Вы находитесь на странице: 1из 274

В.К.

Таточенко

ПЕДИАТРУ НА КАЖДЫЙ ДЕНЬ- 2012

Справочник по диагностике и лечению

7 -е дополненное издание

Москва 2012
ББК 57.33я2
УДК 616-053.2(03)

Таточенко В.К. Педиатру на каждый день- 2012


(Справочник по диагностике и лечению)
Седьмое, дополненное издание.
М.: Боргес, 2012.- 274 с.

Справочпик содержит ОС-7ювпые даппые по этиологии, клинике и лечепию широкого


круга заболевапий детского возраста, с которы.1ш1 сталкивается педиатр в поликли­
пике и педиатрическом стациопаре. Как диагностические, так и лечебпые а~горитмы
ос1ювапы па самЬLХ све.жих рекомеuдацuях Lоюза педиатров России, ме.ждународпЬLХ
и пациопа~ЫtЬLХ обществ других страп, па дamtЬLX ко11тролируемЬLХ терапевтических
испытапий, опубликовшt1/ЬLХ в последпие годы в отечестветюй и мировой литерату­
ре. Использовап и опыт работы авторов в НИИ педиатрии НЦ3Д РАМН. По возмож~
пости мы избега~и рекомеидаций, ne соответствующих критериям доказатслыюй
медиципы. Более редкие заболевапия детского возраста, которые пе мо?ли быть
подробпо освещеиы в кратком издапии, упоминаются 1/tдш в порядке диффереици~ь­
пой диагностики.
В соответствии с по:нселаниями читателей мы приводи,н шифры МКБ-10 практи­
чески для всех болезпей. В новое издапие тшючеиы повый Калеидарь и:и.мупопрофи­
лактики России. повые рекомеидации по реапи'>Шции 1юворо:нсдеmtЬLХ, .lltaтepua~ы по
периодическиилихорадкам, гемохроматозу, сшtдрому Бартера и ряд других.
В справочпике приведеиы лекарстветtые средства, их дозировки и методики при­
мепеиuя в детских возрастах по дашtЫiИ Регистра лекарстве//1tЬLХ средств России, в
случаях их отсутствия в этом издапии использова~ись материа~ы отечествеmtЬLХ и
зарубе.жпых публикаций. Предпочтеиие отдава~ось паиболее краткой и информатив­
пой - табличпой форме. Предметпые и фармакологический указатели облегчат рабо­
ту со справочником.

Авторский КОЛJiектив. Издание подготовлено при участии А.М. Федорова,


а также соавторов, указанных в Содержании.

© В.К Таточенко, 2012 г.

ISBN 978-5-9148-2028-9
ПРЕДИСЛОВИЕ

Справочник, выходящий седьмым изданием за последние 14 лет, знаком педиат­


рам нашей <.:траны и ряда стран СlП'. В новое издание мы вю1ючили ряд новых отечссr­
вснных и международных рекомендапий, в ча{,'ТНОСТИ новые рекомендации по реани­
мации новорожденных, данные о новом Ка,1.ендаре прививок России и новых вакцинах,
о ряде новых лекарственных прспаратов. Как всегда, 1lриложсния содержат значитель­
ный объем данных; в этом издании мы представили вес противомикробные средства в
алфавиrном порядке, отдельно для препаратов системного и ме~.,•ного дейсrвия, что
должно облегчить ноиск. Быстро ра{,'Т)'IдИЙ перечснь лскарсrвснных средств в нашей
стране сrавиг проблсму их выбора и преодоления нолипрагмазии. Мы включили в ос­
новном лишь средства, по которым имеется объективная, доказательная информация,
указывая также на неэффскrивность того или иного прспарата на основании последних
мсrdанализов. Схемы лечения больных, составляющих контингс1п специалистов (лей­
козы, хронические болезни сердца, печени, почек и т.д.), мы приводим кратко, т.к. их
примененис без проработки специальной лиrературы вряд ли допусrимо.

Мы сочли возможным написать и о некоторых новых интересных, многообещаю­


щих подходах, приводя ссьшки на авторов. В то же время мы не имели возмоЖII(){,'ТИ
привесrи все лигсратурныс ссылки - они заняли бы большой объем текст-d, что заста­
вило бы произвести нсжслатсльные сокращения.

Как и в прсдыд)'IЦих изданиях, мы приводим список названий лекарств и гр)'IШ


прспаратов, описания которых приведсны в таблицах или тексте (стр. 262). В предмет­
ном указателе на с1р. 263 приведсн псречень Т"dблиц и рисунков, в которых приведсны
анатомические, физиологическис и клинические параметры, классификации и аш·орит­
мы, симптоматика и т.п. На последующих страницах персчислены термины, относя­
щисся к шпологии и здоровью. Надсемся, что новое издание Справочника будет полез­
но для педиатров как поликлинического звена, так и работ-dющих в больницах.

В подготовке издания большую помощь оказали мой коллега проф. А.М. Федоров
и мои соавторы, указанные в Опшвлснии.

Профессор В.К. Таточенко,


Заслу:нсетtый деятель uayкu РФ
Сокращения
АБ шпибактериа.тышя, антибиотики МПК-- минима;Iышя нодавляющая концен-
АГ - аминогликозид ·rрация

АД- артериальное давление МРЗС- метициллин-резисп:Н"ПJЫЙ S. aureus


ЛД,Г- антидиуретический гормон МЧЗС - метициллин-чувствительный S. autнts
АДЛВ - аномальный дренаж легочных вен МРТ магнитно-резонансная томография
AjJP- аюагонист лейкотрисновых рецепторов IПШС нестероидныс противовоспа;штеш,-
Ам/Кл- амоксициллин/клавуланат ные средства

