.
81
Tabel 3.13 Rekapitulasi Hasil Analisis Kuantitatif

82
Berdasarkan hasil analilis kuantitatif di Rumah Sakit Mata “Dr.
Yap” Yogyakarta, pada komponen identifikasi prosentase tertinggi
terdapat pada identifiaksi nama dengan kelengkapan benar sebesar 97%
dan prosentase terendah terdapat pada identifikasi umur dengan
kelengkapan benar sebesar 7%. Komponen laporan yang penting
prosentase tertinggi terdapat pada : laporan dignosis, tanggal masuk RS,
tanggal keluar RS, jenis operasi, dan informed concent dengan
kelengkapan ada benar sebesar 100%. Prosentase terendah terdapat pada
laporan keadaan keluar dan laporan operasi dengan kelengkapan ada benar
sebesar 80%. Komponen autentikasi, prosentase tertinggi terdapat pada
ringkasan masuk & keluar, resume, perintah dokter, asuhan/catatan
perawat dengan kelengkapan ada benar sebesar 100%. Prosentase terendah
terdapat pada autentikasi informed concent dan laporan operasi dengan
kelengkapan ada benar sebesar 80%. Kemudian hasil analisis
pendokumentasian yang benar sebesar 100%.
2. Analisis kualitatif
Berdasarkan pengamatan dan wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr.
Yap” Yogyakarta, analisis kualitatif dilakukan oleh petugas koding.
Cara analisis kualitatif di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
sebagai berikut:
a. Petugas koding akan mengecek kembali berkas yang telah dilengkapi
oleh dokter. Apabila masih terdapat formulir yang pengisiannya belum
83
lengkap maka akan dikembalikan lagi ke dokter yang menangani
pasien.
b. Jika berkas tersebut sudah lengkap maka petugas akan mengisi kode
ICD-X dan ICD-9CM sesuai diagnosis yang dituliskan dokter pada
formulir ringkasan masuk dan keluar.
c. Petugas rekam medis akan menginput kelengkapan pengisian formulir
ke komputer berdasarkan nama dokter. Formulir tersebut memuat :
1) Ringkasan masuk keluar yang berisi : diagnosis utama , tanda
tangan dokter dan sebab kematian.
3) Persetujuan tindakan kedokteran / keperawatan (Informed Consent)
4) Resume medis yang berisi : diagnosis utama , diagnosis pulang,
terapi dan tindakan.
5) Laporan operasi.
Formulir yang telah dilengkapi dan dianalisis kelengkapannya akan
diberi kode 1 jika lengkap. Jika pasien tidak melakukan operasi maka
akan di isi kode NA (Not Available) di komputer. Data kelengkapan
formulir tersebut akan di gunakan untuk pembuatan laporan
kelengkapan pengisian formulir.
84
A. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang berkaitan
1. Alur dan Prosedur Koding
Pengodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta berdasarkan ICD-X dan kode tindakan berdasarkan ICD-9CM.
Pengodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
dibagi berdasarkan pasien umum dan pasien dengan jaminan kesehatan
nasional (JKN). Pasien umum proses pengodean diagnosa penyakit secara
manual sedangkan pasien JKN secara komputerisasi menggunakan ICD-X
sedangkan untuk kode tindakan menggunakan ICD-9CM. Pengodean
diagnosa penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta terdiri dari
Rawat Jalan, Rawat Inap dan ODC. Berikut ini langkah-langkah
pemberian kode penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta:
a. Petugas Rekam Medis mengambil dokumen rekam medis Rawat jalan,
Rawat Inap dan ODC yang sudah di assembling.
b. Untuk pasien BPJS Rawat Jalan, Rawat Inap dan ODC proses
pengodean diagnosa penyakit sudah terkomputerisasi sedangkan untuk
pasien umum masih secara manual mneggunakan ICD-X dan untuk
kode tindakan menggunakan ICD-9CM.
c. Petugas Rekam Medis membuka aplikasi SIMRS modul rekam medis
untuk Rawat Jalan dan ODC sedangkan Rawat Inap petugas membukan
register rawat inap pada aplikasi microsoft excel.
85
d. Petugas Rekam Medis memilih menu verifikasi koding untuk rawat
jalan dan ODC sedangkan untuk rawat inap petugas langsung
melakukan proses pengodean.
e. Petugas Rekam medis membaca dengan saksama diagnosa pasien pada
kolom data medis di formulir Pengkajian Data Awal Rawat Jalan (untuk
pasien baru) dan Pengkajian Data Lanjuta Rawat Jalan (pasien lama),
formulir Pengkajian One Day Care untuk ODC, dan Resume Medis
untuk Rawat Inap.
f. Petugas Rekam Medis menghubungi dokter yang merawat apabila ada
diagnosis yang kurang jelas.
g. Petugas Rekam Medis mengidentifikasi tipe pernyataan atau diagnosa
yang akan digunakan sebagai leadterm.
h. Petugas Rekam Medis mengentri kode diagnosa pada pada menu
verifikasi dan di save sebagai bukti bahwa kode diagnosa sudah di
pastikan kebenarannya.
i. Petugas Rekam Medis menuliskan ICD-X pada kolom diagnosis dan
ICD-9CM pada kolom tindakan.
j. Petugas Rekam Medis menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah
di koding ke petugas penyimpanan.
86
2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode Tindakan
d. Sistem Panca Indera
1) Sistem Mata dan Adnexa
Pengodean diagnosis penyakit pada Mata dan Adnexa di
Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sudah mengacu pada
standar prosedur operasional. Berikut ini adalah beberapa diagnosis
penyakit dan tindakan pada sistem Mata dan Adnexa:
Tabel 3.14 diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem mata

