DOLOR CRÓNICO Y PSICOLOGÍA: relevancia en aquellos pacientes que
pueden ser candidatos a procedimientos o
Hoy parece existir considerable evidencia cirugía. Las intervenciones psicológicas científica que describe la dinámica realizadas al paciente con dolor crónico compleja entre estos factores en la son, en la actualidad, ampliamente generación y mantención del dolor reconocidas como un pilar fundamental crónico. Pese a esto, esta visión para el manejo del dolor. Estas biopsicosocial aún no está intervenciones están basadas en modelos suficientemente incorporada en la práctica teóricos que entregan un marco para la médica general y a menudo, el dolor es aplicación de técnicas específicas que han tratado como una experiencia puramente resultado ser efectivas, especialmente al sensorial en función del tejido dañado. El ser aplicadas en tratamientos resultado es que se tiende a mantener la multidisciplinarios. distancia entre la comprensión teórica del dolor crónico y la manera en que los FACTORES PSICOSOCIALES EN LA pacientes son evaluados y tratados. En la EXPERIENCIA DE DOLOR Y RIESGO última década la investigación en dolor ha DE CRONIFICACIÓN puesto gran interés y esfuerzos en la prevención del dolor crónico y la Desde que se presenta un estímulo incapacidad asociada. Estudios en dolor doloroso, el organismo responde como un lumbar han planteado que la duración del todo, activándose una secuencia de dolor es un factor que predice procesos psicológicos que si bien se incapacidad. Se ha descrito que después describen separadamente, funcionan de los primeros 14 días de dolor, el riesgo como un sistema concatenado, que actúa de desarrollarlo en forma crónica mediado por el aprendizaje y las aumenta, independientemente de la condiciones socioculturales del paciente. intensidad del dolor, grado de Factores emocionales y dolor incapacidad o calidad de vida. Al persistir el dolor, los pacientes comienzan a estar Miedo-Ansiedad más expuestos a la acción de factores La experiencia de dolor, especialmente psicológicos (ansiedad, miedo al dolor, en los cuadros agudos, está asociada al depresión) y sociales (conflictos miedo y a la ansiedad, las cuales familiares, pérdida de roles, riesgo contribuyen al dolor, pero son estados laboral). Dichos factores, aunque ajenos a emocionalmente diferentes. El miedo es la enfermedad, influyen negativamente en generado por una amenaza presente e el curso de ésta. En esta etapa inminente y motiva una respuesta denominada de transición, es cuando se defensiva activa (escape). La ansiedad en hace más relevante considerar la cambio, surge desde la anticipación y se aplicación del Modelo Biopsicosocial, caracteriza por la vigilancia y la respuesta debido a su carácter integral y defensiva pasiva (evitación). Las exploratorio. Su utilización cobra especial investigaciones experimentales en dolor contraste con los efectos negativos del muestran que el miedo a un estímulo miedo y la ansiedad en el umbral del externo puede incluso inhibir el dolor, a dolor, estados emocionales positivos se través de la activación de opioides asocian a la reducción del dolor. Este endógenos. Sin embargo, repetidas fenómeno ha sido llamado “analgesia experiencias de miedo generan ansiedad, afectiva” y se refiere a la activación de lo que siempre aumenta el dolor y hace sistemas neuronales dopaminérgicos que que esta emoción primaria deje de ser estarían en la base de la gratificación adaptativa La ansiedad anticipatoria y el producida por estímulos como el agua, miedo asociado al dolor se transforman alimento, música, afecto y uso de drogas. en emociones desadaptativas cuando el La activación de este sistema reduce las dolor persiste en el tiempo, presentando reacciones emocionales al dolor. Otras una correlación neurofisiológica que se investigaciones en dolor también han expresa en el funcionamiento cerebral. estudiado los procesos emocionales que Estudios con resonancia nuclear podrían atenuar la actividad de los magnética funcional muestran un circuitos cerebrales asociados al dolor. En aumento de la actividad de la corteza 2006 Orme-Johnson y