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Faculdade de Medicina
da
Universidade de São Paulo
Patologia Geral
Módulo – Vascular
Meu muito obrigado à minha querida amiga MAYRA DORNA, por todo o
apoio, incentivo e por ser sempre o refúgio para o meu desespero de aulas
e matérias perdidas.
By Burnsinc©
“ Per amore, hai mai fatto niente solo per amore, hai sfidato il vento e urlato mai, diviso
il cuore stesso, pagato e riscommesso dietro questa mania que resta solo mia”
- Mariella Nava -
Patologia Geral ~ Alterações Vasculares e Sangüíneas ~ By Burnsinc© 2
Cerca de 60% do corpo é constituído por água sendo 40% localizado no espaço
intracelular e 20% no extracelular, destes 15% estão no interstício e 5% nos vasos
Edema pulmonar é quase sempre o evento terminal nas doenças cardíacas.
Hemorragias e choques são importantes nos eventos de emergência e traumas
Trombose, embolia e infarto são importantes e prevalentes em nações
industrializadas.
EDEMA
Morfologia
Edema subcutâneo – mais evidente nos pés, tornozelos e parte inferior das pernas – edema
gravitacional. Edema generalizado – anasarca – caracterizada por edema facial, sobretudo, periorbitário.
Edema de órgãos sólidos – discreto aumento no tamanho e no peso, separação dos elementos
parenquimatosos e compressão da microcirculação.
Pulmões – pesados, subcrepitantes e úmidos. Septos alargados e líquido pobre em proteínas nos
espaços alveolares. Em geral, também ocorrem alterações congestivas, descritas adiante, mas pode ocorrer
edema “puro” com reações de hipersensibilidade e precoces na pneumonia
HIPEREMIA E CONGESTÃO
Morfologia
Características gerais – em geral, associada a edema. Quando agudas os vasos estão distendidos e os
órgãos ou teciods estão incomumente sanguinolentos. Quando crônicas, podem levar à atrofia hipóxica ou a
morte das células parenquimatosas, ou a micro-hemorragias com deposição de hemossiderina e fibrose.
Órgãos mais afetados:
PULMÕES – Congestão e edema – visualizados principalmente com insuficiência ventricular
esquerda, como por exemplo, no infarto do miocárdio, miocardite, miocardiopatia; cardiopatia reumática com
estenose mitral; válvula mitral insuficiente com regurgitação
- capilares alveolares ingurgitados e tortuosos
- edema intra-septal ao redor dos capilares alveolares com alargamento dos septos
- líquido proteináceo róseo nos espaços aéreos
- rotura dos capilares com macrófagos intra-alveolares carregados com hemossiderina (células da
“insuficiência cardíaca”)
- com o decorrer do tempo, os septos edemaciados e impregnados com hemossiderina tornam-se
fibróticos – “induração parda dos pulmões”.
FÍGADO – Congestão aguda e crônica, com insuficiência cardíaca direita,
raramente com obstrução da veia hepática ou da veia cava inferior.
Aguda: vermelho-escuro, tenso, ligeiramente pesado; perda de sangue das veias centrais quando
seccionadas.
Crônica: vermelho-azulado, centros dos lóbulos congestionados com bordas de parênquima
acastanhado, algumas vezes gorduroso (hipóxico) – “fígado em noz moscada”
Alterações congestivas graves, necrose hipóxica dos hepatócitos centrais – necrose centrilobular. Se
ocorrer rotura de sinusóides centrais, verifica-se necrose hemorrágica central.
Quando persistente, o espessamento fibroso das paredes das veias e dos sinusóides centrais leva à
esclerose cardíaca (algumas vezes denominada cirrose cardíaca).
BAÇO – Congestão aguda com infecções hematogênicas. Crônica com cirrose hepática.
Aguda: discretamente aumentado, cianótico; aos cortes, exsudação de sangue e colapso.
Crônica: esplenomegalia congestiva (500 a 700g), fibrose perissinusoidal; a organização de micro-
hemorragias leva à fibrose.
HEMORRAGIA
HEMOSTASIA E TROMBOSE
Hemostasia Normal
Entodélio
Por um lado, as células endoteliais possuem propriedades antiplaquetárias,
anticoagulantes e fibrinolíticas, mas, por outro lado, quando lesadas ou ativadas exercem
funções pró-coagulantes.