dan adnexa
No.
N RM Diagnosis Kode Kode Tindakan Kode
No. Rumah Sakit Mahasiswa ICD-
9CM
1. 40-47-15 a. Myopia a. H52.1 a. H52.1 a.Comprehensive a. 95.02
b. Amblyopia b. H53.0 b. H53.0 eye examination
ex anopsia b. Fitting and b. 95.31
dispensing of
spectacies
2. 47-82-57 Other disorder H52.6 H52.6 Ultasound study of 95.13

of refraction eye
3. 11-87-52 a. Conjunctivitis a. H10.9 a. H10.9 a.Comprehensive a. 95.02
b. Presbyopia b. H52.4 b. H52.4 eye examination
c. Myopia c. H52.1 c. H52.1 b. Fitting and b. 95.31
dispensing of
spectacies
c. Tonometry c. 89.11
4. 46-12-10 Cataract H26.9 H26.9 Ultasound study of 95.13
eye
5. 33-68-14 Degenerated H44.5 H44.5 Tonometry 89.11
conditions of
globe
87
e. Sistem Saraf
Pengodean diagnosis penyakit pada Sistem Saraf di Rumah
Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sudah mengacu pada standar
prosedur operasional. Berikut ini adalah beberapa diagnosis penyakit
dan tindakan pada sistem saraf:
Tabel 3.15 diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem saraf

No. No. RM Diagnosis Kode Kode Tindakan Kode
Rumah Sakit Mahasiswa ICD-9CM
1. 47-73-22 Bells Palsy G51.0 G51.0 - -
2. 46-65-33 Strabismus H49.2 H49.2 a. Fisual a. 95.09
field study b. 89.11
b. Tonometri
3. Menelusuri Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis untuk
Mendapatkan Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan
yang Akurat
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta Yogyakarta,
kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan kode
penyakit dan masalah terkait kesehatan dilakukan dengan pemeriksaan
laboraturium dan pemeriksaan radiologi. Berikut ini merupakan contoh
kelengkapan informasi penunjang di Rumah Sakit Mata Dr. “Yap”
Yogyakarta :
88
a. Contoh ke 1 :
Table 3.16 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis

Nomor RM 35-80-61
Diagnosis Utama Ablatio Retinal Rhegmatogeneous
Kode Diagnosis Utama H33.0
Diagnosis Sekunder -
Kode Diagnosis Sekunder -
Pemeriksaan Penunjang Dilakukan Fundus copy indirect dan
Tonometri
Kode Pemeriksaan Penunjang 95.09 dan 89.11
Tindakan -
Kode Tindakan -
b. Contoh ke 2:
Tabel 3.17 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis

Nomor RM 48-09-59
Diagnosis Utama Ptosis of eyelid
Kode Diagnosis Utama H02.4
Diagnosis Sekunder Obs. Susp. Disease and condition
Kode Diagnosis Sekunder Z03.8
Pemeriksaan Penunjang Dilakukan Tonometri
Kode Pemeriksaan Penunjang 89.11
Tindakan -
Kode Tindakan -