colaboradores cingular anterior en los pacientes que utilizaron imágenes obtenidas de experimentan dolor persistente. Estas resonancia nuclear funcional, para respuestas emocionales se encuentran en mostrar que la práctica de meditación la base del modelo psicológico de trascendental sostenida en el tiempo "miedo-evitación", que explicaría la produce un 40- 50% menos de actividad transición de dolor agudo a crónico. Este en el tálamo; y, en el cerebro total, como concepto ha sido desarrollado respuesta al dolor experimental, preferentemente para el modelo del dolor comparado con controles sanos lumbar. El elemento esencial de este interesados en el aprendizaje de la modelo es considerar que el miedo técnica. En una etapa posterior en la que constituye el factor regulador de las los controles practicaron la técnica de emociones en relación al dolor y que se meditación durante cinco meses, su desarrolla a partir de una interpretación respuesta cerebral al dolor experimental cognitiva del dolor como amenaza también se redujo en 40-50%. Los autores (catastrofización), interviniendo procesos concluyen que la meditación reduciría la atencionales (hipervigilancia) que a su respuesta del cerebro al dolor, ya que vez llevan al sujeto a conductas de produce un estado fisiológico capaz de evitación con la consecuente limitación disminuir la ansiedad y mejorar la de los movimientos. Una implicación reactividad al estrés. Sin embargo, aún se práctica de este modelo para el desconoce cómo esta práctica afectaría tratamiento, es que los pacientes específicamente la respuesta biológica del requieren importante apoyo y contención cerebro al dolor psicológica, así como una exposición muy gradual a la actividad física. En Depresión La depresión, entendida como un difícil su estimación como un factor compromiso emocional caracterizado por predictor por separado. ánimo negativo, desesperanza, anhedonia, trastorno del sueño y otros síntomas, se Estrés emocional presenta con frecuencia en pacientes que El estrés emocional se manifiesta por la experimentan dolor. La presencia de presentación de síntomas de ansiedad, depresión en una condición de dolor síntomas depresivos y físicos asociados a persistente se asocia con mayor la sobreactivación del sistema nervioso intensidad del dolor y constituye un autónomo. Un estudio prospectivo potente factor de riesgo de incapacidad. reciente mostró que las personas con Se estima que un 52% de los pacientes elevado estrés emocional presentaron un con dolor persistente cumplen con el aumento del riesgo de incapacidad por criterio de diagnóstico para depresión. A dolor lumbar, en un período de su vez la depresión previa a la seguimiento de 12 años, pero esto sólo enfermedad estaría asociada a peores ocurrió cuando eran portadores de una resultados en la rehabilitación del historia previa de dolor lumbar. Esto es paciente. Un estudio realizado por Dersh, concordante con estudios anteriores que Gatchel y colaboradores en 2006 muestran que el estrés emocional aumenta determinó la prevalencia de patología el riesgo de incapacidad lumbar psiquiátrica en pacientes con incapacidad ocupacional crónica ocupacional, debido a patología de columna al ser comparados con la Factores Cognitivos y Dolor población general. La mayoría de los Los individuos muestran amplias pacientes (65%) fue diagnosticado con al diferencias en sus habilidades para menos un trastorno psicopatológico regular tanto las emociones como sus actual, esto comparado con sólo el 15% juicios y atribuciones respecto al dolor; en la población general. Los diagnósticos sus creencias respecto a la enfermedad; más comunes fueron Depresión Mayor sus expectativas de asistencia y de apoyo (56%), Abuso de Sustancias (14%) y emocional, así como su sentido de control Trastorno de Ansiedad (11%). En el y dominio sobre el dolor. Creencias y ámbito de la personalidad se detectó actitudes Todas las personas tienen Trastorno de Personalidad para un 70% determinados supuestos sobre cómo actúa de los pacientes, siendo los más el dolor y qué es lo que significa sentir un frecuentes el Trastorno