ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.

S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS PRA SECTIO CAESARIA

Tanggal masuk : Jum’at, 27 Juli 2018 Jam masuk : 13.00 WITA

Ruang/Kelas : Kenari 5 Kamar No. : 5
Pengkajian tanggal : Jum’at, 27 Juli 2018 Jam : 14.00 WITA

1. IDENTITAS PASIEN
1.1 Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.S
Umur : 27 Tahun (14 /4/1991)
Suku/Bangsa : Jawa / Indo
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Kom. Wengga Blok Y2.
Status perkawinan : Kawin
Diagnosa medis : G4 P3( 3f ) A0 H.+ 37- 34 Minggu R/ KPD + BSC3x
No. Register : 27.8x.xx

1.1 Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. W
Umur : 31 Tahun
Jenis kelamin : Jawa / Indo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : JL. Kom. Wengga Blok Y2.
Hubungan dengan pasien : Suami
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
2.1 Keluhan utama :
Klien Mengatakan Mules- Mules Sejak 4 Hari ini tanpa disertai Peng / U.
P: Pada saat Beraktivitas
Q: Seperti Kram
R: Atas Symfisit
S: 3 Nyeri Sedang (1 - 10)
T: Hilang Timbul

2.2 Riwayat Kesehatan Saat ini :

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 27 Juli 2018, dikaji pada tanggal 27 Juli 2018.
Pada saat dikaji klien mengeluh Mules - Mules, dan kesemutan pada bagian kaki dan
klien juga mengeluh cemas dan khawatir dengan proses operasi SC nanti. Keluhannya
meningkat pada saat beraktivitas dan keluhannya menurun saat beristirahat atau tidur.

2.3 Riwayat kesehatan dahulu :

Klien mengatakan pernah menderita penyakit TBC pada umur 19 tahun dan
menjalani pengobatan 6 bulan namun tidak tuntas sampai umur sekarang.

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
3.1 Riwayat Obstetri
3.1.1 Riwayat Menstruasi
Menarche : usia 12 tahun
Siklus : 28 hari
Banyaknya : pasien biasanya menganti 2-3 pembalut setiap hari
Lamanya : 6-7 hari
Keteraturan : teratur
Keluhan : tidak ada

3.1.2 Riwayat kehamilan, nifas, dan persalinan

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplika Anak
No Th UK Penyulit Jenis Penolong Penyulit si Nifas JK BB PB
1 2010 aterm - SC Dokter - CPD Pr 2500 gr 46
2 2014 aterm - SC Dokter - CPD Lk 2400 gr 47
3 2017 aterm - SC Dokter - CPD Pr 1.800 45
4 2018
 3.1.3 Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal
: Tinggal bersama

3.2 Riwayat Kehamilan Saat Ini :

Status Obstetrik : G4 P3( 3f ) A0 H.+ 37- 34 Minggu R/ KPD + BSC3x
HPHT :
HPL :
BB Sebelum hami :
TD Sebelum Hamil :
Imunisasi TT :

4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

4.1 Pola Nutrisi
Klien mengatakan dapat makan 3x sehari. Klien tidak mengalami alergi pada
makanan.

4.2 Pola Eliminasi

4.2.1 BAK
Selama di rumah klien BAK 5x sehari. Klien selama di rumah sakit setelah
operasi pakai kateter kurang lebih + 300 cc/hari.

4.2.2 BAB
Selama di rumah klien BAB 2x sehari. Ketika di rumah sakit setelah
operasi belum ada.
 4.3 Pola Personal Hygiene
Selama di rumah klien mandi 2x sehari dan menggosok gigi. Ketika di rumah
sakit setelah operasi klien belum bisa mandi.

4.4 Pola Istirahat dan Tidur

Saat di rumah klien biasanya klien tidur jam 9 malam dan bangun jam 5 pagi.
Jika siang klien kadang-kadang tidur. Saat dirumah sakit klien kurang bisa tidur.

4.5 Pola aktifitas dan latihan

Klien biasanya ketika sehat dapat melakukan pekerjaan rumah. Setelah operasi
klien hanya berbaring ditempat tidur.

5. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN GORDON

5.1 Keadaan umum :
Klien terlihat berbaring di atas tempat tidur..

5.2 Kesadaran :
Kesadaran klien E4V5M6 (composmentis),
klien menerima terhadap informasi yang diberikan perawat.

5.3 Tanda-tanda vital :

TD = 110/80 mmHg R = 20 x/m
N = 84 x/m T = 36,6 °C
BB = 50 Kg

5.4 Pemeriksaan Head To toe

5.4.1 Kepala
Bentuk kepala klien normal tidak ada benjolan, rambut warna hitam.

5.4.2 Mata
Simetris, tidak ada luka, warna kulit normal, tidak ada masa, konjungtiva
normal. Klien menggunkan kaca mata.

5.4.3 Hidung
Simetris, warna kulit normal, tidak ada luka, cuping hidung tidak ada.
5.4.4 Mulut dan Tenggorokan
Tidak ada kotoran, tidak kesulitan ketika menguyah.