АПФ- ангиотеюшшревращающий фермент НЯК- нсснсцифический язвенный колит


БАДд Р 2 -агонист длительного действия ОАЛ -открытый артсриа.тьный проток
БГР -бронхиальная гиперреактивносп, ОВП - осiрый вялый паралич
БГСЛ - Р-гсмошпичсский Сiрептококк гр. А OEJI- общая смкосгь легких
БЛД - бронхолегочная диснла:шя ОКР - обсессивно-компульсивные рас­
ВАЛ - вакциноассоциированный полиомиелит Сiройства
ВПГ- вирус простого герпеса OOJI- остаточный объем легких
ВПС --врожденный норок сердца ОРВИ -- осграя реснираторно-вирусная ин-
ВПЧ вирус навилломы человека фекция
ГКС- глюкокортикосгероиды ОРЗ- ос1рое респираторное заболевание
ГР- гормон роста ОФВ, ·-объем форсированного выдоха в 1с
ГУС гсмолитико-урсмический синдром Г! и
- порошковый инганятор
ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс ПКТ - прокапьцитонин
ДАИ- дозированный инпUiятор 1IMK- нролапс митра.;Iьного клапана
ДВС- синдром дисссминнрованного внугри- ПМР - пузырно-мочеточниковый рефmокс
сосудистого свертывания ПОР -- прогнОС"i11ЧJЮсть отрицательного
дЛУ- детское дошкольное учреждение результата

ДМЖП- дефект межжелудочковой верегородки ППД- постоянное положитеJiьное давление


ДМIШ- дефект межпрсдсердной перегородки ППР - пропюсrичнос-п, положите;IЬJЮГО
ДОКСЛ -лезоксикортикостерон- ацетат результата

ДЦП- детский церебральный паралич ПСВ - виковая скорость вьщоха


ЖEJI
- жизненная емкость легких Р/н- раствор для небулайзера
ЖКТ - желудочно-кишсчный ·rракт РЛС -- респираторный дис·1ресс-синдром
ИВЛ искусL-твешшя вентиляция легких СВСЛ - СИНдроМ ВНСЗШIIЮЙ смерти детеЙ
Иг, lg - иммуноглобулин СДВГ- синдром дсфицит·d внимания с
ИГК- ингаляционные глюкокортикостероиды I'ИПсра!ПИВНОСТЫО

ИД- иммунодефицит СМЖ СПИННОМО3ГОВаЯ ЖИДКОСГJ,


ИЛ - интерлейкин СРБ С-реактивный белок
ИМП- инфекция мочевых пугей СЦТ - среднецепочечные триглицериды
ИОЗС- ингибиторы обратного захвата серо- ТТГ- тиреотропный гормон
тонина УЗИ- ультразвуковое исследование
КТ компыотерная томОiрафия УО- ударный объем
КФК - креатинфосфокиназа ФВЛ -функция внешнего дыхания
ЛФК- лечебная физh)'ЛЫура ФЖЕJI - форсированная жизненная емкОС"п,
МВЛ - максимаш,ная вентиляция легких легких

МГК- глюкокортикоид местного дейсrвия ХГБ хроническая гранулематозная болс.1Нь


МКК -малый кру•· кровообрашсния ХПН - хроническая почечная недостаточность
МНО --- международнос нормализованное ЦВЛ цсюралыюе венозное давление
отношение (свертываемости крови) ЧБЛ часто болеющие дети
МО минутный объем чес часгота сердечных сокращений
мое -кривой поток-объем ЭГДС- эзофагогастроl\}'оденоскОIIИЯ
1. РОСТ И РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

1.1. Физическое развитие


Основные показатели физического развития детей разного возрасrd - вес (масса
тела), рост (длина) и окружность головы - прсдегавлсны в Табл. 1.2 и на Рис. 1.1, а
возрастные показатели индекса массы тела (ИМТ)- на Рис. 1.2 (в разделе Пи·шнис).
Окружность грудной клетки новорожденного - 34,5 см. 1Iсрвоначальный вес большин-
Табл.1.1. Формулы для определе- егво новорождсш!Ых набирает к 10-му дню,
ния параметров физическоrо раз- удваивает массу тела обычно к 5 мсс, утраи-
вития детей вает - к
1 году. Рост увеличивается за первый
(из Nelson's Pcdiatrics, 2000) год на 25-30 см, окружность грудной клетки
Возраст Показате:~ь достигает 44 см в 6 мсс и 47 см к году. Разме­
Вес (ю") ры большого родничка начинают уменьшать­
3-12 мес 1 (чисно мес + 9):2 ся с 6 мсс, сроки его закрытия сугубо индиви­
1-6 лет (чисно лет) х 2 + 8
1 дуапьны (обычно между 9 и 18 мсс), они уд­
7-12 лет [(чисно лет) х 7 5]:2
1
линяются при гидроцефалии и рахите; более
Рост (см)
раннес закрытие родничка не зависит от вве­
2-12 лет 1 (чисно лет) х 6 + 77
Окружность головы (см)
дения виrdМИIШ D и не является прспятстви­

0-12 мес 1 (рост в см ·/ 19):2 см к проведению профилактики рахиш. Фор­


мулы pacчerd - Табл. 1. 1.
Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывается по номограммам, ориентиро­
вочно она равна (по Мостеллсру): ППТ (м 2 ) = -.J вес (кг) х рост (см): 3600
Недоношенные дети за 1-й год жизни набирают, как и доношенные, 6-7 кг, но уд­
воение и угроснис веса происходит раньше; к году вес увеличивается в 4-8 раз.
На 2-м году жизни темп роста снижается (прибавка 2,5 кг веса и 12 см росш),
L"Т'dбилизируясь в дошкольном (прибавка по 2,0 кг веса и 3 см росш на 3, 4 и 5-м годах
жизни) и раннем школьном возрастах (прибавки по 3-3,5 кг веса и 6 см роста). Окруж­
ность I"OJIOBы возраегаст с 46 см в 1 год до 50 см в 5 лет и до 53-54 в 12, мозг достигает
в этом возрасте размеров взрослого. Рост у 1\СВочск ускоряется в 10 лет (максима"Iьный
тсмн в 12 лет-~ см), вес- в 13 лет с индивидуальными отклонениями в 1-1,5 года. У
мальчиков темпы роста и веса максимальны между 14 и 15 годами (максимум прибав­
ки роста в 14-15 лет- 10 см).
На 2-м году жизни относительно уменьшается подкожно-жировой слой, ребенок те­
ряет присушую 1-му году пух."Iость. Выступающий живот остается до 3-3,5 года. С на­
ступлением полового созревания у девочек нараС'Гdст жировая прослойка, что заметно
но толщине кожной сюшдки; в целом содержание жира нарасrdет с 1О до 25% массы
тела. У мальчиков в большей L"ТСпсни нараегаст мышечная масса. Рост большинства
органов происходит пропорционально, за исю1юченисм мозга, гсниrdлИй (см. ниже) и
лимфоидного ашшраrd, объем которого, максимальный в младшем школьном возрасте
(200% от массы взрослш·о), снижается с наступлением половой зрелости.
4 Глава 1. Рост и развитие ребенt

