IX CONSENSO clínico de SIBEN

Detección precoz de enfermedades que

cursan con hipoxemia neonatal mediante
el uso de pulsioximetría

Investigadores Principales
Augusto Sola, USA
Diana Fariña, Argentina
Ramón Mir, Paraguay
Daniel Garrido, Colombia
Anabell Pereira, Venezuela
María Teresa Montes Bueno, España
Lourdes Lemus Varela, México

Experto de Opinión: Andrew Ewer. MD MRCP FRCPCH

Professor of Neonatal Medicine
Institute of Metabolism and Systems Research, Universityof Birmingham
Honorary Consultant Neonatologist, Director of Research and Development
Birmingham Womens Hospital, Reino Unido

Miembros Participantes del Consenso y Co-autores |por orden alfabético|

Aldana Ávila, Argentina
Hernando Baquero, Colombia
Elisabeth Céspedes, Paraguay
Piedad Cedeño, Ecuador
Arturo Cardona, México
Fernando Domínguez, Cuba
Judith Dachesky, Argentina
Carmen Dávila, Perú
Patricia Fernández, Argentina
Carlos Flamenco, El Salvador
Brenda Frías, México
Diana Fariña, Argentina
Mary Carmen Fontal, Uruguay
Daniel Garrido, Colombia
Gustavo Goldsmit, Argentina
Sergio Golombek, EEUU
Cecilia Juárez, Argentina
Gabriel Lara, México
Victoria Lima, México
Lourdes Lemus, México
Ramón Mir, Paraguay
Mónica Morgues, Chile
María Teresa Montes Bueno, España
Sandra Navarrete, Argentina
Freddy Neira , Colombia
Ada Nidia Oviedo Barrantes, Costa Rica
José Luis Oliva, Bolivia
Jorge Pleitez, El Salvador
Anabell Pereira, Venezuela
Maritza Ramos, Perú
Tania Roig, Cuba
Augusto Sola, EEUU
Sandra Spósito, Colombia
Alejandro Young, Honduras
Dan Waisman, Israel
Diseño de tapa y contenido: Ana Holjevac
IX CONSENSO clínico de SIBEN
Detección precoz de enfermedades que cursan con hipoxemia neonatal
mediante el uso de pulsioximetría
ISBN: 978-1-5323-0369-2
Derechos de Autor: SIBEN - EDISIBEN
EDISIBEN – Agosto 2016.
Como citar: Sola A, Fariña D, Mir R, Garrido D, Pereira A, Montes Bueno MT, Lemus L
y colaboradores del Consenso Clínico SIBEN. Detección precoz con pulsioximetría de
enfermedades que cursan con hipoxemia neonatal. 2016 EDISIBEN, Paraguay, ISBN
978-1-5323-0369-2

Impreso en Paraguay
AR Impresiones
Tel.: +595 21 371 839 / 371 948
Dirección: 6ta. ptda. 278 c/ Iturbe
Barrio Obrero; Asunción, Paraguay
Correo electrónico: impresionesar@gmail.com
CONTENIDO

• Resumen
• Introducción
• Cianosis y Conceptos Relacionados
• Hipoxemia e Hipoxia
• Pulsioximetría y valores normales
• Curva de disociación de la hemoglobina
• Impacto de la altitud
• Lesiones que son susceptibles de ser detectadas precozmente
• ¿Cómo realizar el ‘screening’ con pulsioximetría?
• Protocolos clínicos
• Resultados normales y anormales
• Falsos positivos y falsos negativos
• Diferencia pre-post ductal
• Calidad del cuidado de la familia
• ¿Cuándo solicitar un eco-cardiograma?
• Limitaciones
• Índice de perfusión
• Resumen y discusión
• Conclusiones y Recomendaciones
RESUMEN

Introducción
Este documento, sobre detección precoz con pulsioximetría (SpO2) de
enfermedades que cursan con hipoxemia neonatal, ha sido elaborado por 37
neonatólogos y enfermeros de América Latina, integrantes de la Sociedad
Iberoamericana de Neonatología (SIBEN). Se ha alcanzado un acuerdo y con
ello SIBEN publica su posición al respecto.
La morbilidad y mortalidad neonatal no siempre son evitables o el resultado de
errores pero se estima que el 60% de las muertes neonatales en América
Latina son prevenibles. La hipoxemia neonatal es una situación anormal,
potencialmente letal si no se diagnostica o si se diagnostica tardíamente, como
sucede en cardiopatías congénitas críticas (CCC) y otras condiciones que se
pueden detectar más precozmente y así optimizar su manejo y los resultados.
Las CCC ocurren de 1-3 por cada 1.000 nacidos vivos, son el defecto de
nacimiento más común, y representan alrededor del 40% de las muertes por
malformaciones congénitas que se producen en el primer año de vida. La
preocupación por su diagnóstico tardío condujo a iniciar programas de
detección precoz o cribado con pulsioximetría. En estos programas se han
detectado otras condiciones que también cursan con hipoxemia además de
CCC y que se hubiesen diagnosticado tardíamente de no ser por la evaluación
precoz con pulsioximetría.
Objetivo
Formular recomendaciones para implementar programas para la detección
precoz de patologías y/o enfermedades que cursan con hipoxemia neonatal,
mediante el uso de pulsioximetría (SpO2).
Material Y Métodos
Expertos reconocidos en el área de la monitorización neonatal con oximetría de
pulso, neonatólogos y enfermeros de 18 países fueron invitados a participar y a
colaborar. Se desarrollaron varias preguntas de importancia clínica sobre la
detección precoz con SpO2 de enfermedades que cursan con hipoxemia
neonatal y las pautas para el proceso del estudio. Se buscó y revisó
metodológicamente toda la bibliografía disponible. Se interactuó y trabajó
conjuntamente para responder a las preguntas. Las respuestas están
plasmadas en este documento y reflejan el acuerdo y consenso de todos los
participantes.
Conclusiones y Recomendaciones
La pulsioximetría es el método no invasivo que permite la rápida medición de la
saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial. Ha demostrado
detectar la hipoxemia en recién nacidos asintomáticos y aparentemente sanos
que padecen condiciones de salud graves, como cardiopatías congénitas,
neumonía, sepsis, hipertensión pulmonar persistente y otras patologías.
El uso precoz de pulsioximetría adecuada que pueda medir correctamente en
recién nacidos aparentemente sanos es simple, de muy fácil realización,
rápido, no invasivo, costo efectivo y proporciona una mejora significativa en la
calidad y seguridad en la asistencia sanitaria neonatal. SIBEN recomienda que
se implementen programas de detección precoz o tamizaje con monitores de
SpO2 apropiados en todos los lugares de atención neonatal en Latinoamérica.
INTRODUCCIÓN
Este documento de la SIBEN sobre detección precoz de enfermedades que
cursan con hipoxemia neonatal con el uso de pulsioximetría (SpO2) ha sido
elaborado por 38 neonatólogos y enfermeros de 18 países de Latino América,
integrantes de SIBEN, quienes han alcanzado un consenso al respecto luego
de la revisión detallada de la literatura y evidencia disponible.
La morbilidad y mortalidad neonatal no siempre son evitables ni el resultado de
errores. Se estima que el 60% de las muertes neonatales en Latinoamérica son
prevenibles. La hipoxemia neonatal es una situación anormal que puede pasar
desapercibida por horas o incluso días, y es potencialmente letal si no se
diagnostica o si se diagnóstica tardíamente. Algunos recién nacidos (RN) que
están asintomáticos y aparentemente sanos padecen condiciones de salud
graves, como cardiopatías congénitas, neumonía, sepsis, hipertensión
pulmonar persistente y otras patologías, que se pueden detectar precozmente
y así optimizar su manejo y los resultados.
La prevalencia, epidemiologia y el impacto de la demora en el diagnóstico de
enfermedades hipoxémicas han sido descritos en varias publicaciones (1-8)
Por ejemplo, en Gran Bretaña se calculó que el 25% de las cardiopatías
congénitas graves no son diagnosticadas hasta después del alta de las
maternidades, cuando los RN se presentan gravemente enfermos o mueren.
En la actualidad se ha comprendido que no bastan la evaluación prenatal o el
examen físico neonatal para la detección precoz de condiciones
potencialmente letales y tratables. Por ejemplo, la demora en el diagnóstico de
cardiopatías congénitas complejas o críticas (CCC) puede incrementar el riesgo
de muerte o lesión permanente en RN. Existe suficiente evidencia para
recomendar el tamizaje o cribado con pulsioximetría (1-56), recomendación
avalada por el Comité Asesor de Enfermedades Hereditarias de los EE.UU. y
por otras organizaciones (12-15).
Las cardiopatías que pueden detectarse precozmente son principalmente las
siguientes lesiones específicas: síndrome de hipoplasia y/o obstrucción del
corazón izquierdo, atresia pulmonar, tetralogía de Fallot, retorno venoso
pulmonar anómalo, transposición de grandes vasos, atresia tricuspídea y
tronco arterioso.
En enero de 2012 la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó la
aprobación de la Secretaría de Salud de los EE.UU. para realizar la oximetría
de pulso con la intención de descartar precozmente la presencia de
cardiopatías congénitas (12-14). Además, el cribado con pulsioximetría es de
suma utilidad para la detección precoz de otras condiciones que cursan con
hipoxemia neonatal, como alteraciones respiratorias, sepsis neonatal e
hipertensión pulmonar.
En 2009, de Wahl Granelli y col. (9) publicaron, en un estudio de cohorte que
incluyó 39.821 niños, la medición de saturación de oxígeno por pulsioximetría
(SpO2) en las extremidades superiores e inferiores, utilizando un monitor de
SpO2 que puede registrar adecuadamente a pesar del movimiento y baja
perfusión. Ewer y col. (10), en otro estudio de detección precoz de CCC en
20.055 RN asintomáticos, confirmaron la importancia de utilizar la misma
tecnología y especificaciones apropiadas que miden saturaciones más precisas
y más estables en neonatos activos y en estados de baja perfusión,
haciéndolas adecuadas para su uso en las primeras horas de vida de recién
nacidos". Zhao y col. en China estudiaron 100.000 RN y demostraro lo mismo
(11).
En 2011, el grupo de trabajo federal de USA, con miembros seleccionados por
el Ministerio de Salud de Estados Unidos y el Comité Asesor del Secretario de
Servicios Humanos, recomendó la realización de este cribado neonatal
(“Estrategias para la Implementación de detección de la enfermedad cardíaca
congénita crítica”), y que la prueba se realice con monitores de SpO2 que sean
tolerantes al movimiento, que informen la SpO2 funcional, que hayan sido
validados en condiciones de baja perfusión, aprobados por la FDA (Food and
Drug Administration, por sus siglas en inglés) y otros entes regulatorios según
la región, que tengan una precisión (sesgo o raíz media cuadrada) del 2% y
que deban estar calibrados regularmente según las recomendaciones del
fabricante mediante el uso de sensores desechables o reusables (12 -14).
Varios estudios (1, 6-13,15) han estimado el número de RN con defectos
congénitos cardíacos críticos o potencialmente críticos detectados o perdidos
(no detectados) mediante el cribado universal utilizando oximetría de pulso.
Investigadores del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EE.UU.
estiman que alrededor de 1.755 bebés con cardiopatía congénita de cualquier
tipo se diagnostican tardíamente, luego del tercer día después del nacimiento.
Los mismos investigadores estimaron que alrededor de la mitad de ellos, o
unos 875 RN, tienen CCC y podrían ser detectados precozmente mediante el
cribado neonatal con SpO2, lo que sin duda implica mejor calidad de atención y
disminución de costos en la atención neonatal.
En resumen, la evaluación precoz de todos los RN con SpO2 es un método
complementario, no invasivo, de fácil realización y bajo costo que se realiza
entre las 12-48 horas de vida y es de suma utilidad clínica para detectar
oportunamente enfermedades potencialmente serias en RN asintomáticos y
aparentemente sanos. La implementación universal de este método de
evaluación precoz en la práctica clínica conduce a disminuir la brecha entre lo
que se sabe y lo que reciben los RN, a aumentar la seguridad de los pacientes
neonatales y a la disminución de morbilidad, secuelas y mortalidad.
El objetivo de este documento es presentar las respuestas a las preguntas
realizadas en relación a cribado neonatal con SpO2 basados en la evidencia
disponible hasta la actualidad y la posición de SIBEN al respecto.