5.4.5 Dada dan Axilla

Bentuk dada dan payudara simetris, normal. Tidak ada benjolan.
Vesikuler, bunyi napas normal.

5.4.6 Abdomen
TFU : 26 CM
Leopod 1 : Kosong
Leopod 2 : Punggung Kiri
Leopod 3 : Kepala
Leopod 4 : Divergen
DJJ : 158 x/m

5.4.7 Genitourinary
Klien mengatakan tidak ada keluhan.

5.4.8 Indera
5.4.8.1 Penglihatan : Normal
(klien memakai alat bantu kaca mata)
5.4.8.2 Pendengaran : Normal
5.4.8.3 Pengecapan/rasa : Normal
5.4.8.4 Perabaan : Pasien dapat merasakan sensasi sentuhan
5.4.8.5 Penciuman : Normal

5.4.9 Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)

5.4.9.1 Kulit
Kulit berwarna kuning langsat, tidak ada lesi, terpasang infus
RL di sebelah kiri 20 tpm, tidak ada oedema, pitting oedeme <
2 detik.

5.4.9.2 Kuku
Pertumbuhan kuku normal, crt < 2 detik.
 5.4.10 Pemeriksaan Penunjang
5.4.10.1 Laboratorium :
-

5.4.10.2 Terapi yang didapat :

INDIKASI / CARA
NAMA GOLONGAN
KOMPOSISI KONTRAINDIKASI/ DOSIS PEMBERIAN
OBAT OBAT
EFEK SAMPING
Ceftriaxone Ceftriaxone/ Obat Antibiotik Indikasi: IV
seftriaksone disodium Infeksi saluran nafas,
ginjal, tulang dan jaringan
lunak, perut dan alat
kelamin (termasuk
gonore), sepsis (reaksi
umum disertai demam
karenan kegiatan bakteri,
zat-zat yang dihasilkan
bakteri, atau kedua-
duanya), meningitis
(radang selaput otak),
pencegahan infeksi peri-
operatif.

Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap
sefalsporin.

Efek samping:

Lelah, sariawan, nyeri

tenggorokan, dan diare

RL Per 1000 ml natrium Cairan Indikasi: mengembalikan 20 tpm Infus

laktat 3.1 gr, NaCL 6 kristaloid, keseimbangan elektrolit
gr, Kcl 0.3 gr, CaCl 0.2 larutan isotonis pada dehidrasi.
gram, air untuk injeksi yang paling
1000 ml mirip dengan Kontraindikasi:
cairan
Hipernatremia, kelainan
ekstraseluler.
ginjal, kerusakan sel hati,
laktat asidosis.

Efek samping:

Panas, infeksi pda tempat

penyuntikan, trombosis
vena atau flebitis yang
meluas dari tempat
penyuntikan, ekstravasasi.
ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 27 Juli 2018 DS : Agen cedera (mis, Nyeri Akut

(14.00 WITA) - klien mengeluh Mules biologis, psikologis) (00132)
- Mules, dan
kesemutan pada
bagian kaki .
P: Pada saat
Beraktivitas
Q: Seperti Kram
R: Atas Symfisit
S: 3 Nyeri Sedang (1
- 10)
T: Hilang Timbul

DO :
- Tampak Keluhannya
meningkat pada saat
beraktivitas dan
keluhannya menurun
saat beristirahat atau
tidur.
- TTV:
TD = 110/80 mmHg
N = 84 x/menit
R = 20 x/menit
T = 36,6 °C

2. 27 Juli 2018 DO: Gejala terkait Gangguan Rasa

(14.00 WITA) - klien juga mengeluh penyakit (Post SC) Nyaman
cemas dan khawatir

dengan proses operasi (00214)
SC nanti. 
- klien mengeluh Mules
- Mules, dan
kesemutan pada
bagian kaki

DS:

- Klien tampak Lemah

- Klien tampak
meringis pada saat
mules.
- TTV:
TD = 110/80 mmHg
N = 84 x/menit
R = 20 x/menit

T = 36,6 °C
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis (SC) (00132)
Domail :12 Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik

2. Gangguan Rasa Nyaman b.d Gejala terkait penyakit (Pre SC) (00214)
Domail :12 Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Nursing Intervensi
No. Diagnosa Nursing Outcome
Keperawatan
1. 00132 Nyeri akut b.d agen cidera Biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Pengkajian:
(SC) (00132) 24 jam nyeri pasien berkurang, dengan kriteria
hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara konprehensif termasuk
Domail :12 Kenyamanan - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi presifitasi.
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
DS : - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
- klien mengeluh Mules - menggunakan manajemen nyeri pengalaman nyeri pasien.
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
Mules, dan kesemutan pada
berkurang 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
bagian kaki . - Tanda vital dalam rentang normal
P: Pada saat Beraktivitas
Q: Seperti Kram Mandiri:
R: Atas Symfisit
S: 3 Nyeri Sedang (1 - 10) 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
T: Hilang Timbul suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.