Paranoideo (31%) determinado estímulo doloroso. Estas y Borderline (28%). Con respecto a esta creencias sirven para entregar una variable se ha planteado que los interpretación del estímulo y proporcionar trastornos de personalidad pueden verse una vía rápida que ayuda al cerebro a exacerbados significativamente en su procesar la enorme cantidad de presentación, debido a su interacción con información que recibe (estímulos) de una los factores de estrés psicosocial manera más eficiente. Sin embargo, asociados al dolor persistente, haciendo también pueden anticipar y distorsionar dolor se describe como la interpretación una respuesta que podría perjudicar la exagerada y negativa de dolor y sus capacidad adaptativa. Por otra parte, las consecuencias, donde un evento creencias y actitudes están influidas por el relativamente neutro puede ser contexto social, de tal forma que guían la transformado en una catástrofe. Esta visión acerca de cuál puede ser la causa creencia ha mostrado estar asociada a una del dolor (por ejemplo, una excesiva variedad de problemas que limitan las carga laboral) y qué debería hacerse al actividades, dificultan la recuperación y respecto (tomar imágenes, indicar aumentan el riesgo de cronicidad. reposo), reflejando una amplia gama de interpretaciones al respecto. Ciertas Miedo - evitación del dolor creencias y actitudes negativas se han Se expresa en la creencia de que toda asociado al dolor crónico y a la actividad debería ser evitada para reducir incapacidad. Por ejemplo, la creencia que la posibilidad de dolor. De tal modo que si una actividad física produce dolor, es el miedo al dolor, a lesionarse o agravarse una señal que se debe parar antes que se con la actividad, llega a ser más produzca un daño mayor y que, por lo incapacitante que el dolor por sí solo. Por tanto, el reposo puede ser la mejor otra parte, la más incapacitante evitación medicina. Las creencias se manifiestan mantenida en el tiempo conduce a un también a través de expectativas respecto desacondicionamiento de la salud y la enfermedad y pueden músculoesquelético que reduce aún más tener un impacto significativo en la la tolerancia al dolor y disminuye los experiencia de dolor. Un ejemplo de estas intentos por superar las limitaciones expectativas está en la forma en que una funcionales. Baja expectativa de persona espera se debería comportar el recuperación Esta creencia se presenta dolor con un tratamiento específico frecuentemente asociada a tiempos (alivio inmediato post cirugía); o, en el prolongados de dolor, restricción de tiempo que debería tomar la recuperación. actividades y la percepción del regreso al Cuando estas expectativas no son trabajo como una amenaza. Puede llegar a cumplidas, aumentan los pensamientos constituir un problema relevante en la negativos, la desconfianza y se recuperación. incrementa también el dolor. Por otra parte, se considera que las expectativas de Autoeficacia percepción de salud resultan ser un buen La autoeficacia corresponde a una medio para predecir los resultados en creencia respecto a las capacidades muchos casos. Catastrofización del dolor propias para organizar y ejecutar el curso Corresponde a un patrón cognitivo que de la acción necesaria para que se distorsiona los eventos actuales o produzca un logro. Una baja autoeficacia probables eventos futuros, que lleva a un respecto al dolor se caracteriza por creer error en la interpretación de la realidad que el dolor es incontrolable en relación a que la persona realiza. En el ámbito del las exigencias físicas de la vida diaria. toxicidad por fármacos y el Esto se relaciona positivamente con la desacondicionamiento físico. persistencia del dolor y la incapacidad asociada. Evaluar las creencias acerca del Factores sociales y dolor dolor de estos pacientes puede ser incluso Los modelos psicológicos iniciales en el más importante que buscar un diagnóstico estudio del dolor se focalizaban en los médico definitivo o explicación sobre la factores sociales en cuanto a su rol en causa del dolor. reforzar o castigar las conductas de dolor. Conducta de enfermedad y