Propriedades anti-trombocíticas:
Efeitos antiplaquetários: impede a adesão plaquetária – atua separando o sangue
dos estímulos trombogênicos do colágeno subendotelial – É característico da
membrana plasmática do endotélio. Quando as plaquetas são ativadas elas são
inibidas de se agregar perto do endotélio normal pela ação da PGI2 e do NO –
poderosos inibidores da agregação plaquetária e vasodilatadores.
Propriedades anticoagulantes: mediado por proteínas da membrana semelhantes
à heparina (agem indiretamente catalizando a ação da antitrombina III que
inativa a trombina e outros fatores de coagulação) e trombomodulina (um
receptor específico de trombina que também tem ação indireta ligando-se à
trombina e convertendo-a em anticoagulante. Ativa proteína C que inibr a
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agregação por clivagem proteolítica dos fatotres Va e VIIIa. A proteína S
funciona como cofator.
Propriedades fibrinolíticas: ativador tecidual de plasminogênio (Apt) – aumenta
a atividade fibrinolítica e diminui o depósito de fibrina
Propriedades pró-trombocíticas
O endotélio sintetiza e secreta fator de von Willebrand (vWF) essencial para a
adesão das plaqutas ao colágeno e outras superfícies.
O endotélio pode ser induzido por IL-1 e TNF ou endotoxinas a sintetizar fator
tecidual que ativa a via extrínseca da coagulação
Tem sítios de ligação para fator IX e X ativados que são mais funcionais quando
ligados do que quando em solução.
Produz inibidor de APt que diminui a fibrinólise
ANTI-TROMBOCÍTICO PRÓ-TROMBOCÍTICO
Inibição da Estímulo da
agregação agregação
plaquetária plaquetária e
PGI2
NO
adesão
ADPase Fator de von Willebrand
Fator ativador de plaquetas (PAF)
Anticoagulante-ligação e inibição de
Plaquetas
As plaquetas são estruturas celulares que tem aproximadamente 2 micrômetros de
diâmetro apresentando receptores da família das integrinas e com dois tipos principais de
grânulos:
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Granulos alfa – contém fibrinogênio, fibronectina, fatores V e VIII, fatores de
crescimento (PDGF e TGF-beta), fator plaquetário 4 e P selectina na membrana
Granulos eletron-densos – contém ADP, ATP, Cálcio iônico, histamina,
serotonina e epinefrina.
Desempenham um papel central na hemostasia e na trombose. Quando ocorre lesão
de um vaso, as plaquetas são expostas ao colágeno subendotelial e a outras glicoproteínas
do tecido conjuntivo. A seguir, são submetidas a: (1) adesão (onde as plaquetas ligam-se às
paredes dos vasos) e alteração em sua forma, (2) secreção (reação de liberação) e, (3)
agregação, coletivamente referica como “ativação plaquetária” onde as plaquetas ligam-se
umas às outras.
Adesão – refere-se à inserção nos locais de lesão endotelial através do fator de von
Willebrand (vWF), pontes moleculares e dos receptores glicoprotéicos no colágeno e em
outros elementos do tecido conjuntivo (principalmente Gp1b). A deficiência genética da
doença de vom Willebrand causa distúrbio hemorrágico.
Secreção ou reação de liberação – libera conteúdo dos alfa-grânulos plaquetários
(proteínas de coagulação, faotres de crescimento e enzimas) e corpúsculos densos (contêm
ADP [agregação] e cálcio ionizado [coagulação]), resultando no aparecimento de um
complexo fosfolipídico da membrana (fator plaquetário 3) na superfície da plaqueta, ao
qual os fatores de coagulação aderem.
Agregação plaquetária – implica na interaderência , iniciada por ADP e TXA2,
seguido pela geração de trombina e, finalmente, fibrina.
A ativação e secreção são iniciadas pela ligação de agonistas a receptores – PLC e
duas vias transdutores de sinal mediadas por PkA e PkC.
Há então contração plaquetária mediada por actomiosia nintraplaquetária formando
uma messa que sofre metamorfose viscosa formando assim uma estrutura definitiva. A
estrutura primária anterior a ela ocorre quando há agregação inicial das plaquetas pela ação
do ADP e TXA2 e das suas reações autocatalíticas.
A deficiência plaquetária provoca distúrbios hemorrágicos graves.
