MANUAL COMPLEMENTARIO PARA EL

TRATAMIENTO PARA DEJAR DE FUMAR

2017

1
 DIRECTORIO
Dr. Jesús Kumate Rodríguez
Presidente Honorario Vitalicio del Patronato Nacional

Dr. Roberto Tapia Conyer

Presidente del Patronato Nacional

Sra. Kena Moreno

Fundadora de CIJ y Vicepresidenta Vitalicia del Patronato Nacional

Mtra. Carmen Fernández Cáceres

Directora General

Dr. Ricardo Sánchez Huesca

Director General Adjunto Normativo

Dr. Ángel Prado García

Director General Adjunto de Operación y Patronatos

Lic. Iván Rubén Rétiz Márquez

Director General Adjunto Administrativo

Dr. Ricardo Iván Nanni Alvarado

Director de Tratamiento y Rehabilitación

Revisión:
Mtra. Laura Soubran Ortega

Elaboración:
Lic. Lydia Gaona Márquez
Lic. Humberto Flores Dorantes
Mtro. Eugenio Hinojosa Céspedes

2
Introducción 5
Justificación 7
Marco referencial 11
Relación patología dual y tabaco 11
Neurobiología de la dependencia a la nicotina 12
Nicotina 14
Hábitos dietéticos de los fumadores 15
Tratamiento basado en la evidencia 16
Terapia de Esquemas 17
Terapia de Aceptación y Compromiso 21
Terapia Conductual Dialéctico 24
Terapia de Prevención de Recaídas desde Mindfulness 28
Psicoterapia Analítico Funcional 29
Perspectiva de Género 30
Recomendaciones clínicas 32
Los estadios del cambio 33
Tratamiento Farmacológico para el Trastorno por Dependencia de
Nicotina 35
Intervención en crisis 41
Consultoría Familiar 42
Prevención de Recaídas 42
Dispositivos de apoyo al tratamiento médico 43
Acupuntura 43
Espirometrías 47
Pruebas de Monóxido de Carbono en Aliento 47
Instrumentos diagnósticos de apoyo 48
Cuestionario de Dependencia a la Nicotina Autorregistros 49
Cuestionario de Motivos de Consumo de Tabaco 52
Hoja de Respuestas 53
Escala de Estados de Disposición al Cambio (Sócrates 8D) 54
Escala de Estados de Disposición al Cambio (Sócrates 8A) 55

3
 Hoja de Calificación 56
Cuestionario de Confianza Situacional 59
Autorregistro Diario de Cigarros 62
Intervención 64
Metodología 64
Criterios de inclusión 64
Estructura de las sesiones 65
Tabla 1. Temas complementarios en el Tratamiento para Dejar de Fumar 66
Identificando la etapa de cambio 67
Análisis de la demanda 67
Emociones vinculadas al consumo de tabaco 68
Miedo 68
Enojo 69
Tristeza 70
Ansiedad 71
Depresión 72
Tipos de autoengaño 73
Beneficios asociados a dejar de fumar 74
Mitos asociados al cese del consumo 79
Solución de problemas 81
Manejo del estrés 84
Referencias 86

4
 INTRODUCCIÓN

El Programa de Tratamiento para dejar de fumar que se viene desarrollando en las

Unidades Operativas de CIJ ha sido evaluado en dos ocasiones, en la primera Jiménez
y Castillo (2003 citados por Velázquez y Córdoba, 2011) obtuvieron como resultado de
su investigación que el programa es efectivo ya que los objetivos que se propone son
alcanzados: abandono del consumo de tabaco o la disminución del mismo, así como la
mejoría en pacientes en relación a la resolución de problemas psicosociales y de salud
alrededor de la conducta de fumar. En la siguiente Velázquez y Córdoba (2011) hicieron
una evaluación retrospectiva de los resultados encontrando que se cumple el objetivo
de disminuir y/o erradicar el consumo de tabaco y diferencias estadísticamente
significativas en relación a la modificación de creencias relacionadas con el consumo,
además de que se mejoró notablemente la salud de los pacientes.

Dados los cambios de nuestro contexto social y las demandas de la población que es
atendida en este programa, y que fueron transmitidas por los equipos de profesionales
de las Unidades Operativas, así como las innovaciones y experiencias clínicas de los
equipos de profesionales que fueron dialogadas con el área normativa de las y los
integrantes de la Subdirección de Consulta Externa en los espacios de supervisión
técnica normativa, las reuniones de trabajo con los equipo médico-técnicos y en los
espacios de capacitación es que se presenta en esta ocasión un manual
complementario al Tratamiento para Dejar de Fumar.

Este manual no sustituye al que se viene trabajando en las unidades operativas, sino
que pretende enriquecer y mejorar la calidad de los servicios que se proporcionan a
partir de ese programa, por lo que se proporciona un marco referencial con las miradas
biológica (aborda la neurobiología del tabaco y comorbilidad que pauta para
comprender el proceso adictivo y su asociación con otros trastornos mentales que
detonan en daños a la salud), psicológica (se refuerzan contenidos del modelo
cognitivo-conductual, se amplían los contenidos de la etapa de cambio y de otros

5
modelos novedosos) y social (se proporcionan elementos para incorporar de manera
transversal la perspectiva de género).

Consideramos pertinente abordar contenidos que bien se pueden incorporar en las

sesiones del programa según la sesión y la población usuaria, por ello se aborda
brevemente acerca del duelo1 (en ocasiones frente a una pérdida de un ser querido el
tabaco se vuelve una compañía), el miedo (frecuentemente tienen miedo al inicio y al
finalizar los tratamientos), la importancia de la nutrición (una de las resistencias a dejar
de fumar es el aumento de peso por ello este es un tema de sumo interés), los rituales
de inicio y mantenimiento del tabaco que son diferenciales por el género, la edad, el
ciclo de vida y otras condiciones sociales y otros contenidos que bien pueden
complementar las temáticas del manual de aplicación.

Se hacen también algunas recomendaciones clínicas de apoyo para favorecer la

adherencia al tratamiento como: la entrevista motivacional, la farmacoterapia, el uso de
dispositivos de intervención breve en casos que la persona lo requiera (intervención en
crisis y consultoría familiar) y, el apoyo con la acupuntura (en los CIJ que cuentan con
personal capacitado). Éste último ha sido una estrategia que ha favorecido la atención
de la ansiedad favoreciendo la adherencia al tratamiento y efectividad en algunos CIJ.
Se recomienda también el servicio de prevención de recaídas como estrategia para
sostener los logros alcanzados en la abstinencia. Además se sugiere hacer uso de la
aplicación de espirometrías al inicio y pruebas de monóxido durante el tratamiento.

Por último, se sostiene el autorregistro diario de consumo de tabaco, el cuestionario de

motivos de consumo de tabaco y se añaden a esos instrumentos de apoyo: el
cuestionario de dependencia a la nicotina, el cuestionario del estado de disposición al
cambio, el cuestionario de confianza situacional, el cuestionario de abstinencia a la
nicotina.

1
Consultar la Guía de intervención para procesos de duelo en el consumo de drogas, localizada en
intranet/materiales de tratamiento.

6
Dado lo anterior esperamos que este manual sea una herramienta útil y que contribuya
a su práctica clínica.

JUSTIFICACIÓN

Fumar es una conducta que por su aceptación social se ve como normal; sin embargo,
la evidencia científica ha demostrado que consumir tabaco es un factor asociado a una
alta morbilidad y mortalidad.

La enfermedad del tabaquismo se ha definido como un síndrome que causa daño

multisistémico, lentamente progresivo y está asociado a la adicción a la nicotina. Se
trata de una sustancia altamente adictiva que produce dependencia física, debido a la
estimulación directa del núcleo accumbens; dependencia psicológica por su asociación
con múltiples experiencias vivenciales placenteras; y social en virtud de su legalidad, la
aceptación social y la mercadotecnia de los productos de tabaco.

En este sentido, es importante señalar que el consumo de tabaco y la exposición a su

humo se mantienen como la primera causa de muerte prevenible a nivel mundial,
siendo un factor de riesgo para seis de las ocho principales causas de mortalidad en el
mundo, fumar tabaco reduce la esperanza de vida ya que puede causar cáncer de
pulmón, laringe, riñón, vejiga, estómago, colon, cavidad oral y esófago; y también se
relaciona con leucemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía
isquémica, aborto y parto prematuro, defectos de nacimiento e infertilidad, entre otras
enfermedades (CDC, 2010).

Un poco más de 1000 millones de personas fuman tabaco en todo el mundo y su

consumo mata prematuramente a cerca de 6 millones de personas, causando pérdidas
económicas de cientos de miles de millones de dólares. De continuar la tendencia
actual, en 2030 el tabaco matará a más de 8 millones de personas al año; el 80% de
esas muertes prematuras se registrarán en los países de ingresos bajos y medios. De

7
no adoptar medidas urgentes el tabaco podría matar a lo largo del siglo XXI a más de
mil millones de personas (WHO, 2017).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que alrededor de 700 millones de

niños, casi la mitad de la población infantil mundial, respira aire contaminado por humo
de tabaco siendo la exposición en el hogar la de mayor importancia (WHO, 1999). La
exposición al humo del tabaco contribuye en gran medida a la carga mundial de la
enfermedad atribuible al tabaquismo.

México no escapa a esta epidemia globalizada. El tabaquismo continúa siendo un grave

problema de salud pública, especialmente entre los adolescentes (Reynales-
Shigematsu et al., 2009), adultos jóvenes y las mujeres (Reynales et al., 2010), con una
tendencia al incremento en la frecuencia de consumo y la exposición al humo de
tabaco. Las enfermedades relacionadas con el consumo directo e indirecto de tabaco,
como el infarto agudo del miocardio, las enfermedades cerebro vasculares, las
respiratorias crónicas y el cáncer de pulmón continúan en nuestro país dentro de las
diez primeras causas de mortalidad (SSA, 2011).

La reciente Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco (ENCODAT)

2017, reporta que 14.9 millones de mexicanos son fumadores actuales (3.8 millones de
mujeres y 11.1 millones de hombres, de los cuales 5.4 millones fuman diariamente y 9.4
millones fuman de forma ocasional. La prevalencia de consumo de tabaco diario es
menor en las mujeres (3.1%) en comparación con los hombres (10%); la misma
situación se observa con el patrón de consumo ocasional (mujeres 5.6%, hombres
17%). Otro dato relevante es que de la población adulta fumadora el 58% reportó haber
intentado dejar de fumar en algún momento, no encontrándose diferencias por sexo.

Refiriéndonos al consumo de tabaco en las mujeres se observa que de los más de 1000
millones de fumadores que hay en el mundo, aproximadamente un 20% son mujeres
(OMS, 2010) y cada vez más las mujeres mexicanas consumen tabaco por diversos
motivos entre ellos, mantener el peso corporal, la imagen de mujer moderna,

8
relacionarse con sus pares, etc. Los efectos del consumo del tabaco en la salud de la
mujer, además de los cánceres mencionados arriba, existen problemas ligados a la
aparición temprana de la menopausia y osteoporosis, quienes usan contraceptivos
orales presentan mayor riesgo cardiovascular. Existe evidencia que iniciado el
embarazo hay patología placentaria, hemorragias, ruptura de membrana, parto
prematuro, reducción de peso al nacer, etc.

El consumo de tabaco entre la población adolescente reportada es que el 32.9% de los

adolescentes comenzó a utilizar tabaco antes de los 13 años (Villatoro y cols, 2014),
cabe decir que se acentúa el consumo de tabaco entre la población joven que no
estudia y que no trabaja y entre quienes trabajan más que entre aquellos que sólo
estudian (Bustos y cols, 2015).

Cabe destacar que la población de personas adultas mayores que consumen tabaco
tienen por su ciclo de edad condiciones psicosociales que inciden en el mantenimiento
del consumo, en el estudio realizado por el IAPA en 2012 se encontró que en
comparación a los adultos mayores que no necesitan ni tienen cuidador, aquellos que
lo necesitan y lo tienen son estadísticamente menos propensos a fumar.

En un estudio epidemiológico realizado en CIJ con personas usuarias de tabaco que

acudieron por primera vez a los servicios de tratamiento en el primer semestre del 2017
se destaca la presencia femenina (58.6%) y el ingreso a tratamiento de personas
adultas (media de 44.6 años), con un lapso promedio de consumo de 27.5 años. El
86.6% fumó en los 30 días previos y 68.6% habían abusado diariamente de la
sustancia. Además, se destaca que el 60.5% asociaron su conducta de consumo de
tabaco con problemas de salud (Gutiérrez, 2017).

Cabe mencionar que las personas que consumían alcohol y tabaco destacaron que el
tabaco (52%) les había causado mayores problemas que el alcohol. Entre los
principales problemas asociados al consumo reportaron los familiares (58.3%) y los de
salud (53.9%) (Gutiérrez, 2017).

9
El fumar también tiene consecuencias en los demás. El 5% de las muertes debidas al
tabaquismo se presenta en fumadores pasivos. Esto representa cuando menos 200 mil
defunciones al año (Zinser, 2014).

Dado ese panorama epidemiológico y la experiencia de CIJ con el Tratamiento para

dejar de fumar es que resulta de suma importancia continuar éste programa como una
estrategia para la cesación del consumo de tabaco. La propuesta desde la Dirección de
Tratamiento es que las y los fumadores de tabaco participen en un proceso de
tratamiento integral que aborde los problemas de salud y psicosociales generados por
ese consumo, incluyendo la rehabilitación y reinserción social, apoyo y orientación a los
familiares. Y para sostener su efectividad es que se propone en este manual
complementario los apoyos y recomendaciones que se dialogaron y recuperaron de las
y los profesionales de la salud que han estado operando el programa en las diversas
Unidades Operativas de CIJ.

10
 MARCO REFERENCIAL

RELACIÓN PATOLOGÍA DUAL Y TABACO

Es importante que para el tratamiento de las adicciones, se tome en cuenta, que hay
circunstancias adicionales que rodean a las personas que acuden a solicitar el
tratamiento; al respecto Cano y Nanni (2016) nos mencionan que hay “estudios
epidemiológicos y clínicos que constatan que los y las pacientes con trastornos
psiquiátricos presentan mayor propensión a hacerse dependientes de sustancias. Del
mismo modo, la incidencia de trastornos psiquiátricos convencionales es notoriamente
superior en sujetos con diagnóstico de trastorno por uso de sustancias psicoactivas.”

A esta concurrencia de trastornos se le ha dado diferentes nombres, Cano y Nanni

(2016) nos hablan de patología dual, la cual, de acuerdo a los autores, también se le
puede conocer como: “dual diagnosis”, “trastorno dual”, “condición dual” o “dualidad” y
se refiere a la comorbilidad, concurrencia o concomitancia de un diagnóstico
psiquiátrico mayor (en el Eje I y/o Eje II, según el DSM-V), con un trastorno adictológico,
generalmente en el orden del consumo patológico y la dependencia.

La importancia de señalar el valor de la patología dual, es con la finalidad de poder

realizar diagnósticos más precisos, que confluyan en la propuesta de un tratamiento
que se ajuste a las correctas necesidades de las personas que acuden solicitando el
tratamiento.

De acuerdo a diversas investigaciones, se ha observado cierta relación entre el

consumo del tabaco con algunos trastornos de ansiedad o del estado de ánimo, ya sea
que se haya encontrado una relación entre el consumo del tabaco como generador o
potenciador de alguno de los trastornos de ánimo, o que algún trastorno de ánimo
favorezca el consumo de alguna sustancia adictiva en este caso, se hablará del
consumo de tabaco (Becoña y Míguez, 2004).