Табл. 1.2. Цеtпильные wкалы физическоrо развития детей 0-18 лет


(Доскин В.А.. Келлер Х Морфофункционапьные константы дСlшого O(JI'IIНIIЗМa. М.Медицнна. 1997)
Девочки
Воз- L Масса т~~ _!J ~1_:_- ~~H!И!IJ! __ Длина тела в см - центили
раст 3 10 25 75 90 97 3 10 25 75 90 97
Омес 2,3 2,6 3,0 3,5 3,8 4,0 47,0 48,0 49,2 52,1 53,3 54,5
1 мес 3,0 3,3 3,7 4,3 4,6 4,9 49,7 50,7 52,4 55,3 56,9 57,7
2мес 3,7 4,0 4,4 5,0 5,3 5,6 52,2 53,3 55,0 58,6 59,9 60,8
Змее 4,4 4,6 5,0 5,7 6,1 6,5 55,1 56,1 57,9 61,5 63,0 63,9
4мес 5,0 5,3 5,6 6,5 6,9 7,4 57,4 58,6 60,5 64,1 65,6 66,4
5мес 5,5 5,8 6,2 7,2 7,7 8,2 59,9 61,0 62,8 66,4 67,8 68,8
6мес 6,1 6,3 6,8 7,9 8,5 9.0 62,1 63,0 64,3 68,2 69,8 70,8
7мес 6,5 6,8 7,3 8,5 9,1 9,7 63,7 64,2 66,4 70,0 71,6 72,7
8мес 7,0 7,3 7,7 9,1 9,7 10,5 65,2 66,1 67,7 71,6 73,1 75,2
9мес 7,4 7,7 8,2 9,6 10,4 11,2 66,5 67,5 69,3 72,8 74,5 75,8
10 м. 7,7 8,1 6,7 10,1 11,0 11,3 67,7 68,8 70,5 74,2 75,9 77,1
11 м. 8,1 8,5 9,1 10,6 11,5 12,2 69,0 70,3 71,7 75,7 77,1 78,3
12м. 8,3 8,8 9,4 11,0 11,9 12,6 70,3 71,4 72,8 76,3 78,3 79,3
15м. 8,9 9,4 10,0 11,7 12,7 13,3 72,2 73,6 75.2 78,8 81,2 82,4
18 м. 9,4 9,9 10,6 12,5 13,4 13,9 74,0 75,8 77,5 82,1 84,4 86,0
21 м. 9,8 10,4 11,1 13,1 13,9 14,6 76,0 78,2 80,0 84,6 87,4 88,8
24м. 10,3 10,9 11,6 13,5 14,5 15,2 78,4 80,4 82,6 87,5 90,2 92,2
27м. 10,8 11,3 12,0 14,0 15,0 15,7 80,8 83,0 85,4 90,1 93,0 94,7
ЗОм. 11,2 11,7 12,5 14,5 15,5 16,3 83,4 85,6 87,8 92,8 95,6 97,3
ЗЗм. 11,5 12,1 12,9 14,9 16,0 16,8 85,9 88,2 90,3 95,5 98,2 100,0
36м. 11,8 12,5 13,3 15,4 16,5 17,3 88,6 90,8 92,9 98,1 100,8 102,9
3,5 r. 12,4 13,1 14,0 16,3 17,8 18,6 91,0 93,4 95,6 101,0 103,9 105,8
4r. 13,2 13,9 14,8 17,2 19,0 20,0 94,0 06,2 98,4 104,2 106,9 109,1
4,5r. 13,8 14,9 15,8 18,4 20,4 21,6 96,9 99,3 101,5 107,1 110,6 114,0
5лет 14,9 15,8 16,9 19,8 21,9 23,7 99,9 102,4 104,9 110,7 114,0 116,5
5,5 r. 15,6 16,6 17,8 21,2 23,6 25,8 102,5 105,2 108,0 114,5 117,1 120,0
б лет 16,3 17,4 18,8 22,5 25,1 27,9 105,3 108,0 111,0 118,0 120,8 124,0
6,5 r. 17,2 18,3 19,9 24,0 26,7 29,8 108,0 110,5 114,0 121,7 124,4 127,4
7лf!r 18,0 19,3 20,8 25,3 28,4 31,8 111,0 113,6 117,0 125,0 128,1 131,3
Влет 20,0 21,2 23,0 28,5 32,2 36,4 116,6 119,4 123,0 131,0 134,4 137,6
9лет 21,9 23,3 25,4 32,0 36,4 41,0 122,0 124,4 128,5 136,7 140,6 143,81
1Ол. 23,9 25,6 28,0 36,0 41,1 47,0 127,0 130,0 133,8 142,5 146,6 150,1
11 л. 26,0 28,0 31,1 40,3 46,0 53,5 131,0 134.2 138,6 148,6 153,9 156,8
12л. 28,4 31,4 35,2 45,4 51,3 58,8 135,2 138,4 143,0 155,1 159,3 163,5
1Зл. 32,0 35,3 40,0 51,8 56,8 64,2 139,5 143,1 148,0 160,3 164,3 168,0
14л. 36,1 39,9 44,0 55,0 60,9 70,0 144,0 147,4 152,4 164,2 168,0 170,5
15л. 39,4 43,7 47,6 58,0 63,0 73,6 148,1 151,6 156,3 167,0 170,3 172,6
16л. 42,4 46,8 51,0 61,0 66,2 76,1 151,7 155,0 158,3 169,0 172,0 174,1
17 л. 45,2 48,4 52,4 62,0 68,0 79,0 154,2 157,3 161,2 170,0 173,1 175,0
Раздедьнан оцеш.:а: масса и дJшна те.аа: 25-75 центили- средние, 10-25- сниженные, 75-90 - вьшJ
среднего, 3-1 О - низкие, 90-97 - высокие,
<3 -очень низкие и >97 очень высокие.
Комплекс11ая оценка - JюрмалЬJюе развитие: длина - 25-97. масса ·· 25-90 цemюrn.
Глава 1. Рост и развитие ребенка 5

Отк:tоttеtшя физического развития: при норлее олины тела (25-97 пентили) масса в диапазоне
90-97 считае1ея повышенной, >97 - высокой, 3-25 - сниженной, <3 - низкой.
Сии:ж:ение длины (\0-25 центили) регистрирус1ея при норме массы (25-90), при повыш~.:нной н вы
сокой массе (90-97), при пониженной и низкой массе (3-\0).
Высокая длшш тела: >97 центиля, низкш1 длшш: <3 центиляпри любой массе.