O fibrinogênio é um importante cofator na ativação plaquetária – plaquetas ativadas
por ADP ligam o fibrinogênio que por sua vez liga-se a receptores de glicoproteínas (GP
IIb-IIIa) nas plaquetas adjacentes aumentando a avidez da agregação.
Na trombastenia há diminuição ou ausência de GPIIb-IIIa
A relação PGI2 com TXA2 é importante modulador da função plaquetária
Os leucócitos aderem através de P-selectina e ICAM-1 – contribuindo para a
resposta inflamatória.
A trombina estimula a adesão de neutrófilos e monócitos senod mitogênica para
fibroblastos. Estimula também a formação de fibrina e recrutamento de leucócitos
indiretamente através da primeira.
Sistema de Coagulação
Na essência, consiste em uma série de transformações de pró-enzimas em enzimas
ativadas, culminando na polimerização de fibrinogênio em fibrina. Apresenta como
componentes princiapis as enzimas, substratos e cofatores. A presença de superfícies
fosfolipídicas e cálcio iônico é fundamental É comum dividir-se a coagulação em uma via
extrínseca e em uma via intrínseca, ambas convergindo para ativação do fator X. Na teoria,
a via intrínseca é ativada pelo fator de Hageman (fator XII) e a via extrínseca pelo fator
tecidual. Entretanto, observe na figura abaixo que há muitos elos entre as vias intrínseca e
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extrínseca, e que o fator tecidual também pode ativar a via intrínseca. Os estudos in vivo
indicam que a ativação do fator XI não é importante.
Mecanismos de Controle
Existem mecanismos de controle e de equilíbrio contra a disseminação
descontrolada do processo de coagulação:
A trombina (na presença de fibronectina e fibrinogênio) induz a liberação pela
célula endotelial de uroquinase e de ativadores do plasminogênio do tipo
tecidual (APt) para converter plasminogênio em plasmina.
Produtos da degradação de fibrina formados pela fibrinólise inibem a
coagulação.
Antitrombina III,, na presença de moléculas semelhantes à heparina nas células
endoteliais, inibe a trombina e diminui os fatores XIIa, Xia, Xa e Ixa.
Os fatores de coagulação ativados sofrem depleção por diluição nos locais de
formação do coágulo.
Os fatores ativados são depurados pelo fígado e pelo sistema fagocítico-
mononuclear.
A trombina expõe os receptores das células endoteliais (trombomodulina) que
fixam e ativam a proteína C, que por sua vez, inativam os fatores Va e VIIIa.
Também a proteína S que é cofator da C. As proteínas S e C são dependentes de
vitamina K
TROMBOSE
Lesão Entodelial
Hipercoagulabilidade do Sangue
Destino do Trombo
Se o paciente sobreviver aos efeitos isquêmicos imediatos de um trombo, pode
ocorrer uma das seguintes seqüências:
SIGNIFICADO CLÍNICO
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EMBOLIA
EMBOLIA PULMONAR
As oclusões das artérias pulmonares são quase sempre embólicas; tromboses in situ
são raras, ocorrendo apenas com hipertensão pulmonar e aterosclerose pulmonar.
Entretanto, a trombose pode completar uma oclusão embólica parcial.
Mais de 95% dos casos de EP têm origem nas veias profundas das pernas. Tendem a
recorrer nor pacientes hospitalizados, sobretudo após fratura dos quadris e cirurgia, e nos
pacientes idosos confinados ao leito por períodos prolongados.
As conseqüências potenciais são:
Grandes êmbolos (cerca de 5%) impcatam na(s) principal(is) artéria(s)
pulmonar(es) ou sobre a bifurcação da artéria pulmonar (êmbolo em sela).
Pode causar morte instantânea quando mais de 60% da vasculatura pulmonar
total é ocluída.
Pode causar colapso cardiovascular, por exemplo, cor pulmonale aguda
(insuficiência cardíaca direita). Êmbolos pequenos múltiplos ou repetidos
podem Ter o mesmo efeito.
O comprometimento hemodinâmico é secundário não apenas à obstrução
vascular, mas também à vasoconstrição reflexa causada por agentes como
TXA2.
EMBOLIA SISTÊMICA
Êmbolos arteriais;
A maioria (80 a 85%) provém de trombos no interior do coração, secundário a
infarto do miocárdio.
Cerca de 5 a 10% são provenientes de trombos auriculares (em geral, associados
à cardiopatia reumática e à fibrilação atrial).
