PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Muh. Andrianus

Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang
Tanggal Pengkajian : 10 Juli 2018

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. M Tgl. Masuk RS : 04/07/2018
Tempat/Tgl Lahir: Sinjai selatan/31-12-1944 Sumber informasi:Ny. H
Umur : 78 Tahun Pendidikan : SMP
No.Rekam Medik : 847188 Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : Bulukumba
Alamat : bulukumba
Sts. Perkawinan : Menikah
Agama : islam
Suku : bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Lama kerja :-

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri Kepala
2. Riwayat keluhan utama: Di alami sejak satu bulan,nyeri dirasakan
berdenyut terutama disebelah kiri.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya,oleh orang lain: istri
klien,memberikan obat tapi setelah itu nyeri kembali.
4. Riwayat kesehatan sebelumnya: kurang lebih 10x pasien sebelumnya
dirawat di RS UIT dan mengalami perbaikan,tetapi kurang lebih dua bulan
yang lalu kembali tidak bias berjalan.
5. Diagnosa Medik
Space Occupying Lesion
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Demam
b. Kecelakaan : Tidak pernah
c. Pernah dirawat : ya, klien pernah dirawat di RS UIT
d. Operasi : Tidak pernah
2. Alergi : Tidak ada
3. Kebiasaan : Bekerja
4. Obat-obatan : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan, kecuali saat sakit
kepala membeli sendiri di warung
5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
Berat badan : 65 Kg Tinggi badan : 170 Cm LLA : 22 Cm
Jenis makanan : Nasi, sayur dan Lauk Pauk
Makananan yang disukai : Klien sangat senang mengkonsumsi sayuran
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : ( √ ) Baik
( ) Sedang – alasan ; (mual) / muntah / sariawan
( ) Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Klien tidak tahu
Perubahan Saat Sakit :
Jenis diet : Diet makanan biasa
Energi : 1800 Kkal Lemak : 50 gr
Protein : 67.5 gr Karbohidrat : 270 gr
Nafsu makan : Kurang baik, klien kadang mual
Porsi makan : Porsi makan tidak dihabiskan
6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1x Perhari
Penggunaan pencahar : Tidak
 Waktu : Pagi
Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 4-5x perhari
Warna : Kuning jernih
Bau : Tidak
Keluhan Lain : Tidak ada
Perubahan Saat Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1x per hari
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : Pagi
Konsistensi : padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 2-3x perhari
Warna : Kuning jernih
Keluhan Lain : Tidak ada
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : Siang jam 13.00-14.00
Malam jam 22.00-06.00 pagi
Lama tidur / hari : Malam 8 jam, siang 1 jam
Kebiaasaan pengantar tidur : Nonton
Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang tidur
( √ ) Sering / mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Saat Sakit : -
8. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit :
a. Kegiatan : klien biasa bekerja
 b. Olahraga :-
c. Kegiatan diwaktu luang : -
Perubahan Saat Sakit :
Hasil Barthel Index (Kebutuhan aktivitas sehari-hari) dengan total skor 5
yaitu ketergantungan berat
9. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : Petani
b. Lamanya :-
c. Jumlah jam kerja : -
d. Jadwal kerja : Pagi - Sore
Perubahan Setelah Sakit :
Klien terbaring lemah di rumah sakit

IV. RIWAYAT KELUARGA

x x

? ?

78
?

? ? ?

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Kawin
 : Satu rumah
? : Tidak diketahui
: Klien

Komentar :
Generasi I : kakek dari ayah klien yang telah meninggal
Genarasi II : Ayah dan ibu klien
Generasi III : Klien dan Saudara klien, dalam hal ini klien menderita penyakit
space occupying lesion intra cranial dan di rawat di RSUP Dr.Wahidin
Sudirohusodo Makassar di lontara 3 bawah belakang