Мальчики

IJoз- Ма_сса тела._!!_ ю-- центили .J:Il!инa тел_l!__в~м- ~tентили ____


-
)3СТ
1
3 10 25 75 90 97 3 10 25 75 90 97
Омес 2.4 2,7 3,0 3,7 4,0 4,4 48,0 48,9 50,0 53,2 54,3 55,1
1 мес 3,1 3,5 3,8 4,5 5,2 5,6 50,5 51,5 52,8 56,3 57,5 58,7
2мес 3,9 4,3 4,6 5,5 6,2 6,6 53,4 54,3 55,8 59,5 61,0 62,1
Змее 4,5 4,9 5,4 6,4 7"0 7,5 56,1 57,0 58,6 62,4 64,0 65,5
4мес 5,2 5,6 6,2 7,2 7,9 8,4 58,6 59,5 61,3 65,6 67,0 68,7
5мес 5,8 6,2 6,8 7,6 8,6 9,1 61,0 61,9 63,4 67,9 69,6 70,9
6мес 6,4 6,8 7,4 8,6 9,2 9.7 63,0 64,0 65,6 69,9 71,3 72,5
7мес 6,8 7,4 7,9 9,1 9,8 10,3 65,0 65,9 67,5 71,4 73,0 74,1
8мес 7,4 7,8 8,4 9,6 10,3 10,8 66,5 67,6 68,9 73,0 74,5 75,7
9мес 7,8 8,3 8,9 10,1 10,9 11,3 67,8 68,8 70,1 74,5 75,9 77,1
1Ом. 8,0 8,6 9,2 10,6 11,3 11,8 68,8 69,9 71,3 76,1 77,4 78,8
11 м. 8,3 8,9 9,5 11,0 11,8 12,3 69,6 71,0 72,6 77,3 78,9 80,4
12м. 8,6 9,1 9,8 11,5 12,2 12,7 71,0 72,0 73,8 78,5 80,3 81,7
15м. 9,2 9,6 10,5 12,2 12,9 13,5 72,9 74,3 76,0 81,3 86,5 86,9
18м. 9,6 10,2 11,0 12,8 13,6 14,2 75,0 76,5 78,4 84,4 87,4 88,2
21 м. 10,2 10,6 11,5 13,5 14,3 14,9 77,2 78,6 80,8 86,8 88,2 91,0
24м. 10,6 11,1 12,0 14,1 14,9 15,4 79,4 81,0 83,0 88,4 92,0 93,8
27м. 11,1 11,6 12,4 14,6 15,4 15,9 81,4 83,2 85,5 92,2 94,6 96,3
ЗОм. 11,5 12,0 12,8 15,1 16,0 16,5 83,7 85,2 87,5 94,8 97,2 99,0
ЗЗм. 11,9 12,4 13,2 15,6 16,5 17,0 86,0 87,4 90,0 97,4 99,7 101,4
З6м. 12,1 12,8 13,6 16,0 16,9 17,5 88,0 89,6 92,1 99,7 102,2 103,9
3,5 r. 12,7 13,4 14,2 17,0 18,0 18,7 90,3 92,1 95,0 102,5 105,0 106,8
4r. 13,3 14,2 15,1 18,0 19,1 20,0 93,2 05,4 98,3 105,6 108,0 110,0
4,5 r. 14,0 14,9 15,9 19,0 20,6 21,7 96,3 98,3 101,2 108,5 111,2 113,5
5л 14,8 15,7 16,8 20,1 22,0 23,2 98,4 101,7 105,9 112,0 114,5 117,2
5,5 r. 15,5 16,6 17,8 21,4 23.4 25,1 102,4 104,7 108,0 115,2 118,0 120,1
6л. 16,3 17,6 18,9 22,6 24,9 27,0 105,5 108,0 110,8 118,8 121,4 123,3
6,5 r. 17,2 18,4 20,0 24,0 26,4 29,0 108,6 110,9 113,9 122,0 124,4 126,4
7л. 18,2 19,6 21,3 25,5 28,0 31,1 110,3 113,8 117,0 125,0 127,9 130,0
8л. 20,0 21,5 23,4 28,4 31,7 35,1 116,4 118,8 122,0 131,0 134,3 136,4
9л. 22,0 23,4 25,6 31,4 35,4 39,2 121,5 124,6 127,5 136,5 140,3 142,5
10л. 24,0 25,6 28,0 35,1 39,5 45,0 126,4 129,2 133,0 142,0 146,2 149,1
11 л. 26,0 28,0 31,0 39,2 44,5 50,5 131,2 134.0 138,0 148,3 152,9 155,2
12л. 28,3 30,4 34,4 43,8 50,0 57,0 135,8 138,8 142,7 154,9 159,5 162.4
1Зл. 31,0 33,4 39,8 49,0 56,2 63,6 140,2 143,6 147,4 160,4 165,8 169,6
14л. 34,0 35,2 42,2 54,6 62,2 70,6 144,9 148,3 152,4 166,4 172,2 176,0
15л. 37,8 40,8 46,9 60,2 65,1 76,5 149,3 153,2 158,0 172,0 178,0 181,0
16л. 41,2 45,4 51,6 65,9 73,0 82,5 154,0 158,0 162,2 177,4 182,0 184,0
17л. 46,5 50,5 56,8 70,6 78,0 86,2 159,3 163,0 168,1 181,2 185,1 187,9
6 Глава 1. Рост и развитие ребенка

50 ,.------------·-·-- 49
48
-----·-------
Девочки
47
47 46 '!
46 46
45 44 о)
44
43
42
41
::::;;
43
42
41
40
~
4 •
,'
40
u 39

r
39
:; 38 38 '!
u 37 37
38 38
35 35 1 - --· ..