89
BAB IV
PEMBAHASAN
D. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis
a. Medis Dokumen Rekam Medis (Paper, Komputer, Website)
Menurut Permenkes nomor 377/Menkes/SK/III/2007, Media
Dokumen Rekam Medis terdiri dari Media Rekam Medis Manual (paper
based document) dan Media Dokumen Rekam Medis Elektronik. Media
Dokumen Rekam Medis Manual merupakan Rekam Medis yang berisi
lembar administrasi dan medis yang diolah, ditata/assembling dan
disimpan secara manual. Sedangkan Media Dokumen Rekam Medis
Elektronik merupakan pelayanan rekam medis yang diolah menjadi
Informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi.
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta media dokumen rekam
medis secara keseluruhan telah menggunakan sistem komputerisasi untuk
semua unit yang berada di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta.
b. Isi dan Struktur Rekam Medis
Menurut Permenkes 269 tahun 2008, isi rekam medis sekurang-
kurangnya memuat rekam medis pasien rawat inap, yaitu: identitas pasien,
tanggal dan waktu. anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit), hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis, diagnosis,
rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning), pengobatan dan atau
tindakan, persetujuan tindakan bila perlu, catatan obsservasi klinis dan hasil
90
pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan, dan Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga
kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik
Isi dan struktur dokumen rekam medis di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta sekurang-kurangnya memuat pada formulir resume medis,
yaitu: identitas pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, anamnesa. alasan
pasien dirawat, riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, penemuan
klinik (Lab, Rontgen, dll), diagnosa obat yang diberikan, tindakan yang
dilakukan, kondisi pada saat pulang, anjuran/Rencana/Kontrol selanjutnya,
alasan pulang, tanda tangan dokter yang merawat dan nama terang.
c. Definisi Formulir
Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), desain formulir adalah
kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi
pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan
organisasi.
1) Aspek Formulir Rekam Medis
Aspek desain formulir di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
dalam mendesain formulir rekam medis memperhatikan aspek anatomi,
fisik, dan isi. Aspek fisik dan isi pada formulir ringkasan masuk dan
keluar, lembar pasien pulang, persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran, formulir pasien baru, dan formulir anamnesa gawat darurat
91
(GD) telah terpenuhi semua aspek di dalamnya. Namun, aspek
anatominya pada formulir resume, ringkasan masuk dan keluar belum
ada instruction. Tetapi instruction pada formulir telah diatur terpisah
menggunakan Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Rumah Sakit Mata
“Dr. Yap” Yogyakarta.
2) Prinsip Desain Formulir
Menurut Huffman (1999), prinsip desain formulir adalah memiliki
konsep abstrak memuat formulir mudah diisi atau dilengkapi, tercantum
instruksi pengisian dan penggunaan formulir, pada formulir yang akan
dibuat terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan yang jelas,
ama dan alamat sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit harus
tercantum pada setiap halaman formulir, nama, nomor rekam medis dan
informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum pada setiap halaman
formulir atau disebut barcoding, barcoding juga mencakup indeks
formulir, nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat
dipastikan penggunaan formulir terkini, dan layout formulir secara fisik
harus logis.
Prinsip formulir di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” sekurang-
kurangnya memuat: formulir mudah diisi, pada formulir terdapat
heading yang mencakup judul dan tujuan secara jelas, nama pelayanan
kesehatan atau rumah sakit tercantup pada setiap halaman formulir,
nama, nomor rekam medis, dan tanggal lahir pasien tercantum pada
setiap halaman formulir, nomor revisi formulir tercantum, layout
92
formulir secara umum sudah logis, data pribadi dan alamat serta
informasi lain yang terkait satu dengan yang lainnya menjadi satu
kelompok, jenis huruf yang terstandar, margin cukup untuk
kepentingan hole ponche, garis digunakan untuk memudahkan entri
data dan memisahkan area pada formulir, shading digunakan untuk
memisahkan dan penekanan area-area formulir, check boxs digunakan
untuk menyediakan ruang pengumpulan data.
Sakit
a. Data
Data dibagi menjadi 2 yaitu data primer dan sekunder. Data primer
adalah data yang diperoleh dari proses pengumpulan yang dilakukan
sendiri langsung dari sumber datanya yaitu subjek yang diteliti.
Sedangkan data sekunder yaitu data yang diperoleh dari institusi yang
telah mengumpulkan datanya, jadi tidak langsung dikumpulkan dari
sumber data yaitu subjek yang diteliti (Hatta, 2010).
Data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta dibagi
menjadi 2 (dua) yaitu data primer dan sekunder . Data primer diperoleh
dari pendaftaran rawat jalan melalui laporan kunjungan dari unit-unit
terkait. Sedangkan data sekunder diperoleh dari sensus harian rawat
inap.
93
b. Variabel
Variabel yaitu sifat atau fenomena yang dapat menunjukan