CIANOSIS Y CONCEPTOS RELACIONADOS

Cianosis es un signo clínico que se define como el color azulado de piel y
mucosas (del griego, kyanos azul y nosos enfermedad), secundario a la
presencia de una concentración absoluta de hemoglobina (Hb) reducida
(desaturada) más elevada que lo normal (aproximadamente 2,25 g/dl) en el
territorio capilar y/o arterial. Se ha descrito que la cianosis es perceptible para
el ojo humano cuando el contenido de hemoglobina desoxigenada es > 3-5 g/dI
y también que cuando la cantidad de Hb reducida es de 3 g/dl aparece cianosis
“ligera” y es grave con 5 g/dl (16, 17). Esto se puede asociar con valores de
saturometría (SpO2) de 80-90% y de 65-80% respectivamente. Sin embargo el
color aparentemente azulado de piel y mucosas puede deberse a otros factores
no relacionados sólo a la concentración absoluta de Hb reducida. Ya en 1947
J.H. Comroe demostró la inexactitud de la cianosis. Varios estudios más
recientes han demostrado que el signo clínico de cianosis tiene un valor
predictivo positivo y negativo muy malo como indicador de oxigenación (9-11,
18-21). También se ha demostrado que el color de la lengua en la sala de
partos tiene cierta especificidad pero su sensibilidad puede ser baja o nula y
cuando la lengua está “rosada” que la SpO2 puede ser >70% con gran
variabilidad (22).
El problema con la detección de cianosis es que entre los humanos existe una
gran variabilidad para la apreciación de los colores, explicado esto por Goethe,
en 1815 cuando describe su teoría del color. Con frecuencia los clínicos
perciben cianosis cuando no hay hipoxemia, ya que la presión arterial de
oxígeno (PaO2) y la SpO2 son normales y la concentración de Hb reducida no
está elevada. Peor aún es que puede existir hipoxemia severa sin que se
detecte cianosis clínicamente. En los estudios mencionados, bajo las mismas
condiciones de observación, los clínicos difieren en si el mismo RN presenta o
no presenta coloración azulada de piel y mucosas, o cianosis, y con frecuencia
los clínicos no ven cianosis en niños que tienen valores anormalmente bajos de
SpO2, aun cuando la SpO2 es <80-85% y está aumentada la concentración de
Hb reducida.
La percepción del color, y por lo tanto de cianosis, es entonces muy variable
entre diferentes observadores. Pero además existen varios factores que alteran
la capacidad de percibir cianosis en el mismo ser humano. Entre ellos se
encuentran los siguientes: 1) Iluminación; 2) Genética, raza, color y grosor de
la piel del recién nacido; 3) Concentración total de Hb; 4) Mala perfusión; 5)
Llanto; 6) Temperatura.
Debe quedar comprendido en lo anterior que la percepción del color no es
precisa y que la presencia de cianosis no siempre implica hipoxemia ni hipoxia.
Más relevante aún es el hecho que puede haber hipoxemia y/o hipoxia sin
cianosis como en RN con CCC ductus dependientes y algunas otras
situaciones clínicas, en las cuales este signo puede no presentarse o hacerlo
tardíamente con elevado riesgo de morbilidad y mortalidad.
Los factores que interactúan para que exista una concentración de Hb reducida
lo suficientemente alta para poder ser detectada por el ojo humano son:
! Concentración de Hb
! PaO2
! SpO2
! Temperatura
! pH y PaCO2
! Contenido arterial de oxígeno (CaO2), que se describirá a continuación
Si bien la PaO2 baja tiene alguna relación con el aumento de la concentración
de Hb reducida, y por lo tanto cianosis, puede existir cianosis con PaO2 normal
o aún alta, como se describe más adelante. Un caso característico es la
elevada concentración de metahemoglobina (MetHb) o metahemoglobinemia
en donde, pese a PaO2 altas, la Hb no está bien saturada y el CaO2 en la
sangre es bajo.

Contenido de O2 en la sangre. Un gramo de Hb normal puede contener

aproximadamente 1.34 ml de O2 cuando está completamente saturado,
concepto que es denominado capacidad máxima de la Hb de transportar O2. El
CaO2 es calculado multiplicando los gramos de Hb total por la saturación de
oxígeno en sangre arterial (SaO2) por 1.34 (g/dl de Hb x % saturación x 1.34).
Por lo tanto, los factores determinantes del CaO2 son la concentración total de
Hb (en g/dl), la calidad de la Hb (su capacidad de transportar O2) y la SpO2. La
cantidad de oxígeno disuelto en plasma es realmente intrascendente en el
CaO2. Una excepción de esto es cuando se utiliza el oxígeno con cámara
hiperbárica, donde inclusive con un muy bajo nivel de hemoglobina se puede
proporcionar oxígeno a los tejidos; pero esto no aplica a RN
Los siguientes ejemplos se utilizan para aclarar más la relevancia de la Hb en
determinar el CaO2.
1. RN con SpO2 de 100% y Hb total de 8 g/dl: CaO2 es 10.72 ml/dl (8 x 1.34)
2. RN con SpO2 de 100% y Hb total de 20 g/dl: CaO2 es 26.8 ml/dl (20 x 1.34)
Debe resultar claro que en el primer caso puede producirse hipoxia tisular
debida a anemia pero no hay hipoxemia ni cianosis.
Imaginemos que en el segundo RN hay episodios de desaturación y el RN
queda con una SpO2 de 85% por tiempo prolongado. En este caso, solamente
el 85% de los sitios de unión de la Hb estarán ocupados por moléculas de O2.
El CaO2 será entonces de 0.85 x 20 x 1.34 = 22.8 ml/dl. Esto es, claramente,
un CaO2 más elevado que cuando la SpO2 es 100% y la Hb de 8 g/dl del primer
ejemplo.
Como mencionamos antes, las moléculas de O2 que no van unidas a la Hb (O2
disuelto en plasma) contribuyen mínimamente al CaO2. Por cada aumento de
un milímetro de mercurio (mmHg) de PaO2 el CaO2 aumenta solamente 0.003
ml/dl, o sea que es 0.3 ml/dl de plasma cuando la PaO2 es 100 mmHg y 0.6
ml/dl cuando la PaO2 es 200 mmHg. De estos conceptos se deriva visiblemente
que el tratamiento de la hipoxia tisular en casos con SpO2 adecuada y
normal no es aumentar la PaO2.

¿QUÉ ES HIPOXEMIA E HIPOXIA?

Aunque los términos de hipoxemia e hipoxia frecuentemente se utilizan
indistintamente, ellos no son sinónimos. Hipoxemia significa O2 bajo (hipo) en
la sangre (emia) y se refiere a la baja PaO2 y baja SpO2 en la sangre. Sin
embargo, por los conceptos mencionados antes, los RN pueden tener PaO2
baja (entre 35 y 45 mmHg por ejemplo) sin que se produzca reducción
significativa en el CaO2, pero continuarán considerándose hipoxémicos ya que
la PaO2 es baja.
Hipoxia es un término algo más complicado, ya que la oxigenación tisular es
un proceso complejo y multifactorial. Hipoxia significa insuficiente O2 en los
tejidos para satisfacer las necesidades metabólicas y el consumo de O2 en un
momento determinado. Puede existir hipoxia con normoxemia, con hipoxemia y
aún con hiperoxemia. Las condiciones que pueden causar hipoxia tisular
incluyen:
! Anemia
! Bajo gasto cardíaco
! Aumento de la resistencia vascular
! Disminución de la entrega de O2
! Alteraciones de la microcirculación o shunt sistémicos (un ejemplo es
shock, entre otros)
! Marcado aumento de las demandas de O2 que no son satisfechas
! Baja SpO2 y bajo CaO2
! Hipoxemia (PaO2 baja)
! Intoxicaciones o estados hipermetabólicos; los cuales se caracterizan
por la incapacidad de los tejidos de captar suficiente oxígeno

¿En qué casos puede haber cianosis sin que haya hipoxemia ni hipoxia?
Se puede encontrar cianosis clínicamente sin que exista hipoxemia ni hipoxia,
o sea con PaO2, SpO2, CaO2 y concentración de Hb reducida normales. Las
situaciones más frecuentes son:
! Policitemia
! Hipotermia
! Vasoconstricción
 ! Enlentecimiento circulatorio
! Acidosis metabólica y respiratoria
Además de dichas condiciones, una iluminación insuficiente, una fuente de luz
azulada y la percepción humana del color pueden conducir a percibir cianosis
cuando no hay hipoxemia ni hipoxia.
Por otra parte, existen situaciones en las cuales la PaO2 es normal o alta pero
SpO2 y CaO2 son bajos, y existe aumento de Hb reducida. Esto sucede cuando
algo no funciona bien en la Hb para asociarse adecuadamente al O2, como
sucede en cuando se incrementa la MetHb en forma adquirida o congénita y en
anormalidades genéticas de las cadenas de Hb.