34§~
33
32
34
33
32
1 !'
31 31
30 30
о u
u u ф

00)

" "'"" "'


<D

Рис. 1.1. Окружность головы детей 0-1 года (5, 5О и 95-й центили)
(Составлено по данным NCIIS, Departmcnt ofllealth, Education, and Welfurc, VSA)

1.2. Развитие зубов


Зачатки зубов образуются в первом тримсстрс беременности, сроки появления зу­
бов - Табл. 1.3, все зубы появляются к 2,5-3 годам.

Табл. 1.3. Сроки появления и выпадения зубов


МОЛОЧНЫЕ ПОСТОЯШIЫЕ
ЗУБ Верхние Нижние Верхние Нижние
ноявление вьшадсние ноявлсние вьшадсние

1 резец 6-8 м. 7-8 л. 5-7 м. 6-7 л. 7-8 л. 6-7 л.


2 резец 8-11 м. 8-9л. 7-10 м. 7-8 л. 8-9 л. 7-8 л.
3 резец 16-20 м. 11-12 л. 14-18м. 9-11 л. 11-12 л. 9-11 л.
lнремоляр 10-11 л. 10-12 л.
2нремоляр IО-12л. 11-13 л.
1 моляр 10-16м. 10-ll л. 10-14 м. 10-12л. 6-7 л.
2 моляр 20-30 м. 10-12 л. 18-24 м. 11-13 л. 12-13 л.
3 моляр 17-22 л.

Адонтия (КОО.О)- врожденное mсуп.;твис зубоВ>, наблюдается редко, иногда сопро­


вождает эктодсрма.пьпую дисплазию. Генетически обусловленная частичная адонтия
чаще всего mносится к 3-м молярам, нижним 2-м молярам и верхним 2-м резцам.
Позднее прорезыванне (КОО.6)- с 12-15 мсс, отмечается чаще всего при рахите.
Синдром Itрорезывания зубов (КОО. 7) - зуд десны, беспокойство - но повышение
Т0, учащение сrула связывать с появлением зуба следует лишь после исю1ючсния ин­
фекции, риск кmорой в этом периоде tювышсн (ребенок вес берет в pm).
Нарушение минерализации эма.1и (КОЗ) (темные точки, полоски) tювыtiШст риск
кариеса (потребность в минералах- см. Раздел 1.5). Сахар, стимулируя рост стрсm·о­
кокков, способствует кариесу: разрушение передних зубов у детей 2-3 лет- следствие
использования бугылочки с соком, сладкими чаем или водой вмссго пусrышки.
Глава 1. Рост и развитие ребенка 7

Деформация а.1ьвеолярнш·о отростка с отююнением передних зубов кнереди


следегвие сосания соски-пустышки (или паш,ца). Ilуегышку следует давать во сне до 6
мсс, в 6-10 мес - лишь при беспокойегве, затем прекратить (кеr·dти, это сокращает
частоту отитов на 1/3). Сосать палец прекращают к 2-3 годам более 50% детей, к 5
•·одам- 90%.
Аномалии прикуса (КО7). При деформации а..1ьвеолярного отростка важна ранняя
консультацпя ортодонта (возможна коррекцпя загубными плаегинками). В возрасте
6-7 лет следует определить сроки коррекции врожденных аномалий.
Гиrиена зубов. Чистить зубы утром и на ночь надо при появлении первых 4-6 зу­
бов, это формирует у ребенка егсреотип на всю жизнь. Со 2-го по 4-5-й год надо. взяв
руку ребенка и щетку, вырабатывать двигательные навыки, закре1пяющиеся в возрас­
те 5-6 лет. СТ"dршим детям следует чистить зубы после каждого приема пищи, при
11свозможности - прополоскать рот, жевать резинку без сахара, уда..'lить зубочисткой
или леской из межзубной щели пищевые волоконца, ОСТ"dвшиеся после еды.

1.3. Половое развитие


Табл. 1.4. Стадии половоrо развития (по J.M. Tanner; в скобках- округленный возрасr начала
стадии; стандартнос отклонение- примерно 1 •·oдJI,.:IЯ всех стадий)
Девочки

-~;~дня г----- ЛO~КQBJ,Ie ~ЛОСЫ


·-··· ·····-·--·--~----
Молочные железы
• - • r
··-·l
----~

1 Прснубqrrатныс Прспубертатные
2 Редкие, слегка пигменrированные. пря­ Грудь и сосок приподняты, )1Намстр 1

мые, пушковые, вдоль губ ( 11 ,5) ареолы увеличен ( 11 ,0)


3 Более обильные, но меньше, чем Грудь и ареола увеличены, имеют
у взросm>~х, темные, завиваются ( 12.5) общий контур ( 12,0)
4 Жесткие, выощиеся, но меньше, чем у Ареола и сосок образуют всего одно
взрослых. на бедрах отсутствуют (1 3,0) возвышение над грудной железой (13,0)
S Треу•·ш,ьник как у взрослой, переходят на Зрелая 1·рудная железа, сосок высiупа-
внуrреннюю IIOl\9ЖIIOcть бедер ( 1~.5) . ет, ареола~ часть коюура железы (15,5~.

Мальчики

Стадия Т ··-- Лоб~!!~·-~-':!олосы . ! ПоловоЙ ~~~~:~;..ч~~


1 Отсугствуют Прспуберташый
2 Редкие, длинные, слабо пигментирован­ Нсбольшос увеличение члена, мо­
ные, пушковыс ( 13,5) шонка темнее, складчата ( 11 ,5)
3 Более те~шые, начинают виться, не­ Член увеличивается в нлину, увели­
обильные, у основания члена (14,0) чение яичек и мошонки (13,0)
4 Жесткие, вьются, по тину взрослого, но Ч;Iсн увеличивается по ширине и но
реже, на бедрах отсугствуют ( 14,5) рюмеру головки, увеличение яичек и

мошонки, се кожа темнеет (14,0)


s lla бедрах. но с горизонтальной границей Взрослого размера (15,0)
J..!J.?O), позже расгут к пупку
Стадии полового развигия- Табл. 1.4, возраст Iюявленпя вторичных половых при­
знаков у девочек России предегавлен в Табл. 1.5. В половом развитии девочки на
2 года опережают ма..'lьчиков, эта гетсрохронность создаст проблемы во взаимоотно-
8 Глава 1. Рост и развитие ребенка

шсниях полов в этом возраеге. Самооценка девочек с более поздним созреванием вы­
ше, чем рано развившихся.