dolor Investigaciones más recientes han trasladado el interés desde el modelo Si bien el dolor constituye una operante a una perspectiva más amplia, experiencia privada, puede ser observado que incorpora la comunicación emocional a través de un conjunto de conductas tales entre paciente, su familia y la de todos como: expresiones verbales, actitudes quienes proporcionan asistencia y corporales, reposo, evitar movimientos, cuidado. Se ha estudiado el rol de la tomar analgésicos o buscar atención empatía interpersonal y del apego. médica. Se ha visto que la conducta de Sullivan y colaboradores realizaron en dolor a través de la expresión facial es un 2006 estudios experimentales y indicador confiable para los observadores, observaron que los participantes que respecto de otras formas de conducta exhibían mayor respuesta catastrófica, al dolorosa. La mayoría de estas conductas estar expuestos a presión con frío, son aprendidas y están influenciadas por también mostraban una conducta de emociones y cogniciones, pero en mayor dolor; el cual se evaluó a través de particular, en forma directa por las la observación de las expresiones faciales, consecuencias que producen en el medio especialmente cuando podía ser visto por social. Se aprende a afrontar el dolor otra persona. haciendo varias acciones o pensando de cierta manera. Cuando estas conductas Empatía interpersonal resultan en menos dolor probablemente se Se describe como el proceso a través del repitan en episodios futuros sin embargo, cual la familia y cercanos intentan una regla básica es que las conductas que comprender y responder a las emociones proporcionan beneficios a corto plazo, de las personas con dolor. En 2009, pueden llegar a ser perjudiciales en el Dawson encontró que los sujetos con tiempo. Por ejemplo, el reposo o el uso de altos indicadores de empatía, fueron analgésicos pueden ser una buena capaces de tolerar mejor el dolor así como estrategia de enfrentar la fase aguda del también la experiencia emocional dolor, pero si estas conductas se asociada a éste, cuando eran expuestos a prolongan facilitarán el desarrollo de estímulos dolorosos intensos a nivel problemas a largo plazo como son la experimental. La empatía ha sido estudiada en el contexto de las parejas. En 2006 Martina y colaboradores observó estudiado el apego en adultos y se que las esposas con mayor “exactitud propone un modelo de predisposición al empática” al estimar el dolor de su pareja apego para dolor crónico. De esta forma (usando escalas de dolor), respondían personas con indicadores de apego mejor, proporcionaban mayor contención inseguro anticipan más catástrofe en emocional y señalaban también menos respuesta al dolor experimental, mientras estrés en el cuidado hacia el paciente La que aquéllos que presentan un apego empatía también ha sido investigada en seguro señalan menos dolor y los profesionales de la salud. Se plantea catastrofización. Ellos perciben el dolor que aquéllos que expresan confianza y como un desafío y no como una amenaza. calman a sus pacientes respecto de su condición, pueden reducir las Trauma y dolor preocupaciones de los pacientes a corto Experiencias traumáticas en la infancia, plazo, mejorando la aceptación y tales como el abuso físico o sexual, han compromiso con el tratamiento. Sin sido consideradas por décadas como embargo, se desconoce el efecto a largo importantes factores en el desarrollo y plazo. Por otro lado, a pesar de las buenas persistencia de los síndromes de dolor intenciones, los familiares pueden crónico en la adultez. La perspectiva responder a la comunicación de dolor por psicoanalítica formulada por Engel en los parte del paciente de una forma que éste años 50, planteaba que estas experiencias percibe como inadecuada o inútil. Cuando traumáticas en la infancia podían la familia y personas que asisten al conducir a dolor en la etapa adulta, como paciente se muestran sobreprotectores o una forma inconsciente de expiación de en exceso crítico, los pacientes los sentimientos de culpa y experimentan más dolor, se sienten más responsabilidad por el evento traumático. estresados