¿En qué casos puede haber hipoxemia importante y/o hipoxia sin que se
detecte cianosis clínicamente?
Conociendo que una iluminación o fuente de luz brillante, la percepción del
color del observador, la genética, raza y el color y grosor de la piel del recién
nacido influyen en la percepción de cianosis, las siguientes situaciones también
se asocian con hipoxemia y/o hipoxia sin cianosis:
! SpO2 baja con anemia. Al estar disminuida la concentración total de Hb,
se requiere una SpO2 muy baja para que la concentración de Hb
reducida alcance una concentración lo suficientemente elevada para ser
visible al ojo humano. En este caso, además de hipoxemia puede haber
hipoxia por la disminución del contenido arterial de oxígeno (CaO2)
! Bajo gasto cardíaco
! Las cardiopatías congénitas con bajo flujo tisular sistémico pueden
ocasionar hipoxia tisular severa sin que la SpO2 o la PaO2 sean bajas (o
sea sin hipoxemia) y sin elevación marcada de la Hb reducida. Ejemplos
son la interrupción del arco aórtico, el síndrome de corazón izquierdo
hipoplásico, la estenosis aórtica crítica y la coartación de la aorta.
! Aumento de la resistencia vascular
! Disminución de la entrega y captación de O2
! Alteración de la microcirculación
! Marcado aumento de las demandas de O2 que no son satisfechas

Además de lo anterior, todos tenemos un “punto ciego” para la detección de

hipoxemia, como la situación en la que un RN tiene una SpO2 por debajo de lo
que se considera normal en aire ambiente (< 95%) pero no detectamos
cianosis. Este “punto ciego” ocurre cuando pese a que la SpO2 es
anormalmente baja no se produce la cantidad suficiente de Hb reducida para
poder ser detectada por el ojo humano.
Un ejemplo que se demuestra en el esquema a continuación, es el de RN
gemelares, ambos con concentración normal de Hb. En uno de ellos la
concentración de Hb total es 17,5 g/dl y en el otro 13,5 g/dl. En el primer caso
el “punto ciego” está entre SpO2 83% y 94%, donde hay hipoxemia pero sin
cantidad suficiente de Hb reducida, y la cianosis aparece cuando la SpO2 es <
83%. En el otro gemelo, con Hb total más baja, la SpO2 debe descender por
debajo de 78% para que haya suficiente Hb reducida y pueda detectarse
cianosis.

Esquema del “punto ciego” para percibir cianosis aún con baja SpO2.

SpO2 SpO2 SpO2

Hb TOTAL punto ciego

Hb 17.5 g/dl 83% 95% 100%

SpO2 Anormal SpO2 Anormal

Y y Normal
Cianosis Visible Cianosis NO Visible

Hb 13.5 g/dl 78% punto ciego 95% 100%

¿CUÁL ES LA DEFINICIÓN DE HIPOXEMIA POR PULSIOXIMETRÍA?

El RN sano de cualquier edad gestacional respirando aire ambiente (FiO2 0.21)
debe tener una SpO2 ≥ 95% después de transcurrido los primeros 10-15
minutos en el período de transición feto-neonatal. Una SpO2 de 94% no es
anormal hasta que se demuestre lo contrario. Por otro lado, clasificamos la
hipoxemia como severa cuando la SpO2 es <90% en aire ambiente. Si bien es
otro tema, si se midiera la PaO2, se define que un neonato puede estar
ligeramente hipoxémico con PaO2 <45-50 mmHg, lo que será más grave con
PaO2 <40 mmHg. Como mencionamos, esto NO es igual a hipoxia tisular.

¿QUÉ ES PULSIOXIMETRÍA Y QUÉ VALOR ES NORMAL EN EL RN DE

TÉRMINO SANO?
La pulsioximetría o SpO2 es la medición no invasiva del O2 transportado por la
Hb en la circulación sanguínea. La SpO2, considerada actualmente el quinto
signo vital, es un parámetro fundamental en la monitorización de los RN. Es
continua, no invasiva, de rápida respuesta y complementaria a otras técnicas
de control. Nos permite conocer un parámetro de la oxigenación, disminuyendo
la utilización de mediciones invasivas y extracciones de sangre innecesarias.
Esto fue descrito por primera vez en 1974 por Dr. Aoyagi (de Nihon Kohden).
En forma breve y simple, un monitor de SpO2 consta de un transductor con dos
piezas, un emisor de luz y un fotodetector. El monitor se conecta al paciente
con un cable terminado en un sensor. Se escoge el sensor apropiado para la
edad y tamaño del niño. Habitualmente en el RN se ajusta en la palma de la
mano o la cara anterior del pie.
La mayoría de los dispositivos disponibles en el mercado funcionan a través de
espectrofotometría, emitiendo luz con dos longitudes de onda, una de 660 nm
(roja o R) y otra con 905-940 nm (infrarroja o IR) que son características de la
oxihemoglobina (HbO2) y la Hb reducida respectivamente. Estableciendo la
relación entre las dos, el monitor da información de la saturación de oxígeno,
frecuencia cardíaca y curva de pulso en una pantalla.
La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo, piel, hueso y
sangre venosa en una cantidad constante (se denomina DC), produciéndose
un pequeño incremento de esta absorción en la sangre arterial con cada latido
(se denomina AC), lo que significa que es necesaria la presencia de pulso
arterial para que el aparato reconozca alguna señal. Esto se grafica en la figura
a continuación.
FIGURA: Esquema de funcionamiento básico de un monitor de SpO2.
La física de la oximetría de pulso se basa en la ley de Lambert que incluye el
coeficiente de extinción a distintas longitudes de ondas ópticas, en este caso la
de la luz roja (R) e infra-roja (IR) de 660nm y 905-940nm respectivamente. La
Hb-O2 y la Hb reducida absorben diferentes cantidades de luz roja e infra-roja.
Sólo se mide la absorción neta durante una onda de pulso, lo que minimiza la
influencia de tejidos, venas y capilares en el resultado. La pulsación es
normalizada y por ello no se requiere calibración para los monitores de SpO2.
Mediante la comparación de la luz que se absorbe durante la onda pulsátil (AC)
con respecto a la absorción basal (DC) para ambas longitudes de onda, se
calcula el porcentaje de oxihemoglobina (Hb-O2), de acuerdo con la siguiente
fórmula.
R AC/R DC
IR AC/IR DC
De esta fórmula se obtiene el coeficiente r que es nada menos que la SpO2.
En resumen, la relación entre R/IR en el fotodetector se correlaciona con la
SpO2 y esta se muestra en una pantalla digital. A modo de ejemplo informativo,
cuando la relación R/IR es de 2,50 la SpO2 es 0%. Con relación R/IR de 1,25,
SpO2 es 60%. Con relación R/IR de 0,40, la SpO2 es 100%.

Desde la invención de Aoyagi, ha habido muchos monitores de SpO2 en el

mercado y mucho se ha aprendido al respecto. Un aspecto de fundamental
importancia es que al momento de la invención se consideraba que la sangre
arterial era el único componente en movimiento que absorbía luz en el “camino”
u onda óptica. Esto se demostró erróneo, y hay muchos otros movimientos que
absorben luz, entre ellos el movimiento de la circulación venosa. Por ello los
monitores convencionales “se confunden” cuando hay ruido o interferencias,
igual que sucede cuando hay interferencias de la onda del sonido, como por
ejemplo con un sonar (propagación del sonido bajo el agua) inadecuado o con
una radio (propagación del sonido en el aire) antigua o sin buenas antenas.
Esto llevó a la invención de tecnología de extracción de señal (SET®) por Kiani
y Diab en 1995. Con la introducción de esta tecnología SET® se empezó a
tener acceso a monitores con más alta precisión evitando lecturas inadecuadas
en estados de baja perfusión y falsos positivos por movimientos (23-27). La
literatura muestra que “un monitor de SpO2 no es igual a otro”. Existen más de
100 publicaciones al respecto que no citamos por cuestión de espacio.
Además, este monitor calcula el índice de perfusión; su valor potencial para el
cribado se presenta en detalle más adelante.
La SpO2 mide la saturación de oxígeno en la sangre, pero no mide la PaO2, la
presión de dióxido de carbono (PaCO2) o el pH. Por tanto, no sustituye a la
gasometría para la valoración integral de los pacientes. Es imprescindible
mencionar que cuando se mide un estado ácido base o gas en sangre arterial
el valor de la saturación que se reporta no debe ser tenido en cuenta para el
cuidado clínico. Esto se debe a que ese valor de saturación es un valor
calculado, y dicho cálculo se basa en valores normales de temperatura,
concentración de Hb adulta (HbA), pH y PaCO2 de un adulto sano, muy
diferentes a los de un RN y más aún en el RN enfermo. El gas en sangre no
sirve para medir saturación arterial, y de ser necesario conocer la saturación
hay que medirla en una muestra de sangre en un co-oxímetro con adecuadas
longitudes de onda. En forma no invasiva y sin extracciones de sangre se mide
la saturación con un monitor adecuado de SpO2.
Algunos monitores tienen diferentes especificaciones como tiempo promedio,
demora en las alarmas y sensibilidad de respuesta. Su explicación en detalle
escapa a este documento y han sido resumidos por Sola y col (27) y puede
consultarse en los manuales de cada equipo. Además, existe una variabilidad
en los sensores, que cuentan con mayor o menor especificidad según el
productor. Para que el cribado sea lo más exacto posible, con menos falsos
positivos y falsos negativos y sin diferencias inter observadores, es
recomendable utilizar la medición pre y post ductal con monitores resistentes al
movimiento y a la baja perfusión, que midan saturación funcional (y no
fraccional), como se usaron en las investigaciones originales de Granelli y
Ewer (9, 10) con un tiempo promedio de 8 segundos, sin modificar la demora
de alarma ni la sensibilidad y con sensores “LNOP” (Low Noise Optical Probe)
reusable Y1.
La mayoría de los bebés tienen SpO2 >95% después de los primeros 10 a 15
minutos de vida y todos dentro de las dos primeras horas de vida. Ningún bebé
debe tener hipoxemia persistente sin detección y/o explicación. Los RN no
logran una saturación estable > 90% hasta varios minutos después del
pinzamiento del cordón umbilical, algunos necesitan solamente 2-3 minutos y
otros 10 min para lograrlo, lo que refleja una gran variabilidad. El cuadro
siguiente muestra valores de SpO2 en RN sanos respirando aire ambiente
durante el período de transición feto-neonatal y es un resumen de varios
artículos disponibles, alguno de los cuales también enfatizan que el color no es
un buen indicador de oxigenación o de la efectividad de la resucitación (28, 29).