Ма.пьчики с более поздним раз­


Табл.1.5. Возрастные нормативы развития
вигисм, напригив, имеют худшую
вторичных половых признаков у девочек
самооценку и чувство отторжения
.(Методические ука:mния, IIЦЗll,, 1997)
Призttаки
свсрегниками, больше зависят ит
Возраст
родителей. К)ноши, развившисся
10 лет MaoA:xol'o, Мс-
11 лет Ма 0 АхоР0 или l-2 показателя в ст. 1, Ме- рано, воспринимаются как более

12лет Ма,Лх 1 Р 1 шш 1-3 показателя в ст. 2, Ме- атлстичныс, они больше скпонны к
13 лет MazAxzPz шш 1-3 показателя в ст. 3, Ме·'·/- лидерегву.

14 лет Ма 3 ЛхзР3 или 1-2 показателя в ст. 2, Мс+ Половое созреванис сопровож-
ISлст Ма 3 Лх3 Р3 или 1 показатель в ст. 2, Мс+ дается появлением «шщивидуапь­

16-17 лет Ма 3 Лх3 Р3 , Мс+ ного запаха», беспокояшсго подро­


Р - оволосение лобка, Ах - аксиллярнои вшщины, Ма - - стка. Важно разъяснить его причи­
молочная железаМе ··регулярные менструации
ны, обучить правилам 1·игиспы
(дезодоранты). Сильный «рыбный запах» - рецессивный дефект окисления триметила­
мина, таким лицам следует сократить пигреблснис рыбы, печени, иногда помогают АБ
(пснициллины, макролиды ).
Табл. 1.6. Схема скрининга для выявления отставания в развитии детей

Возраст Моторика Тошmе движеttия Взаимодействие Речь


1 мес Лежа на животе, поднимает Следит за движу- Прислушивастся,
подбородок щимся предметом улыбается
2 мес Лежа на животе, поднимает голову Поворачивает на звук Слушает голос,
голову улыбается, гулит
3 мес lla животе при- Спонтанно от- Поддерживает соци- Улыбается, смс-
поднимается, крьшаст руки, тя- альный контакт, стся, гулит

держит голову нстся к игрушке слушает музыку

6 мсс Сидит некоторое Персносит игруш- Предпочитает мап., вы- И:щаст много-
время ку ю руки в руку ражаст нсудовольствие сложные звуки

9мес Берет мелкий пред- Играет со в:iрослым, Подражает :шу-

мет шщьцами машет на прощание кам (мама, дядя)


12 мсс Ходит с tiOJJ.цcpж- Отнускает прел- Илст на зов, вьп10л- Произносит
кой за руку мет по команде. няет прос1.бы (дай, 2-3 значащих
:шает «нелия» принеси) KOJJO'IKИX СЛОВа

18 мес С подлержкой Естложкой Подражает действиям Четко говорит


идет 110 лестнице юрослых белов
24 мес Бегает <<J\ом» - 6 кубиков Играет с друшми Фра_1ы в 2-3 слова
ЗОмес Идет ПО ЛССТНИI\е, Строит «дом» Убирает игрушки Зовет себя «Я»,
меняя ноги из9кубиков :шаст полнос имя

36мес Стоит на 1 ноге Можстнари- Мост руки, XOJtИT в Знает стихи,


с:щит на 3-колсс- совап. окруж:- ·rуалст, помогает считает до

ном велосипеде ность, крест одевап,ся 3 предметов


48мес Прыгает на 1 ноге Строит из куби- Играет в ролевые Рассказывает
ков 110 моделям игры с детьми истории

60мес Прыгает через Копируст трс- Одевается самостоя- Называет 4 цвс-


... в~очку_ УI'ОЛiоНИК тсльно та, считает до 10
..
Глава 1. Рост и развитие ребенка 9

1.4. Нервно-психическое развитие


Нервно-психическос развитие ребенка оuенивают но рефлекторным ответам
11 взаимодействию с окружением, т.с. новсдснчсским реакциям. Отклонения этих на­
раметров с рождения указывают на антс- и/или псринатальную патологию, позже - на
11риобрстснную, угрю·а умений- на дегенеративный процесс. Рефлексы (безусловные)
IЮворож.дснных (Табл. 1.7) сохраняются несколько месяцев.
Отсутствие рефлекса или сохранение его после указанного возраста может быть
нризнаком отклонения в развитии ребенка, возможно 1 рсбующсго его вмешательства.

Табл.1.7. Основные рефлексы новорожденных

РефJiекс Описание Возj)аСТ


Рефлексы орального автоматизма
Ладшиш-ротовой Открыванис рта (иногда + зака·•ыванис глаз. разгибание ног) 0-3 мсс
Бабкина ври давлении ШLТhцсм на ладони

Ротовой Хоботковое вынячиванис рта ври надавливании на верхнюю 0-1 мсс


Эшериха ШIИ НИЖНЮЮ губу
Сосате.ты1ый РИ'Iмичныс движения губ, Я3ЬJКа ври ногнаживании вокруг рта 0-2 мсс
Поисковый lloвop<rг головы и вытягивание губ ври ногнаживании щеки 2-4 мсс
КуссмауJш около угла рта

Спинальные автоматизмы
Защип1ый Поворот головы в сторону ври укладывании на живот (н осле 2- 0-2 мсс
3 мсс. -упор на руки)
Опоры и Выпрямление ног и упор на них, шаговые движения ври на- 0-3 мсс
шаговый клоне внсрсд (после 3 мес- стояние)
Хватате.тьный Нснроисшольное хватанис предмета, вложенного в кисп•. Сгиба- 0-3 мсс
Роби••сшш НИС JJаЛЬЦСВ ври /ЩВJIСНИИ На 110/\ОШВеНН)'Ю IIOBcpXHOC'IЪ СТОНЫ

По:вания Бауэра ПОНЫТКИ IIОЛЗТИ ПрИ /ЩВJJеНИИ На СТОНЫ В IIOJIOЖCHИИ лежа 1-16 вед
Стартовый Разведенис рук + разжиманис кистей, затем объятие своего тела 0-4 мсс
Моро в ответ на сшук, разгибанис ног, ншLтопывшшс но бедру
Реф:~екс Галанта Иси'Ибанис 1103В0110ЧНИКа дуГОЙ (и часто рае~гибанис ноги), 1-16 НС/\
открытой в сторону нприхово•·о раЗ/tражсния наравt.·ртсбра.:Iь-
ной области сверху внисi
Позатонические автоматизмы
Шейный 10IIИ- Симметричный: сгибанис рук ври СI'Ибании •·шювы в Iюножс-
ческий нии на спине

