INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SUBDIRECCION DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA
PROGRAMA DE SALUD MATERNA Y PERINATAL

REPORTE SEMANAL DE EMBARAZADAS DE ALTO RIESGO

Semana epidemiológica: _______________
Coordinación o C.E.A.P.S. : ___________________________

NOMBRE DEL PACIENTE URGENCIA

FOLIO DE NO. FECHA DE DIAGNÓSTICOS UNIDAD QUE

APELLIDO APELLIDO EDAD
REFERENCIA EXPEDIENTE ENVÍO NOMBRE SI NO DE ENVÍO REFIERE
PATERNO MATERNO

Emb de 12 sem, C.S San Pedro

A3400944 791 1/17/2018 HORTA CORDOBA ESLEY 17 X
Edad materna Xalpa
ELABORO:___________________________________________________________

AUTORIZO:__________________________________________________________
 DO DE MEXICO
DE SALUD
ROL DE ENFERMEDADES
PRODUCTIVA
A Y PERINATAL

AS DE ALTO RIESGO

REDES SOCIALES

HOSPITAL AL TRASLAD SEGUIMIENTO O

PROPIOS NOMBRE DEL MÉDICO
QUE ENVÍA O CONTRARREFERENCIA
MEDIOS
SEGURO

H.M
Dr. René Vega
Huehuetoca