sesuatu yang dapat diamati atau diukur yamg nilainya dapat berubah
(Rustianto, 2010). Variabel di Rumah Sakit Mata "Dr Yap"
Yogyakarta sebagai berikut :
1. Jumlah pasien masuk (RJ)
2. Jumlah pasien keluar (RI)
3. Pasien dipindahkan (RJ)
4. Jumlah lama dirawat (RI)
5. Sisa pasien yang dirawat (RI)
6. Hari Perawatan (RI)
Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang
dikumpulkan setiap hari dai pasien rawat inap dan rawat jalan. Data
tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari,
minggu, bulan, dan lain- lain (Hatta,2010). Sedangkan pengolahan data
dapat dilakukan dengan menggunakan tangan (manual) maupun
meggunakan alat elektronik (Rustianto, 2010).
Pelaksanaan Pengumpulan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta diperoleh dari SIMRS yang berasal dari data sekunder yang
diolah dari masing – masing unit untuk menghasilkan sumber data
94
berupa sensus harian rawat inap yang kemudian data tersebut diekspor
ke Microsoft Exel dalam bentuk SIRS dan direkap setiap harinya.
Sedangkan proses Pengolahan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta.
d. Penyajian
Setelah data kesehatan selesai dikumpulkan, maka data tersebut
diubah menjadi informasi. Data yang telah terkumpul dapat disajikan
dengan cara tekstural, tabel dan grafik. Pada penyajian data didapati
dua kelompok besar penggolongan nilai pengamatan, yaitu
penggolongan nilai dari variabel dengan data kategorik dan numerik
(Hatta, 2010)
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta penyajian data
sudah disajikan dengan tabel dan grafik.
e. Intepretasi
Pertukaran informasi mengenai kesehatan pasien antara
profesional-profesional kesehatan dalam lingkungan multidisiplin,
interoperabilitas antar organisasi dalam sebuah perusahaan dan sistem
kesehatan regional, interoperabilitas antar perangkat lunak dari berbagi
vendor yang berbeda (Hatta, 2010).
Penggunaan aplikasi komputer di RS Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
sudah terkomputerisasi dengan menggunakan microsoft word dan
microsoft excel.
95
a. Sensus Harian
Sensus adalah kegiatan yang dapat menunjukkan angka dari
pasien rawat inap pada saat dirawat dalam suatu fasilitas pelayanan
kesehatan yang diberikan setiap waktu. Tujuan pelaksanaan sensus
adalah untuk perencanaan, anggaran, dan kepegawaian. Sensus pasien
rawat inap dapat dilaksanakan tengah malam pukul 24.00 atau dapat
dilakukan setiap waktu, namun harus konsisten.
Sensus juga dapat dilaksanakan secara komputerisasi. Data penting
yang di-entry di komputer adalah pasien yang telah melakukan admisi,
pulang, atau transfer kemudian di verifikasi bersamaan dengan
menunjuk seseorang yang bertanggung jawab di setiap ruang perawatan
(AHIMA, 2000).
Berdasarkan hasi wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta, sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap dapat di
lihat pada saat pasien masuk dan keluar sudah di cetak pertanggal
masuk dan keluar. Sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap di
buat laporan perbulan, triwulan dan pertahun, sebelum di buat perbulan,
triwulan atau pertahun sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap
di laporkan setiap hari dan dibuat buku rekapitulasi pasien rawat jalan
dan rawat inap.
96
b. Parameter Pelayanan Kesehatan RS
BOR adalah persentase pemakaian tempat tidur pada satu
waktu tertentu. Indikator ini memberikan tinggi rendahnya
tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit (SIRS, 2011).
BOR di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
mengunakan rumus SIRS 2011.
Hasil perhitungan dari januari-desember tahun 2016 adalah
48,04%.
2) Average Length of Stay (Av-LOS)
Av-LOS yaitu rata-rata lama dirawat seorang pasien.
Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi,
juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila
diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang
perlu pengamatan lebih lanjut.
LOS di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
Hasil perhitungan dari januari-desember adalah 2,46 hari.
97
3) Turn Over Internal (TOI)
TOI (Turn Over Interval) yaitu rata-rata hari dimana tempat
tidur tidak ditempati dari telah diisi kesaat terisi berikutnya.
Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi
penggunaan tempat tidur (SIRS, 2011)
TOI di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta mengunakan
rumus SIRS 2011.
Hasil perhitungan dari januari-desember Adalah 2,78 hari.
BTO yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu
periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan
waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini
memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur
(SIRS, 2011).
BTO di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta
Hasil perhitungan dari januari-desember adalah 68,25 kali.
98
5) Barber Johnson
Menurut Soejadi (1996), langkah-langkah membuat grafik
Barber Johnson yaitu: Gambar sumbu X dan sumbu Y, Garis
BOR pada grafik Barber Johnson, dan Garis BTO pada grafik
Barber Johnson. Dan daerah efisien dibatasi oleh garis TOI = 1,
AvLOS = 3, dan BOR ≥ 75%
Berdasarkan hasil perhitungan di Rumah Sakit Mata “Dr.
Yap” Yogyakarta, daerah efisien berada diluar karena nilai BOR
dan nilai AvLOS yang rendah dan nilai presentase penggunaan
TT rendah karena rumah sakit hanya melayani kasus mata,
selain itu pasien yang dirawat inap adalah pasien dengan