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Istri klien mengatakan lingkungan rumahnya
bersih dan tidak terdapat bahaya polusi.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu
b. Kesulitan yang dialami :
( √ ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : -
Harapan setelah perawatan : -
Perubahan setelah sakit : -
3. Suasana hati : Klien cemas
Rentang perhatian : -
4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
(√ ) Bersama , yaitu : Istri dan anak klien
b. Bicara
 ( x ) Jelas Bahasa Utama : Indonesia
( x ) Relevan Bahasa Daerah : Bugis
( x ) Mampu mengekspresikan
( x ) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut : Adat bugis
2. Pembuat Keputusan Keluarga : Istri dan keluarga
3. Pola komunikasi : Baik
4. Pola keuangan : (√ ) Memadai ( ) Kurang
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas ( ) Mensturasi.
( ) Libido ( ) Kehamilan.
( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi.
b. Pemahaman tentang seksual : -
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri
( √ ) Dibantu oleh keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
d. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( √ ) Lain (diam/marah/dll) : Klien akan mengomel/marah

7. Sistem nilai dan kepercayaan.

 a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Istri dan anak-anak
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( √ ) Ya ( )
Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan : sholat dan berdoa
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Berdoa

VII. PENGKAJIAN FISIK

a. Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
Keadaan Umum : Klien nampak lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 100/70 mmHg N : 90 x/i
P : 22 x/i S : 36,5˚C

b. Kepala :
a. Inspeksi :
Bentuk Kepala : Normal
Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris kiri kanan
Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Putih/distribusi rambut tidak
merata,kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi :
Massa : Tidak ada Nyeri : seperti tertusuk
c. Keluhan yang berhubungan :
Pusing dan sakit kepala
c. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : Simetris kiri kanan
 Konjungtiva : anemis
 Sklera : Tidak Ikterus
 Ukuran pupil : Isokor
 Reaksi terhadap cahaya : Baik Gerakan bola mata : diplopia
 b. Palpasi :
 TIO : Tidak teraba adanya massa Massa Tumor : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Lain – lain
 Fungsi Penglihatan : Tidak baik
 Rasa sakit : Tidak ada
 Pemeriksaan mata terakhir : -
 Operasi : Tidak Pernah
d. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan : Simetris kiri kanan, tidak ada pembengkakan
Septum : Tidak ada Secret : Tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Tidak terdapat benjolan Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
Passase udara : Baik, tidak ada reaksi alergi
e. Mulut dan Tenggorokan : Nampak adanya caries
Kulit / gangguan bicara : Kulit nampak bersih,
Kesulitan menelan : tidak
Pemeriksaan gigi terakhir : Klien tidak pernah memeriksakan giginya,
f. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Normal, Simetris kiri kanan
Mobilisasi leher : Baik, dapat digerakkan kesegalah arah
b. Palpasi:
 Tidak ada pembesaran kelenjar toroid maupun kelenjar limfe
 Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
g. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
 Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
 Ekspansi dada : simetris
Palpasi :
 Nyeri tekan : Tidak ada Massa tumor : Tidak ada
  Taktil fremitus : Tidak ada Denyut apeks : Teraba jelas
Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler Suara tambahan : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada Bunyi jantung I dan II : Terdengar jelas
Gallop : Tidak ada
Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru
h. Abdomen
Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kiri kanan tidak ada sianosis
Auskultasi : Peristaltik usus 6x/menit
Perkusi : Identifikasi batas organ : Semua teraba jelas, tidak ada
pembesaran
Palpasi : Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Teraba jelas, tidak ada
kelainan,
i. Genitalia dan Status Reproduksi :
Buah dada : - Perdarahan : - fluor Albus : -
Penggunaan kateter : Tidak
j. Status Neurologis : GCS  E :4, M : 6, V5
Posisi : kepala di tengah
Bentuk ukuran : homoapal
k. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas :
- Genggaman tangan kanan dan kiri seimbang
Atropi : Tidak ada, rentang ROM baik, Edema : Tidak ada
Cyanosis : Tidak ada Akral : Teraba hangat
Kekuatan Otot :
5 5
5 5

Nadi perifer : Capilarry refilling < 2 detik Nyeri : Tidak ada, Palpitasi (-)
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) :Tidak ada Clubbing ( - )Baal ( - )
Skala Morse pada dewasa:
 - Riwayat jatuh = 0
- Diagnosis sekunder = 15
- Menggunakan alat bantu = 0
- Obat = 0
- Gaya berjalan = 20
- Kesadaran = 0
- Total Skor= 35(resiko jatuh: sedang)