11
De acuerdo a datos de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), Néstor
Szerman (2015), menciona que las personas con algún tipo de trastorno psiquiátrico,
presentan una mayor dificultad para reducir o abandonar el consumo del tabaco, que
la población en general, y que un 90% de la población que tiene alguna patología
psicótica presenta un problema de adicción, siendo la dependencia a la nicotina uno
de los trastornos más prevalentes en estas personas.

Pinet (2016), rescata algunos datos relevantes de pacientes psiquiátricos y la relación

con el consumo de tabaco, entre los cuales se destaca que a diferencia de la población
en general, este tipo de consumidores(as) presentan un mayor consumo al día, que
se relaciona con niveles más altos de CO y cotinina, son personas con una
dependencia más alta, que genera la presencia de mayores síntomas de abstinencia,
ante los intentos de abandono, presentándose con mayor dificultad; es así, que se
destaca la importancia del diagnóstico preciso, pues hay ocasiones en que al
diagnosticar se resta importancia a alguno de los trastornos o en algunos casos
minimizándolos, teniendo de esta manera tratamiento(s) que no podría(n) resolver (de
acuerdo a este material) el problema de consumo de tabaco.

Dejar de fumar constituye un proceso dinámico, donde se requiere de la suma de

pequeños cambios para erradicar una conducta.

NEUROBIOLOGÍA DE LA DEPENDENCIA A LA NICOTINA

Actualmente, es bien sabido que las sustancias psicoactivas capaces de desencadenar

dependencia, modifican el funcionamiento y estructura del sistema nervioso central,
específicamente modificando el funcionamiento del sistema de recompensa “circuito o
vía de recompensa” la cual es indispensable, por ejemplo, para provocarnos
satisfacción al comer, al dormir y al copular, permitiendo que dichas conductas sean
repetitivas, ya que tanto la alimentación como la reproducción son indispensables para
la sobrevivencia del ser humano. Por lo que de manera general se puede afirmar que
las sustancias psicoactivas que provocan dependencia estimulan esta vía cerebral.

12
La estimulación de esta vía provoca de primera instancia un efecto placentero o
agradable, pero al continuar el consumo e incluso algunas sustancias psicoactivas de
manera aguda, son capaces de provocar un desequilibrio si no irreversible, muy difícil
de revertir, con secuelas graves para la persona.

De las estructuras esenciales en el funcionamiento del circuito de recompensa tenemos

al sistema mesolímbico dopaminérgico, el cual está constituido por neuronas con origen
en el Área Tegmental Ventral, las cuales se prolongan al Núcleo Accumbens y a la
Corteza Prefrontal (Koob & Volkow, 2010; Laviolette & van der Kooy, 2004 en Pastor,
Vázquez, Corapi y Bernabeu, 2013).

Las conexiones son predominantemente dopaminérgicas, pero también participan

neuronas inhibitorias GABAérgicas y estas a la vez son moduladas por neuronas
opiáceas que expresan el receptor Mu. Estas neuronas tienen la capacidad de inhibir a
las neuronas GABAérgicas (que son inhibitorias) generando una activación del sistema
dopaminérgico mesocorticolímbico cuando son estimuladas, lo que explica la activación
opiáceo dependiente del sistema (Barrot et al. 2012; Carr & Sesack, 2000; Xiao, Zhang,
Krnjević & Ye, 2007 en Pastor, Vázquez, Corapi y Bernabeu, 2013).

Las proyecciones dopaminérgicas que van desde el ATV al NA son críticas en la

adicción, ya que se ha identificado que cuando están dañadas, ocurre un desinterés por
las sustancias adictivas.

Existen otras estructuras imprescindibles para la modulación de la vía de la

recompensa como la amígdala y el hipocampo (Lisman & Grace, 2006; Koob & Volkow,
2010 en Pastor, Vázquez, Corapi y Bernabeu, 2013). La amígdala se activa
diferencialmente en una situación placentera o en una aversiva, aportando información
para determinar si una acción será repetida o evitada (Johansen, Cain, Ostroff &
LeDoux. 2011 en Pastor, Vázquez, Corapi y Bernabeu, 2013). El hipocampo una
indispensable para la formación de memorias (Andersen, Morris, Amaral, Bliss &

13
O’Keefe2007; Kandel, Schwartz & Jessell. 2001 en Pastor, Vázquez, Corapi y
Bernabeu, 2013).

Otra estructura determinante es la corteza cerebral, la cual coordina, integra, y procesa

toda la información sensorial y motora, y es responsable del comportamiento general
del individuo (Amodio & Frith, 2006; Xueet al. 2009 en Pastor, Vázquez, Corapi y
Bernabeu, 2013).

NICOTINA

La nicotina es la sustancia responsable de los efectos psicoactivos producidos por el

tabaco, suele colocarse entre la primera o segunda sustancia psicoactiva más
consumida.

La nicotina es un alcaloide altamente tóxico y al fumarse suele absorberse en el pulmón

entre un 79-90%, y se concentra rápida en la sangre donde tiene una vida media de 2 a
3h, llegando al cerebro en segundos para ejercer su acción.

Actualmente se reconoce que la adición a la nicotina esta mediada por la respuesta de

receptores colinérgicos nicotínicos en las neuronas del Área Tegmental Ventral y otras
estructuras cerebrales.

La nicotina es metabolizada en el hígado. A dosis altas genera malestar y náuseas. Ha

sido postulado que cuanto más rápida es la velocidad de absorción y entrada en el
cerebro de una droga, mayor es el efecto y el refuerzo positivo que genera, por ejemplo
la cocaína, donde se ha postulado que la base libre (paco y crack) es más adictiva que
el clorhidrato, debido a que es fumada y no inhalada (Van Dyke & Byck, 1982 en
Pastor, Vázquez, Corapi y Bernabeu, 2013). Se supone que la abrupta caída de la
concentración de la droga en sangre luego de consumirla es la responsable de este
fenómeno (Breiter et al. 1997; Le Moal & Koob, 2007 en Pastor, Vázquez, Corapi y

14
Bernabeu, 2013), por lo que la nicotina suele tener un efecto similar y por lo tanto la
dependencia suele ser muy intensa.

Los receptores nicotínicos de acetilcolina, son canales catiónicos, permeables a Na+,

K+ y Ca2+ y de la combinación de sus distintas subunidades surgen los distintos tipos
de receptores, cada uno con características particulares (Barik & Wonnacott, 2009;
Changeux, 2010; Gotti, Zoli & Clementi, 2006 en Pastor, Vázquez, Corapi y Bernabeu,
2013). Se expresan en todo el sistema nervioso, tanto central como periférico, razón por
la cual el efecto de esta droga se ejerce, no sólo en el cerebro, sino también en las
fibras musculares lisas del intestino (sistema nervioso entérico) y en el sistema nervioso
autónomo (Kandel et al. 2001; Barik &Wonnacott, 2009 en Pastor, Vázquez, Corapi y
Bernabeu, 2013). No existe acuerdo con respecto a la existencia de alguna subunidad
que se encuentre más estrechamente relacionada con el proceso adictivo (ver más
adelante) (Changeux, 2010; Fowler, Arends & Kenny, 2008 en Pastor, Vázquez, Corapi
y Bernabeu, 2013).

La nicotina no produce ningún gran cambio significativo a nivel conductual cuando se la

consume, aunque sea tan perjudicial física y mentalmente, aunque esté asociada a
distintos tipos de cáncer, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y aunque sea de
las principales causas de morbilidad en el mundo. Por lo que la investigación que se
llega a practicar en el mundo acerca del comportamiento humano consecuente al
consumo de drogas pesa mucho más para sustancias como la cocaína y
metanfetaminas (Pastor, Vázquez, Corapi y Bernabeu, 2013).

HÁBITOS DIETÉTICOS DE LOS FUMADORES

Purificación Gómez (2003) señala que la dieta de un individuo fumador está menos
equilibrada que la de las personas que no fuman habitualmente, debido a que suelen
preocuparse menos por su salud y porqué el consumo de tabaco afecta a sus hábitos
alimenticios, modificándolos. Un fumador suele ingerir menos cantidades de frutas y
verduras, al mismo tiempo que aumenta el consumo de alcohol y café juntas producen

15
una sinergia que afecta a la ingesta calórica aunado a que realizan poco ejercicio lo que
explica por qué el hábito de fumar suele ir asociado a una disminución del peso y del
índice de masa corporal. Situación que lleva a que muchas personas no se decidan a
abandonar el consumo de tabaco por miedo a engordar.

De acuerdo con la Guía Nacional para el abordaje del tabaquismo (2009) el aumento de
peso se debe a diferentes mecanismos:
La recuperación casi inmediata del gusto y del olfato, genera mayor deseo de comer y
menor capacidad de controlar la cantidad de alimento que se ingiere.
La persistencia del gesto de llevarse algo a la boca. Por lo general se prefieren
alimentos dulces y con elevado contenido calórico.
Al dejar de fumar el gasto metabólico basal disminuye, con lo que se gastan 200 o 300
calorías menos que cuando se fumaba.

Dado estas situaciones es que resulta fundamental la intervención del nutriólogo para
guiar al paciente a lo largo del proceso de cesación. Los cuidados nutricionales y el
aumento de la actividad física son factores claves para controlar el peso durante los dos
años subsecuentes al abandono del tabaco.

TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA

Considerando que la evidencia señala que el tratamiento Cognitivo Conductual es el

que cuenta con mayor evidencia científica. Sin embargo, también se ha evidenciado
que aumenta su probabilidad de éxito si se incluye un trabajo multidisciplinario lo que
hace necesarias intervenciones desde múltiples componentes en este sentido han
surgido las terapias de tercera generación denominadas contextuales como la Terapia
de Esquemas, la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes & Levin, 2012), la
Terapia Conductual Dialéctico (Linehan, 1993), la Terapia de Prevención de Recaídas
desde el Mindfulness (Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005), la Psicoterapia Analítico
Funcional (Kohlenberg & Tsai, 1991) las cuales han generado nuevos aportes para la
comprensión e intervención de las adicciones.

16
En este sentido, hablaremos brevemente acerca de estas nuevas terapias, no
tocaremos el tema de la Terapia Cognitivo Conductual porque está ya ha sido abordada
en el manual de Tratamiento para Dejar de Fumar.

Terapia de Esquemas

La Terapia de Esquemas, que es una psicoterapia integradora que combina elementos

de las escuelas cognitivo-conductuales, teoría del apego, Gestalt, constructivistas y
elementos dinámicos (Rodríguez, 2009).

Edgar Rodríguez (2009), menciona que la terapia de esquemas ofrece al terapeuta y al

paciente un marco que integra y al mismo tiempo es útil para poder realizar la
organización y así poder comprender modelos instalados muy en lo profundo, que se
mantienen, en ocasiones autoderrotista, a los que el creador de este enfoque (Jeffrey
Young) denomina Esquemas disfuncionales tempranos.

De acuerdo a la experiencia en el tratamiento de las adicciones, muchos de los

pacientes llegan con ideas preconcebidas en relación al problema de consumo, mismas
que los posiciona en un lugar en donde, desde su perspectiva, no les permite moverse
a un estado de salud; es así que la terapia de esquemas puede brindar herramientas
de apoyo, ya que como menciona Gabalda (2009), ofrece un marco integrador que sirve
para organizar y comprender patrones profundos, persistentes y autoderrotistas de
pensamiento, conducta, sentimiento y de relaciones con los demás.

La Terapia de Esquemas reconoce algunas dificultades que otros modelos de terapia

cognitivo conductual, no identifican como es el hecho de:
a) No todos los pacientes tienen acceso fácil a sentimientos, pensamientos e imágenes.
b) No siempre es posible aislar problemas claros e identificados para el tratamiento.
c) En ocasiones el paciente puede no estar motivado para la tarea y tiene problemas
para aprender estrategias de autocontrol.

17
d) No siempre es fácil desarrollar una relación de colaboración paciente-terapeuta
(Gabalda, 2009).

Las bases de este modelo se pueden encontrar en los siguientes conceptos que son
en primer lugar los Esquemas Desadaptativos Tempranos (EDTs) también llamadas
Trampas Vitales que son patrones que comprometen los recuerdos, sensaciones
corporales, emociones y cogniciones concernientes a cada persona y a las relaciones
con los demás. Aparecen en la infancia o adolescencia y permanecen a lo largo de
nuestra historia. Estos, son patrones que surgen como elementos de utilidad para
poder sobrevivir al entorno que nos rodea, sin embargo en el presente pueden estar
generando disfuncionalidad en algunas áreas de nuestra vida.

Otro elemento importante de este modelo son los Modos, que se refiere a las partes
del sí mismo que incorporan esquemas específicos y estilos de afrontamiento que no
han sido integrados de manera consciente en la personalidad; están compuestos de
pensamientos, emociones y conductas. Estos pueden ser temporales y se activan
mediante algún tipo de estresor; puede predominar un Modo específico o pueden
cambiar de acuerdo al detonante o tipo de estresor.

Young y cols., (2003 citado en Gabalda, 2009) describe 10 Modos principales que son:
1. Niño Vulnerable, es el niño abandonado, abusado, carente de
afecto o rechazado.
2. Niño Enojado, es el niño que no logra sus necesidades
Modos de niño emocionales y reacciona con rabia.
3. Niño Impulsivo/ indisciplinado, expresa emociones y actúa
según sus deseos, sin pensar en las consecuencias.
4. Niño Feliz, el que logra sus necesidades emocionales básicas.
5. Sumiso/ claudicante, es el niño pasivo, desamparado que deja
Modos
de los demás le controlen.
disfuncionales de
6. Distanciado/desapegado protector, evita el dolor psicológico del
afrontamiento
esquema mediante el abuso de sustancias, evitando a la gente

18
 o utilizando a los demás para escapar.
7. Sobre compensador, este modo lucha o devuelve los golpes
tratando mal a los demás o comportándose de formas extremas
para invalidar esquemas.
8. Padre punitivo o castigador, el paciente internaliza al padre, por
Modos parentales lo que castiga uno de sus modos infantiles por ser “malo”.
disfuncionales 9. Padre demandante o exigente, empuja y presiona al “niño” para
que alcance estándares muy elevados.
10. Adulto saludable, es el Modo que se intenta conseguir con la
Modo funcional terapia, enseñando al paciente a moderar, apoyar o curar los
otros modos
Fuente: Gabalda, 2009.

Estos constructos, ayudan a identificar parte del sufrimiento del paciente, tomando
como referencia y necesidad de reparación de las necesidades básicas insatisfechas,
durante el desarrollo.

Las necesidades emotivas insatisfechas se pueden resumir en: 1) el sentido de

pertenencia logrado a través de la seguridad, estabilidad, afecto y aceptación, 2) la
autonomía, 3) la libertad para expresar emociones, 4) la espontaneidad (juego) y 5) los
límites realistas y control. Cuando los padres fallan en proveernos de éstos pilares,
entonces los EDTs y /o Modos comienzan a originarse y posteriormente tienden a
perpetuarse en la vida adulta.

Este enfoque se centra en identificar los EDTs, vincularlos con los eventos que dieron
origen a dichos esquemas y aprender a desarrollar mecanismos de menor rigidez que
sean más saludables para los pacientes.