diagnosis tertentu, misalnya operasi katarak. Pada umumnya
rata-rata lama dirawat pasien rawat inap rendah karena kasus
pada penyakit mata tidak memerlukan waktu yang lama dalam
menjalani perawatan.
a. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Morbiditas Rawat Jalan
Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31
Desember setiap tahunnya. Untuk semua kasus baru yang ada pada
tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember, dibuatkan
rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL 4b (SIRS,
2011).
99
Penyusunan data morbiditas rawat jalan di Rumah Sakit Mata “Dr.
Yap” Yogyakarta berasal dari data rekam medis pasien yang kemudian
di input ke komputer dan penyajiannya dalam bentuk tabel dan
dimasukan ke dalam RL 4b.
b. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Morbiditas Rawat Inap
Formulir RL 4a adalah fomulir untuk data keadaan morbiditas
pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari sejumlah
pasien keluar rumah sakit (hidup dan mati) untuk periode tahunan,
sumbernya berasal dari buku registrasi rawat inap yang dikumpulkan
dibagian pengelolaan data (SIRS, 2011).
Penyusunan data morbiditas rawat inap di Rumah Sakit Mata “Dr.
Yap” Yogyakarta Penyajian datanya dalam bentuk tabel, misalnya
morbiditas 10 besar penyakit pada bulan tertentu yang berdasarkan
umur, diagnosa ataupun jenis kelamin. Kemudian dimasukan ke dalam
RL 4a. Hal tersebut sudah tercantum menurut (SIRS, 2011).
Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Morbiditas Rawat
Inap Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta data morbiditas rawat
inap menggunakan prosedur yang ada dengan proses pengumpulan
pengolahan, penyajian dan distribusi.
c. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Mortalitas
Proses penyusunan data mortalitas di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta tidak melaksanakan pernghitungan angka kematian.
100
Laporan internal rumah sakit adalah laporan rawat jalan maupun
rawat inap yang dibuat oleh pihak rumah sakit yang
digunakan/dimanfaatkan oleh pihak rumah sakit ini sendiri yang mana
laporan ini nantinya akan disosialisasikan kepada setiap unit/bagian
pelayanan yang ada dirumah sakit (Rustiyanto, 2010).
Berdasarkan wawancara di Rumah Sakit RS Mata”Dr. Yap”
Yogyakarta, sumber data laporan internal berasal dari Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dan Sensus Harian Rawat Inap
(SHRI). SIMRS digunakan sebagai sumber data rawat jalan, sedangkan
SHRI digunakan untuk sumber data rawat inap. Pengolahan laporan
internal dilakukan dengan menggunakan program microsoft excel
kemudian diolah menjadi laporan dalam bentuk tabel realisasi wajib
dilaporkan ke bagian pelayanan dan pendidikan setiap bulannya.
Pelaporan yang sudah diolah oleh bagian rekam medis kemudian di-
upload pada web rumah sakit dengan tujuan agar laporan tersebut dapat
diakses oleh petugas rumah sakit dan dilaporkan kepada Direktur
rumah sakit.
Laporan Eksternal adalah laporan yang wajib dibuat oleh rumah
sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditujukan kepada
kementrian kesehatan dan dinas kesehatan baik provinsi maupun
101
kota/kabupaten. Pengumpulan maksimal tanggal 15 pada setiap
bulannya (Rustiyanto, 2010).
Berdasarkan hasil wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta, sumber data laporan eksternal berasal dari Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). Laporan Eksternal
selama ini dikirim lewat SIMRS kemudian disajikan dalam bentuk form
standar. Sistem pengolahan data di rumah sakit saat ini masih manual
kemudian di input kedalam komputer dengan menggunakan program
microsoft excel. Laporan eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta terdiri dari RL 1, RL 2, RL 3, RL 4 dan RL 5 yang
mencakup data kegiatan rumah sakit, data morbiditas pasien rawat inap,
data dasar rumah sakit, data ketenagaan rumah sakit, data peralatan
medik rumah sakit dan data kegiatan kesehatan lingkungan. Begitu juga
mekanisme pengiriman laporannya sudah sesuai yaitu dikirim ke Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, Kementrian
Kesehatan, dan dibuat arsip Rumah Sakit. proses pengolahannya sudah
dilakukan secara komputerisasi dan saling terintegrasi dengan SIMRS.
Laporan eksternal dirumah sakit juga sudah dilaporkan secara online
dan dikirim kepada Dinas Kesehatan pada tanggal 10 bulan berikutnya.
102
a. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari
isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Sudra, 2014).
Analisis kuantitatif yang dilakukan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta berdasarkan kelengkapan identitas pasien. Identitas pasien
berbentuk label yang berisi : no rekam medis, nama, jenis kelamin dan
tanggal lahir. Jika terdapat formulir yang tidak lengkap identitasnya maka
petugas akan melengkapinya dengan cara menempelkan label tersebut.
b. Analisis Kualitatif
Analisis kualitatif adalah analisis yang mampu menjaga
kelengkapan rekaman sesuai standar rekaman yang ditetapkan dan
menelaah apakah data medis yang bermasalah telah ditindak lanjuti sesuai
standar pelayanan medis (Sudra, 2014).
Analisis kualitatif yang dilakukan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta dilakukan dengan cara mengecek kembali berkas yang telah
dilengkapi oleh dokter. Apabila masih terdapat formulir yang pengisiannya