5. Ukur vital sign

DO :
- Tampak Keluhannya 6. Tingkatkan istirahat
meningkat pada saat
beraktivitas dan keluhannya
menurun saat beristirahat atau Penyuluhan pada pasien/keluarga:
tidur.
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
- TTV:
TD = 110/80 mmHg
N = 84 x/menit 8. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
R = 20 x/menit lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur.
T = 36,6 °C
2. 00214 Gangguan Rasa Nyaman b.d Selama dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gejala terkait penyakit ( SC) 24 jam pasien tidak mengalami Gangguan rasa
(00214) Nyaman dengan kriteria hasil : 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
Domail :12 Kenyamanan - Mampu mengontrol kecemasan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik - Status lingkungan yang nyaman
DO: - Mengontrol nyeri 2. Semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
- klien juga mengeluh cemas - Kualitas tidur dan istirahat adekuat
dan khawatir - Agresi pengendalian diri
dengan proses operasi SC - Respon terhadap pengobatan 3. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
- Control gejala
nanti.
- Status kenyamanan meningkat
- klien mengeluh Mules - - Dapat mengontrol ketakutan 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
Mules, dan kesemutan pada - Support social
bagian kaki takut
- Keinginan untuk hidup

DS:
5. Dorong keluarga untuk menemani anak
- Klien tampak Lemah
- Klien tampak meringis pada
saat mules.
- TTV:
TD = 110/80 mmHg
N = 84 x/menit
R = 20 x/menit

T = 36,6 °C
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Hari /Tanggal :Jum’at, 27 Juli 2018
Jam
No. Dx NANDA tindakan Tindakan dan Hasil Evaluasi Hasil tindakan Paraf
WITA
1. 12. 00 1. Melakukan komunikasi Waktu: 15.00 WITA
Nyeri akut terapeutik dengan BHSP S:
b.d agen untuk mengetahui nyeri Klien mengatakan
klien. nyerinya berkurang 2
cidera
Hasil : Nyeri sedang (1- 10).
Biologis (SC) - klien mengeluh Mules -
Mules, dan kesemutan O:
pada bagian kaki . Klien tampak mulai
melakukan teknik
P: Pada saat Beraktivitas
relaksasi dan klien
Q: Seperti Kram mengatakan mulai
R: Atas Symfisit berkurang.
S: 3 Nyeri Sedang (1 -
10) Klien tampak
T: Hilang Timbul merasakan nyerinya
berkurang
2. Mengajarkan teknik non
12.30 TTD:
farmakologi dengan
TD = 110/70 mmHg
teknik relaksasi dalam.
Hasil: N = 72 x/m
- Klien telah di ajarkan R = 18 x/m
Teknik Relaksasi T = 36,6 °C
Nafas dalam ketika
nyeri timbul. A:

14.00 3. Mengukur vital sign Masalah Intervensi Teratasi

sebagian .
- TTV:
TD = 110/80 mmHg P:
N = 84 x/menit
R = 20 x/menit Lanjutkan Intervensi:
T = 36,6 °C
1,2,3

2. Gangguan 1. Mengunakan pendekatan Waktu :

Rasa Nyaman S:
yang menenangkan
b.d Gejala Pasien mengatakan sedikit
Hasil: tentang proses SC
terkait
penyakit ( Perawat telah melakukan
O:
SC) (00214) pendekatan yang Klien tampak tenang
TTD:
menenngkan.
TD = 110/70 mmHg
N = 72 x/m
2. Semua prosedur dan apa R = 18 x/m
T = 36,6 °C
yang dirasakan selama
prosedur A:
Masalah Teratasi Sebagian .
Hasil:
Klien mengatakan merasa P:
Intervensi Dilanjutkan:
aman dan mengerti semua
1,2,3
prosedur tindakan SC

3. Pahami prespektif pasien

terhadap situasi stress
Hasil:
 Perawat selalu menemani
klien pada saat di
butuhkan.

4. Dorong keluarga untuk

menemani anak
Hasil:
Perawat telah
menganjurkan kepada
keluarga untuk
menemaninya.
 Banjarmasin, Juli 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(..................................................) (...................................................)