y señalan altos niveles de Formulaciones psicosociales más incapacidad física. Apego Otro constructo actuales, sugieren que el abuso físico o social o interpersonal que ha sido sexual estaría asociado a pensamientos y estudiado en relación al dolor es el apego. afrontamientos negativos, así como a un La investigación muestra que la débil soporte social, factores que en su existencia de un apego inseguro con los conjunto pueden llegar a incrementar la padres o cuidadores al inicio de la activación simpática, la vulnerabilidad al infancia, constituye un factor de riesgo estrés y a experimentar mayor dolor al para respuestas desadaptativas que inicio de una enfermedad o lesión aguda. incluyen el dolor. Por ejemplo, reacciones A pesar de que existe evidencia emocionales de niños frente a la considerable sobre la asociación entre separación, se han descrito como un abuso y dolor crónico, la naturaleza de espejo de sus reacciones frente al dolor, esta relación aún no es clara. Las sugiriendo una predisposición común en revisiones de esta asociación se han la reacción hacia ambos estímulos: realizado mayoritariamente a partir de separación y dolor. También se ha estudios retrospectivos, con muestras que ha mostrado efectividad al ser representativas, basados en reportes de aplicada en un esquema de tratamiento abuso de los propios pacientes. En estos multidisciplinario. Posteriormente se han estudios es donde se han encontrado las desarrollado terapias derivadas de la asociaciones más significativas en Terapia Cognitiva-Conductual relación a varios tipos de dolores tradicional, así como otros enfoques crónicos, siendo la fibromialgia, el dolor basados en la práctica del Mindfulness, pélvico y gastrointestinal los más las que están comenzando a entregar frecuentes. Sin embargo, los pocos resultados positivos. estudios prospectivos disponibles, no apoyan una relación causal entre abuso en Terapia Cognitivo Conductual la infancia y dolor posterior. En 2002 El supuesto básico del modelo Cognitivo- Linton utilizó un diseño prospectivo y Conductual es que las personas aprenden realizó un estudio de los efectos del abuso a predecir eventos futuros basados en en el dolor e incapacidad futura. Encontró experiencias previas y por lo tanto, sus que el auto reporte de abuso físico o respuestas estarían basadas en la sexual no estaba asociado al comienzo interpretación personal de la realidad, más reciente de dolor lumbar. Este estudio que en la realidad objetiva. Este supuesto consideró un seguimiento a un año en un permite entender por qué dos personas grupo previamente libre de dolor. con la misma lesión pueden experimentar Factores laborales y dolor el dolor de forma tan diferente. Siendo el dolor una experiencia única para cada Se han descrito factores ocupacionales persona, el conocimiento de sus creencias como predictores de cronicidad personales, juicios y repertorio de específicamente en dolor lumbar, siendo afrontamiento, resulta fundamental para los más relevantes la insatisfacción la planificación de un tratamiento y laboral, las demandas físicas del trabajo, posterior evaluación de resultados. La los incentivos financieros y el tiempo Terapia Cognitivo-Conductual tiene como fuera del trabajo por enfermedad (29). objetivo ayudar a los pacientes a explorar Investigaciones señalan que sólo un 26% y comprender cómo sus sentimientos, de la población sometida a compensación creencias y pensamientos afectan sus laboral regresa al trabajo posterior a una emociones y conductas en relación al cirugía de fusión lumbar. dolor. Se estimula la modificación de pensamientos catastróficos, creencias INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS negativas y conductas que tienden a PARA EL MANEJO DEL DOLOR aumentar el dolor (31). Métodos La Existen diferentes aproximaciones para el Terapia Cognitivo-Conductual utiliza abordaje psicológico del dolor crónico, técnicas de Reestructuración Cognitiva siendo Terapia Cognitivo-Conductual la para lograr modificar los aspectos que se usa con más frecuencia, debido a desadaptativos de la experiencia del dolor, buscando una reorientación de Terapia de Aceptación y Compromiso continua de las creencias negativas y en dolor crónico es de 1998 (44). El rasgo desalentadoras hacia consideraciones distintivo de esta terapia es su foco alternativas más apropiadas para la específico en lo que es denominado como interpretación del dolor. En esta terapia se “Flexibilidad Psicológica”, concepto que incluye: 1. Entrenamiento en relajación se refiere a la capacidad para cambiar la muscular progresiva. 