PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
Jln. Melur No. 103 Telp. (0761) 23213

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
mengadakan Perjalanan Dinas
a. Jabatan
3.
b. Pangkat/Golongan
: Wiwit Suryani. Amd.Keb / 19860824 201001 2 015
: Bidan Pelaksana
: Penata Tk I / IId

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Puskesmas Payung Sekaki

Ke : Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

5. Transportasi yang digunakan : Darat

6. Perjalanan Dinas yang direncanakan : Tanggal : 05 Juli 2018

7. Maksud mengadakan Perjalanan :

Pengiriman Kroscek Uji Silang Ke Labkesling

8. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : BOK DAK Non Fisik T. A. 2018
Kode Rekening :1.01.02.1.01.02.01.16.09.5.2.2.31.01

9. Keterangan :

Pekanbaru, 2018
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. Zaini Rizaldy S.

PEMBINA
NIP 197208102002121005
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH :

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang diberi
Perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Pembina
Pembina
NIP. 19720810 200212 1 005
NIP. 19720810 200212 1 005

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Berangkat Kembali
Tempat Tujuan
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Pekanbaru, 2018
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEKANBARU

Dr. ZAINI RIZALDY.S

PEMBINA
NIP.19720810 200212 1 005
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KEPADA YTH : Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

DARI : ..................................................................................
TANGGAL : ..................................................................................
PERIHAL : ..................................................................................

I. DASAR
SPT : …………………………………………………………….
DPA : 1.02.01.02.01.16.09.5.2.2.31.01
II. Waktu dan Tempat
...............................................................................................
...............................................................................................
III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
a. .................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............
b. ....................................................................................................................................... ..........
.........................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................. ....................
.........................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................. ....................
..........................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................. ....................
..........................................................................................................................................
f. ............................................................................................................................. ....................
..........................................................................................................................................
Demikian Laporan ini disampaikan kepada Ibu untuk dapat menjadi Periksa.

Pekanbaru, 2018
Yang Melapor,

............................................
 DAFTAR PEMBAYARAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
BLUD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA
BULAN 2018

NO NAMA/NIP JABATAN/ESS TGL TURUN JUMLAH HARI SATUAN HARI

1 2 3 4 5 6
P4K
1

PPTK
BENDAHARA PENGELUARAN
DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

Dr. FIRA SEFTIYANTI

ANDRIANTO ASMAR, AMKL
NIP. 19760417 200501 2 010
NIP. 19780730 200902 1 002

MENGETAHUI
PENGGUNA ANGGARAN

Dr. ZAINI RIZALDY.S

PEMBINA
NIP.19720810 200212 1 005
 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
UPTD PUSKESMAS PAYUNG SEKAKI
Jl. Fajar No. 21 Telp. (0761-62563)
P E K A N B A R U

SURAT TUGAS
No :
Tanggal : 05 Juli 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA Gol Tgl Perjalanan Tempat Tujuan

1 Rafita IIId 05 Juli 2018 Sarkes yang ada diwilayah
Nip. 19700428 19903 2 001 kerja Puskesmas payung
Sekaki

2 Rooslyana Pakpahan IIId

Nip. 19711114 199203 2 003

Maksud Perjalanan : Perjalanan Dinas dalam rangka Pendataan dan Pembinaan Sarkes di wilayah kerja Puskesmas
Payung Sekaki.
.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik- baiknya.

An. KEPALA PUSKESMAS PAYUNG SEKAKI

Drg. Hardonayanti

NIP.19770111 200501 2 005

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Tugas tanggal ........, ............... 2018 Nomor .......... dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemuadian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunaakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pekanbaru, ....................... 2018

PPTK Puskesmas ................... Petugas yang melakukan Perjalanan Dinas

Nama............................. Nama ..................................

NIP NIP.