Tomado de American Heart Association: Special report on neonatal resuscitation. Pediatrics

2010;126:e1400–e1413

¿A QUÉ EDAD POSTNATAL LA SpO2 TIENE QUE SER ≥95% RESPIRANDO

AIRE AMBIENTE (FiO2 0.21)?
La saturación tiene que ser ≥ 95% después de los primeros 10 a 15 minutos de
vida y siempre antes de las dos horas de vida. La SpO2 media a nivel del mar
es 97-99%, con límites inferiores de 94-95%.

¿QUÉ ES LA CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA Hb?

La SpO2 tiene relación con la PaO2 y su relación es la curva de disociación de
la Hb (o curva de Oxi-Hb; Hb-O2), que se demuestra en la Figura
Figura: Curva de Disociación de la Hb, mostrando causas de desvíos a la
izquierda y la derecha.

Como se demuestra, la curva tiene una forma de “S itálica”. En la parte superior

de la curva, con SpO2 > 96-97%, puede haber grandes cambios en la PaO2
pero muy pequeños cambios en la SpO2 porque la curva de disociación es
relativamente plana (horizontal). Con SpO2 menores de 90% la curva es más
pronunciada (verticalizada), por lo cual pequeñas caídas de PaO2 se
manifestarán en grandes descensos de SpO2.
Efecto Bohr y desvíos a la izquierda y derecha de la curva de Hb-O2:
Como puede verse en la figura, con igual PaO2, si la curva se desvía a la
izquierda (mayor afinidad de la Hb por el O2) hay SpO2 más elevada. Esto
sucede con alcalosis, hipocarbia e hipotermia. Si la curva se desvía a la
derecha (menor afinidad de la Hb por el O2) la SpO2 es más baja a igual PaO2
(acidemia, hipercarbia, hipertermia).
La Hb fetal (HbF) se asocia “más fuertemente” (tiene más afinidad) al O2 que la
Hb adulta (HbA). El RN en el nacimiento tiene alrededor de 75% HbF o más.
En el RNT después del nacimiento, la HbA aumenta gradualmente. En el RNPT
estos cambios posnatales son más lentos y pasan más tiempo con niveles de
HbF “elevados”, pero esto se modifica mucho con el uso de transfusiones, que
proveen solamente HbA.
Como puede verse, con más HbF, la curva está más a la izquierda, lo que
significa que la Hb tiene mayor capacidad de captar O2 pero más dificultad de
liberarlo en los tejidos. Muy diferente es la situación con HbA, con la curva más
desplazada a la derecha. Esto significa dos cosas. Primero, que la capacidad
de la HbA de captar O2 es menor que con HbF y segundo que la HbA libera
más fácilmente O2 a los tejidos. Por ello, la PaO2 prevista para un valor de
saturación determinado será más baja cuando hay alto contenido de HbF que
para HbA. Por ejemplo, en la figura anterior, con SpO2 de 90% y alta
concentración de HbF, la PaO2 estaría entre 50-55 mmHg, y para HbA con la
misma SpO2 la PaO2 sería > 70 mmHg.

¿CÓMO INFLUYE LA ALTITUD EN EL NIVEL DE SpO2?

El nivel de SpO2 depende de adaptaciones fisiológicas o patológicas. En la
altura existe una menor presión atmosférica y por lo tanto una menor presión
parcial inspirada de O2 (PiO2). Ello conduce a una presión alveolar de O2
(PAO2) menor que a nivel del mar. Los neonatos que nacen a moderadas y
elevadas alturas sobre el nivel del mar, pueden presentar un retardo en el
descenso de las resistencias vasculares pulmonares que puede llevar a valores
de PaO2 menores que la que tienen los nacidos a nivel del mar. Sin embargo,
por el elevado porcentaje de HbF que tienen los RN, la SpO2 al nacer y en los
primeros días de vida no es, en promedio, muy diferente en la altitud que a
nivel del mar. Para algunos RN que nacen a gran altitud, >2.500 metros sobre
el nivel del mar (msnm) la SpO2 puede ser algo menor.
Ravert y col (53) midieron la SpO2 pre y post ductal en forma seriada hasta las
72 horas de vida en RN sanos entre 1.400 y 2.700 metros sobre el nivel del
mar (msnm) con monitores Masimo SET®. Como resumen de los valores
hallados podemos decir que a 1.400 msnm la SpO2 estuvo entre 95% y 97%, a
2.300 msnm 94% a 96%, y a 2.700 msnm 93% a 96%. Los autores describen
que la SpO2 fue más elevada en los RNPt, lo que probablemente se deba al
mayor porcentaje de HbF. La media de SpO2 es menor por encima de 2.300-
2.400 msnm, pero muchos RN tiene valores de SpO2 iguales a los RN a nivel
del mar. El problema es que a mayor altura algunos RN normales pueden tener
SpO2 de hasta 91%. Con valores de 91% a 94% habrá que vigilar y actuar con
cautela evitando la realización de ecocardiogramas u otras pruebas que
supongan un riesgo en RN sanos, pero a la vez no omitir un RN que tenga una
condición hipoxémica o CCC. Si la SpO2 es ≤ 90% hay que evaluar al RN.
Algo diferente ocurre en el periodo neonatal, cuando el niño va aumentando su
concentración porcentual de HbA y vive en condiciones crónicas de baja
presión inspiratoria de oxígeno (PiO2). Una revisión sistemática de la literatura
sobre hipoxemia en la altura y otra acerca de la epidemiología de la hipoxemia
e hipertensión pulmonar en niños (30), refieren valores de SpO2 >85% en niños
de varios meses de edad que residen a más de 2.500 metros sobre el nivel del
mar, con disminución de la SpO2 durante el durante el sueño profundo (31).
Hemos publicado en forma de revisión que la altura agrava la posibilidad de
hipertensión pulmonar (32) y por eso no se debe permitir que estos niños estén
hipoxémicos si tienen alguna enfermedad respiratoria neonatal o de la infancia.
En resumen, aunque al nacer parece que no hay diferencias significativas que
afecten la prueba de tamizaje, son necesarios más estudios para definir los
puntos de corte óptimos en moderadas y elevadas altitudes, balanceando la
sensibilidad con la tasa de falsos positivos.

¿CUÁLES SON LAS CONDICIONES NEONATALES QUE CURSAN CON

HIPOXEMIA EN LAS CUALES LA SpO2 PUEDE SER DE SUMA UTILIDAD
PARA SU DETECCIÓN PRECOZ ANTES QUE OCURRAN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEVERAS?

La prueba de tamizaje con SpO2 es muy útil para la detección precoz de

condiciones neonatales que cursan con hipoxemia, como lo son las
cardiopatías congénitas criticas (CCC). Las CCC que pueden detectarse
precozmente son aquellas lesiones que requieren intervención (cateterismo o
cirugía) antes del año de edad. Incluyen las siguientes:
Lesiones izquierdas:
• Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
• Interrupción del arco aórtico
• Coartación de aorta severa
• Estenosis de válvula aórtica
Lesiones derechas:
• Atresia Pulmonar (septum intacto o con CIV)
 • Estenosis de válvula pulmonar
• Atresia Tricuspídea; Anomalía de Ebstein
• Tetralogía de Fallot
• Transposición de los grandes vasos
• Anomalía del retorno venoso
• Tronco Arterioso

Además de las cardiopatías congénitas, las siguientes condiciones se pueden

diagnosticar precozmente con el tamizaje con SpO2:
! Sepsis Precoz
! Neumonía Congénita
! Hipertensión Pulmonar
! Aspiración de Meconio
! Taquipnea Transitoria
! Neumotórax
! Otras condiciones neonatales variadas menos frecuentes

Este método de tamizaje no es un indicador confiable en enfermedades con

obstrucción proximal de la vía aérea como la atresia de coanas y la disfunción
de las cuerdas vocales, a menos que cursen con hipoxemia. En estos casos
puede haber hipoventilación alveolar con incremento de la PaCO2 sin
hipoxemia pero como sabemos la oximetría no provee información de la
PaCO2 en sangre.
La SpO2 entonces debe ser usada de rutina en todos los RN aparentemente
sanos para la detección precoz o tamizaje de las condiciones mencionadas de
la forma que se describe a continuación.

¿CÓMO SE DEBE REALIZAR LA EVALUACIÓN PRECOZ CON SpO2?