2. Ejercicios de conducta en concordancia con las metas y respiración e imaginería guiada. 3. los valores propios en función de la Estrategias de manejo de actividades y situación presente. Esta terapia incluye regulación del tiempo. 4. Métodos de procesos específicos como la aceptación, exposición sistemática conductual. 5. reestructuración cognitiva, conciencia Entrenamiento en destrezas de focalizada en el presente y actitud de comunicación y resolución de problemas. compromiso basada en las propias metas. La Terapia Cognitivo-Conductual para Esencialmente, estos procesos en dolor se realiza habitualmente como parte combinación ayudan a los pacientes a de un tratamiento integral, en el cual se dejar de resistirse al dolor y otras incluyen el manejo kinésico en torno a experiencias asociadas, especialmente ejercicios físicos y de estiramiento cuando esta resistencia no ayuda, sino graduados y el manejo farmacológico más bien obstaculiza el tratamiento. Las realizado por el médico. Evidencia En la personas que padecen dolor crónico actualidad existe un número considerable experimentan sensaciones desagradables de revisiones sistemáticas respecto de la y persistentes que son difíciles de efectividad de la Terapia Cognitivo- controlar; su disposición de lucha para Conductual en el dolor crónico, las que controlarlas está asociada a mayor generalmente concluyen que la aplicación malestar y discapacidad. En cambio, la de este modelo reduce el dolor y mejora aceptación flexible se asocia con una el funcionamiento recuperación de la mayor calidad de funcionamiento función laboral. Estas investigaciones emocional, social, y físico. La aceptación señalan que cuando la Terapia Cognitivo- ocurre cuando la asociación entre las Conductual se realiza en el contexto de un sensaciones físicas desagradables tratamiento multidisciplinario para dolor (componente sensorial del dolor) y el crónico, resulta ser más efectiva en sufrimiento psicológico (dimensión función costo-efectividad en comparación cognitivo emocional del dolor) puede ser con otras opciones médicas desconectada. Métodos La Terapia de Aceptación y Compromiso enfatiza la Terapia de Aceptación y Compromiso importancia de la relación terapéutica Esta terapia incorpora intervenciones centrada en la confianza y respeto Cognitivo-Conductuales . Está diseñada genuino respecto a las habilidades del para un amplio rango de problemas paciente, enfatizando el rol de la conductuales. El primer estudio publicado experiencia en el presente. Se estimula al paciente a que sea más consciente de su situación actual (aun cuando eso sea el dolor) y de sus metas personales, para que tome una acción que sea receptiva y persistente en el tiempo. Los métodos de tratamiento están basados en la exposición directa a experiencias psicológicamente relevantes en relación al dolor (movimientos, actividades evitadas). Esto se realiza a través de ejercicios que integran el reconocimiento de las cualidades sensoriales, cognitivas y emocionales en la experiencia del dolor. Se estimula a que, en forma consciente, utilizando metáforas e imágenes, la persona abandone la resistencia al dolor y se perciban los cambios positivos asociados a esta experiencia, para que luego sea capaz de generalizar esta respuesta a la vida diaria. Es así como esta modalidad de intervención busca ayudar a la persona a exponerse por sí misma a las actividades, movimientos o lugares de trabajo que han sido evitados. Este método ha sido definido como terapia emocional intensa, ya que está enfocada explícitamente a disminuir el miedo y evitación respecto de patrones asociados al dolor.