Psicología ocupacional

EMPO ( ) EMOA ( ) EMOR ( )

ENCUESTA II
Apellidos y Nombres _____________________________________________________________ Edad____________
Área de trabajo ______________________________________________Puesto______________________________
Tiempo en la empresa ________________________________ Tiempo en el puesto actual _______________________
Grado de instrucción Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior técnico ( ) Superior universitario ( )
Estado civil _______________ Lugar de nacimiento _________________ Lugar de residencia actual_________________
Empresa _____________________________________________________ Fecha de hoy ______________________

 Lea con atención y marque con una X su respuesta en el recuadro correspondiente.

N Preguntas SI NO
1 ¿Ha presentado elevada ansiedad y preocupación en los últimos 6 meses con mucha frecuencia?
2 ¿Se siente deprimido con frecuencia?
3 ¿Ha notado disminución del interés o del placer en las actividades que realiza casi a diario?
Si marcó SI en la anterior, ¿cuál cree que sea la causa?
3a

4 ¿Le han dicho que sus pensamientos son extraños?

Si marcó SI en la anterior, especifique la situación:
4a

5 ¿Cree usted que la gente le quiere hacer daño, que lo espían o que traman algo contra usted?
Si marcó SI en la anterior, especifique la situación:
5a

6 ¿Ha escuchado voces, visto cosas o percibido olores que los demás no perciben?
Si marcó SI en la anterior, especifique la situación:
6a

¿Se siente “nervioso” en situaciones o lugares como al estar frente a un grupo de personas o al
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hablar en público?
7a Si marcó SI en la anterior, ¿prefiere evitar estas situaciones al punto de no hacerlo?
¿Presenta súbitamente estados de ansiedad o mucho temor ante situaciones que al resto no les
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afecta, como estar en espacios cerrados, lugares altos o frente a algunos animales?
Si marcó SI en la anterior, especifique frente a qué situación:
8a

8b ¿El temor es tan intenso que evita enfrentar esas situaciones?

¿Ha hecho algo repetidas veces sin ser capaz de resistirse a ello, como lavarse las manos en exceso,
9 contar objetos una y otra vez o "chequear" varias veces lo que hizo, de modo que esta conducta
afecta sus actividades diarias?
Si marcó SI en la anterior, especifique frente a qué situación:
9a

¿Actualmente se siente abrumado por preocupaciones que no puede manejar y que interfieren con
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su capacidad de concentración, su calidad de sueño o su estado de ánimo?
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EMPO ( ) EMOA ( ) EMOR ( )

 Marque su respuesta en función a la frecuencia en la que experimenta estas situaciones.

A Con
Nunca Rara vez Siempre
veces frecuencia
1 Aunque duerma se siente fatigado
2 Se siente decaído y triste
3 Logra sentirse relajado y sin problemas
4 Tiene dificultades para dormir

Cuando tiene algún problema, ¿experimenta malestar físico como

5
dolor de cabeza, de estómago, problemas de la piel u otros?

6 Se siente de mal humor

7 Le sudan las manos o la cara cuando debe hacer algo importante
8 Se enferma
Necesita fumar, comer (fuera de horarios) o beber (bebidas
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alcohólicas) para tranquilizarse
10 Siente que no puede cumplir con todas sus obligaciones

 Complete de forma inmediata las siguientes frases con la primera idea que le venga a la mente al leer cada una.

1. Me gusta trabajar con gente que ___________________________________________________________________

2. La gente que trabaja conmigo, por lo general _________________________________________________________

3. En el colegio, mis profesores ______________________________________________________________________

4. Cuando veo venir al jefe __________________________________________________________________________
5. Aquellos a quienes yo considero mis superiores _______________________________________________________

6. Cuando las dificultades están contra mí ____________________________________________________________

7. Yo creo que tengo habilidades para ________________________________________________________________
8. Uno de mis defectos es __________________________________________________________________________

 Mencione los riesgos a los que su salud física o mental se encuentra expuesta en su puesto de trabajo y las
medidas de control que puede aplicar para minimizarlos. (Mínimo 2 riesgos)

RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL

Firma del trabajador

DNI