Cerca de 5% originam-se de trombos localizados nas câmaras cardíacas
dilatadas da miocardite/miocardiopatia
Fontes menos comuns incluem fragmentos de ateromas ulcerados ou trombos
associados a aneurismas aórticos, endocardite infecciosa, próteses valvulares e
êmbolos paradoxais.
Cerca de 15% dos êmbolos são de origem desconhecida.
EMBOLIA GORDUROSA
Mais amiúde, nos pacientes com fraturas de grandes ossos que têm medula
gordurosa.
Com traumatismo extenso do tecido gorduroso.
Raramente nas doenças não-traumáticas, por exemplo diabetes melito, anemia
falciforme, pancreatite.
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Dependendo do número e do tamanho dos microglóbulos de gordura, pode não ocorrer
sintomas ou pode ocorrer desenvolvimento de síndrome de embolia gordurosa –
trombocitopenia, petéquias na pele e nas conjuntivas, dificuldade respiratória e
obnubilação, algumas vezes coma e morte. Observe que a simples existência de glóbulos
intravasculares de gordura não é sinônimo de síndrome de embolia gordurosa. Embora a
embolia gordurosa ocorra em 90% dos pacientes após uma grande fratura, em apenas 1 a
2% dos casos é clinicamente significativa.
MORFOLOGIA – O diagnóstico baseia-se na identificação de glóbulos intravasculares de
gordura nos microvasos, em especial nos pulmões, rins e cérebro. Exige a utilização de
corantes especiais para gordura (vermelho do congo), devendo-se evitar o uso de solventes
de gordura.
Os pulmões revelam edema acentuado e membranas hialinas nos espaços
alveolares semelhantes aos encontrados na síndrome do desconforto respiratório
agudo do adulto.
O cérebro pode conter microêmbolos de gordura com edema cerebral, micro-
hemorragia e, às vezes, microinfartos.
Os rins também revelam glóbulos nos glomérulos.
A pele pode apresentar petéquias, que também podem ocorrer nas conjuntivas e
nas membranas serosas. Esses achados refletem trombocitopenia secundária à
adesão das plaquetas aos microêmbolos de gordura.
PATOGENIA – Ainda incerta, mas é provável que obstrução mecânica e lesão química
estejam envolvidas. Os próprios microagregados de gordura ocluem a microcirculação
pulmonar ou cerebral. Além disso, os ácidos graxos livres podem provocar lesão tóxica ao
endotélio vascular com desenvolvimento de trombos; portanto, existe um componente da
CID.
INFARTO
CHOQUE
Patogenia
1 – Hemorragia subpericárdicas e subendocárdicas acompanhadas por necrose individual das miofibras e/ou
micro- (às vezes, macro-) infarto.
2 – “Bandas de contraçã” transversais, opacas, espalhadas no interior dos miócitos.
As RFAs podem ser grosseiramente definidas como qualquer resposta não desejada
à dose habitual de uma substância. A grande maioria das RFAs representam (1) exacerbação
de um efeito farmacológico prognosticável ou (2) uma resposta não esperada a uma
dosagem padrão. Um exemplo da primeira categoria são os efeitos potencialmente
perigosos na medula óssea dos poderosos agentes quimioterpêuticos utilizados no
tratamento do câncer. Numa tentativa de destruir todas as células cancerosas, as células
medulares em divisão são colocadas em risco, podendo ocorrer, às vezes, trombocitopenia
ou neutropenia. Essas complicações são prognosticáveis e, em geral, reversíveis,mas podem
levar a sangramento grave ou a problemas infecciosos. A Segunda categoria de RFAs é
exemplicficada pela reação anafilática alérgica totalmente não-prognosticada
(potencialmente fatal) a uma dose padrão, ou até mesmo à dose de penicilina utilizada no
teste cutâneo.
Embora em certas circunstâncias qualquer agente terapêutico possa provocar morte,
as mais comumente implicadas são:
Antidepressivos tricíclicos – amplamente utilizados. A dosagem excessiva pode
causar depressão do sistema nervoso central, convulsões, coma e morte.
Consumo simultâneo de álcool ou barbitúricos aumenta seus efeitos.
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Acetaminofeno (Tylenol) é o metabólito ativo da fenacetina. Quando grandes
volumes são ministrados, podem induzir necrose hepática.
