FORMULIR VERIFIKASI USULAN

Kabupaten : Maros Desa : Ampekale

Kecamatan : Bontoa Jenis Kegiatan : - Drainase

P E N I LA I A N
K RITERIA
YA TIDAK
1. Usulan merupakan hasil keputusan Musyawarah Desa II,
dibuktikan dengan salinan berita acara Musyawarah Desa II.
Catatan :

2. Tumpang tindih atau berkaitan dengan proyek pemerintah

lainnya.
Catatan :

3. Ada masalah kepemilikan tanah/ganti rugi

Catatan :

4. Banyaknya penerima manfaat ≥ 2/3 jumlah penduduk desa

Catatan :

5. Ada daftar penerima manfaat dan daftar tersebut sesuai

dengan jumlah penerima manfaat yang ditemukan di
lapangan
Catatan :

6. Sebanyak 60% penerima manfaat adalah masyarakat miskin.

Catatan :

7. Swadaya masyarakat, jelaskan

Catatan :

8. Layak secara lingkungan

a. Tidak menyebabkan erosi, longsor atau banjir
b. Tidak menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup
tumbuhan
c. Tidak menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup
hewan
Catatan :
9. Layak secara teknis
a. Menggunakan teknologi yang relative sederhana
b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat
c. Bahan, alat dan tenaga ahli mudah didatangkan
d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat
Catatan :

10. Kesimpulan usulan

Layak dengan syarat/alasan tidak layak (coret yang tidak
sesuai)

Tanggal : 2014

Dibuat oleh :
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten

(…………………………..)