¿QUÉ MEDIR – CÓMO MEDIR – CON QUÉ MEDIR – A QUÉ EDAD
POSTNATAL? PROTOCOLOS CLÍNICOS
El tamizaje neonatal para la detección de patologías que cursan con hipoxemia
ha sido introducido en la práctica clínica desde 2011. Se han realizado desde
entonces estudios y metaanálisis que demuestran que cumple con los criterios
de una prueba de cribado poblacional, además de ser una herramienta en el
diagnóstico precoz y oportuno de patologías neonatales graves. Sin embargo,
aún no es uso universal y son necesarios trabajos para identificar protocolos
óptimos en los sistemas de atención.
La técnica de cribado con SpO2 se realiza muy fácilmente, y se debe realizar
en todos los RN aparentemente sanos entre 12-48 horas después de nacer
(ver más adelante) o antes del alta. Se realiza colocando un sensor en la palma
de la mano derecha (preductal) y luego otro en uno de los miembros inferiores
(post ductal). Si bien se puede usar el miembro superior izquierdo (>80% de las
veces es preductal), en algunos RN la mano izquierda puede ser post ductal.
Se toman y registran las lecturas de SpO2 en los dos territorios, una a
continuación de la otra (no es necesario usar dos saturómetros para hacerlo en
forma simultanea). Siempre hay que hacer el tamizaje tomando ambas
mediciones pre y postductales, ya que de lo contrario aumentan falsos
negativos y positivos, que se definen más adelante. Algunas cardiopatías con
obstrucción del tracto de salida izquierdo pueden no diagnosticarse al realizar
una sola medición. Ewer y col, De-Walh y col además observaron que al
realizar ambas medidas aumentan las probabilidades del diagnostico precoz de
otras condiciones graves en el neonato.
Normalmente, como se detallará, lo normal es una SpO2 >94% en ambos
territorios y sin diferencia significativa pre y post ductal. Es decir, aunque
ambas mediciones de SpO2 estén entre 95 y 100%, si la diferencia entre ellas
es >2-3% (sin importar si la pre es más alta que la post ductal o viceversa), se
debe evaluar en detalle al RN. La diferencia significativa pre y post ductal
indica la presencia de un cortocircuito o “shunt” a nivel ductal. Normalmente los
RN no tienen diferencia significativa pre y post ductal. Pero tampoco hay
diferencia en condiciones anormales cuando la mezcla de sangre
desoxigenada y oxigenada (“shunt”) se produce mayormente a nivel auricular o
por algún defecto en las paredes ventriculares y muy poco o nada a nivel
ductal. Un ejemplo es el caso de presiones pulmonares aumentadas, pero en
estos casos en general la SpO2 es <95%.
Para el tamizaje o detección precoz se sugiere, y es de importancia, utilizar
aquellos equipos que brinden resultados fidedignos durante el movimiento y en
situaciones de baja perfusión, además de mostrar la señal u onda pulsátil y el
índice de perfusión (que se describe luego). Los estudios de Granelli, Ewer y
Zhao con cerca de 200.000 RN (9-11) fueron hechos con esta tecnología al
igual que otros en marcha. Es interesante leer una publicación con 15.299 RN
donde se dice que el tamizaje con SpO2 no mejora la detección de CCC (33).
En este artículo el monitor utilizado no cuenta con tecnología apropiada para
obtener señales estables, y esto puede explicar los resultados negativos del
estudio. No se citan otros artículos ya que fueron de muestra insuficiente y/o no
describen el monitor de SpO2 utilizado. La evidencia publicada es clara en
relación a la calidad de la señal.

Evaluar la calidad de la señal es fundamental para poder interpretar

correctamente la lectura de SpO2 y por ello el tamizaje debe realizarse
preferentemente con un monitor de SpO2 que no se altere con los movimientos
ni se afecte con baja perfusión.

Si la primera medición es normal, como se describe a continuación, el RN tiene

una prueba de tamizaje negativa. En caso de que la primera medición sea
positiva o anormal (ver a continuación), hay que repetir las mediciones una o
dos veces más según el protocolo que se elija. Si una sola de las dos o tres
mediciones adicionales es normal, la prueba se considera normal.
Se recomienda realizar este método de tamizaje en todos los RN sanos, entre
las 12 y 24 horas o a más tardar entre 24-48 horas de vida, o antes del alta de
la maternidad si el alta es previo a esa edad.

¿QUÉ SON RESULTADOS NORMALES O ‘NEGATIVOS’?

Un valor de SpO2 > 95% (o sea > 94%) en ambos territorios pre y post ductales
es normal, siempre y cuando la diferencia entre mano derecha y pie sea ≤2-
3%. Cuando esto es lo que se obtiene en una medición, NO hace falta repetir la
medición y la prueba se considera negativa.
¿QUÉ SON RESULTADOS ANORMALES O ‘POSITIVOS’ ?
Los bajos niveles de SpO2 son un signo de hipoxemia. El resultado del tamizaje
es anormal o positivo en cualquiera de los tres casos siguientes:
• SpO2 <90% en cualquiera de los territorios es una prueba
definitivamente positiva y no hace falta repetirla
 • SpO2 90% a 94% en ambas extremidades (pre y post ductal). Si esto
sucede en la primera medición, la prueba debe repetirse aún si el RN
parece estar sano. No es rígida la recomendación de cuánto tiempo hay
que esperar antes de realizar la siguiente medición de SpO2. Si el RN es
clínicamente sano, las recomendaciones dicen de repetir la medición en
1 hora (USA) o en 2 horas (Reino Unido), pero puede ser a los 20-60
minutos. Si en pruebas repetidas se encuentran iguales resultados, el
tamizaje es positivo o anormal (ver más abajo si hay que repetir la
prueba una o dos veces). Por otro lado, si el RN impresiona enfermo
habrá que proceder sin demora como se hace habitualmente ante casos
similares.
• Diferencia de > 2% o de > 3% en SpO2 (ver más abajo cual elegir) entre
la mano derecha (pre ductal) y el pie (post ductal), independientemente
de los valores de SpO2. Si esto sucede en dos o tres mediciones,
separadas 20-60 minutos, el tamizaje es positivo.
Para estos dos últimos resultados, si el bebé está clínicamente bien y estable,
se repite la prueba dentro de los períodos mencionados. Si no, se procede a
ingresarlo a la UCIN para su evaluación y tratamiento.
Si el resultado es positivo con SpO2 <90% en cualquiera de los dos territorios,
la situación es urgente y se necesita atención inmediata y pronta evaluación
para llegar al diagnóstico y tratamientos correctos y oportunos.
Para considerar al tamizaje como positivo o anormal se debate si hay que
realizar un total de tres mediciones o si es suficiente con dos anormales. Con
tres pruebas con SpO2 <95%, tanto en la mano derecha y en un pie, se puede
reducir las tasas de falsos positivos, pero puede retrasarse la evaluación de un
bebé con una enfermedad grave que no sea cardiopatía (neumonía, sepsis y
otros) en comparación con dos pruebas. Por ello, en concordancia con las
publicaciones del Dr. Ewer, SIBEN considera que dos evaluaciones
anormales son suficientes para considerar al tamizaje como positivo. (10,
34-38)
Asimismo, se debate si una diferencia pre – post ductal > 2% (y no de > 3%) es
lo que debe considerarse como una prueba positiva. La diferencia de >2%
puede aumentar el número de falsos positivos, pero así mismo aumenta la
sensibilidad y puede mejorar la evaluación de un bebé con otra enfermedad
grave distinta de una cardiopatía. Por ello, en concordancia con las
publicaciones del Dr Ewer, SIBEN considera que la diferencia pre – post ductal
> 2% es lo que debe tomarse como positivo. (10, 34-38)
Los algoritmos a continuación reflejan una guía práctica a seguir para el
cribado neonatal con SpO2 para la detección de patologías que cursan con
hipoxemia. En SIBEN consideramos que el protocolo 1 a continuación es más
simple y efectivo, pero cada centro debe elegir debe elegir cuál de ellos usar y
cumplir para el tamizaje.
 Protocolo 1 para ‘screen’ (recomendado por SIBEN)

Recién Nacido SANO 12-24 horas de edad o poco antes del alta

Tamizaje
SpO2

90% -- 94% en mano O pie o

<90% mano O pie SpO2 ≥95% en mano Y
>2% diferencia pre – post
ductal pie & ≤2% diferencia
pre – post ductal

Repetir en
20-60
minutos si el
RN sigue SpO2 ≥95% en mano Y
<90% mano O pie SANO pie & ≤2% diferencia
pre – post ductal

SpO2 90% -- 94% en mano O

pie o >2% diferencia pre –
Tamizaje post ductal Tamizaje
positivo
anormal negativo –
‘normal’
Protocolo 2

RN SANO de 24 - 48 h de vida (or antes el alta)

SpO2
“Screen
”
<90% mano O pie 90% -- <95% en mano Y pie o >3%
≥95% en mano O pie
diferencia pre – post ductal
& ≤3% diferencia pre
Repetir en – post ductal
20-60
minutos si el
RN sigue
SANO

90% -- <95% en mano Y pie o >3%

<90% mano O pie ≥95% en mano O pie
diferencia pre – post ductal
& ≤3% diferencia pre
Repetir en – post ductal
20-60
minutos si el
RN sigue ≥95% en mano O pie
SANO & ≤3% diferencia pre
<90% mano O pie – post ductal

90% -- <95% en mano Y pie o >3%

Tamizaje diferencia pre – post ductal
Tamizaje
positivo negativo –
anormal ‘normal’

¿QUÉ SON FALSOS POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS?

INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS.
Un falso positivo se refiere a un RN que tiene positiva la prueba de tamizaje
con SpO2 pero que no tiene ninguna enfermedad hipoxémica y se demuestra
que la prueba estuvo equivocada. Muchos de los RN que tienen una prueba
positiva y no tienen cardiopatía congénita crítica (CCC) tienen alguna de las
condiciones neonatales que cursan con hipoxemia y por lo tanto no son falsos
positivos.
Un falso negativo es un RN que tuvo una prueba de tamizaje con SpO2 que fue
normal, pero tiene una enfermedad hipoxémica importante, como por ejemplo
una CCC. Esto es más frecuente en los casos de obstrucción cardíaca
izquierda (hipoplasia de ventrículo izquierdo, coartación de la aorta, estenosis
de la válvula aórtica y otras). Se estima que puede haber hasta un 3% de
falsos negativos.
Cuando el tamizaje se realiza antes de las 12 horas de vida hay más falsos
positivos, pero el diagnóstico precoz de casos infecciosos y/o respiratorios es
mayor y hay menos bebés que se presentarán con signos clínicos y con
deterioro por su enfermedad.
Cuando el tamizaje se realiza a >24 horas de vida hay menor tasa de falsos
positivos pero aumenta el número de bebés que se presentan con signos
clínicos de su patología, lo que significa que se perdió la oportunidad del
diagnóstico precoz.
El tamizaje con pulsioximetría facilita la selección precoz de RN que deben ser
hospitalizados debido a hipoxemia para la evaluación y tratamiento de su
alteración de la ventilación/perfusión.

¿CÓMO INTERPRETAR LA DIFERENCIA PRE-POST DUCTAL DE SpO2?

Como se menciona, no hay conformidad entre los dos protocolos descritos en
cuanto a cuál es la diferencia de SpO2 pre-post ductal que se debe considerar
significativa. El primero considera significativa una diferencia de SpO2 >2% y el
segundo de >3%.
Las condiciones que pueden dar una diferencia significativa entre la SpO2 pre y
post ductal no son numerosas pero existen y deben tenerse en cuenta. Esta
diferencia pre-post ductal puede cursar con
a) SpO2 normales en ambos territorios (mano derecha y alguno de
los pies); es decir SpO2 entre 95% y 100% pre y post ductales
b) con SpO2 anormales en ambos (<95% en ambos), o con
c)SpO2 anormal en un territorio pero no en el otro.