19
Young, identifica los siguientes Esquemas Desadaptativos Tempranos:

Grupo según necesidades

tempranas
Desconexión y rechazo
Incapacidad de autonomía
Falta de limites
Gobierno de los otros
Hipervigilancia e inhibición
Fuente:
EDTs
Abandono / inestabilidad
Desconfianza / abuso
Privación o carencia emocional
Defectuosidad / vergüenza
Aislamiento / alineación
Dependencia / incompetencia
Vulnerabilidad al daño / enfermedad
Fusión / identidad no desarrollada
Fracaso
Derechos/ grandiosidad
Insuficiente autocontrol
Sometimiento / subyugación
Auto- sacrificio
Búsqueda de aprobación
Negativismo / pesimismo
Inhibición emotiva
Hiper-critica o sobre-exigencias
Castigo/ intolerancia

Para la terapia de Esquemas, el terapeuta debe de tomar una postura que lleve al
paciente a una “confrontación empática”, es decir, empatizar con las razones que
llevan al paciente a tener las creencias que tienen (basadas en experiencias
tempranas) y simultáneamente se confronta el hecho de que estas son incorrectas y
condicen a patrones vitales insanos que se deben modificar. Ver al esquema como algo
externo y no como parte nuclear de la persona (Morales, 2017), con la finalidad de

20
desarrollar o acrecentar la presencia del Modo “Adulto Saludable”, mediante la
enseñanza de la moderación, integración y al sanar los demás Modos.

La Terapia de Esquemas para el tratamiento puede hacer uso de:

El trabajo de sillas para investigar la motivación al cambio.
Explicar las necesidades emocionales básicas y los modos.
Tarjetas de recordatorio para ayudar a cambiar la motivación.
Trabajar con los Modos de Afrontamiento
Decisión de “Adulto Saludable”.
Control de estímulos y situaciones de riesgo.
Cubrir necesidades emocionales Básicas.
Técnicas experienciales para aprender a lidiar con las emociones.
Identificación del problema y demanda del tratamiento.
•Reducción de daño (reducir o aplazar el consumo).
•Entrenamiento en Habilidades Sociales (Empatía, Asertividad)
•Estrategias de distracción del craving.
•Entrenamiento en Solución de Problemas.
•Prevención de Recaídas.
•Manejo de Impulsividad.
•Análisis de otras conductas disfuncionales.

Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

Luciano, Páez-Blarrina y Valdivia-Salas (2010) señalan que el comportamiento adictivo,

se puede explicar desde una perspectiva funcional como el resultado de la combinación
de factores de control funcional presentes en un momento dado y que lo son por el
cúmulo de interacciones a lo largo de la historia de la persona.

Entender científicamente esto permite comprender por qué se consume en ocasiones

sin aparente razón, de por qué la necesidad de consumir se presenta sin esperarse, por
qué surge la tristeza o la angustia y se busca sentirse mejor, de por qué al consumir o

21
después, surgen los sentimientos de culpa y de inferioridad o superioridad, además
permite entender por qué hay personas que se dejan llevar por el malestar o las ganas
y se comportan literalmente para eliminarlos. También permite explicar por qué otras
personas pueden convivir con el malestar y/o ganas de consumir sin la necesidad de
sentirse bien de inmediato sin tener que escapar de tales sensaciones y pensamientos
(Luciano, Páez-Blarrina y Valdivia-Salas, 2010).

Desde la Terapia de Aceptación y Compromiso se estipula que para una evaluación de

las conductas humanas es imprescindible: 1. Dirigir el foco de atención hacia todo el
evento en su conjunto (claves contextuales), no sólo hacia los estímulos o las
respuestas de forma discreta; 2. Ser sensibles al papel del contexto para comprender la
naturaleza y la función del evento; 3. Adoptar un punto de vista pragmático es decir, lo
que se hace tiene que ser eficaz y 4. Explicitar metas de forma precisa (Barraca, 2007).

Desde ACT se considera que el sufrimiento psicológico es debido, en gran parte, a la

intromisión del lenguaje simbólico en área de la vida donde no es funcionalmente útil
(Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), en consecuencia, el lenguaje se convierte en un
problema para la vida cuando se usa como una forma de evitación experiencial, que de
acuerdo con Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Strosah, (1996, p. 1154) la “evitación
experiencial es un fenómeno que ocurre cuando una persona no desea permanecer en
contacto con una experiencia privada concreta como por ejemplo sensaciones
corporales, emociones, pensamientos, recuerdos, predisposiciones comportamentales,
y toma medidas para alterar la forma o la frecuencia de estas experiencias o el contexto
que las elicita” lo contrario a esto sería la aceptación psicológica “proceso en el cual los
y las pacientes se arman de valor para estar dispuestos a experimentar un amplio rango
de eventos privados, particularmente aquellos valorados negativamente, sin adoptar la
actitud de cambiarlos, obedecerlos o escapar de ellos o evitarlos” (Hayes, Bissett,
Strosahl, Wilson, Pistorello, Dyksstra, et al, 2000, p.3).

Por lo tanto, la terapia se orienta a promover la flexibilidad psicológica del/a paciente

para aceptar los eventos privados incómodos, para elegir una dirección valorada y para

22
pasar a la acción no obstante las dudas o dificultades. Las barreras que se levanta para
impedir adoptar un compromiso y dirigirse hacia una vida realmente valorada (Barraca,
2007).

Para lograr cambiar la evitación experiencial y deshacer la fusión cognitiva ACT recurre
a tres herramientas fundamentales: las metáforas, las paradojas y los ejercicios
experienciales (Hayes, et al., 1999). En este sentido, el lenguaje metafórico es útil por
las siguientes razones: 1) no es específico ni prescribe nada concreto por lo tanto no
hay una regla a seguir; 2) son como pinturas y no tanto como discursos verbales lógicos
y lineales, ofrecen una imagen sobre cómo funcionan las cosas en un contexto
determinado y 3) las metáforas se recuerdan fácilmente y pueden emplearse en
muchos contextos.

Las paradojas permiten ver los problemas inherentes al mismo lenguaje y son
adecuadas para deshacer la literalidad. Y los ejercicios experienciales son un medio
para conseguir que los y las pacientes entren en contacto con los pensamientos,
sentimientos, recuerdos o sensaciones físicas problemáticas (Barraca, 2007).

Proceso Terapéutico

El proceso terapéutico consta de 6 fases a continuación se mencionan los objetivos

generales de cada fase:
FASE OBJETIVO GENERAL
FASE I: DESESPERANZA CREATIVA En esta fase se cuestiona la lógica social
que impone el desembarazarse de los
síntomas como única vía posible para
“curarse”.
FASE II: EL CONTROL COMO Se trata de hacer más consciente al
PROBLEMA, NO COMO SOLUCIÓN paciente de que sus esfuerzos de control
se dirigen a evitar o a intentar cambiar
eventos privados.

23
FASE III: CONSEGUIR LA Se procura ayudar al paciente a aceptar
ACEPTACIÓN POR MEDIO DE LA las experiencias gracias a alterar el
DESLITERALIZACIÓN contexto de los procesos de
pensamiento. En concreto, se trata de
evitar el estar fusionado con lo que se
piensa, es decir, deshacer el uso de la
literalización.
FASE IV: DESCUBRIR EL “YO” COMO Se le enseña al paciente que su “yo” es
ALIADO su aliado, no su enemigo. Que es un
lugar seguro desde donde se puede
contemplar nuestros cambiantes
problemas.
FASE V: EL TRABAJO CON LOS Se trata de hacer ver al paciente el
VALORES sentido que tiene volver a vivir una vida
digna hacia una dirección. Se procura
identificar una dirección vital valorada y
las metas y acciones que las impliquen.
FASE VI: ACEPTACIÓN Y Se ayuda al paciente a llevar a cabo la
COMPROMISO acción previamente aceptada. Se trabaja
con exposiciones y otras técnicas
conductuales si son necesarias. Los
obstáculos son una parte esperable en
este camino, pero esto no debe significar
que abandonen el proceso emprendido.
Fuente: Barraca, J. (2007). La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Fundamentos, aplicación en
el contexto clínico y áreas de desarrollo. Miscelánea Comillas. 65, 761-781.

Terapia Dialectico Conductual (DBT)

La Terapia Dialéctico Conductual (TCD) surge como una alternativa para el manejo de
pacientes difíciles, crónicos, con múltiples diagnósticos en los ejes I y II. Utiliza técnicas

24
como entrenamiento en habilidades sociales, tareas comportamentales, escalas de
síntomas y análisis del comportamiento que están centradas en la búsqueda de cambio
conductual, pero adiciona estrategias de aceptación o validación que buscan transmitir
al paciente la idea de que ellos son aceptables tal y como son, y que sus
comportamientos tienen sentido y son susceptibles de ser comprendidos. La aceptación
no excluye al cambio (Gempeler, 2008).

La Terapia Dialéctica Conductual (TDC) emplea las siguientes estrategias: nucleares,

dialécticas, estilísticas y de dirección de caso.

Dialécticas Nucleares Estilísticas Dirección de Caso Integradas

C C C
El terapeuta busca A. Validación Se refiere al estilo A. Asesorar al paciente Mezcla de todas las
permanentemente Las respuestas de Comunicación anteriores
el equilibrio entre tienen sentido en
tensiones cierto contexto, no
Se busca que el se invalidan las
paciente respuestas
abandone el Hay seis niveles de
pensamiento validación:
dicotómico, 1. Interés genuino
aceptando la por el paciente.
realidad como 2. Transmitirle al
compleja y con paciente
múltiples entendimiento y
contradicciones, reflexión de lo
tolerando el dicho.
malestar 3. Transmitir
Las situaciones comprensión de
presentan aspectos no
movimiento comunicados por el
permanente, el paciente.
paciente busca la 4. Validación de la
síntesis conducta a través
de mostrar por qué
es causada
5. Mostrar aspectos
razonables y bien

25
 Dialécticas Nucleares Estilísticas Dirección de Caso Integradas
basados en la
relación con la
respuesta del
entorno, evitando
comentarios de
aspectos
disfuncionales
6. Creer en el
paciente como
sujeto capaz de
cambio, como
persona de igual
estatus y
merecedor de
respeto. Estrategia
“animar”
A. Asumir la B. Resolución de B. Estrategia de
paradoja. problemas intervención en el
Análisis conductual entorno
Análisis de
soluciones
(Entrenamiento en
habilidades,
procedimientos de
contingencias,
técnicas de
exposición y
modificación
cognoscitiva)
B. Uso de C. Estrategia de
metáforas, supervisión y asesoría
parábolas, mitos,
cuentos.
C. Jugar al
abogado del
diablo.
D. Hacer limonada
a partir de limones
Fuente: Gempeler, J. (2008). Terapia Conductual Dialéctica. Rev. Colomb, Psiquiat, 37(1). 136-148.

26
A continuación se presentan las modalidades de intervención en donde la meta central
de la TCD es ayudar a los y las pacientes a crear “vidas que valgan la pena ser vividas”

Modalidad Características
Terapia Individual Una sesión por semana de 50 a 90 minutos de
duración. En momentos críticos puede ser más larga.
Se trabajan objetivos señalados de modo jerárquico,
atendiendo a la relevancia.
Identificar contingencias involucradas en el
mantenimiento de la conducta disfuncional.

Entrenamiento en Sesiones grupales de 2 a 2 horas y media, una vez

habilidades por semana, por lo menos durante el primer año de
tratamiento.
Manejo de contingencias y generalización de
habilidades.

Consulta de habilidades Se persigue reforzar el vínculo del paciente con el/la

terapeuta o, al menos, con un miembro del grupo que
ayude a que el/la paciente asista a las sesiones.
Fortalecimiento por medio de líderes en
entrenamiento de habilidades

Consultas Telefónicas Dirigir la puesta en práctica de habilidades

favoreciendo su generalización en ámbitos cotidianos.
Intervenir en crisis de emergencia.
Reparar la relación terapéutica sin que haya que
esperar a la siguiente sesión.

Estructuración de entorno Manejo de contingencias.

Qué aspecto del tratamiento mantiene la conducta.

27
 Modalidad Características
Atención a los terapeutas Supervisiones semanales individuales o colectivas.

Fuente: Gempeler, J. (2008). Terapia Conductual Dialéctica. Rev. Colomb, Psiquiat, 37(1). 136-148.

Prevención de recaídas basada en mindfulness (MBRP)

Es un programa que integra prácticas de meditación de “consciencia plena” con la

tradicional prevención de recaídas (RP). La MBRP está diseñada como programa de
postratamiento para consolidar los progresos conseguidos en el tratamiento de
pacientes externos así como para favorecer un estilo de vida responsable en los sujetos
en recuperación. Es, por lo tanto, un enfoque compasivo, que enfatiza la aceptación y el
mostrarse abierto más que la culpabilidad, la censura y la vergüenza por la propia
conducta. La práctica mindfulness también favorece el darse cuenta de la naturaleza
cambiante de las cosas: nuestras mentes, cuerpos y entornos se encuentran en un
estado de cambio constante (Bowen, Chawla y Marlatt, 2013).

Witkiewitz y Boww (2010) señalan que aprendiendo formas alternativas de respuesta se

pueden interrumpir los procesos cognitivos automáticos que llevan a la recaída.
Aceptando la experiencia como algo externo a ellos mismos, desglosándola y siendo no
reactivos a ella. Viendo los estados como transitorios y sujetos a cambio, no como algo
permanente.

En este sentido, Garland et al., 2010 señalan que la práctica de mindfulness ayuda a la
recuperación de los trastornos de sustancias evitando la recaída a través de distintas
técnicas. Una de ellas es la desautomatización de los esquemas de acción de
consumo. Este concepto se refiere a la reinversión de la atención a los patrones
habitualmente inconscientes de la percepción y el comportamiento.

Otra de las técnicas puesta en práctica consiste el observar el deseo intenso de

consumir para tomar conciencia sobre él y aprender a aceptarlo sin reacción ni juicio.

28
Cuanto mayor es nuestro nivel de aceptación de nuestro estado físico y afectivo actual,
menor es el grado de aferramiento al deseo de consumir (Breslin et al., 2002).

El “urge surfing” puede ser útil para personas que tienden a experimentar fuertes
impulsos. Esta técnica enseña a las personas a visualizar la urgencia como una ola y a
surfearla permitiendo que pase sin dejarse arrasar por ella (Regadera, s/f).

Este programa combina el modelo de prevención de recaídas cognitivo conductual de

Marlatt y Gordon (1985) con la práctica de atención plena adaptada del programa de
mindfulness basado en la reducción del estrés (MBSR, Kabat-Zinn, 1985) y la terapia
cognitiva basada en mindfulness (MBCT, Teasdale, Segal y Williams, 2003).

El programa integra el entrenamiento de habilidades cognitivo conductuales para la

prevención de recaídas: en donde se identifican las situaciones de algo riesgo y se
desarrollan habilidades de afrontamiento efectivas que promuevan la autoeficacia y el
autocontrol. Esto se realiza con la práctica de la meditación forma y la discusión.
Aumentando la conciencia discriminativa sobre las señales o desencadenantes
emocionales, cognitivo y ambientales que habían sido asociados con el consumo de la
sustancia. Usando un enfoque no crítico y de aceptación de los estados afectivos
negativos. Con un análisis de sus componentes emocionales, físicos y cognitivos se
detiene la habitual reacción automática de evitación o escape.

Por lo que entender los episodios de craving durante la abstinencia desde un enfoque
de aceptación, no reactividad y no juicio, alivia las emociones negativas asociadas con
la autocrítica, como la vergüenza, la culpa o la frustración. Esto también proporciona
una mayor sensación de autocontrol, lo que disminuye la probabilidad de recaída
(Regadera, s/f).

Psicoterapia Analítica Funcional (PAF)

29
Es una forma de terapia de conducta que enfatiza el uso de la relación terapeuta-
paciente. Basada en el conductismo radical de Skinner (1975 citado por Kohlenberg,
Tsai, Ferro, Valero, Fernández y Virués, 2005) produce el cambio a través de
contingencias de reforzamiento naturales y curativas que suceden dentro de una
relación terapeuta-paciente emocional, cercana y con un alto grado de implicación.