Ácido acetilsalicílico – dosagens excessivas (2 a 4 gramas em crianças, 10 a 30
g em adultos) produzem desequilíbrios hidroeletrolíticos e acidose metabólica; a
exposição crônica a grandes doses (2 a 4 g) pode causar gastrite e tendência para
sangramento. A exposição prolongada às preparações originais contendo AAS e
fenacetina, assim como outros analgésicos, induziu necrose papilar renal.
Halotano – agente anestésico, produziu necrose hepática, algumas vezes maciça,
mas o mecanismo – toxicidade direta ou hipersensibilidade não prognosticada –
continua incerto.
É importante lembrar que o fígado produz VLDL que é processado pelas lipases das
células endoteliais dando LDL e HDL
A LK é uma enzima plasmática que faz com que a HDL se complexe com LDL,
sendo transportado para tecidos hepáticos e extra-hepáticos. O LDL entra na íntima e
portanto o ideal é que não se tenha alto LDL a ponto de que não se consiga remover e
portanto comece uma doença endotelial
Arteriosclerose refer-se a um grupo de distúrbios que apreesentam em comum o
espessamento e da perda de elasticidade da parede das artérias. Existem três variâncias
morfológicas:
1 – aterosclerose – caracterizada por espessamento da íntima e deposição lipídica;
2 – esclerose calcificante de Monckeberg’s caracterizada pela calcificação da camada média
(muscular)
3 – arteriolosclerose – caracterizada pela proliferação ou espessaemnto hialino da perede
das pequenas artérias e arteríolas.
ATEROSCLEROSE
Definição
Morfologia
A típica placa ateromatosa (“ateroma”) é uma lesão amarelo-esbranquiçada da
camada íntima, com tamanho variando de 0,3 até 1,5 cm de diâmetro que faz protrusão para
dentro da luz vascular.
Do ponto de vista histológico, é caracteristicamente composta de uma capa fibrosa
superficial, contendo células musculares lisas, leucócitos e densa matriz extracelular de
tecido conjuntivo, que reveste um núcleo necrótico, que apresenta células mortas, lipídios,
fendas de colesterol, células espumosas repletas de lipídios (macrófagos e células
musculares lisas) e proteínas plasmáticas. Na periferia localizam-se pequenos vasos
sanguíneos em proliferação
A aorta abdominal está muito mais envolvida nesse processo do que a torácica e as
lesões aórticas tendem a ser mais proeminentes ao redor dos óstios dos principais ramos.
Depois da aorta abdominal o vaso mais afetado é a circulação coronária – especialmente
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nos 6 cm iniciais, depois as artérias poplíteas, aorta torácica descendente, carótidas internas
e polígono de Willis.
A placa aterosclerótica apresenta 3 componentes principais: (1) células, incluindo
células musculares lisas, macrófagos e outros leucócitos; (2) tecido conectivo e matriz
extracelular, incluindo colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos; e (3) depósitos lipídicos
intra e extracelulares. Esses três componentes apresentam-se em proporções variadas de
acordo com a placa dando margem a um grande espectro de lesões.
Normalmente a cápsula fibrosa é composta de músculo liso com uns poucos
leucócitos e um tecido conectivo relativamente denso; uma área celular e, na região lateral
da cápsula, contém uma mistura de MØ, células musculares lisas e linfócitos T, e uma área
interna necrótica onde há uma massa lipídica desordenada com colesterol, restos celulares e
células espumosas, fibrina e trombo em vários estágios de organização além de outras
proteínas plasmáticas. As células espumosas são predominantemente derivadas dos
monócitos. Particularmente ao redor da lesão, há evidência de neovascularização
As estrias gordurosas são coleções de macrófagos repletos de lipídios e células
musculares lisas na camada íntima, variam de 1 mm a 1 cm de comprimento – quando
coalescem., que ocorrem em pacientes com tão pouca idade quanto 1 ano. Uma relação
causal entre as estrias gordurosas e as subseqüentes placas ateromatosas é suspeitada,
porém não foi comprovada.
As placas complicadas são calcificadas e fissuradas ou ulceradas, exposição
excessiva a fatores trombogênicos ou descarga de restos na corrente sanguínea,
predispondo a trombose local, hemorragia, adelgaçamento medial, formação de
microêmbolos de colesterol e dilatação aneurismática.
Patogenia
A maioria das teorias invoca alguma lesão do endotélio ou da musculatura lisa
subjacente, com migração para a camada íntima e subseqüente proliferação das células
musculares lisas conseqüente a tal lesão.