belum lengkap maka akan dikembalikan lagi ke dokter yang menangani
pasien. Petugas rekam medis akan menginput kelengkapan pengisian
formulir ke komputer berdasarkan nama dokter. Formulir tersebut memuat
103
1) Ringkasan masuk keluar yang berisi : diagnosis utama , tanda tangan
dokter dan sebab kematian.
3) Persetujuan tindakan kedokteran / keperawatan (Informed Consent.
4) Resume medis yang berisi : diagnosis utama , diagnosis pulang, terapi
dan tindakan.
5) Laporan operasi.
Formulir yang telah dilengkapi dan dianalisis kelengkapannya akan
diberi kode 1 jika lengkap. Jika pasien tidak melakukan operasi maka akan
di isi kode NA (Not Available) di komputer. Data kelengkapan formulir
tersebut akan di gunakan untuk pembuatan laporan kelengkapan pengisian
formulir.
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang berkaitan
Menurut Hatta (2012), pengertian coding adalah pemberian penetapan
kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam
angka yang mewakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit
menggunakan Klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10) yang kepanjangannya
adalah International Statitistical Classification of Disease and Related Health
Problems yang menggunakan kode kombinasi abjad dan angka. Dalam
pengodean diagnosis penyakit diperlukan kelengkapan informasi penunjang
diagnosis untuk mendapatkan kode penyakit, pengode harus melakukan
104
penelusuran dengan menganalisis berkas rekam medis secara kualitatif untuk
menemukan diagnosis, kondisi terapi, dan pelayanan yang diterima pasien.
Peoses pengodean diagnosis penyakit yang dilaksanakan di di Rumah
Sakit Mata ”Dr. Yap” Yogyakarta sudah berdasarkan ICD-10 revisi pertama
dan kode tindakan berdasarkan ICD 9 CM. Pengodean diagnosa penyakit
dilaksanakan setelah proses assembing. Penulusuran kelengkapan informasi
penunjang diagnosis untuk mendapatkan kode penyakit dan masalah terkait
kesehatan dilakukan dengan pemeriksaan laboraturium dan pemeriksaan
radiologi.
105
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis
Media dokumen rekam medis di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta berbentuk manual dan komputerisasi. Isi struktur dokumen
rekam medis sudah diterapkan sesuai Permenkes nomor 269 tahun 2008.
Namun pada aspek anatomi desain formulir terdapat belum adanya
instruction pada formulir resume medis, ringkasan masuk dan keluar.
2. Pengumpulan, Pengolahan, Penyajian, dan Analisa Data Statistik Rumah
Sakit
a. Statistik perhitungan daerah efisien di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta menggunakan grafik Baber Johnson dan menggunakan
perhitungan parameter BOR, AvLOS, TOI, dan BTO.
b. Penyusunan data morbiditas rawat jalan dan rawat inap dilaksanakan
secara bertahap mulai dari proses pengumpulan, pengolahan, penyajian
dan distrbusi dan dilakukan perhitungan angka morbiditas berdasarkan
parameter BOR, AvLOS, TOI, dan BTO. Sedangkan kegiatan
penyusunan data mortalitas di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”
Yogyakarta tidak melaksanakan pernghitungan angka kematian.
106
c. Pelaksanaan pelaporan internal dan eksternal di Rumah Sakit Mata
“Dr. Yap” Yogyakarta diolah secara komputerisasi dan saling
terintegrasi dengan SIMRS. Laporan internal yang sudah diolah akan
ditampilkan di website rumah sakit, sehingga laporan tersebut dapat
diakses oleh petugas rumah sakit dan dilaporkan kepada Direktur
rumah sakit, sedangkan untuk laporan eksternal dilaporkasn secara
online dikirim kepada Dinas Kesehatan pada tanggal 10 pada bulan
berikutnya.
3. Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis
Kegiatan analisis kuantitatif dan analisis kualitatif di Rumah Sakit
Mata “Dr. Yap” Yogyakarta belum dilakukan secara rutin dan belum
dibuat laporan secara periodik, namun pada saat assembling petugas hanya
melengkapi identitas dan pengisian formulir yang tidak dilengkapi oleh
dokter yang menangani akan dikembalikan ke dokter tersebut dengan
diberikan formulir kelengkapan pengisian di bagian depan berkas rekam
medis sebagai tanda bahwa berkas rekam medis tersebut belum lengkap.
4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah-masalah yang Terkait
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)
Pengodean diagnosis penyakit di Rumah Sakit Mata ”Dr. Yap”
Yogyakarta menggunakan ICD-10 edisi pertama dan kode tindakan
menggunakan ICD-9 CM. Pengodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit
Mata ”Dr. Yap” Yogyakarta hanya terdapat kasus mengenai sistem Mata
dan Adnexa serta Sistem Syaraf. Sedangkan untuk kasus pendengaran
107
(telinga), penciuman (hidung), pengecapan (lidah), intergumentum,
gangguan mental dan perilaku tidak terdapat di Rumah Sakit Mata ”Dr.
Yap” Yogyakarta hal tersebut karena Rumah Sakit Mata ”Dr. Yap”
Yogyakarta hanya menangani kasus-kasus terkait mata.
B. Saran
1. Seharusnya di setiap lembar formulir rekam medis diberikan intruction,
untuk mempermudah pasien mengisi identitas atau yang lainnya.
2. Sebaiknya dilaksanakan kegiatan perhitungan mortalitas, untuk menjaga
kualitas manajemen mutu kesehatan agar semakin baik.
3. Sebaiknya dilaksanakan kegiatan analisis kuantitatif dan kualitatif dan
dibuat laporan di setiap periodiknya, untuk menjaga kualitas manajemen
mutu informasi kesehatan agar semakin baik.
108
DAFTAR PUSTAKA
Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/III/2008