Cuando la SpO2 es más alta en el territorio preductal, las condiciones clínicas

probables son:
" Obstrucciones de corazón izquierdo con cortocircuito de derecha a
izquierda a través del ductus
" Hipertensión pulmonar del RN
Si la SpO2 es más alta en territorio postductal ,seguramente se trata de
transposición de los grandes vasos con anomalías del cono tronco
(obstrucciones por estenosis aórtica o interrupción del arco aórtico por
ejemplo).
El cuadro a continuación muestra resultados posibles de SpO2 en el tamizaje
de condiciones hipoxémicas neonatales y su interpretación según el valor de
SpO2 en cada territorio y la diferencia entre valores pre y post ductales de SpO2

Cuadro con ejemplos clínicos de resultados de la SpO2 en el tamizaje de

condiciones hipoxémicas neonatales y su interpretación

SpO2 PRE DUCTAL SpO2 POST DUCTAL INTERPRETACIÓN

1 96 98 Negativo

2 100 96 Positivo

3 95 98 Protocolo 1 positivo
Protocolo 2 negativo

4 93 95 Protocolo 1 positivo
Protocolo 2 negativo

5 95 99 Positivo

6 95 95 Negativo

7 95 92 Protocolo 1 positivo
Protocolo 2 negativo

8 94 94 Positivo
9 93 91 Positivo
10 95 89 Positivo

Al momento de preparar este consenso, una compañía diseñó un ‘software’

para uso opcional en sus monitores de SpO2. Es un algoritmo que se denomina
EVE® y se encuentra disponible en los mercados de Europa y Latinoamérica.
Realiza todo la interpretación en forma metódica y computarizada y brinda el
resultado como “normal” o “anormal” según los valores pre y post ductales de
SpO2. Por ahora solamente da como normal la diferencia de SpO2 pre-post
ductal descrita en el protocolo 2, que es el más frecuentemente utilizado
todavía en muchas regiones. La figura muestra una pantalla de dicho ‘software’
y algoritmo.

¿QUÉ HACER CON UN RN QUE IMPRESIONA CLÍNICAMENTE SANO

PERO TIENE TAMIZAJE CON SpO2 ANORMAL O POSITIVO?
No ignorar la prueba y aceptar con humildad que podemos estar equivocados
en nuestra apreciación clínica. Siempre es necesario evaluar en forma rápida,
detallada y completa a cada RN que tenga un resultado anormal de la prueba
de tamizaje con SpO2, recordando que la ausencia de soplo no descarta una
cardiopatía congénita crítica , ni tampoco la descarta la presión arterial normal
o la presencia de pulsos femorales normales. Además, en patología infecciosa
o respiratoria no habrá soplo cardíaco y los otros parámetros pueden ser
normales inicialmente. Lamentablemente existen situaciones legales en USA
que muestran que muestran casos donde se “ignoró” el resultado positivo de la
prueba de cribado con SpO2 y el RN apareció críticamente enfermo o falleció.
Además de la observación cuidadosa hay que realizar un examen físico y
cardiológico completo y de ser necesario se deben efectuar otros estudios para
el diagnóstico oportuno, incluyendo valorar de forma frecuente la SpO2 pre y
post-ductal. Según la sospecha diagnóstica, un abordaje diagnóstico completo
y oportuno puede incluir hemograma, cultivos, gases en sangre y radiografía de
tórax. Como se menciona luego, algunos RN requerirán un ecocardiograma, y
en algunos será necesario iniciar de inmediato una infusión de prostaglandina
para mantener permeabilidad del ductus arterioso.

¿CÓMO DEBE SER EL CUIDADO DE LA FAMILIA DE UN RN QUE TIENE

TAMIZAJE ANORMAL O POSITIVO?
Varios estudios han mostrado que los padres en su mayoría están satisfechos
con la prueba de cribado con pulsioximetría y han percibido el tamizaje como
una prueba importante y valiosa para detectar a bebés enfermos. Además, los
padres de neonatos que tuvieron un resultado falso positivo no mostraron
mayor ansiedad que aquellos con pruebas negativas. Todos los miembros del
equipo neonatal (trabajadoras sociales, matronas, parteras, enfermeras y
médicos) fueron predominantemente positivos sobre el procedimiento y
también percibieron la prueba de cribado como importante. Todos ellos, tras
estandarizar la prueba mediante el entrenamiento e información y después de
adquirir experiencia en la práctica, apoyaron con empatía a los padres de
bebés que tuvieron una prueba falsamente positiva y más aún a aquellos cuyos
bebés se detectaron como enfermos cuando eran aparentemente sanos.
Se recomienda que los padres de RN de un embarazo y parto normal reciban
información escrita de las pruebas de screening (cribado) que se realizarán a
su hijo antes del alta, incluyendo la pulsioximetría, además de detección de
alteraciones metabólicas, detección precoz de hipoacusia y otras. Esta
información escrita debe ser acompañada de información verbal clara y
sencilla, aclarándoles las posibles dudas que le hayan surgido con la
información recibida. Los padres tienen que saber con anterioridad qué
pruebas se van a realizar, cuándo se van a realizar y qué resultados se
conocerán con la prueba.
En las primeras horas después del nacimiento suceden diversos eventos, que
condicionan gran tensión emocional. Se recomienda que la prueba de cribado
de enfermedades que cursan con hipoxemia neonatal por medio de la
pulsioximetría se realice en presencia de los padres. Si el bebé pasa la
prueba, no habrá situaciones difíciles.
Ante un resultado positivo debemos ejercer empatía al máximo ya que supone
un shock para los padres recibir dicha información. Es una situación
inesperada, difícil y todo a su alrededor es difícil de comprender. Los padres
pasan de la alegría a la preocupación y transitan un duelo, siendo menos
capaces de concentrarse en entender la información que se les ofrece. Deben
saber lo que está sucediendo y cuáles son los planes de acción (neonatólogo
tratante, estudios, internación según la situación clínica, es probable que sea
necesaria la evaluación un cardiólogo, etc). Y explicarles que también puede
tratarse de un falso positivo. En resumen, debemos estar accesibles y
dispuestos a cubrir sus necesidades de información, entender su angustia y
aclarar las dudas que se presenten después de un screening positivo. Durante
el tiempo que transcurre desde el momento en que se conoce el resultado
positivo del screening hasta confirmar el diagnóstico de su hijo, la familia
necesita información y soporte para comprender lo que sucede, incluyendo
todos los pasos a seguir. Es importante convencerlos de los beneficios del
diagnóstico precoz, o de descartar que haya alguna enfermedad hipoxémica.
La comunicación de los profesionales con los padres y la familia ha de ser
directa, regular, personalizada, sin términos de jerga médica y presentada de
forma cálida. Teniendo siempre presente que puede tratarse de un falso
positivo, o de diversas enfermedades que cursan con hipoxemia neonatal.
Según la situación clínica se procederá con mayor o menor rapidez, pero
siempre en forma calma, pausada y con apoyo a los padres.
En caso que el RN tenga un ‘positivo real’, o sea que tiene una enfermedad de
mayor o menor severidad, la situación de duelo de los padres es concreta y
profunda. Los primeros días los padres y la familia se encuentran en un estado
especialmente vulnerable y están desbordados e invadidos por diferentes
sentimientos simultáneos, como si estuvieran en una ‘montaña rusa’
emocional, con ansiedad, miedo, ambivalencia, felicidad, confusión,
incomprensión, incertidumbre, tranquilidad, ira, frustración, agradecimiento y
desconfianza/confianza, entre otros. La ayuda es esencial para los padres y la
familia en estos difíciles momentos y ellos necesitan información clara y
comprensible.
Es esencial agilizar lo máximo posible la realización de los estudios que estén
indicados según el caso, incluyendo ecocardiograma si estuviera indicado. La
incertidumbre de la espera puede alterar la relación de la pareja con el bebé, la
lactancia materna, la recuperación de la madre y llevarse inadecuadamente y
con más dificultades el proceso para el posible tratamiento del RN. Para esto,
es imprescindible que un servicio de cardiología pediátrica sea parte integral
del lanzamiento del programa de tamizaje y que esté disponible cuando es
necesario. Esto es fundamental para evitar demoras importantes tanto para el
bebé como para los padres
Es especialmente importante que las enfermeras y/o personal que realiza esta
prueba de cribado estén preparados en habilidades avanzadas de
comunicación y empatía ya que los padres deben ser contenidos y apoyados.
El equipo de profesionales debe trasmitir tranquilidad, confianza y seguridad.
Seguramente, los padres quieren saber lo antes posible en qué consiste la
enfermedad de su hijo y cuál va a ser su tratamiento. Debemos darles
oportunidad y espacio para que hagan preguntas sin prisas y para que se
sientan escuchados. Hemos de asegurarnos que tienen toda la información,
que la comprenden y que pueden compartir sus preocupaciones si lo desean,
tanto con los profesionales, con otros padres en similar situación o con
personas de su entorno.
Para mejorar la comprensión de los padres es también conveniente
proporcionarles información por escrito de la condición que afecta a su bebe
que cursa con hipoxemia neonatal y que fue detectada con la prueba de
pulsioximetría

¿ES UN PROGRAMA DE ESTA NATURALEZA COSTO-EFECTIVO?

Los estudios publicados demuestran en análisis relativamente complejos que
un programa de tamizaje, además de disminuir morbilidades graves, mejora la
oportunidad del diagnóstico, salva vidas y es un programa costo-efectivo.
Consideramos que describir aquí los detalles de estudios realizados que
demuestran esto sería excesivo para este documento. Por tanto, se refiere al
lector interesado a los artículos citados en la bibliografía (41-43). El tiempo de
enfermería para la realización de esta prueba es muy pequeño si se cuenta con
los monitores adecuados, se realiza en las condiciones apropiadas (después
de la alimentación para que el niño este mas quieto y en un ambiente tranquilo)
y en presencia de los padres. Si un RN duerme profundamente y la prueba es
anormal, habrá que considerar despertarlo antes de proceder a estudios de
diagnostico más completos.
La organización de cada centro donde se realice la prueba es individualizada,
pero una propuesta es que se realice en conjunto con la prueba de hipoacusia
donde el RN tiene que estar tranquilo, sin movimiento, sin llanto, disminuyendo
así el tiempo de enfermería.