A hipótese de resposta à injúria comporta que a aterosclerose é uma reação à injúria
crônica ou repetida da célula endotelial, causada por certos insultos como hiperlipidemia,
hipertensão (forças de cisalhamento aumentadas), fumo e/ou angioplastia diabética. As
lesões endoteliais mais importantes na aterosclerose induzem alterações estruturais e
metabólicas disfuncionais, sem perda real destas células. A disfunção endotelial é
acompanhada por permeabilidade aumentada aos constituintes plasmáticos, inclusive
lipídios, assim como por aderência de monócitos e plaquetas ao endotélio. Os monócitos
migram para dentro da camada íntima, englobam os lipídios (transformando-se em “células
espumosas”) e também proliferam nesta camada. Os fatores oriundos de plaquetas ativadas
e dos monócitos (por exemplo, fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF))
induzem a migração muscular lisa da camada média para a íntima, seguida por proliferação
e síntese de matriz extracelular (colágeno, fibras elásticas, proteoglicans). As células
musculares lisas também acumulam lipídios (em especial colesterol), até se transformarem
em células espumosas. A oxidação local do LDL o torna mais fácil de ser ingerido pelas
células espumosas e, também, acelera a aterogênese por outros mecanismos. Os macrófagos
contribuem com enzimas, citocinas (IL-1 e TNF) e outros compostos que propagam a
agressão.
Danos endoteliais curtos e rápidos levam a restabelecimento da situação normal, ao
contrário de lesões crônicas e repetitivas que resultam em desenvolvimento de placas
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ateromatosas, probabelmente por permitir o aumento contínuo da permeabilidade, influxo
de monócitos, ou talvez, interações de plaquetas.
A seqüência de eventos na patogenia da aterosclerose é sumarizada no esquema
abaixo:
Legenda do esquema
Diagrama esquemático da seqüÊncia hipotética de eventos e interações celulares na
aterosclerose. Acredita-se que a hiperlipidemia assim como outros fatores de risco,
provoque a injúria endotelial, resultando na adesão de plaquetas e monócitos, além da
liberação de fatores de crescimento, indclusive do PDGF, que leva à migração e
proliferação da célula muscular lisa. As células musculares lisas produzem grandes
quantidades de colágeno e proteoglicans, contribuindo para a placa ateromatosa. As células
espumosas da placa ateromatosa derivam de macrófagos e células musculares lisas – dos
macrófagos através do receptor beta-VLDL e de modificações do LDL reconhecidas pelos
receptores de depuradores (por exemplo, LDL oxidado) e a partir das células musculares
lisas por meio de mecanismos menos esclarecidos. O lipídio extracelular deriva da
insudação a partir da luz, em particular na presença de hipercolesterolemia, e também a
partir de células espumosas em degeneração. O acúmulo de colesterol na placa deverá ser
visualizado como reflexo de um desequilíbrio entre o influxo e o efluxo, sendo que é
possível que o HDL ajude a depurar o colesterol destes acúmulos. O diagrama também
mostra outros mecanismos postulados para a proliferação da célula muscular lisa,
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desviando-se da injúria endotelial primária; a ação de mutágenos, a perda do controle do
crescimento, a injúria indireta da célula muscular lisa (como por LDL oxidado).
PAPEL DA HIPERLIPIDEMIA
Os lipídios circulam no sangue associados a proteínas. As lipoproteínas plasmáticas
são complexos de lipídios e proteínas que formam partículas globulares. O transporte é
controlado também por proteínas processadoras de lipoproteínas (Lecitina-colesterol
aciltranferase – LCAT, lipase lipoprotéica, lipase hepática, e proteína de transferência de
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esteres de colesterol) e por receptores de lipoproteínas que reconhecem e captam (LDL-R,
receptor de quilomícron e receptor scavenger).
O LDL oxidado pode acelerar a aterogênese por:
Ser quimiotático para monócitos circulantes
Aumentar a adesão dos monócitos
Inibir a motilidade dos macrófagos favorecendo o recrutamento e retenção nas
lesões
Estimulação de liberação de fatores de crescimento e citocinas
Citotóxico para células endoteliais e musculares lisas
Imunogênico
PAPEL DA TROMBOSE
Complicação da fase tardia da aterosclerose – contribui para a fromação da placa e
sua obstrução do lúmen vascular.
