Dokumentasi Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Pada Ny. I G4P3A0 UK 40 Minggu dengan Hipertensi Gestasional

No. Register :
Tanggal Masuk : 14-05-2018
Pukul : 03.10 WITA
Ruang :

A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. K
Umur : 35 tahun Umur : 40 tahun
Suku / Keb : Tidung/Indonesia Suku / Keb : Bajau/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sebengkok RT.02 Alamat : Sebengkok RT.02

B. SUBYEKTIF
Pada tanggal : 14-05-2018 Pukul : 03.10
1. Alasan masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan ingin melahirkan anak ke-4
2. Keluhan yang dirasakan
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah hingga ke belakang ( pinggang ).
3. Tanda-tanda persalinan:
Kontraksi : Teratur
Sejak tanggal : 14-05-2018
Pukul : 03.10
Frekuensi : 4 kali dalam 10 menit
Lamanya : 39 detik
Kekuatan : Kuat
 Lokasi ketidaknyamanan : Perut hingga pinggang belakang
4. Pengeluaran pervaginam:
Lendir darah : Ada
Air ketuban : Tidak Ada
Darah : Ada
5. Masalah-masalah khusus:

6. Riwayat kehamilan sekarang:

HPHT : 04-08-2017
Haid bulan sebelumnya : Teratur
Lamanya : 5 hari
Siklus : 28 hari
ANC : Ibu tidak pernah periksa
7. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan imunisasi TT 5x lengkap
8. Riwayat persalinan yang lalu
Umur JK Jenis Penyakit/ BB
Hami
/ Tgl Ana Persalina Komplikas Penolong Lahi Ket.
l ke
Lahir k n i r
9 Bidan
1 P Spontan Tidak ada 3500 Baik
Tahun BPS
7 Bidan
2 P Spontan Tidak ada 3400 Baik
Tahun BPS
4 Bidan
3 P Spontan Tidak ada 3300 Baik
Tahun BPS
4 Hamil Ini
9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
Ada, pergerakan janin yang kuat
10. Makan dan minum terakhir pukul : Makan (00.00) dan Minum (03.30)
11. Buang air besar terakhir : 17.00
12. Buang air kecil terakhir : 03:00
13. Tidur : Ibu mengatakan tidak bisa tidur dengan
 nyenyak
14. Psikologis : Ibu mengatakan merasa cemas dengan
persalinanya
15. Keluhan lain : Tidak ada

C. OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis
2. Satatus emosional : Baik
3. Tanda vital:
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Denyut nadi : 85 kali/menit
Pernafasan : 24 kali/menit
Suhu : 36,6oC
4. Muka : Tidak ada Oedem
Konjungtiva : Tidak anemis berwarna merah muda
Sklera Mata : Tidak Ikterik berwarna putih
5. Pinggang
Nyeri : Ada
6. Ekstremitas
Inspeksi : Tangan: Simetris, jumlah jari-jari lengkap
Kaki : Simetris, jumlah jari-jari lengkap
Palpasi : Tangan: Tidak teraba oedem, tidak ada varises
Kaki : Tidak teraba oedem, tidak ada varises
7. Abdomen
Bekas Luka Operasi :Tidak Ada
Palpasi menurut leopold:
Leopold I : TFU 28 cm, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting (bokong)
 Leopold II : Perut ibu bagian kanan teraba bagian-bagian kecil janin
(ekstermitas). Perut ibu bagian kiri teraba keras, memanjang
seperti papan (punggung).
Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting (kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)
HIS : Teratur 4 kali per 10 Menit lamanya 39 detik
Palpasi supra pubik/kandung kemih : Kosong
Auskultasi :
DJJ : 138 kali/menit
8. Genetalia
Inspeksi : Tidak tampak varises, oedem, terdapat pengeluaran lendir darah
Palpasi : Tidak teraba oedem dan tidak ada nyeri tekan.
9. Pemeriksaan Penunjang:
HB terakhir di periksa setelah bayi lahir 9,0 mg/dl, pukul 08:00
10. Periksa dalam
a. Atas indikasi : Inpartu
b. Dinding vagina : Tidak oedem,tidak ada nyeri tekan
c. Porsio : Lunak
d. Pembukaan : 5 cm
e. Presentasi janin : Kepala
f. Promontorium : Tidak teraba
g. Spina : Tidak teraba
h. Sacrum : Tidak teraba
i. Linea Inominata : Tidak teraba