VIII. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
HB 14.9 14-18 gr/dl
WBC 13,81 4.00-10.0 103 /uL
PLT 394 150-400 103 /uL
SGPT 217 ≤41 u/l
UREUM 39 10-50 Mg/dl
Creatinin 0.66 0.5-1.5 Mg/dl
SGOT 277 ≤38 u/l
GDS 129 140 Mg/dl
Bilirubin 0,23 ≤1,1 Mg/dl
Total
Bilirubin 0,07 ≤0,30 Mg/dl
Direk
Alkali 135 L : ≤270, P : ≤240 u/l
Fosfatase
IX. TERAPI MEDIS
Cairan :
Infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit
Obat-obatan:
a. Maxiliv 166 mg/7jam/intravena
Fungsi: Suplemen yang di gunakan untuk memelihara fungsi hati, dan
komponen yang berguna untuk melindungi organ hati dari efek buruk
radikal bebas
b. Ceftriaxone 1gr /12jam/intravena
Fungsi : Di gunakan untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri
c. Ranitidin 1amp/12jam/intravena
Fungsi : Di indikasi untuk sakit maag
d. Dexametazone 5ml/12 jam/intravena
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan nyeri - klien tampak meringis
kepala sebelah kiri - Klien tampak berbaring di tempat
- P: Nyeri kepala tidur dan memegang kepalanya
Q:seperti tertusuk-tusuk - Menurut skala morse didapatkan
R:pada bagian kepala skor 35(resiko jatuh: sedang)
S: 3(Ringan) - Aktifitas klien dibantu oleh
T: 4 menit keluarga
- Klien mengatakan - TTV
penglihatannya terganggu TD:100/70 mmhg
N: 90 x/i
P: 22 x/i
S: 36,5 ˚C
 ANALISA DATA
No D A T A PENUNJANG MASALAH
1. DS: Nyeri
- Klien mengatakan nyeri
kepala sebelah kiri
- P: Nyeri kepala
Q:seperti tertusuk-tusuk
R:pada bagian kepala
S: 3(Ringan)
T: 4 menit
DO:
- klien tampak meringis
- Klien tampak berbaring
di tempat tidur
- TTV
TD:100/70 mmhg
N: 90 x/i
P: 22 x/i
S: 36,5
2 DS: Resiko cedera
- Klien mengatakan nyeri
kepala sebelah kiri
- Klien mengatakan
penglihatannya terganggu
DO:
- menurut skala morse
didapatkan skor 35 ( resiko
jatuh: sedang)
- aktifitas klien di bantu oleh
No D A T A PENUNJANG MASALAH
keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan tumor pada intrakranial
2. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan penglihatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Gangguan perfusi jaringan serebral b/d NOC NIC
interupsi aliran darah sekunder  Pain Level Pain manajemen
DS:  Pain control - Tentukan factor penyebab
- Keluarga klien mengatakan  Comfort level penurunan perfusi jaringan
lengan dan tungkai kananya Kriteria Hasil: - Pantau dan catat status
tidak dapat digerakkan  Mempertahankan tingkat neurology sesering mungkin dan
- Klien mengatakan kadang kesadaran ,fungsi bandingkan dengan yang normal
kadang pusing motoric,kognitigf,motoric,sensor - Pantau tanda tanda vital
DO: ik dan kestabilan tanda vital - Letakkan kepala dalam posisi
- Pasien mengalami hemiplagi datar dan dalam posisi anatomis
dextra - Pertahankan keadaan tirah
- Kekuatan lengan dan tungkai baring
menurun - Cegah terjadinya mengejan saat
- Kekuatan lengan dan tungkai defekasidan pernafasan yang
kanan (1) memaksa
- Penurunan dalam rasa dan - Berikan obat abatan sesuai
reflex indikasi
 - Hasil CT scan lesi hipodens - Hindari refleksi dan rotasi leher
pada cerebellum sinistra
2 Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan NOC NIC
neuromuscular sekunder terhadap  Risk kontrol Environment Mnanagemen
hemiplegi Kriteria Hasil: - Kaji kemampuan secara
DS:  Mempertahankan posisi optimal fungsional atau luasnya
- Keluarga klien mengatakan lengan dari fungsi yang dibuktikan oleh kerusakan awal dgn cara yang
dan tungkai kanannya tdk bisa tidak adanya teratur
digerakkan kontraktur,footdroop,serta - Ubah posisi minimal 2 jam
Keluarga klien mengatakan bahwa meningkatkan kekuatan dan - Lakukan latihan rentan gerak
pasien tdk dapat bangun,duduk apalagi fungsi bagian tubuh yang pasif dan aktif
berdiri terkena atau terkompensasi - Sokong ekstrimitas pada posisi
- Tinggikan tangan dan kepala
DO: - Bantu untuk mengembangkan
- kekuatan lengan dan tungkai klien (1) keseimbangan duduk
- rentan gerak pada lengan dan - Inspeksi daerah kulit yg
tungkai kanan terbatas menonjol
- aktifitas klien dibantu oleh - Konsultasikan dengan ahli
keluarganya fisioterapy
- sensasi dan reflex menurun
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tan
No Diagnose Jam IMPLEMENTASI
ggal
1. 1 Selasa, 10 10.20 - Tentukan factor penyebab penurunan perfusi
juli 2018 jaringan
- Pantau dan catat status neurology sesering
mungkin dan bandingkan dengan yang
10:25 normal
- Pantau tanda tanda vital
- Letakkan kepala dalam posisi datar dan
dalam posisi anatomis
- Pertahankan keadaan tirah baring
- Cegah terjadinya mengejan saat defekasidan
pernafasan yang memaksa
10:45 - Berikan obat abatan sesuai indikasi
- Hindari refleksi dan rotasi leher
2 2 Selasa, 10 11:20 1. Kaji kemampuan secara fungsional atau
juli 2018 luasnya kerusakan awal dgn cara yang
teratur
2. Ubah posisi minimal 2 jam
11:50 3. Lakukan latihan rentan gerak pasif dan aktif
4. Sokong ekstrimitas pada posisi
5. Tinggikan tangan dan kepala
6. Bantu untuk mengembangkan
keseimbangan duduk
7. Inspeksi daerah kulit yg menonjol
8. Konsultasikan dengan ahli fisioterapy