Асимметричный: ври новороте •·шювы разi'Ибание (больше рук) 0-4 нед


с той же стороны, сгибате:.сй - с /\ругой. Fго сохранение н осле
6 HCJ\ (но3а Фехтовальщика) наблюдается ври Дl \11
Установочный Iloвopur туловища в ту же сторону ври новориrс •·шювы 1-4 мес
Цешшй устано- Ilpи новороте •·шювы нослсдоватсльно поворачиваются в ту же >5 мсс
вочный сторону нлсчсвой Iюяс, туловище, ншжс- тасювый Iюяс

Таблицы <<Временных вех развития» дополняют исследования рефлексов; более


простые схемы (Табл. 1.6) 1юзволяют соотнести с возрастом шдсльныс функции и
нервно-психический статус ребенка в uслом. При выявлении отклонений в развитии
ребенка обследуют более тщательно и развивают соответствующие умения
10 Глава 1. Рост и развитие ребенка

1.5. Питание
1.5.1. Питание здорового ребенка
ПОТРЕБНОСТИ В ЭНЕРГИИ И В БЕЛКАХ в России завышены (2,6 г белка,
100-110 ккал/Lуr) по сравнению с ме>кдунаролными нормами (Табл.
1.8, 1.9), кагоры­
ми и следуст руководствоваться. 1 г белка и углеводов даст 4 ккал, 1 г жира - в сред­
нем - 8 ккал (1 г триглицеридов жирных кислиг с короткими цепями даст 5,3, со сред­
ними - 8,3, с длинными - 9 ккал). На 1 г прибанки массы тела нужно 5 ккал, при из­
бытке 500 ккал в день накашшвастся 450 г жировой ткани в неделю.

Табл. 1.8. Потребность детей Табл. 1.9. Рекомендации по составу суточноrо


в энерrии и белках рациона (Circu1ation 2005·, 112· 2064)
BOЗ,ФAO(l985),1'\RC,CIIIA(l989)
1 ВоЗ[!ЗСТ (JICT) 1 1-3 1 4-8 1 9-13 1 14-18 1
Возраст Э11ер•·ия, Бе:шк,
Калорийность 900- 1200- 1600- 1800-
ккал/юlд •1ю1д (ккал)
1
1000 1400 1800 2000
0-3 мсс 120 2,4 ~а сч~ жира (%) 30-40 25-35
4-6 мсс 100 2,0 1!атрий (г) <1,5 <1,9 <2,2 <2,3
7-12 мсс 90 1,5 Ка.1ий (г) 3 3,8 4,5 4,7
1-3 г 80 1,2 19 25 26д.
Волою~а(г) 2911-
4-6 лет 75 1,2 31 м. 38м.
7-10 лет 70 1,0 1
Добавип, 200 ккал нри умеренной и 200-400 -
11-14лет 55-м./45 д. 1,0
нри высокой фисшчсской активности

ЖивопJыii белок до6 мсс составляет 100%, в 6-12 мсс- 80%, после года- 70% ur общс­
го потребления белка. Жиры: детям 0-6 мсс требуется 6,0-6,5 г/кг, 7-12 мсс - 5,5 •!кг, 1-
3 лет - 3 1fкг. Процент <окировых калорий» не должен прсвышать цифры Табл. 1.9,
особенно у подростков. Уrлеводы доставлякп- бnпсс 50% калорий, суточная нотрсб­
IЮСТь в них- 13 1fкг. Пищевые вwюкна -набухающие (нсктины) и не набухающие,
необходимы д;Iя рабиrы кишечника, содержатся в крупах (особенно цельных и грубого
помола), овощах (одна морковь, початок кукурузы - 2 г, 100 г фасоли - 5,5 г), фруктах
(одно яблоко с кожей -4 г, апельсин- 3 г); их суточная норма: возраст в годах + 5 г, но
ряду данных- 3-5 1fкг (Табл. 1.8).

1.10. Суточная потребность в минералах МИНЕРА~lЬНЫЕ


СОЛИ (Табл. 1.9, 1.10, см.
Возраст (JICT 0-0,5 0,5-1 1-3 4-6 7-10 11-14
шкжс Гл. 2 - кальций, фос­
Желс3о(мт) 6 10 10 10 10 15-18
фор). При недостатке цинка
Магний (мт) 55 75 150 200 250 300 (в IIЛIOMC <0,65 MifЛ ИЛИ
Цинк(мг) 5 5 10 10 10 15 9,9 ммоль/л, низкая актив­
Ме11ь (мг) 0,4-0,6 0,6-0,7 0,7-1,0 1,0-1,5 1,0-2,0 1,5-2,5 IЮСТь щелочной фосфю·юы)
Селен (мт) \0 15 20 40 возможны анемия, IIOIIOCЫ,

Фтор(мг) 0,1-0,5 0,2-1,0 0,5-1,5 1,0-2,5 1,5-2,5 1,5-2,5 акродсрматит; лечение - р.о.

Йод(мкг) 40 50 70 90 100 100 хлористый ЦИiiК. Избыток


цинка (из оцинкованной по­
суды) вызывает рас(;тройства кишечника и обеднение солями меди. Недостаток меди
Глава 1. Рост и развитие ребенка 11

(при бедности ею ночв) вызывает анемию, нсйтронснию, остеонороз, избыток (из мед­
ной IЮL)'дЫ)- цирроз нсчсни. Дефицит ceJieнa вызывает болезнь Кашина-Бека. Маr­
IШЙ необходим д;Iя роста костей и зубов, CI'O дефицит (дефект всасывания, в т.ч. из-за
l'азированных напитков) вызывает кариес, тстанию, запоры. Им богаты зерновые, бо­
бовые, орехи, листовые овощи, бедны блюда фастфуда. Прснараrы: сериокислая маг-
1/езия, Панангин, цитрат магиuя (Натура.1-Калм). Дефицит марr-аiща, кобаJIЬта,
хрома у ребенка -- редкость. Йода ма.1о в «зобных» районах, профилактика - йодиро­
ванная соль или Йодид, Йодомарин 100 и 200 мкг. Фтор: при уровне <1 мкг/л в питьс­
вой воде снособствует кариесу; сели воду не фторируют, вводят иатрия фторuд: 0-6
лет 1,1 мг/L)'Т, старше- 2,2 мi!суг и:ш чистить зубы содержащими фтор настами.