D. ANALISA
Diagnosa: G4P3A0, janin tunggal hidup intrauterin, inpartu kala I fase aktif
E. PENATALAKSANAAN
Kala I (03.10-3.40 WITA)
S:
- Ibu mengatakan ini kehamilan ke-4
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
- Ibu mengatakan HPHT : 04-08-2017
O:
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
Tekanan Darah : 150/100 mmHg Nadi : 85 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit Suhu : 36,60C
DJJ : 138 kali/menit
VT : 5 cm Preskep
KK : (-) Hodge I-II
Leopold I : TFU 28 cm, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong)
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian terkecil janin
(ekstremitas). Bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang,
seperti papan (punggung).
Leopold III : bagian terendah janin Teraba bulat, keras, melenting (kepala)
Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen)
A: G4P3A0 dengan Kala I fase aktif
P:
1. Melakukan pendekatan dan perkenalan dengan cara senyum,salam,dan sapa.
2. Menenangkan perasaan ibu, memberikan semangat pada ibu dengan cara
mengajak ibu untuk istigfar sambil mengelus-elus punggung ibu dan
memberitahu ibu tetap kuat dan tenang agar semuanya baik-baik saja.
3. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dengan cara menarik nafas panjang dari
hidung dan menghembuskan perlahan melalui mulut saat ada his.
4. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran saat pembukaan belum lengkap.
5. Menganjurkan ibu untuk beristirahat seperti tidur agar keadaan ibu dan janin
baik.
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk menambah energi.
7. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar sirkulasi oksigen ke janin baik.
8. Menyiapkan alat partus set dan APD lengkap seperti:
-2 klem kocher -Pinset silurgis
-1/2 kocher -Spuit 3cc
-Gunting tali pusat -Oxytocin&Lidocain
-Gunting Episiotomi -Umbilical Cord dan jarum
-Gunting Benang -Plastik
-Neld pulder -APD lengkap
-Pinset anatomi -Kassa steril
9. Mengobservasi TTV, Pemeriksaan dalam setiap 4 jam DJJ setiap 30 menit dan
penurunan kepala
10. Melakukan dokumentasi
Evaluasi:
1. Ibu telah membalas senyum, salam , sapa pada petugas kesehatan.
2. Ibu sudah merasa lebih tenang dan lebih semangat kembali
3. Ibu bersedia dan mampu untuk melakukan teknik relaksasi
4. Ibu bersedia untuk tidak meneran saat pembukaan belum lengkap.
5. Ibu ingin beristirahat tetapi ibu tidak bisa tidur karena ibu kesakitan.
6. Ibu telah makan dan minum
7. Ibu bersedia dan sudah miring kiri agar sirkulasi oksigen ke janin tetap terjaga
8. Alat Partus Set dan APD telah disiapkan
9. Tabel Observasi

Tanggal Jam Tindakan Evalusi

 14-05- 03.1 Melakukan TTV:
TD: 150/100 mmHg R: 24 kali/menit
2018 0 observasi
N : 85 kali/menit S: 36,60C
DJJ: 138 kali/menit Pembukaan: 5 cm
Porsio: Lunak Presentasi: kepala
Ketuban: (-) Penurunan:Hodge I-II
His: 3 kali dalam 10 menit (35 detik)
Pasang cairan infus RL 500 ml 20 tpm
03.4 VT : 10 cm (lengkap)
Porsio tidak teraba
0
Ketuban (-) Hodge III
His: 5 kali dalam 10 menit (45 detik)

10. Telah dilakukan dokumentasi kedalam partograf.

Kala II (03.40-03.45 WITA)

S:
- Ibu mengatakan sakit semakin kuat
- Ibu merasakan dorongan kuat untuk meneran
- Ibu merasakan ada tekanan pada anus dan rasa ingin BAB
O:
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV: TD: 150/100 mmHg R: 24 kali/menit
N : 85 kali/menit S: 36,60C
VT:
- Pembukaan 10 cm
- Portio tidak teraba
- Presentasi kepala
- Penurunan kepala Hodge III
Adanya tanda dan gejala kala II:
1. Dorongan untuk meneran
2. Tekanan pada anus
3. Perineum menonjol
4. Vulva membuka
A: G4P3A0 dengan Kala II
P:
1. Menjelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Melihat adanya tanda gejala kala II
3. Memberi support/dukungan pada ibu seperti: memberi semangat dan
memberitahu ibu teknik relaksasi seperti menarik nafas panjang dari hidung dan
hembuskan perlahan melalui mulut.
4. Mendekatkan alat partus set dan menggunakan APD lengkap seperti:
-2 klem kocher -Pinset silurgis
-1/2 kocher -Spuit 5cc
-Gunting tali pusat -Oxytocin&Lidocain
-Gunting Episiotomi -Umbilical Cord dan jarum
-Gunting Benang -Kassa steril
-Neld pulder -Plastik
-Pinset anatomi -APD lengkap
5. Membimbing ibu untuk meneran dengan cara, saat ada kontraksi rangkul paha
dengan tangan, angkat kepala sampai dagu dan melihat kearah perut. Meneran
tanpa suara dan gigi dirapatkan.
6. Menolong persalinan
Setelah kepala bayi terlihat 5-6cm di introitus vagina dengan tangan beralaskan
kain 1/3 dibawah bokong menahan perineum dan tangan satunya berada
dipinggir atas simpisis untuk menahan kepala bayi agar tidak terjadi defleksi
maksimal.Setelah kepala bayi lahir, Cek apakah ada lilitan tali pusat, ada lilitan
tali pusat dan dapat dilonggarkan. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi
luar pegang kepala bayi secara biparietal, tekan ke bawah untuk melahirkan bahu
depan dan bawa kearah atas untuk melahirkan bahu belakang. Lahirkan seluruh
badan dengan cara sanggah susur, tangan kanan memegang kepala sampai ke
punggung dan lengan, tangan kiri menyusuri tungkai atas, punggung, bokong,
 tungkai bawah lalu jepit diantara kedua mata kaki meletakkan bayi diatas perut
ibu untuk dikeringkan. Menilai sepintas apgar score dan memotong tali pusat.