Perspectiva de Género

Antes de hablar de la perspectiva de género, se considera necesario aclarar la

confusión que puede existir del concepto de género, el cual aún puede seguirse
confundiendo con el concepto de sexo, pues ambos términos se han recubierto uno a
otro de una manera inextricable.

Para poder esclarecer esta confusión, iniciaremos hablando de lo que entenderemos

por género, así que al hablar de este, nos referiremos al elemento constitutivo de las
relaciones sociales, basadas en diferencias que distingue a los sexos, resaltando
que, no es el resultado de la anatomía de las personas, sino que se construye a nivel
social, cambiando de acuerdo al momento histórico y geográfico, y siendo una forma
primaria de las relaciones significante de poder ( Scott, 2013; Buttler, 2007).

Tomando en cuenta lo mencionado anteriormente, se ha observado que el género, se

convierte en un elemento que condiciona de forma significativa la salud de mujeres y
hombres, y de igual manera la relación que se pueda tener con el consumo de drogas,
que para este manual retomaremos la información relacionada al consumo de tabaco.

Definido este concepto, procederemos a hablar de la perspectiva de género, la cual

entenderemos como una mirada analítica desde la que se indagan, visibilizan y explican
cómo las sociedades otorgan las diferencias a hombres y mujeres con la intención de
desnaturalizar algunas de las desigualdades sociales que se ven atravesadas por el
sistema sexo/género (Serret, 2008; Secretaría de Salud, Centro Nacional de Equidad
de Género y Salud Reproductiva, 2011). En este orden de ideas, entenderemos que las

30
construcciones sociales de la masculinidad y feminidad, incidirán en experiencias de
consumo de drogas diferenciadas en los hombres y mujeres, siendo importante que las
estrategias y acciones de atención en este problema consideren las mismas, para hacer
singular y efectivo el tratamiento-rehabilitación y favorecer la no discriminación (Centros
de Integración Juvenil, 2016).

La perspectiva de género, servirá para desnaturalizar los roles sociales asignados de

acuerdo al sexo biológico y ayudará a identificar alternativas para cambiar las
desigualdades entre hombres y mujeres, promoviendo la equidad, y sobre todo apoyará
a visibilizar la experiencia de hombres y mujeres en su condición de género.

La importancia de tomar en cuenta la perspectiva de género, para este material, radica

en lo observado en el tratamiento de tabaco, pues de acuerdo a cifras de la OMS
(Organización Mundial de la Salud, 2010), las razones por las cuales se inicia a fumar
puede verse influenciada por factores socioculturales, reflejándose también en
afecciones diferenciadas en la salud de las personas que consumen; al mismo tiempo
se ha encontrado que en las fases del modelo epidemiológico, existen diferencias que
condicionan el consumo de tabaco entre las que se pueden encontrar el género y las
desigualdades socioeconómicas (Nerín y Jané, 2010), aunado a la intención de
promover que la atención a hombres y mujeres sea equitativa, para que ambos puedan
gozar de una buena salud, y tenga la posibilidad de acceder a los tratamientos que
puedan cubrir las necesidades específicas de acuerdo al sexo de la persona que lo
solicita.

Existen diferentes investigaciones que respaldan lo anteriormente mencionado, acerca

de que las razones de consumo de tabaco para hombres y mujeres, pueden tener un
origen diferente; de acuerdo a Sanchez (s/f) y el análisis de sus investigaciones, entre
las razones de consumo de tabaco de las mujeres puede estar relacionado con la
autoestima, problemas de peso corporal, estrés, incluso, como una forma de rebelarse
con los padres y/u otras autoridades; mientras que el consumo de tabaco para los
hombres, aunque también puede verse influenciado por el estrés, puede ser para

31
 aumentar las sensaciones positivas; a lo anterior podemos sumar que la industria
tabacalera dirige estratégicamente campañas de publicidad las cuales van destinadas
específicamente a hombres o mujeres reforzando los estereotipos de género.
Estas diferencias de consumo entre hombres y mujeres hacen necesario entender
como las construcciones sociales de la masculinidad y feminidad inciden en
experiencias de consumo de tabaco, y la manera en que el consumo afectará la salud
de hombres y mujeres, pues si bien existirán consecuencias que impactaran de la
misma manera, habrá daños específicos para cada sexo tanto fisiológicamente como
biológicamente.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS

La Guía de Práctica Clínica sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del consumo de

tabaco y humo ajeno en el primer nivel de atención (2012) hace una serie de
recomendaciones a tomarse en cuenta en el tratamiento para dejar de fumar que se
exponen a continuación:

o La guía recomienda que debe de utilizarse las cinco “Aes” para la detección y
tratamiento de tabaquismo.
o Debe registrarse en el expediente clínico el consumo de quienes no estén dispuestos a
dejar de fumar y volver a retomarlo.
o El personal de salud deberá aplicar el cuestionario de Dependencia a la Nicotina de
Fagerström para determinar el nivel de dependencia a la nicotina a todo paciente que
fuma, con la finalidad de orientar la intervención.
o Evaluar la motivación para dejar de fumar a través del test de Richmond durante la
evaluación inicial de todo paciente.
o Todo fumador que intente dejar de fumar debe tener opción a tratamiento farmacológico
como parte de la intervención, acompañado de consejería. A excepción de las
siguientes situaciones: consumo menor de 10 cigarros al día, contraindicación médica,
embarazo, lactancia o adolescencia.

32
Por otro lado, la evidencia científica señala la importancia de la utilización de la
herramienta Entrevista Motivacional

Los estadios del cambio

Al respecto, Prochaska, Di Clemente y Nacross (1992) propusieron el Modelo en Espiral

de los Estadios de Cambio, el cual contempla las siguientes fases:
Precontemplación: En ella la persona no tiene conciencia de que existe un problema,
por lo que se mantiene sin cambios y no tiene interés en solicitar apoyo. Se calcula que
cerca del 45% de los fumadores están en esta fase.
Contemplación: La persona que consume tabaco vislumbra que existe un problema.
Cursa con una ambivalencia, que incluye deseo o craving y al mismo tiempo duda
sobre cambiar. Se considera que cerca del 35% de los fumadores se encuentran en
esta etapa.

Preparación: Esta etapa se caracteriza por que la persona ha iniciado una reducción
de las barreras que impedían el cambio. Apareciendo la planeación de cambios
conductuales.

Acción: Se verbaliza y se demuestra el compromiso para cambiar. Suele ser en esta

etapa donde las recaídas se hacen recurrentes. Hasta un 20 % de las personas que
fuman se ubican en esta etapa.

Mantenimiento o consolidación. Se logra una estabilización en los cambios al

mantener las nuevas conductas que son incompatibles con la conducta problemática.

Aunque la recaída no siempre ocurre, es importante considerar que los cambios

difícilmente se mantienen con un único intento, de manera que la repetición de algunas
partes del ciclo es importante para alcanzar la abstinencia total. En este sentido se dan
pequeños retrocesos que permiten al cliente revalorar los cambios que ha realizado, le
facilita el aprendizaje a partir de los errores y disminuya su ambivalencia.

33
Dado lo anterior es sumamente importante identificar en qué etapa de cambio se
encuentra el/la paciente, cuando aspira a un tratamiento para dejar de fumar.

Categorías de la conducta de resistencia de las personas consumidoras de

sustancias psicoactivas (Miller y Rollnick, 1991)
1. Argumentar. El/la paciente pone a prueba la habilidad, el nivel de
conocimiento o manejo del tema por parte del/a terapeuta.
Retar. Evalúa de forma directa lo que el/la terapeuta ha dicho
Desvalorización. Cuestiona la autoridad personal del/a terapeuta y
particularmente sus conocimientos.
Hostilidad. Expresa su hostilidad directamente al terapeuta.
2. Interrumpir. El/la paciente corta e interrumpe al terapeuta de una forma
defensiva.
Discutir: Habla mientras que el/la terapeuta está hablando aún, sin esperar a que
se produzca una pausa o silencio.
Cortar: Corta con palabras claramente intencionadas al terapeuta.
3. Negar. El/la paciente no quiere reconocer los problemas, cooperar, aceptar la
responsabilidad, recibir o aceptar un consejo.
Culpabilizar: culpa a los demás de sus problemas.
Estar en desacuerdo: está en desacuerdo con la sugerencia dada por el/la
terapeuta, sin ofrecer una alternativa constructiva.
Excusarse: utiliza excusas para justificar su comportamiento pro-consumo.
Reclamar la impunidad: asegura que no corre peligro alguno.
Minimización: alude que el/la terapeuta exagera los riesgos o peligros
Pesimismo: hace comentarios generales sobre sí mismo o sobre los demás que
son pesimistas, auto-culpabilizadores en tono negativo.
Reticencia: expresa reservas y reticencia sobre la información o el consejo dado.
No querer cambiar: manifiesta falta de deseo de querer cambiar, o una intención
de no hacerlo.
4. Ignorar. El/la paciente da señales de no seguir o ignorar al terapeuta

34
 Falta de atención: su respuesta indica que no está siguiendo o no está
atendiendo al terapeuta.
Falta de respuesta: cuando responde a las preguntas del/a terapeuta, da una
respuesta que no es adecuada a la pregunta.
No respuesta: da una contestación no audible o no verbal a la pregunta del/a
terapeuta.
Desviarse: cambia la dirección de la conversación que el/la terapeuta sigue.
Fuente: Miller y Rollnick, 1991.

Tratamiento Farmacológico para el Trastorno por Dependencia de Nicotina

El tabaquismo constituye una de las principales causas de muerte evitables en el
mundo, y aunque de manera general se conoce su gran prevalencia, un bajo porcentaje
de las personas que presentan un trastorno por dependencia de nicotina acuden a
recibir tratamiento, es decir, no reciben atención básica y tampoco atención
especializada para las adicciones. Tomando en cuenta que los médicos generales
atienen a un importante porcentaje de la población, la atención primaria para las
adicciones desde el consultorio es una gran oportunidad para practicar programas
preventivos y tratamientos precoces, acorde a cada caso.

Respecto al tratamiento farmacológico en pacientes que presentan dependencia de

nicotina, el estudio de la eficacia y seguridad de ciertos fármacos para conseguir la
abstinencia o prevenir la recaída ha sido consistente, por lo que actualmente existen
distintos fármacos en distintos puntos de acción, administración y presentación que han
resultado útiles y por lo tanto son recomendados como tratamiento de primera línea.
Dentro de los fármacos que pueden utilizarse, se encuentran: los compuestos sin
nicotina y la terapia de reemplazo con nicotina.

Dentro de los fármacos sin nicotina y de primera línea de tratamiento, tenemos el

tartrato de vareniclina y antidepresivos como Bupropión y Nortriptilina. Por otro lado,
dentro de los fármacos con nicotina o terapia de reemplazo de nicotina, tenemos
parches, gomas de mascar, tabletas sublinguales y orales, así como aerosol nasal.

35
Estos medicamentos previamente mencionados, han mostrado efectividad en el
tratamiento para dejar de fumar, por lo que pueden utilizarse dependiendo de las
características del paciente: grado de dependencia de nicotina, número de cigarrillos
fumados por día, situaciones especiales de vulnerabilidad, comorbilidad física y
patología dual.

En el siguiente cuadro podemos observar los distintos tipos de tratamiento disponibles

en México:

Fuente: Regalado, et al. (2007). Tratamiento actual del tabaquismo. Salud Publica Mex; 49(2), 270-279.

Respecto a las posibilidades terapéuticas del esquema anterior, otros fármacos, como
antagonistas de opioides, bloqueadores de receptores de endocannabinoides, vacunas
e inmunomoduladores, clonidina, etc., aún se encuentran en estudio, por lo que los
fármacos recomendados para utilizarse como primera línea son los grupos de
Medicamentos sin nicotina y con nicotina que se observan en el diagrama.

36
 Características Farmacológicas
Medicamentos sin nicotina
Vareniclina Bupropión Nortriptilina
Línea de Tratamiento Primera línea Primera línea Segunda línea
Mecanismo de acción Agonista parcial de los Inhibición no Inhibidor de la
receptores colinérgicos competitiva de los recaptura de
nicotínicos α4β2 receptores nicotínicos Noradrenalina y
colinérgico Serotonina,
Disminuye la principalmente de
respuesta excitatoria norepinefrina.
colinérgica que activa
el GABA, por lo que
aumenta de inicio los
niveles de dopamina
Consumo crónico
disminuye los niveles
de transportadores de
dopamina
Indicación Dependencia de nicotina  Dependencia de Dependencia de
nicotina nicotina
 Evita aumento de
peso

37
Dosis  Primera semana paciente  Las primeras dos 75-100 mg/día con
podrá fumar: semanas paciente titulación desde 25
Los primeros 3 días ingerir podrá fumar: mg/día
0.5mg c/24h, el resto de la  Ingerir 150mg al
semana c/12h levantarse, durante
 A partir de la segunda los primeros 3 días,
semana suspender completar los otros 4
tabaco: días de la semana
Ingerir 1mg cada 12h por con 300mg al día al
12 semanas levantarse.
 Ingerir 150mg al
levantarse y 150mg
8h después a partir
de la segunda
semana hasta
completar 9
semanas
 En pacientes adultos
mayores, con
insuficiencia
hepática y renal o
menos de 45kg
ajustar dosis
Vía de Administración Oral Oral Oral
Contraindicaciones Hipersensibilidad a No consumirse con  Hipersensibilidad a
Vareniclina alcohol nortriptilina
Ajustar dosis en  Epilepsia
Insuficiencia Renal Grave  Trastornos
*No se recomienda en convulsivos
Enfermedad Renal Terminal  Bulimia o anorexia
nerviosa

38
  Cirrosis hepática
 Trastorno Bipolar
 Infarto reciente de
miocardio
 Arritmias
 Fase maniaca de
enfermedad bipolar
 Enf. hepática grave
 Insuficiencia renal:
ajustar dosis
Efectos Adversos  Náusea en el 28.6%  Insomnio  Estreñimiento
 Ansiedad  Retención urinaria,
Raramente  Convulsiones  Sequedad de boca,
 Flatulencia  Sequedad de  Somnolencia
 Insomnio mucosas  Sedación
 Sueños anormales  Aumento de peso
 Dolor de cabeza  Alucinaciones
 Fatiga  Nerviosismo
 Estreñimiento  Impotencia sexual
 Diarrea  Arritmias
 Sequedad de boca
 Hiperexia
Interacción con otros Evitar tratamiento Antiagregantes  Uso de IMAO
fármacos concomitante con cimetidina plaquetarios,
valproato, tabaco,
alcohol, otros
antidepresivos.
Vía de metabolización Vía Renal Vía hepática Vía hepática
Vía de eliminación Vía Renal Vía hepática Vía hepática
Heces menos del 1%

39
 *RM acumulada para  3.22  1.94  2.34
abstinencia a los 12  Vareniclina vs Bupropión
meses vs placebo 1.66
Fuentes:
 Regalado, et al. (2007). Tratamiento actual del tabaquismo. Salud Publica Mex, 49(2), 270-279.
 Carretero Colomer, M. (2007). Vareniclina: Primer agente no nicotínico para dejar de fumar. Actualidad
científica; Medicamentos de vanguardia. OFFARM, 26(8), 112-114.
 Cañas et al. (2014). Eficacia y seguridad del uso de medicamentos para la cesación de la adicción al
tabaco: revisión de guías de práctica clínica. Rev. salud pública. 16 (5), 772-785.