tentang Rekam Medis. Jakarta. Direktorat Jenderal Pelayanan Medis.
Perhimpunan Profesional Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia.

2013. Mangement Rekam Medis Tingkat Lanjut Dalam Mendukung
Akreditasi Baru Rumah Sakit Dan Universal Coverage Tahun 2014.
Yogyakarta. PORMIKI.
Rustiyanto, Ery. 2010. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang

Terintegrasi. Jakarta. Goysen. Publishing Republik Indonesia.
Soejadi, 1996. Pedoman Penilaian Kinerja Rumah Sakit. Jakarta. Kartika Bina.
Sudra, Rano Indradi. 2013. Rekam Medis. Tangerang Selatan. Universitas

Terbuka.
Huffman, E.K. 1994. Health Information Mangement. Illinois. Phsyicians Record.
Peraturan Menteri Kesehatan Rwpublik Indonesia nomor 377 tahun 2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis
Sudra, R.I. 2010. Statistik Rumah Sakit. Jakarta: Graha Ilmu.
WHO. 2010. International Statistical Classification of Deaseases and Related

Health Problems 10th Vol. 1, 2, 3 Second Edition Th. 2010. Geneva.
Hatta, Gemala. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 Tahun 2008

tentang Rekam Medis. Jakarta. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan
Medis.