Evaluasi:
1. Ibu telah mengetahui tindakan yang dilakukan
2. Ibu telah merasa ada dorongan untuk meneran serta ada rasa ingin BAB,
perineum ibu telah mononjol, dan vulva memmbuka
3. Telah diberikan support pada ibu dan ibu tetap bersemangat menjalani proses
persalinan
4. Partus set telah didekatkan dan APD telah digunakan
5. Ibu mampu melakukan teknik meneran dengan baik
6. Telah dilakukan pertolongan persalinan
-bayi telah lahir spontan dan segera menangis pukul: 03.45 WITA

Kala III (03.45-03.52 WITA)

S:
- Ibu mengatakan merasa lega bayinya telah lahir
- Ibu mengatakan merasa mulas pada perutnya
O:
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 140/90 mmHg
Kontraksi Uterus : Baik,teraba bulat dan keras

Tanda-tanda perlepasan plasenta:

1. Uterus menjadi bulat dan keras
2. Adanya semburan darah tiba-tiba
3. Tali pusat memanjang
A: P4A0 dengan Kala III
P:
1. Memeriksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi kedua
2. Melakukan manajemen aktif kala III seperti:
- Menyuntikkan oxytocin 10 IU (IM) pada 1/3 pada paha luar
- Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dan tangan kiri melakukan
dorsocranial hingga plasenta lahir.
- Melakukan masase ±15 detik hingga uterus keras/Berkontraksi
3. Memeriksa kelengkapan plasenta
4. Menilai Perdarahan
Evaluasi:
1. Tidak ada bayi kedua
2. Oxytocin 10 IU (IM) telah disuntikkan
3. Plasenta lahir pukul: 03.52 WITA
4. Telah dilakukan masase selama ±15 detik dan uterus sudah teraba
keras/Berkontraksi
5. Plasenta lahir spontan dan lengkap dengan:
- Berat : ± 500 gram -Terdapat selaput amnion
- Tebal : ± 2,5 cm -Terdapat selaput korion
- Diameter : ± 15 cm -Terdapat 2 vena 1 arteri
- Kotiledon : 20 buah -Insersi Tali Pusat: Sentralis
- Panjang Tali pusat : ± 50 cm
6. Perdarahan yang keluar ± 100cc

Kala IV (03.50-05.50 WITA)

S:
- Ibu mengatakan lega karena bayi dan plasenta telah lahir
- Ibu mengatakan perut masih terasa mulas
O:
Keadaan Umum : Baik TFU : 2 jari pusat
Kesadaran : Composmentis Perdarahan : ± 100 cc
Vesika urinaria : Kosong Terdapat laserasi jalan lahir derajat I
Kontraksi Uterus: Baik teraba keras
A: P4A0 dengan Kala IV
P:
1. Mengajarkan ibu cara masase uterus dengan cara memutar tangan searah jarum
jam hingga uterus berkontraksi dengan baik/terasa keras
2. Melakukan Heacting pada rupture/robekan pada jalan lahir
3. Menilai jumlah kehilangan darah
4. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu untuk menggunakan
pakaian yang bersih dan kering
5. Membersihkan alat partus set dan merendam ke larutan Enzimatik
6. Membuang sampah bekas pakai ke tempah sampah sesuai dengan jenisnya
7. Melakukan pemantauan dan pengawasan 2 jam Post Partum
8. Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir
9. Melakukan dokumentasi asuhan dalam bentuk SOAP

Evaluasi:
1. Ibu sudah dapat melakukan masase uterus hingga tetap berkontraksi
2. Telah dilakukan heacting pada laserasi derajat I
3. Jumlah kehilangan darah ± 100cc
4. Ibu sudah dibersihkan dan diganti pakaian
5. Partus set telah dibersihkan dan direndam ke dalam larutan Enzimatik
6. Sampah bekas pakai telah dibuang sesuai dengan jenisnya
7. Telah dilakukan pemantauan dan pengawasan 2 jam PP
Jam waktu TD N S TFU Kandung Kontraki Darah
ke kemih uterus keluar
I 04.07 140/90 85 360C Dua jari pusat Kosong Baik ±100cc
 I 04.22 140/90 85 Dua jari pusat Kosong Baik Dbn
I 04.37 140/90 84 Dua jari pusat Kosong Baik Dbn
I 04.52 140/90 84 Dua jari pusat Kosong Baik Dbn
II 05.22 120/80 84 360C Dua jari pusat Kosong Baik Dbn
II 05.52 120/80 80 Dua jari pusat Kosong Baik +50cc

8. Telah dilakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir dengan hasil JK: Perempuan
BB: 3200 gram, PB: 50 cm, AS: 8/9, Cacat (-)
9. Dokumentasi telah dilakukan