Medicamentos con Nicotina o Terapia de Reemplazo con Nicotina

Goma con nicotina Parches Dispositivos Aerosol
de nasal
inhalación
Mecanismo de acción Agonista de los Agonista de los Agonista de Agonista de
receptores receptores los los
colinérgicos colinérgicos receptores receptores
nicotínicos α4β2 nicotínicos colinérgicos colinérgicos
α4β2 nicotínicos nicotínicos
α4β2 α4β2
Indicación Dependencia de Dependencia Dependencia Dependencia
nicotina de nicotina de nicotina de nicotina
Dosis Chicles de 2 o 4 mg Parches de 21, 6 a 12 Atomizador
cada 2hrs 14 y 7mg. inhalaciones nasal
dependiendo del Aplicar 21mg por día 0.5/1mg hora
grado de diarios por 4 a (1-2
dependencia. 6 semenas, inhalaciones)
luego 2 Máximo 40
semanas con inhalaciones
14mg y diarias
posteriormente

40
 2 semanas con
7mg

Vía de Administración Oral Subdérmica Oral inhalada Nasal

inhalada
Contraindicaciones  Hipertensión arterial sistémica no controlada
 Cardiopatía no controlada
 Arritmias no controladas
Efectos Adversos  Dolor articular  Irritación de la  Irritación local
temporo-maxilar piel  Hipo
 Mal sabor de boca  Insomnio  Tos
 Sabor  Mareo
desagradable  Mialgias
 Cefalea
*RM acumulada para  1.65 en goma de  1.63  2.14  2.35
abstinencia a los 12 2mg
meses vs placebo  2.20 en goma de
4mg
Fuentes:
 Regalado Pineda, J., Lara Rivas, G., Osio Echánove, J., Ramírez Venegas, A. Tratamiento Actual del
Tabaquismo. Salud Pública Mex, 49(2), 270-279.
 Carretero Colomer, M. (2007). Vareniclina: Primer agente no nicotínico para dejar de fumar. Actualidad
científica; Medicamentos de vanguardia. OFFARM, 26(8), 112-114.
 Cañas et al. (2014). Eficacia y seguridad del uso de medicamentos para la cesación de la adicción al
tabaco: revisión de guías de práctica clínica. Rev. salud pública. 16 (5), 772-785.

Intervención en Crisis

La intervención con la familia en el ámbito de las adicciones es crucial dada la

capacidad de influir positivamente en el desarrollo sano de sus miembros y puede ser
un facilitador de comportamientos adaptativos. Por otro, las familias de las personas
que consumen tabaco en ocasiones acuden con vergüenza y culpa dado el

41
comportamiento que lleva a cabo su familiar, por tal situación, se trata de que las
familias emprendan acciones concretas que les ayuden a retomar su lugar dentro del
proceso educativo de sus hijos. El primer paso para el cambio es aceptar su
responsabilidad en el proceso, alejándose así de la culpa que les paraliza y bloquea.
En este sentido, CIJ cuenta con un dispositivo llamado intervención en crisis en donde
la familia puede acudir y donde el equipo de profesionales le orientará para encontrar la
solución más viable ante la presencia de una crisis que en el caso del consumo de
tabaco, es importante comprender los cambios que vivirán sus familiares al
incorporarse al tratamiento para dejar de fumar, que a veces un poco difícil de
comprender que es lo que sucede con ellos porque se encuentran irritables la mayor
parte del tiempo, porque comienzan a subir de peso y a sustituir el tabaco por el
consumo de café o dulces.

Consultoría Familiar

Otro de los dispositivos con que cuenta CIJ para apoyar a la familia es la Consultoría
Familiar en donde es un espacio diseña para que la familia en cualquier momento del
proceso de tratamiento de la persona fumadora, pueda pedir informe acerca de los
avances, si tiene alguna duda con respecto a los cambios en el estado anímico de su
familiar.

Prevención de Recaídas

Los tratamientos psicológicos para dejar de fumar, que han demostrado de modo
sistemático su eficacia en los últimos 50 años se basan en tres componentes
principales: 1) técnicas motivacionales, para promover que el fumador cambie su
conducta y que no abandone el tratamiento; 2) técnicas psicológicas de deshabituación,
con las que se le entrena para el abandono del consumo de tabaco y el mantenimiento
de la abstinencia y 3) técnicas de prevención de recaída, cuyo objetivo es evitar que la
persona recaiga en el consumo una vez que ha dejado de fumar (Martínez, Fernández,
López-Durán, Rodríguez-Cano, Martínez-Vispo y Becoña, 2016).

42
Entre las causas de la recaída que más se han estudiado están la presencia de afecto
negativo, la baja tolerancia al estrés, la baja autoeficacia, la elevada impulsividad y el
bajo autocontrol (Martínez, Fernández, López-Durán, Rodríguez-Cano, Martínez-Vispo
y Becoña, 2016).

En cuanto al momento en el que se produce la recaída Hunt, Barnett y Branch (1971)

encontraron que la mayoría de las personas recaían en los tres primero meses tras el
abandono y, a partir de este momento, el porcentaje de recaídas iba disminuyendo
progresivamente a lo largo del tiempo siguiendo una curva descendente, por otro lado,
Míguez y Becoña (2008) señalan que la recaída sigue siendo habitual hasta el cuarto o
quinto año después del abandono del consumo de tabaco, a partir de este momento
mejora el porcentaje de abstinencia.

DISPOSITIVOS DE APOYO AL TRATAMIENTO MÉDICO

Acupuntura

La acupuntura es una técnica efectiva para una múltiple variedad de padecimientos, la

mayoría relacionados con el dolor y ansiedad. Tiene una historia de miles de años.
Según la teoría de la acupuntura clásica, existe una red de canales conocidos como
meridianos en el cuerpo humano con puntos de acupuntura, situados tanto como en la
piel como en puntos más profundos, cuando se procede a la punción de estos puntos
se modula o equilibra el cuerpo buscando su fisiología, a partir de esto se han realizado
distintos ensayos clínicos que demuestran en el campo de la neurociencia moderna, un
alto potencial terapéutico en el tratamiento del dolor crónico.

La Acupuntura es el empleo de agujas metálicas sobre puntos especiales en la piel.

Según la medicina tradicional china la actividad vital esta soportada por un soplo, o
energía llamado en China, llamado “Qi”, este “Qi” recorre todo el cuerpo por medio de
canales, que como no son visibles también se conocen como meridianos. Las agujas

43
metálicas entonces se insertan en estos meridianos, que son puntos específicos donde
pasa la sangre y energía teóricamente estimulando distintos vasos y nervios.

De estos canales existen 12, que se distribuyen 3 en la mano y 3 en el piel de manera

bilateral, tanto superficial como profundamente. Estos corresponden es su distribución
y nombre a la dialéctica Yin Yang: “3 canales Yin de la mano, 3 canales Yin del pie, 3
canales Yang de la mano y 3 canales Yang del pie. Los canales principales presentan
un trayecto superficial y un trayecto profundo. Hay 3 canales Yin de la mano que salen
de un órgano (tórax o abdomen) y se dirigen a la mano: Shou Taiyin (pulmón), Shou
Shaoyin (corazón) y Shou Jueyin (pericardio); 3 canales Yang de la mano que parten de
la mano y penetran en los órganos y ascienden a la cabeza y son: Shou Tai Yang
(intestino delgado) ID, Shou Shao Yang (Sanjiao) SJ y Shou Yang Ming (intestino
grueso) IG; 3 canales Yang del pie que salen de la cabeza y se dirigen al pie: Zu Tai
Yang (vejiga) V, Zu Shao Yang (vesícula biliar)VB y Zu Yang Ming (estómago) E; y hay
3 canales Zu Yin que salen del pie y penetran en el tórax o abdomen: Tai Yin (bazo) B ,
Zu Jue Yin (hígado) H y Zu Shao Yin (riñón) R” (Cobos, 2013).

Las localizaciones de los distintos meridianos son imprescindibles ya que a partir de

esto hay distribuciones específicas de dolor, hiperálgicas, tensionales, etc. También se
considera que la estructura de los canales está en relación a cómo penetran las fibras a
nivel del Tracto de Lissauer, en el asta posterior medular, donde se agrupan las fibras
sensibles a la acupuntura, para provocar sensaciones de trayectos lineares a nivel de
zonas de la piel (Cobos, 2013).

Se han descrito más de mil puntos de acupuntura, algunos corresponden a los canales,
y otros llamados “extraordinarios” o “extracanalares”, la mayoría de los últimos
descubiertos recientemente. El principio básico de la elección de los puntos se
fundamenta en la teoría clásica china de buscar el reequilibrio de la circulación de los
canales, causa de la enfermedad, por estimulación de los citados puntos. Estas teorías
han mostrado evidencia por estudios científicos, que han demostrado que el efecto
principal de la puntura se produce por estímulo sobre los puntos acupunturales, con

44
carácter específico dado que se encuentran en el trayecto de los principales nervios del
cuerpo (Cobos, 2013).

Acorde a las agujas de acupuntura, estas son agujas metálicas, muy finas y pulidas, de
diferentes longitudes y calibres dependiendo de la zona y profundidad que haya que
punsionar. Deben ser estériles y desechables. Las medidas varían desde media
pulgada, hasta 8 y 10 pulgadas. Lo normal es manejar agujas de entre 1 a 3 pulgadas.
En una sesión normal, podrían emplearse de 10 a 12 agujas. Tras la inserción, que es
prácticamente indolora, se procede a la manipulación acupuntural, que básicamente
son movimientos de vaivén y rotación, hasta que los tejidos impiden seguir rotando.
Estos movimientos buscan provocar la llamada “sensación acupuntural”, también
llamada “Deqi”. Tras la obtención de esta sensación, se realizan maniobras repetidas
sobre las agujas o bien se estimulan eléctricamente o se calientan con la moxibustión.
Una sesión no supera por lo general los 40 minutos, y de promedio basta con media
hora. Hoy sabemos que estimulaciones muy repetidas y mantenidas en el tiempo, de
más de una hora, pueden desencadenar reacciones contrarias a las buscadas
(hiperalgesia) o efectos adversos (Cobos, 2013).

Fuente: Cobos Romana, R. (2013). Acupuntura, electroacupuntura, moxibustión y técnicas relacionadas

en el tratamiento del dolor. Rev Soc Esp Dolor, 20(5), 263-277.

En pacientes con trastorno por dependencia de nicotina, también el objetivo de la

práctica de acupuntura es reducir los síntomas de la abstinencia en pacientes que
intentan dejar de fumar.

45
Se han realizado revisiones para determinar la eficacia de este tratamiento, se comparó
acupuntura simulada con acupuntura con tratamientos activos, es decir, en el
tratamiento simulado no hay inserción de agujas en la piel o hay inserción en “puntos
no meridianos”, lo cual no puede tener beneficio para los pacientes. De los distintos
estudios aleatorios, los hallazgos muestran hubo pruebas débiles de un beneficio
pequeño a corto plazo pero no de algún beneficio a largo plazo, por lo que habla de
diferencia no estadísticamente significativa entre la acupuntura activa con la simulada.
También se observó que la acupuntura no es más efectiva que el tratamiento de
reemplazo de nicotina (TRN) y no se observó que fuese mejor que la orientación. Hubo
pruebas limitadas de que la acupresión es superior a la acupresión simulada a corto
plazo aunque no hubo pruebas acerca de los efectos a largo plazo. En un análisis del
subgrupo de ensayos en los que el tratamiento incluyó estimulación continua, los
ensayos que utilizaron acupresión continua en puntos de la oreja presentaron el efecto
más grande a corto plazo. Las pruebas de dos ensayos que utilizaron estimulación con
láser fueron inconsistentes. Los siete ensayos de la electroestimulación no sugieren
pruebas de un beneficio en comparación con la electroestimulación simulada. La
revisión no halló pruebas consistentes de que la acupuntura activa o las técnicas
relacionadas aumentaran el número de pacientes que podrían abandonar con éxito el
hábito de fumar. Sin embargo, algunas técnicas pueden ser mejores que el hecho de no
hacer nada, al menos a corto plazo, y no hay pruebas suficientes para descartar la
posibilidad de que podrían tener un efecto mayor que el placebo. Es probable que sean
menos efectivas que las intervenciones actuales basadas en pruebas. Son seguras
cuando se aplican correctamente” (Cochrane, 2014).

Como conclusión general, “la heterogeneidad significativa entre los estudios incluidos
limitó la capacidad de establecer conclusiones firmes acerca de la efectividad de
diferentes estrategias de reclutamiento con relación al reclutamiento de los participantes
en programas de abandono del hábito de fumar o a los niveles del abandono del hábito
de fumar. Sin embargo, las pruebas limitadas indican que los elementos siguientes
pueden mejorar el reclutamiento de los fumadores en los programas para abandonar el
hábito de fumar: intervenciones personales adaptadas; métodos de reclutamiento de

46
naturaleza proactiva; y estrategias de reclutamiento más intensivas (es decir,
estrategias que requieren mayor contacto con los participantes potenciales)”,
(Cochrane, 2014).

En CIJ contamos con médicos capacitados para la práctica de acupuntura, por lo que
acorde a las características y necesidades individuales de los pacientes suele tomarse
como tratamiento complementario, al tratamiento psicológico, médico farmacológico y
social, lo que será interesante el estudio de los resultados en pacientes que reciben
este tipo de tratamiento para los trastornos por dependencia de nicotina.

Espirometrías

La espirometría es un examen fundamental en la evaluación de la función pulmonar. Es

una técnica que mide la cantidad de aire que se expira de los pulmones después de
una inspiración máxima, valora una correcta ventilación tanto en una respiración normal
como en una respiración forzada. Los distintos volúmenes de aire que entran y salen de
los pulmones se pueden ver alterados en pacientes con inhalación crónica de tabaco.
Es una técnica que se utiliza para evaluar la función pulmonar y diagnosticar
enfermedades pulmonares en las personas consumidoras de tabaco, en quienes se
sospeche de alguna enfermedad pulmonar o ante la presencia de signos y síntomas
respiratorios anormales. El hábito de fumar es la principal causa de enfermedades
pulmonares y cardiacas graves, así como diversos tipos de cáncer. El hábito de fumar
aumenta el riesgo de cáncer de pulmón en un 15%, como consecuencia los fumadores
desarrollan enfermedades de manera más rápida.

El objetivo principal de este instrumento es detectar individuos en riesgo de deteriorar

su función pulmonar asociado al hábito de fumar con la finalidad de motivar a las
personas a incorporarse a el Tratamiento para Dejar de Fumar de manera oportuna.

Detección de monóxido de carbono en aliento

47
Es un procedimiento de apoyo al tratamiento para dejar de fumar. Es un método
sencillo que permite conocer la cantidad de monóxido de carbono que una persona
espira y esta cantidad está en relación con su hábito de fumar. La utilización de la
prueba de monóxido de carbono en aliento en el diagnóstico de tabaquismo es muy
recomendable ya que permitirá al clínico conocer la intensidad del consumo. Los puntos
de corte en las mediciones de CO espirado para considerar al paciente como fumador
son variables de un estudio a otro entre 6 y 8 partes por millón (ppm), los valores de CO
por encima de este valor poseen una sensibilidad y especificidad de 90% para
diagnosticar tabaquismo y dependiendo de las ppm identificadas se puede determinar
la severidad del consumo.
El objetivo principal de este instrumento es identificar niveles de monóxido de carbono
en aliento. Dar a conocer a las personas fumadoras el daño ocasionado por el tabaco.
Motivar a las personas para iniciar el tratamiento para dejar de fumar.