A lipoproteina a (lp[a]) é uma forma alterada de LDL que contém apolipoproteína
B-100 ligado à apolipoproteína A – tem grande homologia estrutural com o plasminogênio.
A Lp(a) pode ser aterogênica por vários mecanismos incluindo a interfer~encia com o
metabolismo do LDL e do plasminogênio ou por promoção da proliferação de CMLs.
Aspectos Clínicos
A aterosclerose permanece assintomática por décadas, até que ela provoque doença
através de:
Estreitamento insidioso da luz vascular, como, por exemplo, gangrena dos
membros inferiores por causa da aterosclerose estenosante da artéria poplítea.
Ruptura da placa seguida por trombose superposta, gerando súbita oclusão da
luz, como no infarto do miocárdio, precipitado por oclusão trombótica do
ateroma fissurado da artéria coronária.
Patologia Geral ~ Alterações Vasculares e Sangüíneas ~ By Burnsinc© 28
Proporcionar uma fonte de resíduos embólicos, conhecida como ateroembolia,
como no infarto renal resultante de êmbolos de colesterol originários de uma
placa aterosclerótica aórtica ulcerada.
Enfraquecimento da parede de um vaso seguido por formação de aneurisma e
possível ruptura, por exemplo, aneurisma de aorta abdominal.
Mais freqüentemente, a doença aterosclerótica sintomática está relacionada com o
coração, cérebro, rins, extremidades inferiores e intestino delgado.
Roteiro de Lâminas
Caixa I – Lâmina 26
Pulmão
Edema maciço (agudo) do pulmão – a presença de transudato na luz alveolar
impede as trocas gasosas.
Observa-se uma substância hialina pouco densa (diferente do colágeno) na luz
alveolar que distendo o alvéolo – o transudato
Está associado a insuficiência cardíaca esquerda, choque, broncopneumonia
Ocorre por estase venosa e arterial
Os brônquios também apresentam-se edemaciados
Há um pouco de antracose com hemorragia e congestão devido à distensão dos
vasos.
Pode haver muco no interior do brônquio – observável – por obstrução e infiltrado
de PMN.
Caixa I – Lâmina 23
Na lâmina observa-se
Distensão alveolar
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Edema
Macrófagos
Espessamento septal – fibrose – derivado de algum processo inflamatório
Na luz alveolar existem células amarronzadas (hemossiderose – coramos o ferro por
azul da prússia) e negras (antracose)
Congestão vascular com aumento da pressão hidrostatica e edema que cronicamente
leva a processo inflamatório com espessamento septal e fibrose septal.
Microhemorragias nos capilares septais – levam a extravasamento de hemácias cuja
degradação (da hemoglobina) promove a hemossiderose observada.
Caixa I – Lâmina 28
Coração
Músculo na porção central
Envolta dos feixes miocáridos que formam trabéculas há muitos PMN e substância
hialina densa – fibrina e plaquetas.
Trombose mural – o trmbo se aloja na parede do ventrículo em área danificada
(infarto)
A trombose mural – não obstrui totalmente a luz – ocorre em vasos grandes, placas
de aterova e cavidade ventricular
Trombose oclusiva ocorre normalmente em vasos sanguíneos menores.
Na lâmina tudo é TROMBO
Aspecto laminar: linhas brancas – plaquetas e fibrina
Linhas escuras – hemácias e PMN
Essas são as linhas de Zahn
Caixa II – Lâmina 3
Músculo cardíaco
Artérias coronárias no epicárdio – a luz fica ocluída (diferente do trombo mural aqui
é mais clarinho) e há trombose organizada e recanalizada (forma peneira – furinhos)
Trombo – fibrina, hemácias e plaquetas
A partir daí há deposição de fibroblastos e fibrose – é a organização
Plasminogênio e plasmina – fatores anti-coagulantes
Forma-se endotélio – revascularização e recanalização
Infarto pode ser branco ou vermelho – caracteriza-se por necrose coagulativa com
exceção do cérebro que é liquefativa
Infarto branco – há diminuição da circulação, a célula morre e há extravasamento de
sangue. O tecido é substituído por fibrose.
Infarto vermelho ou hemorrágico – ocorre especialmente em órgãos esponjosos –
deixa encher de sangue (pulmão e intestino) – normalmente ocorre por obstrução venosa
por dificuldade de drenagem.
No ovário pode ser por torsão do pedículo e aí extravasa.