2 1 Rabu, 11 07:20 1. Tentukan factor penyebab penurunan

juli 2018 perfusi jaringan
2. Pantau dan catat status neurology sesering
07:50 mungkin dan bandingkan dengan yang
normal
3. Pantau tanda tanda vital
4. Letakkan kepala dalam posisi datar dan
dalam posisi anatomis
08:10 5. Pertahankan keadaan tirah baring
6. Cegah terjadinya mengejan saat defekasidan
pernafasan yang memaksa
7. Berikan obat abatan sesuai indikasi
8. Hindari refleksi dan rotasi leher
2 Rabu 11 08:30 1. Kaji kemampuan secara fungsional atau
juli 2018 luasnya kerusakan awal dgn cara yang
teratur
2. Ubah posisi minimal 2 jam
3. Lakukan latihan rentan gerak pasif dan aktif
4. Sokong ekstrimitas pada posisi
 5. Tinggikan tangan dan kepala
6. Bantu untuk mengembangkan
keseimbangan duduk
7. Inspeksi daerah kulit yg menonjol
08:45 8. Konsultasikan dengan ahli fisioterapy

3 1 kamis 14:25 1. Tentukan factor penyebab penurunan

12 juli perfusi jaringan
2018 2. Pantau dan catat status neurology sesering
mungkin dan bandingkan dengan yang
normal
3. Pantau tanda tanda vital
14:37 4. Letakkan kepala dalam posisi datar dan
dalam posisi anatomis
5. Pertahankan keadaan tirah baring
6. Cegah terjadinya mengejan saat defekasidan
pernafasan yang memaksa
7. Berikan obat abatan sesuai indikasi
8. Hindari refleksi dan rotasi leher
2 Kamis 15:30 1. Kaji kemampuan secara fungsional atau
12 juli luasnya kerusakan awal dgn cara yang
2018 teratur
2. Ubah posisi minimal 2 jam
3. Lakukan latihan rentan gerak pasif dan aktif
4. Sokong ekstrimitas pada posisi
5. Tinggikan tangan dan kepala
6. Bantu untuk mengembangkan
keseimbangan duduk
15:54 7. Inspeksi daerah kulit yg menonjol
8. Konsultasikan dengan ahli fisioterapy
 EVALUASI KEPERAWATAN