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS DE APOYO

La evaluación de la persona fumadora supone un aspecto fundamental para llevar a

cabo la intervención ya que permite diseñar un plan de tratamiento personalizado
ajustado a las necesidades de las personas en este sentido se propone evaluar los
siguientes aspectos:
Motivación
Etapa de cambio
Abuso o dependencia (grado de adicción)
Intoxicación y nivel de tolerancia de la nicotina
Síndrome de abstinencia que padece o ha padecido cuando redujo o dejo de fumar en
ocasiones anteriores
Enfermedades físicas causadas por fumar o estado físico actual deteriorado asociado a
fumar
Estado psicológico y trastornos psicopatológicos que se pueden relacionar con fumar
Red de apoyo social

48
 Intentos previos de abandono y
Pronóstico

CUESTIONARIO DE DEPENDENCIA A LA NICOTINA

CIJ/CC: ________________________________ FECHA: ______ / ______ /_______

Día Mes Año

I. IDENTIFICACIÓN DEL/LA PACIENTE

Nombre: _____________________________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

1. Sexo: 2. Edad:

Encierre en un círculo el número de la respuesta correcta de acuerdo a su experiencia

Preguntas Respuestas Puntos

31 ó más 3
21 a 30 2
1. ¿Cuántos cigarros fuma diariamente?
11 a 20 1
Menos de 10 0
Menos de 5 minutos 3
De 6 a 30 minutos 2
2. ¿Cuánto tiempo después de despertar, comienza a fumar?
De 31 a 60 minutos 1
Más de 60 minutos 0

3. De todos los cigarros que consume durante el día ¿cuál es el que más El primero de la mañana 1
necesita? Otros 0
4. ¿Encuentra dificultad para no fumar en lugares en los que está Sí 1

49
 prohibido? No 0

5. Después de consumir el primer cigarro del día ¿fuma rápidamente Sí 1

algunos más? No 0
6. ¿Fuma incluso si está enfermo o si tiene que quedarse en cama por Sí 1
enfermedad? No 0
Total
Conversión Resultados

1 pipa= 3 cigarros De 1 a 5= Dependencia leve

1 puro pequeño= 3 cigarros Puntuación: De 6 a 7 = Dependencia moderada

1 puro grande= 5 cigarros 8 a 10 = Dependencia Severa

9

CUESTIONARIO DE MOTIVOS DE CONSUMO DE TABACO

CIJ/CC: ________________________________ FECHA: ______ / ______ /_______

Día Mes Año

I. IDENTIFICACIÓN DEL/LA PACIENTE

Nombre: __________________________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno

Nombre(s)
1. Sexo: 2. Edad:

A continuación se presenta una lista de motivos por los cuales algunas personas continúan fumando. Lea
cada uno de los motivos y responda de acuerdo a su propia experiencia.
Marque con una “X”:
3) Si usted “muy frecuentemente” fuma por ese motivo

2) Si usted “ocasionalmente” fuma por ese motivo

1) Si usted “nunca” fuma por ese motivo

A Siento que fumar me da seguridad 3 2 1

B Siento que fumando me concentro mejor 3 2 1

C El exhalar cada una de las bocanadas de humo me produce una grata sensación 3 2 1

D Disfruto fumar después de los alimentos, con el té, café o alcohol 3 2 1

50
E Cuando me siento enojado por algo, fumo para tranquilizarme 3 2 1

F Aún enfermo siento la necesidad de un cigarro 3 2 1

G Todos los cigarrillos que fumo son placenteros 3 2 1

H Sí no fumo, pierdo parte de mi personalidad. 3 2 1

I Fumo para mantenerme despierto. 3 2 1

J El sentir el cigarrillo entre los dedos es gratificante. 3 2 1

K Cuando estoy relajado y en periodos de descanso me gusta fumar. 3 2 1

L Sí estoy nervioso por algo, fumo casi el doble 3 2 1

M Sí cambio a cigarros suaves fumo casi el doble 3 2 1

N Enciendo un cigarrillo sin haber terminado el anterior. 3 2 1

O Fumo más cuando estoy en reuniones sociales. 3 2 1

P En trabajos monótonos o aburridos fumo más 3 2 1

Q Disfruto de golpear con el cigarrillo de determinada manera. 3 2 1

R Durante mi trabajo dedico tiempo para disfrutar de un cigarro. 3 2 1

S Fumo cuando quiero olvidarme de mis preocupaciones. 3 2 1

T Me siento a disgusto si no fumo, aún cuando el fumar no es realmente grato. 3 2 1

U Enciendo cigarrillos sin darme cuenta. 3 2 1

V Fumo para no sentirme tan solo(a). 3 2 1

W Me siento más alerta y con energía al fumar cigarrillos. 3 2 1

X Disfruto el fumar desde el momento en que tengo la cajetilla en mis manos. 3 2 1

Y Cuando estoy tranquilo me gusta fumar. 3 2 1

Z Fumo más cuando estoy tenso(a) 3 2 1

A1 Al dejar de fumar unas cuantas horas, empiezo a sentir síntomas físicos desagradables 3 2 1

B1 Ha habido ocasiones en que olvido en donde dejé un cigarrillo prendido. 3 2 1

C1 El tener un cigarrillo en la bolsa me produce tranquilidad. 3 2 1

D1 Trabajo mejor cuando fumo. 3 2 1

E1 El sacar la cajetilla, el tener el cigarrillo en la mano y ver el humo, es gratificante 3 2 1

51
 F1 Mi deseo de fumar aumenta cuando estoy cómodo 3 2 1

G1 El fumar me reduce la tensión. 3 2 1

H1 Cuando no tengo cigarrillos, soy capaz de hacer lo que sea para conseguirlos. 3 2 1

I1 Fumo todos los cigarrillos que me ofrecen. 3 2 1

HOJA DE RESPUESTAS

Anote los valores de sus respuestas en cada uno de los espacios de abajo según la letra de cada
Cómo
oración (A, B, C, etc.) y después sume los puntos de manera horizontal (Muy frecuentemente= 3;
calificar:
Ocasionalmente= 2 y Nunca= 1) para obtener el valor total de cada motivo.

A H O V C1 Psicosocial

B I P W D1 Estimulo

C J Q X E1 Manipulación

D K R Y F1 Esparcimiento

E L S Z G1 Reducción de tensión

52
 F M T A1 H1 Necesidad

G N U B1 I1 Habito

1 a 5 = No es motivo 6 a 10 = Motivo no muy importante 11 A 15 = Motivo muy importante

ESCALA DE ESTADOS DE DISPOSICIÓN AL CAMBIO (SOCRATES 8D)

C.C/CIJ: ____________________________ Número de expediente: ___________________

Fech
Unidad Operativa:
a:

Nombre Completo del/a

paciente:

Edad: años Sexo: H M Escolaridad: grado

INSTRUCCIONES: Por favor lea las siguientes frases cuidadosamente. Cada una describe la forma en
que usted puede (o no) sentirse acerca de su consumo de drogas. Para cada una de las frases, señale
con una “X” la respuesta que representa su mejor opción, indicando que tan de acuerdo o en desacuerdo
está con la frase. Por favor, solamente señale una opción en cada frase.
Totalmente
Totalmente De En
Pregunta Indeciso en
de acuerdo acuerdo desacuerdo
desacuerdo
1. En ocasiones me pregunto si mi
5 4 3 2 1
consumo de drogas es excesivo.
2. No sólo estoy pensando en cambiar
mi consumo de drogas sino que ya 5 4 3 2 1
estoy haciendo algo al respecto.
3. Sé que tengo un problema con mi
5 4 3 2 1
consumo de drogas.
4. Ya he cambiado mi consumo de
drogas y ahora estoy buscando
5 4 3 2 1
alternativas para evitar recaer en mi
anterior consumo.
5. Tengo un problema con el consumo 5 4 3 2 1

53
 de drogas.
6. Estoy trabajando activamente para
interrumpir o parar mi consumo de 5 4 3 2 1
drogas.
7. Tengo serios problemas con el
5 4 3 2 1
consumo de drogas.
8. Ya empecé a hacer cambios en mi
5 4 3 2 1
consumo de drogas.
9. Estoy trabajando duro para cambiar
5 4 3 2 1
mi consumo de drogas.
10. Realmente quiero hacer cambios en
5 4 3 2 1
mi consumo de drogas.
11. Estaba consumiendo demasiado
pero me las arreglé para cambiar mi 5 4 3 2 1
consumo de drogas.
12. Soy un adicto a las drogas. 5 4 3 2 1
13. Algunas veces me pregunto si mi
consumo de drogas está lastimando 5 4 3 2 1
a otras personas.

ESCALA DE ESTADOS DE DISPOSICIÓN AL CAMBIO (SOCRATES 8A)

INSTRUCCIONES: Por favor lea las siguientes frases cuidadosamente. Cada una describe la forma en
que usted puede (o no) sentirse acerca de su forma de beber. Para cada una de las frases, señale con
una “X” la respuesta que representa su mejor opción, indicando que tan de acuerdo o en desacuerdo está
con la frase. Por favor, solamente señale una opción en cada frase.

Totalmente
Totalmente De En
Pregunta Indeciso en
de acuerdo acuerdo desacuerdo
desacuerdo
1. En ocasiones me pregunto si
5 4 3 2 1
bebo demasiado.
2. No sólo estoy pensando en
cambiar mi forma de beber sino
5 4 3 2 1
que ya estoy haciendo algo al
respecto.
3. Sé que tengo un problema con
5 4 3 2 1
mi forma de beber.
4. Ya he cambiado mi forma de
beber y ahora estoy buscando
5 4 3 2 1
alternativas para evitar recaer
en mi anterior consumo.
5. Algunas veces me pregunto si
5 4 3 2 1
soy un alcohólico.
6. Soy un bebedor problema. 5 4 3 2 1
7. Estoy trabajando activamente
para interrumpir o parar mi 5 4 3 2 1
forma de beber.
8. Tengo serios problemas con mi
5 4 3 2 1
forma de beber.
9. Si no cambio pronto mi forma
5 4 3 2 1
de beber, mis problemas

54
 empeorarán.

10. Mi forma de beber me está

5 4 3 2 1
causando mucho daño.
11. Estoy trabajando duro para
5 4 3 2 1
cambiar mi forma de beber.
12. Necesito ayuda para no volver
a tener los problemas que me
5 4 3 2 1
ocasionó mi consumo de
alcohol.
13. Estaba bebiendo demasiado
pero me las arreglé para 5 4 3 2 1
cambiar mi forma de beber.
14. Soy un alcohólico. 5 4 3 2 1
15. Algunas veces me pregunto si
mi forma de beber está 5 4 3 2 1
lastimando a otras personas.
Tomado de Escalas de Estados de la Disposición al Cambio (Sócrates 8A y 8D) (Miller & Tonigan, 1996,
adaptado por Salazar, Martínez & Ayala, 2001)

HOJA DE CALIFICACIÓN

Para ser manejado por el/la Psicólogo/a. Esta hoja no se entrega al/a paciente.

Transfiera el valor de las respuestas que marcó el/la paciente en el siguiente cuadro, de
acuerdo al número de pregunta que corresponda y luego sume los valores de cada
columna para obtener el total.

ESCALA DE DROGAS
Sócrates 8D
Reconocimiento Acción ESCALA DE ALCOHOL
1 Sócrates 8A
2 Reconocimiento Acción
3 1
4 2
5 3
6 4
7 5
8 6
9 7
10 8
11 9
12 10
13 11
Totales: Re: Ac: 12
13
14

55
 15
Totales: Re: Ac:

RESULTADOS:

Firma del
Firma del/la paciente: Profesional:

Cargo/Profesión: Nombre del

No. Cédula profesional: Profesional:

1. INTRODUCCIÓN

Su objetivo es evaluar la etapa de disposición al cambio de los sujetos identificando si

el usuario se encuentra dentro de la categoría de reconocimiento del problema o si es
que el individuo ya está haciendo algo por resolverlo (acción).

2. DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO

La escala original estaba integrada por 32 reactivos, empleando una escala que
contiene 5 graduaciones que va desde totalmente de acuerdo hasta totalmente en
desacuerdo. Para los objetivos del programa para el que fue utilizado se desarrollaron
dos versiones de este instrumento una orientada para el caso de consumo de drogas
(8D), que contiene 13 reactivos, y otra para el consumo de alcohol (8A), conformada
por 15 reactivos.

Ambas escalas (drogas y alcohol) contienen 5 graduaciones de respuesta que van de

totalmente de acuerdo (5) a totalmente en desacuerdo (1).

56
 Los reactivos que miden el reconocimiento en la escala de alcohol son: 1, 3, 5, 6, 8, 10,
12 y 14; y aquellos que miden la acción son: 2, 4, 7, 9, 11, 13 y 15.

En el caso de la versión de drogas, los reactivos que miden el reconocimiento de los

usuarios son: 1, 3, 5, 7, 12 y 13; y los reactivos que miden la acción son: 2, 4, 6, 8, 9, 10
y 11.

3. FORMA DE CALIFICACIÓN

La forma en que se obtienen los resultados en las dos versiones de este cuestionario
(drogas y alcohol) es a partir de la suma de los puntajes de los reactivos
correspondientes al área de reconocimiento, a partir del cual se puede conocer el nivel
de reconocimiento que tiene el individuo acerca de su consumo.
El procedimiento a seguir es la colocación de las puntuaciones de cada reactivo en una
de las dos columnas que se encuentran en la hoja de calificación, una referente a los
reactivos que miden reconocimiento y la otra que mide la acción.

Una vez obtenido el puntaje total de cada una de las categorías que mide la escala
(reconocimiento y acción) se procede a localizarlo dentro de los rangos que se
encuentran en los cuadros de interpretación que van desde 10 hasta 90, donde 10
equivale a “muy bajo” y 90 a “muy alto”, manteniéndose iguales los rangos y la
interpretación de ellos, la única variante es el puntaje crudo en cada una de las
categorías
70 (Alto) 25 31

CUADRO DE INTERPRETACIÓN 80 26-27 32

SOCRATES 8 D - DROGAS 90 (Muy 28-30 34-35
RANGOS RECONOCIMIENTO ACCIÓN alto)
10 (Muy 6-11 7-15
bajo)
20 12-14 16-21
30 (Bajo) 15-17 22-24
40 18-20 25-27
50 (Medio) 21-22 28
60 21-22 29-30

57
 CUADRO DE INTERPRETACIÓN
SOCRATES 8 A – ALCOHOL
RANGOS RECONOCIMIENTO ACCIÓN
10 (Muy 8 7-10
bajo)
20 9-11 11-12
30 (Bajo) 12-14 13-14
40 15-16 15-16
50 (Medio) 17-18 17
60 19-20 18-19
70 (Alto) 21-23 20-21
80 24-26 22-24
90 (Muy alto) 30-40 25-35

58
 CUESTIONARIO DE CONFIANZA SITUACIONAL BREVE (CCS BREVE)

CIJ: ________________________________ FECHA: ______ / ______ /_______

Día Mes Año

I. IDENTIFICACIÓN DEL/LA PACIENTE

Nombre: __________________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

1. Sexo:  1. Hombre  2. Mujer 2. Edad:

Instrucciones: A continuación se presentan 8 diferentes situaciones o eventos ante los que algunas personas tienen
ante el consumo de tabaco.
Imagine que en este momento está en cada una de estas situaciones e indique en la escala qué tan seguro se siente
de poder resistir la necesidad de fumar, marcando con una X a lo largo de la línea 0% si está totalmente inseguro
ante esa situación o 100% si está totalmente seguro, de poder resistir fumar.
En este momento sería capaz de resistir la necesidad de fumar en aquellas situaciones que involucran…

1. Emociones desagradables (Por ej.: si estuviera deprimido en general; si las cosas estuvieran saliendo mal).
Me siento:
0% 50% 100%

2. Malestar físico (Por ej.: si no pudiera dormir, si me sintiera nervioso y tenso).

Me siento:
0% 50% 100%

3. Emociones agradables (Por ej.: si me sintiera muy contento, si quisiera celebrar, si todo fuera por buen camino).
Me siento:
0% 50% 100%

4. Probando mi control sobre el consumo de alcohol (Por ej.: si pensara que ya no tengo problemas con el
tabaco).
Me siento:
0% 50% 100%

5. Conflicto con otros (Por ej.: si tuviera una pelea con un amigo; si no me llevara bien con mis compañeros de
trabajo).
Me siento:
0% 50% 100%

6. Necesidad física (Por ej.: si tuviera urgencia de fumar; si pensara que es muy relajante fumar).
Me siento:
0% 50% 100%

7. Presión social (Por ej.: si alguien me presionara a fumar)

Me siento:

59
 0% 50% 100%

8. Momentos agradables con otros (Por ej.: si quisiera celebrar con un amigo; si me estuviera divirtiendo con una
amigo/a y quisiera sentirme mejor).
Me siento:
0% 50% 100%

60
 Autorregistros

Los autorregistro son muy útiles para conocer la conducta del sujeto o corroborar la
información que él nos ha proporcionado oralmente. En los autorregistros la persona
debe indicar cada cigarrillo que fuma, la hora y la situación en que lo hace,
incluyéndose pensamientos, personas presentes, sentimientos. El no rellenar el
autorregistro o el hacerlo esporádicamente es indicativo de un mal pronóstico para la
intervención (Pomerleau, Adkins y Pertschuk, 1978).