Contoh Laporan PKL Jurusan Rekam Medis PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Contoh Laporan PKL Jurusan Rekam Medis PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SISTEM PENGOLAHAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN,

SISTEM PENGOLAHAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN,

Telah disetujui pada :

Luqman Al Hakim, A.Md. Perkes ( )

Dwi Mardiyanti, A.Md. RMIK ( )

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)

Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH

memberikan rahmat serta hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat

PENGOLAHAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN, ASPEK

DESAIN FORMULIR DAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS DI

RUMAH SAKIT MATA Dr. YAP YOGYAKARTA TAHUN 2017”.

memberikan kesempatan untuk melaksanakan Praktik Kerja Lapangan III dan

pihak yang terkait adalah sebagai berikut:

1. Kuswanto Hardjo,dr., M.Kes selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Jenderal A.Yani Yogyakarta;

dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad

3. Dwi Mardiyanti, A.Md. RMIK selaku dosen pembimbing yang telah

membantu kami dalam pembuatan laporan ini;

4. Luqman Al Hakim, A.Md. Perkes selaku pembimbing lapangan instalasi rekam

medis Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta;

5. Karyawan dan karyawati di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta;

yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu;

memberikan kepercayaan serta limpahan kasih sayang.

dari yang diharapkan, sehingga banyak terdapat kekurangan bahkan kesalahan

baik dan dapat digunakan pada masa yang akan datang.

Yogyakarta, Januari 2017

Tabel 3.1 Analisis Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar ................................................. 61

Tabel 3.2 Analisis Desain Formulir Resume Medis ............................................................ 62

Tabel 3.3 Analisis Formulir Laporan Operasi ................................................................... 63

Tabel 3.4 Analisis Formulir Pengantar Rwat Inap ............................................................ 64

Tabel 3.8 Pencapaian BOR pada tahun 2016 .................................................................... 71

Tabel 3.9 Pencapaian LOS pada tahun 2016 .................................................................... 72

Tabel 3.10 Pencapaian TOI pada tahun 2016 .................................................................... 72

Tabel 3.11 Pencapaian BTO pada tahun 2016 .................................................................. 73

Tabel 3.12 Rekapitulasi Hasil Analisis Kuantitatif ............................................................ 82

Table 3.15 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis .................................................... 88

Table 3.16 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis .................................................... 89

Gambar 2.2 : Garis BOR 50%, 70%, 80%, 90% ..................................................................... 23

Gambar 2.3 : Garis BTO 30, 20, 15, 12.5 ................................................................................ 24

Gambar 2.4 : Daerah Efisiensi pada Grafik Barber Johnson................................................... 25

Gambar 2.5 : Grafik Barber Johnson....................................................................................... 26

Gambar 3.1 Grafik Baber Johnson Januari-Desember 2016 ....................................... 73

rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan

penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, agar

rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang profesional baik dibidang

teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan

meningkatkan mutu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang

menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan (Rustiyanto, 2010).

Sesuai dengan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah

pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan Rumah

jawab mengelola statistik adalah bagian rekam medis yaitu dengan

melakukan pengumpulan data, mengolah data,dan menyajikan data menjadi

Berdasarkan Permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam

pasien, pemeriksaan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan

Statistik rumah sakit sendiri diartikan suatu kegiatan mengumpulkan,

mengolah, dan menyajikan data untuk keperluan manajemen rumah sakit,

untuk menghasilkan informasi, fakta dan pengetahuan yang berkaitan dengan

pelayanan yang ada di rumah sakit (Sudra, 2010)

Informasi yang dihasilkan sangat berguna bagi pengambilan

keputusan/kebijakan manajemen rumah sakit. Oleh karena itu informasi yang

dihasilkan harus tepat, akurat, dan dapat di pertanggungjawabkan.