¿CUÁNDO SOLICITAR ECOCARDIOGRAMA?

Los clínicos en UCIN solicitan ecocardiogramas por muchas razones, algunas
de ellas no muy válidas. Es de resaltar que no en todos los casos en que haya
una prueba de tamizaje positiva habrá que solicitar ecocardiograma. Por el
contario, un estudio muestra que la introducción del tamizaje neonatal con
SpO2 disminuyó el número de ecocardiogramas de “emergencia” e
innecesarios realizados (49).
De alguna manera esto e similar a lo que sucede en los RN internados en
UCIN con patología hipoxémica donde no en todos los casos se va a realizar
un ecocardiograma, igual que no se debe solicitar un ecocardiograma a todos
los RN en los que se ausculta un soplo cardíaco en el periodo inicial de la vida.
Las causas de hipoxemia son diversas como ya hemos mencionado y en la
mayoría de ellas puede descartarse cardiopatía congénita o hipertensión
pulmonar fácilmente. La realización de un examen físico detallado junto con
exámenes complementarios (laboratorio, radiografía de tórax) frecuentemente
permite efectuar el diagnóstico sin necesidad de ecocardiograma. Siempre es
necesaria una evaluación clínica detallada y completa de cada RN que tenga
un resultado anormal de la prueba de tamizaje con SpO2, recordando que la
ausencia de soplo NO descarta una cardiopatía congénita seria. En resumen,
no todas las pruebas positivas necesitan un ECO en forma “refleja”. Ser clínico
y pensar antes de indicar un ECO disminuye pruebas innecesarias y no
aumenta costos. Por ejemplo: si la hipoxemia es por neumonía o sepsis u otra
causa claramente no cardíaca ¿Para qué hacerlo? Por otro lado, si se dispone
de un ecocardiógrafo en el servicio de neonatología se recomienda NO
demorar la realización del ecocardiograma, excepto en aquellos casos en que
obviamente no hay duda alguna de que se trata de una neumonía, sepsis u
otra causa que explique la positividad de la prueba de tamizaje.
Asimismo, por muchos motivos relacionados a la toxicidad del oxígeno, SIBEN
no recomienda realizar la llamada ‘prueba de la hiperoxia’ para intentar realizar
diagnóstico diferencial. Esta prueba fue descrita hace muchos años, antes que
existan métodos más adecuados y precisos y en la actualidad ha perdido su
utilidad y tiene serios riesgos potenciales.

IMPORTANCIA DE LA INFORMACIÓN Y PARTICIPACIÓN DEL EQUIPO DE

SALUD ¿ QUÉ DATOS REGISTRAR?
Para implementar este programa es necesario capacitar al personal y
comprender que en algunos lugares puede haber cierta resistencia inicial. Una
vez que se detecta precozmente el primer bebé con problemas que no se
habían sospechado clínicamente, la resistencia desaparece. Siempre se
deben utilizar las herramientas de soporte de decisiones clínicas y de software
que estén disponibles para evitar malas interpretaciones del cribado o el
registro de resultados deficientes.
Es necesario desarrollar un plan de acción para capacitar al personal clínico
sobre protocolos de ‘screening’ y estrategias para la educación y cuidado de la
familia. Esto implica hacer un compromiso entre todos los integrantes de la
unidad, incluyendo los líderes administrativos, clínicos, enfermeros, auxiliares
y otros así como a los familiares de los RN, reconociendo que el diagnóstico
precoz neonatal de condiciones hipoxémicas por pulsioximetría es el estándar
de cuidado para todos los RN que aparentemente son sanos. A la vez hay que
implementar una política de reportes de resultados claramente establecida y
protocolos de seguimiento para los RN con prueba de SpO2 positiva.
En resumen, contar con equipamiento adecuado y desarrollar un proceso de
mejora continua de la calidad de los cuidados, mediante la educación y la
comunicación con el personal y la aplicación de medidas para mejorar los
procesos son necesarios para cumplir el objetivo de la detección precoz y
oportuna en todos los RN con patología hipoxémica.
Los datos de los hallazgos del tamizaje deben quedar registrados. El servicio
debe contar con los datos de todos los RN en quiénes la prueba fue positiva y
el diagnóstico final, sea CCC, alguna otra condición neonatal hipoxémica de
las mencionadas antes o si se trató de un verdadero falso positivo. Asimismo,
de ser posible, es conveniente que cada servicio pueda conocer los RN que
fueron dados de alta con una tamizaje normal pero luego tuvieron una CCC u
otra condición de gravedad.

¿QUIÉN DEBE REALIZAR EL TAMIZAJE CON PULSIOXIMETRÍA?

Esto es variable de centro a centro. Este tamizaje no necesita ser realizado por
enfermeras profesionales o médicos. De hecho se ha demostrado que
personas sin estudios superiores debidamente entrenadas pueden realizar el
tamizaje a la perfección, sin diferencias inter observadores usando tecnologías
probadas en cuanto su estabilidad de lecturas como SET® (44). Es importante
implementar un programa de tamizaje con la logística propia de cada centro,
que asegure que TODOS los RN sin excepción sean evaluados correctamente
en las edades indicadas.

¿QUÉ LIMITACIONES TIENE Y QUÉ PUEDE CAUSAR ERROR EN LA

PULSIOXIMETRÍA?
Limitaciones importantes incluyen el “sesgo” o desviación estándar del monitor
de SpO2 utilizado y problemas potenciales debido a movimiento o baja
perfusión si no se usan monitores adecuados. Otras limitaciones potenciales
son:
! Errores en la colocación del sensor
! Anemia severa: infrecuente, la concentración de Hb <5 g/dl causa
lecturas falsas
! Interferencias con otros equipos eléctricos o electronicos
! Obstáculos a la absorción de la luz de cualquier tipo
! Dishemoglobinemias: muy infrecuentes. La MetHb cursa con SpO2 baja
o muy baja pero PaO2 normal o alta (si se está administrando FiO2
suplementaria).
! La SpO2 es más inexacta cuando es < 70-75%, pero en el tamizaje con
esos valores no importa la precisión y exactitud de la medición de SpO2,
ya que la prueba será positiva por ser la SpO2 <90%.
! Luz ambiental intensa: xenón, infrarrojos, fluorescentes.
! Si no se usa monitor de SpO2 con SET®, la baja perfusión periférica por
frío ambiental, hipotensión, bajo gasto cardiaco, drogas o
vasoconstricción afectan la prueba.
! El aumento de la onda del pulso venoso (por fallo cardíaco derecho o
insuficiencia tricuspídea o shock) afecta la lectura de SpO2 si no se usa
SET®.
 ! Algún contraste intravenoso puede interferir si absorbe luz de una
longitud de onda similar a la de la Hb.

En 2011 la FDA de los EE.UU. concedió por primera vez aprobación 510 (k)
para pulsioxímetros y sensores neonatales para ser utilizados en el cribado de
CCC en RN. Contar con el equipo adecuado que mida en estados de baja
perfusión y con movimiento asegura la mejor detección posible de los casos
verdaderamente positivos y las tasas más bajas posibles de falsos negativos.
Además, al disminuirse también el número falsos positivos, disminuye el gasto
económico y emocional y la ansiedad familiar ante la realización de pruebas
diagnósticas innecesarias.

¿QUÉ ROL PUEDE TENER EL ÍNDICE DE PERFUSIÓN EN LA

REALIZACIÓN DEL TAMIZAJE?
Algunos de los monitores de SpO2 cuenta con la posibilidad de medir el índice
de perfusión (IP). En una revisión reciente (39) hemos incluido todos los
detalles al respecto. En resumen: el IP es una evaluación relativa de la fuerza
del pulso arterial en el sitio donde se aplica el sensor que cuantifica la amplitud
pletismográfica. Es un valor numérico entre 0,02% y hasta 20 o 30%. En su
fórmula física es la relación entre los dos componentes de la absorción de la
luz por el monitor: absorción variable o pulsátil (AC) en proporción a la
absorción fija de la luz (DC). [IP= AC/DC x 100%). Depende principalmente de
la cantidad de sangre en el sitio del sensor y puede indicar mala perfusión por
causas variadas, entre otras, frío, compresión de la circulación antes del sitio
en donde está colocado el sensor, dolor, decúbito y otras. También puede
representar un flujo sanguíneo disminuido desde el corazón. Un valor de
referencia fue descrito en 10.000 RN (40) con una mediana de 1.70% y quinto
percentil de 0.70%.
En relación a cribado de CCC, el IP agrega sensibilidad pero también tiene el
potencial de aumentar los falsos positivos, por las diversas causas que pueden
disminuir perfusión a nivel local. Su valor radica en la detección de cardiopatías
con obstrucción al flujo del corazón izquierdo. Como se menciona antes, las
cardiopatías congénitas con bajo flujo tisular sistémico pueden ocasionar
hipoxia tisular severa sin hipoxemia, aún sin que la SpO2 sea anormalmente
baja. Esto puede suceder en interrupción del arco aórtico, síndrome de corazón
izquierdo hipoplásico, estenosis aórtica crítica y coartación de la aorta, lesiones
ductus dependientes. En estas condiciones el tamizaje realizado solamente
con SpO2 puede ser absolutamente normal. Si se incluye IP en el tamizaje,
este debe medirse con suma cautela, ya que cualquier causa que disminuya la
cantidad de sangre en el lugar del sensor desciende el valor del IP. Idealmente
el IP debe ser de >0.70% en ambos territorios. Si es < 0.70% en una de las
extremidades se lo considera un resultado positivo y hay que repetirlo. Tres
resultados anormales requieren evaluación detallada y si hubiere dudas
realizar un ecocardiograma. Si el valor fuere <0.45% en uno o los dos territorios
hay que evaluar en detalle ya que casi seguro indica baja perfusión y podría
tratarse de alguna de las cardiopatías mencionadas. A veces puede
encontrarse diferencia entre los territorios pre y post ductales. Si el IP es más
elevado en el territorio postductal podría tratarse de síndrome de corazón
izquierdo hipoplásico o estenosis aórtica crítica con corto circuito a través del
ductus de derecha a izquierda. En general en este caso la SpO2 post ductal es
significativamente más baja que la preductal. Por otro lado, si el IP es mayor en
el territorio preductal, puede tratarse de interrupción del arco aórtico o
coartación de la aorta.
Muchos RN tienen las manos y sobre todo los pies fríos. Para no afectar el
valor de la prueba es aconsejable que estos estén previamente calientes, por
ejemplo aconsejando a los padres que utilicen calcetines.
Este índice tiene que evaluarse con cautela por el potencial de falsos positivos.
Si bien puede tener un rol en el tamizaje de los RN en identificar casos como
los mencionados, no se incluye “oficialmente” en los protocolos, lo que podrá
ser aclarado y definido con más estudios en el futuro.