AUTORREGISTRO DIARIO DE CIGARROS

CIJ: ________________________________ FECHA: ________________

NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
CANTIDAD HORA LUGAR ACTIVIDAD MOTIVO SENTIMIENTO
1° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
3° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
4° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
5° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
6° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
7° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
8° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
9° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
11° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
12° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
13° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
14° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
15° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
16° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
17° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
18° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
19° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
20° Cigarro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Último
cigarro del 1 2 3 4 5 6 7 8 9
día

61
MÁS DE 20 CIGARROS FUMADOS AL DÍA: SI ____ NO ____ ¿CUÁNTOS MÁS? ______

A CONTINUACIÓN SE DESCRIBEN ALGUNOS DE LOS MOTIVOS POR LOS CUALES FUMA:

1. EN COMPAÑÍA DE PERSONAS.
2. PARA CONCENTRARME MEJOR Y EVITAR LA FATIGA CUANDO TRABAJO.
3. SIENTO AGRADABLES LOS MOVIMIENTOS DEL FUMAR Y VER EL HUMO COMO SE ESPARCE.
4. CON EL CAFÉ, DESPUÉS DE LOS ALIMENTOS O EN PERÍODOS DE DESCANSO.
5. CUÁNDO ME SIENTO TENSO, ENOJADO O PREOCUPADO.
6. AL NO FUMAR, POR MÁS DE 30 MINUTOS ME SIENTO MAL Y LAS MOLESTIAS SE QUITAN AL
FUMAR.
7. FUMO POR PLACER.
8. NO ME PERCATO CUANDO ENCIENDO EL CIGARRO.
9. OTROS

62
 INTERVENCIÓN
Metodología General

Criterios de Inclusión
Adolescentes, jóvenes y adultos.
Pacientes con complicaciones leves de acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-IV
TR/CIE- 10.
Pacientes que acudan de manera voluntaria o derivados por el IMSS.
Pacientes con abuso o dependencia a nicotina.

Metodología de la intervención

Antes de que las personas se incorporen a la intervención es necesario llevar a cabo la

evaluación y el análisis de las necesidades de las personas fumadora. Tal análisis
deberá comprender la detección de posibles déficits o complicaciones de salud que
puedan interferir en el tratamiento, la comorbilidad asociada, las distorsiones cognitivas
asociadas y las emocionales, además implica el conocimiento de las circunstancias o
variables bajo las que se produce dicho comportamiento.

Para tal efecto se pueden utilizar métodos directos de evaluación como la observación
e indirectos como entrevistas, cuestionarios y autorregistros.

Al término de la evaluación clínica y diagnóstica se integrará un Plan de Tratamiento

acorde a las necesidades identificadas y que será dado a conocer en la Sesión de
Retroalimentación.

Se integrarán los grupos a partir de tres personas.

Las sesiones serán de manera semanal o quincenal de acuerdo a la organización de

cada unidad operativa.

63
Estructura de las sesiones

Apertura:

El EMT seleccionará un facilitador/a.

Se reúne todo el equipo.
Se establece un encuadre.
El EMT seleccionará día y lugar para realizar la sesión tomando un tiempo aproximado
de 60 a 90 minutos.
Se explora el estado de ánimo de los y las participantes.
Se explorará si hay algún tema de relevancia para abordar en la sesión.

Encuadre de la sesión:

Se aclara el proceso que se va a seguir; reglas dentro de sesión (encuadre

establecido), se aclaran dudas, se expone el tema y su objetivo así como el modo de
trabajo en base a la reflexión y sensibilización.

Cierre:

El/la terapeuta realiza un resumen de los aspectos abordados durante la sesión y

proporciona retroalimentación positiva a los integrantes del grupo y solicita llevar a cabo
la práctica de las habilidades aprendidas, fortalecidas o desarrolladas durante la sesión.

64
 Tabla 1. Temas complementarios en el Tratamiento para Dejar de Fumar
Tema Foco de la Objetivo Recursos
intervención terapéutico
Identificando la etapa de cambio
Momento de la Trabajar en el Grupo de
demanda establecimiento de contención
Expectativa de cambio un vínculo de
Dilema ante el cambio confianza. Medidor de
Análisis de la Motivación al cambio Evaluar la intención preparación
demanda, la Etapa de cambio de cambio.
motivación y Generar actitudes y
etapa de cambio señales positivas
ante el cambio.
Identificar el costo-
beneficio de
interrumpir el
consumo de tabaco
Emociones vinculadas al tabaco
Identificar las Trabajar en la Autorregistro de
manifestaciones identificación del ocurrencia
Miedo físicas y psicológicas miedo
del miedo
Identificar las Trabajar en la Autorregistro de
Enojo manifestaciones identificación del ocurrencia
físicas y psicológicas miedo
del enojo
Identificar las Trabajar en la Autorregistro de
manifestaciones identificación de la ocurrencia
Tristeza físicas y psicológicas tristeza
de la tristeza
Identificar las Trabajar en la Autorregistro de

65
 manifestaciones identificación de la ocurrencia
Ansiedad físicas y psicológicas ansiedad
de la ansiedad
Identificar las Trabajar en el Autorregistro de
manifestaciones identificación de la ocurrencia
Depresión físicas y psicológicas depresión
de la depresión
Tipos de autoengaño
Identificar los Cuestionar y debatir Lista de
El autoengaño diferentes tipos de los autoengaños principales
autoengaños pensamientos
autoengañadores
El circuito de recompensa
¿Qué es el Identificar cuáles son Identificar las áreas Imagen circuito
circuito de sus funciones involucradas en el de recompensa
recompensa? consumo de
sustancias
El deseo de consumo (craving)
¿Qué es el Identificar la Identificar las ganas Autorregistro de
deseo o craving? exposición a de consumir y deseo
situaciones de riesgo. generar estrategias
Analizar los para su
disparadores del afrontamiento
consumo.
Analizar los
consecuentes

66
 IDENTIFICANDO LA ETAPA DE CAMBIO

TEMA Análisis de la demanda

SUBTEMA “La motivación y la etapa de cambio en la que me encuentro”
OBJETIVO GENERAL: Favorecer que los y las pacientes puedan incrementar su
motivación al cambio así como realizar un análisis de los obstáculos que han
tenido en intentos anteriores, así como identificar sus expectativas ante el
cambio y el momento en que se encuentra la persona.
TÉCNICA METODOLOGÍA MODERADOR MATERIALES

1. Proporcionar "La fábula del Integrante del Formato "La fábula

aguilucho". EMT del aguilucho"
Lápices.
"La fábula 2. Formar grupos que permitan Música de fondo.
del comentar y responder a las
aguilucho" preguntas.

3. En grupo general discutir las

respuestas de cada equipo.

4. Retroalimentar acerca de la
importancia de no emitir prejuicios
o sentencias que descalifiquen a
algún miembro de la familia,
considerando permanentemente
la posibilidad de que el cambio es
posible, si se miran las cosas
desde otro lugar.

67
 EMOCIONES VINCULADAS AL TABACO

TEMA Miedo
SUBTEMA “Reconociendo el miedo y sus detonantes”
OBJETIVO GENERAL: Favorecer que los y las pacientes puedan identificar los
desencadenantes del miedo, cuáles son las manifestaciones fisiológicas y la
aceptación y validación de este.
TÉCNICA METODOLOGÍA MODERADOR MATERIALES

1. Proporcionar el anexo Integrante del Formato

"autorregistro a cada uno de los EMT "Autorregistro de
integrantes del grupo. ocurrencia"
"Autorregis Lápices.
tro de 2. Explicará cuál es la función que Música de fondo.
ocurrencia tiene el miedo en la vida de las
” personas.

3. Solicitará que cada integrante

del grupo llene el formato que se
les entrego previa explicación de
cada uno de los aspectos que
integran el formato.

4. Solicita la participación de dos o

tres personas para que expongan
la información contenida en el
autorregistro.

5. Solicitará al resto de las

personas asistentes que
identifiquen similitudes o
diferencias en sus respuestas.

6. Retroalimentar acerca de la
importancia de identificar la
función que tiene el miedo así
como la aceptación y validación,
considerando permanentemente
la posibilidad de que el cambio es
posible, si se miran las cosas
desde otro lugar.

68
TEMA Enojo
SUBTEMA “Reconociendo el enojo y sus detonantes”
OBJETIVO GENERAL: Favorecer que los y las pacientes puedan identificar los
desencadenantes del miedo, cuáles son las manifestaciones fisiológicas y la
aceptación y validación de este.
TÉCNICA METODOLOGÍA MODERADOR MATERIALES

1. Proporcionar el anexo Integrante del Formato

"autorregistro a cada uno de los EMT "Autorregistro de
integrantes del grupo. ocurrencia"
Autorregist Lápices.
ro de 2. Explicará cuál es la función que Música de fondo.
ocurrencia tiene el enojo en la vida de las
” personas.

3. Solicitará que cada integrante

del grupo llene el formato que se
les entrego previa explicación de
cada uno de los aspectos que
integran el formato.

4. Solicita la participación de dos o

tres personas para que expongan
la información contenida en el
autorregistro.

5. Solicitará al resto de las

personas asistentes que
identifiquen similitudes o
diferencias en sus respuestas.

6. Retroalimentar acerca de la
importancia de identificar la
función que tiene el enojo así
como aceptación y validación del
mismo, considerando
permanentemente la posibilidad
de que el cambio es posible, si se
miran las cosas desde otro lugar.

69
TEMA Tristeza
SUBTEMA “Reconociendo la tristeza y sus detonantes”
OBJETIVO GENERAL: Favorecer que los y las pacientes puedan identificar los
desencadenantes de la tristeza, cuáles son las manifestaciones fisiológicas y la
aceptación y validación de este.
TÉCNICA METODOLOGÍA MODERADOR MATERIALES

1.Proporcionar el anexo Integrante del Formato

"autorregistro a cada uno de los EMT "Autorregistro de
integrantes del grupo. ocurrencia"
Autorregist Lápices.
ro de 2. Explicará cuál es la función que Música de fondo.
ocurrencia tiene la tristeza en la vida de las
” personas.

3. Solicitará que cada integrante

del grupo llene el formato que se
les entrego previa explicación de
cada uno de los aspectos que
integran el formato.

4. Solicita la participación de dos o

tres personas para que expongan
la información contenida en el
autorregistro.

5. Solicitará al resto de las

personas asistentes que
identifiquen similitudes o
diferencias en sus respuestas.

6. Retroalimentar acerca de la
importancia de identificar la
función que tiene la tristeza así
como la aceptación y validación,
considerando permanentemente
la posibilidad de que el cambio es
posible, si se miran las cosas
desde otro lugar.

70
TEMA Ansiedad
SUBTEMA “Qué es, cómo reconocerla y cómo afrontarla”
OBJETIVO GENERAL: Favorecer que los y las pacientes puedan identificar que
es la ansiedad y conocer los diferentes tipos, comprender como se produce la
ansiedad, diferenciar una respuesta normal de nerviosismo de una respuesta de
ansiedad excesiva o inadecuada y cómo manejarla adecuadamente
TÉCNICA METODOLOGÍA MODERADOR MATERIALES

1. Proporcionar el formato Integrante del Formato

"Esquema de ansiedad". EMT "Esquema de
ansiedad"
"Esquema 2. Explicará cuál es la función que Lápices.
de tiene la ansiedad en la vida de las Música de fondo.
ansiedad" personas.

3. Solicitará que cada integrante

del grupo llene el formato que se
les entrego previa explicación de
cada uno de los aspectos que
integran el formato.

4. Solicita la participación de dos o

tres personas para que expongan
la información contenida en el
autorregistro.

5. Solicitará al resto de las

personas asistentes que
identifiquen similitudes o
diferencias en sus respuestas.

6. Retroalimentar acerca de la
importancia de identificar una
respuesta de ansiedad normar de
una respuesta inadecuada así
como la aceptación y validación,
considerando permanentemente
la posibilidad de que el cambio es
posible, si se miran las cosas
desde otro lugar.

71
TEMA Depresión
SUBTEMA “Qué es, cómo reconocerla y cómo afrontarla”
OBJETIVO GENERAL: Favorecer que los y las pacientes puedan identificar
nuevas posibilidades de pensar y actuar, permitiéndose también ver los
aspectos positivos de sus integrantes, incluyendo a quien consume,
apartándose de las etiquetas o creencias que han limitado el cambio al interior
de la familia.
TÉCNICA METODOLOGÍA MODERADOR MATERIALES

1. Proporcionar el formato Integrante del Formato "Historia

"Historia de Bartolo y Yo". EMT de Bartolo y Yo "

"Historia 2. Explicará cuál es la función que Lápices.

de Bartolo tiene la depresión en la vida de las Música de fondo.
y Yo " personas.

3. Solicitará que cada integrante

del grupo llene el formato que se
les entrego previa explicación de
cada uno de los aspectos que
integran el formato.

4. Solicita la participación de dos o

tres personas para que expongan
la información contenida en el
autorregistro.

5. Solicitará al resto de las

personas asistentes que
identifiquen similitudes o
diferencias en sus respuestas.

6. Retroalimentar acerca de la
importancia de identificar una
respuesta de ansiedad normar de
una respuesta inadecuada así
como la aceptación y validación,
considerando permanentemente
la posibilidad de que el cambio es
posible, si se miran las cosas
desde otro lugar.

72
 TIPOS DE AUTOENGAÑO

TEMA El autoengaño
SUBTEMA “Qué es, cómo reconocerlo y cómo superarlo”
OBJETIVO GENERAL: Favorecer que los y las pacientes puedan identificar los
diferentes tipos de autoengaño y crear nuevas posibilidades de pensar y actuar,
permitiéndose aceptarlos como parte de su vida.
TÉCNICA METODOLOGÍA MODERADOR MATERIALES

1. Proporcionar el formato Integrante del Formato "Tipos de

"Esquema de ansiedad". EMT autoengaño"
Lápices.
"Tipos de 2. Explicará los tipos de Música de fondo.
autoengañ autoengaño y cuál es su función
o" en la vida de las personas.

3. Solicitará que cada integrante

del grupo llene el formato que se
les entrego previa explicación de
cada uno de los aspectos que
integran el formato.

4. Solicita la participación de dos o

tres personas para que expongan
la información contenida en el
autorregistro.

5. Solicitará al resto de las

personas asistentes que
identifiquen similitudes o
diferencias en sus respuestas.