Dx Hari/tanggal Jam EVALUASI

Gangguan 10 juli 2018 10:00 S : Klien mengatakan nyeri kepala sebelah kiri
perfusi jaringan O : - Klien nampak lemah dan berbaring di tempat
serebral b/d tidur
interupsi aliran - Kesadaran composmentis
darah sekunder - P : Nyeri kepala
Q : Seperti tertusuk
R : Pada bagian kepala
S : 3 (ringan)
T : 4 menit
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
konperenship termasuk lokasi, karakteristik,
durasi,frekwensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak
nyamanan
3. Gunakan Teknik komunikasi teraupetik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi nyeri pengalaman masa lampau
6. kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
7. kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
8. ajarkan tentang Teknik nonfarmakologi
Kerusakan 10 juli 2018 11:35 S : Klien mengatakan penglihatannya terganggu
mobilitas fisik O : Aktivitas klien di bantu oleh keluarga
b/d kerusakan A : Masalah teratasi
neuromuscular P : Pertahankan intervensi
sekunder 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
terhadap sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
hemiplegi kongnitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
2. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
3. Pemasanganside rail tempat tidur
4. Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien
5. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
6. Berikan penjelasan pada pasien, keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
Gangguan 11 juli 2018 09:25 S : Klien mengatakan masih nyeri bagian kepala
perfusi jaringan O : - Klien nampak lemah, berbaring di tempat tidur
serebral b/d dan memegang kepala bagian depan
interupsi aliran - Keadaan pasien lemah
darah sekunder - P : Nyeri kepala
Q : Seperti tertusuk
R : Pada bagian kepala
S : 2 (ringan)
T : 3 menit hilang timbul
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
konperenship termasuk lokasi, karakteristik,
 durasi,frekwensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak
nyamanan
3. Gunakan Teknik komunikasi teraupetik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi nyeri pengalaman masa lampau
6. kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
7. kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
8. ajarkan tentang Teknik nonfarmakologi
Kerusakan 11 juli 2018 09:20 S : Klien mengatakan penglihatannya terganggu dalam
mobilitas fisik melihat sehingga membatsai aktivitasnya
b/d kerusakan O : Aktivitas klien di bantu oleh keluarga
neuromuscular A : Masalah teratasi
sekunder P: Pertahankan intervensi
terhadap 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
hemiplegi 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kongnitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
4. Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien
5. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
6. Berikan penjelasan pada pasien, keluarga
 atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
Gangguan 12 juli 2018 14:30 S : Klien mengatakan masih nyeri bagian kepala dan
perfusi jaringan dirasakan hilang timbul
serebral b/d O : - Klien nampak lemah
interupsi aliran - Keadaan pasien lemah
darah sekunder - GCS :E4M6V5
- P : Nyeri kepala
Q : Seperti tertusuk
R : Pada bagian kepala
S : 2 (ringan) (NRS)
T : 3 menit hilang timbul
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
konperenship termasuk lokasi, karakteristik,
durasi,frekwensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak
nyamanan
3. Gunakan Teknik komunikasi teraupetik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi nyeri pengalaman masa lampau
6. kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
7. kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
8. ajarkan tentang Teknik nonfarmakologi
Kerusakan 12 juli 2018 14:50 S : Klien mengatakan penglihatannya terganggu dalam
mobilitas fisik melihat sehingga membatsai aktivitasnya
b/d kerusakan O : Aktivitas klien di bantu oleh keluarga
neuromuscular A : Masalah teratasi
sekunder P : pertahankan intervensi
terhadap 1. Sedikakan lingkungan yang aman untuk
hemiplegi pasien Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kongnitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
2. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
3. Pemasanganside rail tempat tidur
4. Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien
5. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
6. Berikan penjelasan pada pasien, keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.