RESUMEN Y DISCUSIÓN
El objetivo de implementar protocolos sistemáticos en la práctica clínica para el
cribado de todos los RN mediante pulsioximetría precoz es detectar patologías
que cursan con hipoxemia temprana y realizar un abordaje terapéutico sin
demoras. En esta revisión sistemática por el grupo de Consenso de SIBEN, el
documento generado demuestra que la adecuada monitorización precoz de
SpO2 en RN aparentemente sanos es de utilidad para la detección anticipada
de varias condiciones neonatales en las que la evidencia ha demostrado que
es común que el diagnóstico es tardío.
La cardiopatía congénita crítica (CCC) es el defecto de nacimiento más común,
afectando aproximadamente a 8 de cada 1.000 niños nacidos vivos; se estima
que cerca de 40.000 bebés nacen con CCC por año en los EE.UU. y 1,35
millones a nivel mundial, incluyendo las lesiones ductus dependientes que
afectan entre un cuarto y un tercio de estos niños. Las CCC representan
alrededor del 40% de las muertes por malformaciones congénitas y la mayoría
de las muertes por enfermedad cardiovascular que se producen en el primer
año de vida.
La brecha entre lo que se sabe y el cuidado clínico es que un número
significativo de las muertes y más del 30% de las CCC se han atribuido a
errores en el diagnóstico o a un diagnóstico tardío. Se estima que unos 2.000
RN mueren o son diagnosticados tardíamente por año en los EE.UU. y que
alrededor de 300.000 bebés/año mueren en todo el mundo por esta causa. El
número de casos no diagnosticados en los países en vía de desarrollo es
significativo y se estima que menos de la mitad de los casos de cardiopatía
congénita se diagnostican en la primera semana de vida.
El diagnóstico prenatal de CCC puede mejorar los resultados perinatales para
ciertas lesiones (45, 46). La evidencia reciente muestra que la detección
prenatal de CCC ha aumentado progresivamente desde 2006 hasta 2012, pero
también que la detección prenatal es muy variable (47); en algunos artículos se
produce solamente en 34-40% de los fetos afectados. Además, en algunos
casos se hace el diagnostico de CCC fetal para luego ver que el RN no tiene
CCC. El diagnóstico de CCC antes del nacimiento permite el asesoramiento y
la coordinación con anticipación de una recepción en un centro cardíaco
experimentado y se ha asociado con mejoría en los resultados de CCC (45,
46). Sin embargo, el cuidado y la valoración prenatal es muy variable en
distintos países.
El diagnóstico temprano de CCC en la vida postnatal también disminuye
significativamente las tasas de morbilidad y mortalidad (48, 49). La evidencia
reciente muestra que el examen físico y la valoración de cianosis no son
suficientes en RN aparentemente sanos para realizar el diagnóstico precoz de
CCC en forma efectiva, con una tasa de detección de 62,5% en el caso de las
cardiopatías congénitas ductus dependientes. La efectividad del tamizaje
también se demuestra en muy recientes publicaciones sobre nacimientos
domiciliarios en Holanda (49, 50), así como en dos revisiones muy completas
de los últimos meses (51, 52).
El tamizaje neonatal con SpO2 por supuesto no reemplaza al examen clínico ni
a la detección prenatal pero es un complemento muy útil para el diagnóstico
precoz de CCC. Si se suman el examen físico detallado y la evaluación precoz
con SpO2, el diagnóstico precoz aumenta significativamente. La prueba con
pulsioximetría, junto con ecografía prenatal y la exploración física puede
aumentar las tasas de detección de CCC a más del 90-95%.
La detección temprana de la CCC no sólo reduce el sufrimiento de los niños y
las familias, sino que también puede reducir los costos asociados y el
compromiso neurológico a largo plazo al no demorarse la admisión a una
unidad de cuidados especializados. Esto también está asociado a reducciones
significativas de la mortalidad, mejores resultados quirúrgicos, ventilación
menos prolongada y disminución de potenciales problemas del desarrollo.
Por todo lo anterior, abordar activamente la detección neonatal de la CCC
puede lograr una mejora significativa en la calidad y seguridad de la asistencia
sanitaria, así como el ahorro de costos. Además, y de significativa importancia,
el tamizaje con pulsioximetría en RN ha demostrado detectar hipoxemia en RN
asintomáticos con otras condiciones de salud graves que no son CCC, como
problemas respiratorios, sepsis e hipertensión pulmonar persistente.
Los estudios de población de la mejora de la calidad asistencial han llegado a
la conclusión de que las muertes y las morbilidades importantes se pueden
evitar o disminuir significativamente si los hospitales adoptan prácticas de
seguridad para la detección precoz y oportuna de CCC y otras condiciones
hipoxémicas (36, 48, 51, 52).
Al comenzar este programa cada centro debe utilizar un protocolo claro y algún
indicador de calidad. Uno de ellos puede ser evaluar cada 1-2 semanas al azar
el número de bebés con indicación de tamizaje que debería haber sido
evaluados y verificar que se ha cumplido con el programa en el 100% de los
casos. De no haberlo hecho, hay que mejorar los procesos con el fin de cumplir
el objetivo de la evaluación y detección de todos los RN.
Por otra parte, la detección de las CC no críticas y condiciones neonatales no
cardíacas importantes, tales como problemas respiratorios o sepsis de
aparición temprana, se reporta como un beneficio adicional.
Los médicos deben ser conscientes de que, aún cuando la combinación de
detección precoz con pulsioximetría con otros métodos de evaluación reducen
las falencias y errores de diagnóstico, algunos bebés todavía pueden ser dados
de alta sin un diagnóstico adecuado. La mayoría de los estudios indican que
las lesiones más frecuentemente no diagnosticadas son las que causan
obstrucción al flujo de salida de la aorta (por ejemplo, la coartación y la
interrupción del arco aórtico), que no necesariamente se asocian con
hipoxemia. El uso de la diferencia de saturación preductal y postductal y del
índice de perfusión mejoran la detección, pero los estudios de Granelli y Ewer
nos alertan que esta técnica no es infalible tampoco. Al momento de finalizar
este documento hubo una publicación sobre tamizaje en USA (54) que incluye
varios temas de los aquí consensuados. El CDC y la academia americana de
pediatría colaboraron en el 2015 para convocar un panel interdisciplinario con
el objetivo de conocer las prácticas en USA e identificar oportunidades para
mejorar. Mucho de los que ellos publicaron en abril del 2016 (54) está incluido
en este Consenso.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hemos presentado la evidencia disponible que expone que la evaluación
precoz con pulsioximetría de RN aparentemente sanos ha demostrado detectar
RN asintomáticos con condiciones de salud graves, como cardiopatías
congénitas críticas, alteraciones respiratorias, sepsis neonatal, hipertensión
pulmonar persistente y otras patologías. Describimos también una variedad de
temas incluyendo cianosis, saturación, funcionamientos de saturómetros,
lesiones cardíacas que se pueden detectar fácilmente con el tamizaje,
algoritmos o protocolos para el ‘screening’ con el equipamiento y sensores
adecuados y correctos en una manera costo-efectiva, la importancia de la
educación y la familia y otros temas.
El abordaje activo de la pulsioximetría con SET ® puede lograr una mejora
significativa en la calidad y seguridad de la asistencia sanitaria, así como el
ahorro de costos.
SIBEN considera que es una obligación y responsabilidad de los centros
neonatales mejorar los cuidados en forma universal cada vez que sea posible,
sin espera de leyes o procesos burocráticos que muchas veces ponen otros
intereses por encima de las necesidades de los RN.
Cada año nacen muchos niños con condiciones hipoxémicas que no son
diagnosticados en forma precoz y oportuna. Se estima que nacen 54.000 con
cardiopatía congénita, que de ellos 41.000 requieren algún tratamiento pero
solamente 17.000 son intervenidos quirúrgicamente. En Colombia, se ha
estimado que 150 niños por millón de habitantes deberían recibir cirugía, pero
solamente alrededor de 2.400 son intervenidos, lo que representa 52 cirugías
por millón (55). Debemos implementar acciones que favorezcan a la gran
cantidad de niños en Latinoamérica que aún no tienen la oportunidad de recibir
un diagnóstico precoz ni el cuidado adecuado y oportuno que requieren.
En coherencia con los principios y datos presentados, SIBEN recomienda la
implementación de este programa con SpO2 de tamizaje, cribado o “screening”
de condiciones hipoxémicas neonatales a la brevedad, basado en la evidencia
clara disponible y en el hecho que es una prueba costo efectiva, no invasiva,
simple de realizar y mucho menos costosa que otros procedimientos que se
realizan en la práctica neonatal. El protocolo a utilizar puede ser el primero
descrito en este documento o evaluar individualmente en cada centro
específico que tenga necesidades especiales de algún tipo (p.ej.: elevada
altitud u otras). Su implementación redundará en beneficio de muchos RN en
Latinoamérica, donde se estima que el 60% de las muertes neonatales son
prevenibles (55, 56).
BIBLIOGRAFÍA Y CITAS DE REFERENCIAS.

La bibliografía consultada por diversos miembros del consenso ha sido muy

extensa. La dividimos a continuación en dos partes: a) bibliografía citada
específicamente y en forma correlativa en el texto y b) algunas de otras
publicaciones que han sido consultadas.

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CONFLICTO DE INTERESES

El Dr. Sola trabaja con dedicación a tiempo parcial para Masimo, en el área
médica para temas educación e investigación en neonatología.
SIBEN ha podido registrase en USA hace 12 años como una organización sin
fines de lucro de caridad publica gracias a una generosa donación de Masimo.
Esta compañía también ha apoyado a los Congresos Anuales de SIBEN,
donando fondos sin restricciones para la misión de SIBEN (educación, becas,
bolsones de viaje y otros).