6. Retroalimentar acerca de la
importancia de identificar los
diferentes tipos de autoengaño y
su función así como la aceptación
y validación, considerando
permanentemente la posibilidad
de que el cambio es posible, si se
miran las cosas desde otro lugar.

73
 Beneficios asociados a dejar de fumar

Dejar de fumar tiene claros beneficios para la salud, tanto física como mental. Los y las
ex fumadoras tienen un riesgo de mortalidad más bajo que aquellos que continúan
fumando. El riesgo de mortalidad va declinando progresivamente en función del
incremento del tiempo desde que se haya dejado de fumar. Becoña (2004) indica que
en las personas que han permanecido abstinentes 15 años o más, se observa que
tienen un riesgo de mortalidad similar a aquéllos que no han fumado nunca. Sin
embargo, muchos beneficios para la salud, como por ejemplo la reducción del riesgo de
enfermedad cardiovascular, ocurren mucho más rápido, con frecuencia en los primeros
12 meses después de dejar de fumar.

Dejando de fumar, se reduce en un 50% el riesgo de muerte prematura en los primeros

cinco años después de dejarlo. El riesgo del cáncer de pulmón es más de 20 veces
mayor en los hombres fumadores y 12 veces mayor en las mujeres fumadoras.
Después de diez años de abstinencia, el riesgo de cáncer se reduce de un 30% a un
50%. Cuando mayor sea el período de abstinencia, mayor reducción en el riesgo de
padecer dicha enfermedad (Becoña 2004). El riesgo de cáncer de la cavidad oral en los
hombres es más de 20 veces superior en los fumadores. El riesgo en las mujeres
fumadoras es entre 5 y 10 veces mayor. Dejarlo reduce a la mitad el riesgo, comparado
con seguir fumando, cinco años después de abandonar los cigarrillos. La reducción del
riesgo ocurre en mayor grado cuando pasa un período mayor de tiempo. Lo mismo
podemos decir del resto de cánceres y enfermedades producidas por el tabaco.
(Becoña, 2004) Por ello, debemos animar a todo/a fumador/a a dejar de fumar y
ayudarle a conseguirlo de un modo efectivo.

74
 Beneficios a corto plazo

Numerosos estudios han demostrado que dejar de fumar genera beneficios que son
sensiblemente superiores a los inconvenientes del síndrome de abstinencia que se
origina al dejar de fumar y que son de carácter transitorio.

El daño producido por el tabaco disminuye en cuanto los/as fumadores/as abandonan

su consumo, aun en aquellos que han estado fumando durante 30 o más años.
(Diplomado en línea tratamiento para dejar de fumar. Módulo II Consumo de tabaco y
sus efectos en la salud. Unidad 6 Beneficios asociados a dejar de fumar)

Algunos de los beneficios a corto plazo son los siguientes:

Mejora de la capacidad
gustativa y olfativa
Beneficios a corto plazo

Desaparece el mal aliento

Mejora la apariencia de la
piel

Disminución de tos
matutina

Desaparece color
amarillento de manos, uñas
y dientes

Mayor resistencia al
ejercicio

Fuente: Diplomado en línea tratamiento para dejar de fumar. Módulo II Consumo de tabaco y sus efectos
en la salud. Unidad 6 Beneficios asociados a dejar de fumar

75
Los beneficios que se obtienen no son exclusivos de los/as fumadores/as, dejar de
fumar también beneficia la salud de las personas que conviven con ellos/as.

Beneficios en el embarazo:

Mejor peso en el recién nacido.

Reducción del riesgo de sufrimiento en el parto.

Reduce el riesgo de prematuridad.

Beneficios a largo plazo

Dejar de fumar, no sólo presenta beneficios a corto plazo, a largo plazo, reduce el
riesgo de cáncer y de otras enfermedades, así como las enfermedades cardíacas y la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Al abandonar el consumo de tabaco hay una reducción de la mortalidad y aumento de

la expectativa de vida, para cualquier grupo de edad y para ambos sexos. (Pardell y
Saltó, 2004).

Los siguientes son sólo algunos de los beneficios a largo plazo que se obtienen al dejar
de fumar:

76
 Se duplica la expectativa de
vida

Beneficios a largo plazo

Se reduce el riesgo de
enfermedades coronarias

Se reduce el riesgo de sufrir

infarto me miocardio

Se reduce la aparición de
angina

Se reducen la posibilidad
de padecer enfermedad
pulmonar obstructiva

Se reduce el riesgo de
padecer cáncer (laringe,
pulmón, garganta, etc.)

Fuente: Diplomado en línea tratamiento para dejar de fumar. Módulo II Consumo de tabaco y sus efectos
en la salud. Unidad 6 Beneficios asociados a dejar de fumar

Pardell y Saltó (2004) y la Asociación Española contra el Cáncer (2003) así como
también Becoña (2004) mencionan una serie de beneficios asociados a la cesación del
consumo del Tabaco a corto y a largo plazo:

77
 20 minutos despúes del último
cigarrillo
* La presión arterial baja a cifras
normales.
*La frecuencia cardiaca recupera los
niveles normales.
*La temperatura de las manos y de los
pies aumentan hasta valores normales.
8 horas después de dejar de fumar
* El monóxido de carbono de la sangre
se normaliza.
*El oxígeno en la sangre se normaliza
24 horas después de dejar de fumar
*Disminuye el riesgo de un ataque al
corazón
Fuente: Diplomado en línea tratamiento para dejar de fumar. Módulo II Consumo de tabaco y sus efectos
en la salud. Unidad 6 Beneficios asociados a dejar de fumar
Medio mes a tres meses después de
dejar de fumar
*Mejora la circulación .
*Es más fácil caminar.
La función pulmonar mejora en un 30%
72 horas después de dejar de fumar
*Los bronquios se relajan, lo que lleva a
respirar mejor.
*Incremento de la capacidad pulmonar.
48 horas de dejar de fumar
*Las terminaciones nerviosas se
acostumbran a la ausencia de nicotina.
*Mejora el gusto y olfato.
78
De 1 a 9 meses después de dejar de
fumar.
*Disminuye la tos, la congestión nasal,
la fatiga y la sensación de ahogo.
*Aumenta la sensación de bienestar.
*Mejora la capacidad para limpiar el
pulmón y disminuyen las infecciones.
Cinco años después de dejar de fumar
*El riesgo de morir de enfermedad
cardiacas es igual al de los no
fumadores.
*El riesgp de morir por enfermedad
pulmonar disminuye a la mitad
Diez años despues de dejar de fumar
*El riesgo de morir de cáncer de
pulmón es similar al de los no
fumadores.
*Reducción a niveles equiparables a los
que nunca han fumado de padece
cáncer de boca, laringe, esófago, vejiga,
riñon y páncreas.
 Mitos asociados al cese del consumo

Así como son muchos los mitos asociados al consumo de tabaco, existen una extensa
variedad de mitos que se asocian a la cesación del tabaquismo.

Cuando una persona ha tomado la decisión de dejar de fumar, una serie de temores
ante la posibilidad de fracaso se despiertan lo que puede precisamente a que no logre
cambiar la conducta de fumar.

La ansiedad que se genera puede contribuir a que el deseo de fumar se intensifique;

también tenemos que recordar que cambiar una conducta implica necesariamente
realizar cambios en otras conductas asociadas, y se requiere proporcionar estrategias
para que pueda conseguirlo.

A continuación mencionamos algunos de estos mitos (Ministerio de Salud, s/f)

Mito: Dejar de fumar es sólo cuestión de fuerza de voluntad.

Realidad: Dejar de fumar es sumamente difícil. Para muchos, tener fuerza de voluntad
no es suficiente. Para esto, existen varios tratamientos psicosociales y farmacológicos a
los que se puede acudir.

Mito: Fumar es sólo un mal hábito o vicio

Realidad: La nicotina es una droga muy adictiva, tan adictiva como la heroína o la
cocaína. Fumar no es un hábito o un vicio sino una adicción.

Mito: Si no deja de fumar en el primer intento, nunca será capaz de dejarlo

79
Realidad: Dejar de fumar es difícil. Por lo general, la mayoría de los fumadores trata de
dejar al menos 2 o 7 veces antes de tener éxito. Es importante no desistir si no se logra
en el primer intento.

Mito: La única forma de dejar de fumar es de golpe.

Realidad: En las personas que son muy adictas a la nicotina, la manera más efectiva
de dejar de fumar es usando una combinación de apoyo psicosocial y terapia de
reemplazo de la nicotina (parche de nicotina) o medicinas sin nicotina (bupropion,
vareniclina)

Mito: Dejar de fumar es demasiado caro

Realidad: Si se calcula la cantidad de dinero que se ha gastado en cigarrillos durante

los años en los que se ha fumado se comprueba que fumar es más costoso que dejar
de fumar.

Mito: Solo fumo un par de cigarrillos por día, no es necesario que deje de fumar.

Realidad: No hay un nivel de consumo “seguro para la salud”. Los fumadores de pocos
cigarrillos también tienen mayor riesgo de cáncer de esófago, estómago y páncreas,
infecciones del tracto respiratorio, cataratas y trastornos del sistema reproductivo.

Mito: En vez de dejar de fumar voy a fumar cigarrillos light que son menos
dañinos.

Realidad: Se cree que cigarrillos light son menos dañinos. Sin embargo se ha
demostrado que los fumadores de cigarrillos light sufren las mismas enfermedades que
los fumadores de cigarrillos comunes.

80
 Solución de Problemas

El propósito de este proceso de solución de problemas consiste en evaluar la

naturaleza de la situación problema e identificar un conjunto de objetivos o metas
realistas para solucionar el problema.
El propósito de este proceso podemos sintetizar en el siguiente esquema:
En el siguiente esquema podemos sintetizar los pasos a seguir para dar solución a un
problema (Basado en D´Zurilla, 1986 y Nezu y cols., 1989)
1. Orientación hacia el problema
A. Percepción del problema. (Reconocimiento y clasificación del problema)
B. Atribuciones del problema. (Atribuciones sobre la causa del problema)
C. Valoración del problema (Significación del problema para el bienestar personal-social)
D. Control personal
D.1. Que el problema se perciba como contable y con solución.
D.2. Que el sujeto piense que puede resolver el problema por medio de sus esfuerzos.
E. Compromiso de tiempo y esfuerzo.
E.1 Estimación precisa del tiempo que se tendrá en solucionar con éxito el problema.
E.2 La disposición del individuo a dedicar el tiempo y esfuerzo necesario para
solucionar el problema.

2. Definición y formulación del problema.

A. Recogida de información.
A.1 Información sobre la tarea (p.ej el papel que uno tiene que representar como
empleado, padre, etc.)
A. 2 Información social-cultural (se refiere a las características conductuales del
propio sujeto y a las de aquellos con los que tiene que interactuar, incluyendo
creencias, sentimientos, etc.)
B. Comprensión del problema (Organización de la información para completar la
naturaleza del problema).
C. Establecimiento de objetivos.
C.1 Plantear los objetivos en términos específicos, concretos

81
 C.2. Evitar plantear objetivos pocos realistas e inalcanzables.
D. Revaluación del problema (Una vez que se ha concretado y definido el problema, se
vuelve a evaluar con más precisión la importancia del problema, considerando los
beneficios de resolverlo o no)
3. Generación de Alternativas
A. Principio de cantidad.
B. Principio de aplazamiento del juicio.
C. Principio de la variedad

4. Toma de Decisiones

A. Anticipación de los resultados de la solución (Consecuencias positivas y negativas

esperadas, a corto y largo plazo)
B. Evaluación (juzgando y comparando) de los resultados de cada solución(Resultados
con respecto a: la solución del problema, el bienestar emocional, el tiempo/esfuerzo
empleado y el bienestar personal-social general)
C. Preparación de una solución (Una solución simple o una combinación de soluciones)

5. Puestas en práctica de la solución y verificación

A. Llevar a cabo la solución elegida. (Si no es posible llevar acabo la solución escogida,
debido a diversos obstáculos, se puede:
A. 1 Volver a etapas previas de la solución de problemas, para encontrar una solución
alternativa.

A. 2 Centrarse en salvar los obstáculos.

B. Autorregistro

B.1. Autoobservación de la puesta en práctica de la solución y/o de sus productos

(resultados)

82
 B.2 Registro (medición) de la actuación y/o de su resultado.

C. Autoevaluación
C.1. Solución del problema
C.2. Bienestar emocional
C.3. Cantidad de tiempo y esfuerzo empleada
C.4. Razón beneficios/costo total o bienestar personal-social general

D. Autorreforzamiento (Recompensarse por el trabajo bien hecho, si el resultado es

satisfactorio. Si la discrepancia entre el resultado obtenido y el esperado no es
satisfactorio, ir al paso siguiente.
E. Recapitular y reciclar (Volver al proceso de solución de problemas y averiguar las
correcciones a hacer para hallar una solución más eficaz.

83
 Manejo del Estrés

El primer elemento a considerar en toda experiencia de estrés es el estímulo o la

situación desencadenante del mismo, sobre la base de que para que se produzca
estrés es preciso que una situación o estímulo estresor la desencadene o la produzca.
El estrés está compuesta por múltiples factores tanto situacionales, emocionales y
personales. Este estrés conlleva a que acudamos al tabaco para podernos relajar o
calmar.
A continuación se presenta un programa a modo de guía para el tratamiento del estrés.
FASE DEL PROCESO DEL POSIBLES ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS A UTILIZAR

ESTRÉS

SITUACIONES DE ESTRÉS REDUCIR O ELIMINAR LA SITUACIÓN.

RESOLVER LOS PROBLEMAS PLANTEADOS.
DISTRIBUCIÓN DEL TIEMPO Y DE LAS TAREAS.
EVITAR LA SITUACIÓN.
RESPUESTA O REACCIONES REESTRUCTURACIÓN SEMÁNTICA
DE ESTRÉS. TERAPIA RACIONAL EMOTIVA
EVALUACIÓN COGNITIVA ESTILO ATRIBUCIONAL RESPONSABILIDADES.
AUTOCONTROL
ESTABLECIMIENTO ADECUADO DE METAS.
AUTOINSTRUCCIONES
RESPUESTA O REACCIONES HABILIDADES SOCIALES.
DE ESTRÉS. SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y CONFLICTOS.
HABILIDADES O CONDUCTA HABILIDADES Y RECURSOS PROFESIONALES.
DE AFRONTAMIENTO

RESPUESTA O REACCIONES TÉCNICAS DE RELAJACIÓN

DE ESTRÉS. BIOFEEDBACK
REACCIÓN FISIOLÓGICA O TÉCNICAS MÉDICAS O FARMACOLÓGICAS
EMOCIONAL DE ESTRÉS. DESENSIBILIZACIÓN O EXPOSICIÓN
CARACTERÍSTICAS PATRONES O TIPOS DE PERSONALIDAD.

84
PERSONALES DEL SUJETO ESTILO ATRIBUCIONAL Y LUGAR DE CONTROL.
PENSAMIENTO LÓGICO Y RACIONAL.
AUTOESTIMA Y AUTOEFICACIA.
BÚSQUEDA DE SENSACIONES Y DE ESTIMULACIÓN.

SENTIDO DEL HUMOR

APOYO SOCIAL AYUDAS SOCIALES REALES Y EFICACES.
APOYO EMOCIONAL.
FACILITACIÓN DE INFORMACIÓN.
INCREMENTO DE LA RED SOCIAL.
AYUDAS PALIATIVAS Y RECURSOS ECONÓMICOS.
MODERADORAS DEL EJERCICIO FÍSICO Y DEPORTE.
ESTRÉS. OCIO Y TIEMPO LIBRE.
HOBBIES Y AFICIONES.

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