c

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

KECAMATAN JAYAPURA
Jl. Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura OKU Timur

JAYAPURA, Februari 2016

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.OKU Timur
Di –
Martapura

SURAT PENGANTAR
Nomor : 440 / /PKM.JYPR/ /2016

No. Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Permohonan Cuti Bersalin
An. Erna yanti, Am.Keb
NIP:19820603 201409 2 003
1 (satu ) Berkas Disampaikan dengan hormat,
untuk diproses lebih lanjut
Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih

Diterima tanggal………………………. Bunga Mayang, 2016

Yang menerima Kepala UPTD Puskesmas Jayapura

__________________________ Ahmad Syaikhu, SKM. M.Kes

NIP. NIP.19790702 200701 1 007
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
Tanggal :25 Februari 1977

Jayapura, 22 Februari 2016

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Timur
Di –
Martapura

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erna Yanti, Am.Keb

NIP : 19820603 201409 2 003
Pangkat/Golongan : CPNS/II C
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Jayapura
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Timur

Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 3 (Tiga) dengan
HPHT = 12 Mei 2015 Dan Tafsiran Persalinan = 19 Februari 2016. Berdasarkan Tafsiran itu saya
mengajukan cuti bersalin terhitung tanggal 22 Februari 2016 s/d 23 Mei 2016.
Selama menjalankan cuti bersalin alamat saya Desa Peracak Jaya Kec Jayapura Kab. OKU Timur
Provinsi Sumatera Selatan.
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Erna Yanti, Am.Keb

NIP.19820603 201409 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil adalah : LANGSUNG :
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

CUTI BERSALIN

Ahmad Syaikhu, SKM. M.Kes

NIP.19790702 200701 1 007
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

KECAMATAN JAYAPURA
Jl. Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura OKU Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS SEMENTARA

Nomor : / / PKM.JYPR / /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Yanti, Am.Keb
NIP : 19820603 201409 2 003
Pangkat/Golongan : CPNS/II C
Jabatan : Bidan Koordinator Dan Petugas Program Ibu Puskesmas Jayapura

Menerangkan bahwa :
Nama : Yurtalia, Am.Keb
NIP : 19800620 201409 2 005
Pangkat.Golongan : CPNS/II C
Jabatan : Staf Puskesmas Jayapura

Nama tersebut diatas akan menggantikan tugas sementara an. Erna Yanti, Am.Keb sebagai Bidan
Koordinator Dan Petugas Program Ibu Puskesmas Jayapura Kecamatan Jayapura Kabupaten OKU
Timur selama menjalani Cuti Persalinan.

Demikianlah surat pelimpahan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Yurtalia, Am.Keb Erna Yanti, Am.Keb

NIP.19800620 201409 2 005 NIP.19820603 201409 2 003

Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Ahmad Syaikhu, SKM.M.Kes

NIP.19790702 200701 1 007
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
Tanggal : 25 Februari 1977

……………… , tanggal…………………………

Kepada
Yth. ………………………………………
Melalui…………………………

Di –
…………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama ………………….karena saya telah bekerja
secara terus menerus selama …………..tahun
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,

(………………………..)
NIP
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG :
Cuti yag telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
ULHHHHHMM NMKes
Pembina Utama Madya
NIP.19581129 198710 1 001
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
Tanggal : 25 Februari 1977

……………… , tanggal…………………………

Kepada
Yth. ………………………………………
Melalui…………………………

Di –
…………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun ……………selama………………..hari
kerja,terhitung mulai tanggal…………………………………………
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,

(………………………..)
NIP

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

PUSKESMAS JAYAPURA
KECAMATAN JAYAPURA
Jl. Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura OKU Timur

SURAT KETERANGAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Yanti, AM.Keb
NIP : 19800626 201408 2 005
Pangkat / Golongan : CPNS/ II C
Jabatan : Bidan Praktek Swasta

Menerangkan bahwa :
Nama : Riski Jayanti,AM.Keb
NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Bidan Desa Peracak Jaya

Dengan ini mengajukan cuti bersalin terhitung tangga 10 Februari.s/d 29 Maret 2016 dengan HPHT 20
Mei 2015 dan Tafsiran Persalinan 27 Februari 2016.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 10 Februari 2016

Bidan Praktek Swasta

Erna Yanti, Am.Keb

NIP:19800626 2014082005
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wilda Yani, AM.Keb

NRPTT : D.06.4.4520158
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan Desa Jayapura
Tempat Tugas : Poskesdes Desa Jayapura Kec. Jayapura
Alamat Rumah : Desa Negeri Agung Martapura Kab. OKU Timur Prov. Sumatera Selatan.

Dengan ini mengajukan permohonan cuti melahirkan anak pertama berdasarkan surat keterangan
perkiraan kelahiran dr .Syaiful Amri,Sp.OG.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :

1. Surat pengantar dari puskesmas jayapura

2. Surat permohonan izin cuti melahirkan
3. Surat keterangan pemeriksaan dari dokter
4. Surat Pelimpahan Tugas Sementara

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya

Wildayani, AM.Keb
NRPTT D.06.4.4520158