Табл.1.11. Потребность в витаминах в разных возрастах*

Возраст А Е D к с в, в2 Bs в. в,2 рр н
(JIC"I) (МЕ) (МЕ) (МЕ) (МКI') (MI') (мг) (мг) (MI') (мг) (мю') (MI') (МКI')
0-0.5 1250 3 400 5 30 0,3 0,4 2 0,4 0,3 5 10
0,5-1 1250 4 400 10 35 0,4 0,5 3 0,5 0,5 6 15
1-3 1335 5 400 15 40 0,7 0,8 3 1,0 1,0 10 20
4-6 1665 7 100 20 45 0,9 1,0 4 1,3 1,5 ll 25
7-10 2335 10 100 30 60 1,0 1,4 5 1,6 2,0 15 30
ll-14 д. 2650 10 1,3 1,5 1,5 17 30-
м_ 3300 12 100 45 70 1,4 1,7 4-7 1,7 3,0 18 100
14-17 Л- 2650 12 1,3 1,5 1,5 17
м. 3000 15 100 50 70 15 1,8 5-8 1,8 3,0 20
* Суточные нотрсбности -- - -
-из 1-ood and Nutпtion Bard, US Natюna1 Research Counctl, 1989

ВИТ АМИНЫ. Полноценный рацион содержит возрастную норму витаминов


(Табл. 1.11, 1.12), их введение (кроме вит. D) норма.1ьно нитающимся детям, в т.ч. при
острой болезни, оправдано при дефиците овощей и фруктов (вит. С), при нарушении
всасывания (вит. А, D, F:), лечении АБ (фолаты, вит. К), при ограничении рациона
(нснереносимость, аллергия). Прспараrы д,1я детей <4 лет приведсны в Табл. 1.13.
Табл.1.12. Содержание витаминов в некоторых продуктах (на 100 r)
Витами11 ПотрсбiЮС"IЬ Содержа11ИС В100 Г бш-аТЫХ ВИТЗМИIIОМ ПрОДук"IОВ
А 1250-3000 мr; В МГё: нечень (45 000), молоко (140), сыр (1000), творог (500), яйцо
(1200), моркош, (10 000), бобы (250), сiелею, (25 000)
D 3оо-4оо мr; Витаминизированные смеси (40-80 МГё)
Е 3-10 мкг Растительное масло, cieJieнь, бобовые, орехи
к 5-70 мкг Свиная печень, зелень
в. 0,3-1,5 мг Ilечень(0,3), свинина (0,7), сiерно (0,15), бобы (0,3)
в2 0,4-1,8 мг Сыр (0,25), нечею, (0,3), СВИНШiа (1,0), ЯЙЦО f0,3), сiелеш, (0,5)
с 30-бОмг Овощи (25-90), картосрель (16), фрукты(15-55)
РР S-20мг Мясо (45), рыба (7), нечень (17), cieJieю, (2,4), орехи (5)
в. 0,3-2,0 мг Мясо, нечень, курица, сiерно, бобы, орехи
В12 0,3-2,0 мкг Мясо, рыба, яйцо, молоко, сыр
ФО.18ТЫ 25-200 мкг l!ечень, сыр, орехи, зерно, сiелень
Био"IШI 5-10 мкг Молоко (1 ), мясо, дрожжи
12 Глава 1. Рост и развитие ребенка

Табл. 1.13. Витаминные препараты для детей до 4-летнего возраста


Препарm Coc"IaB 1 Форма выпуска Доза

АлвитWI Л, D3 , Е, С, В 1 , В 2 , В 12 , РР, пан·ют., биопш Сиро11: 2,5-6 лет- l/2-l ч.л./суr


Биовиталь гель Ilоливитамины, кальций и лецтин С 6 мсс l-2 ч. л. в лень
Ветарон Бста-карашн, вит. С > l г. - l ка11ля/пщ жисши утром
Мульти-табс Бэби Л,Ди С !Ка11ли 1!о l мл!суr с едой
Мульти-табс Л, D, Е, С, В 1 , В 2 , В,, В 6 , В 12 , РР, фолиевая Детям l-4лeт-llo l жев.таб./суr
Малыш к-та, J, l·'e, Zn, Mn, Cr, Se, Cu во время или Iюсле еды

Мульти-табс Л, D, Е, С, В,, В2, В,, Вб, В,2, РР, фолиевая Детям 5-IU лет
Джунпор к-та,J, l'e, Zn, Mn, Cr, Se, Cu
Мульти-табс Л, D, F, С, В,, В2, В,, 86, B,z, РР, К, Н, фшш- IIOJIPOCTIШM 110 l жевательной
Тинэйджер свая к-та, J, Fe, Zn, Mn, Cr, Se, Cu, Са, Mg таб./суr во время или 110сле еды
Пиковит Л, Дi, В,, Б-ь Вб, B,z, С, РР (+Са, фосфор) С l г. 2 ч./л. в cyr
Центрум детский + экстра IШ.1ЬЦИй 160 мг Дети 2-4 лет 110 112 таб./суr во
+экстра вит. С 300 мг ВрСМЯ ИЛИ !!ОСЛе С/!Ы

ЮникапЮ Л, ,Т\3, С, В 1 , В 2 , В 12 , Вб, никотинамид С 2-4 лет l таб./суr поспе еды

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ снабжает ребенка; Iюмимо нуrриснтов. проти­


воипфскционными факторами (lgA. лизоцимом, лактофсррипом) и антителами к его
микробной флоре. ВОЗ рекомендует исключитеJiьно грудное вскарМJшвание до
возраста 6 мес. Лекарства, версходящие в грудное молоко, ·- Табл. 4 Приложсния.
Пит31mе матери: обычный рацион с повышенным калоражсм и объемом жидко­
сти до 2 л. Лучше ограничить молочные продукты, копчености, облигатныс аллергены.
Мнение о лактогснности нива, соков, отваров трав и т.д. не имеет основания.
Гигиена r·руди: мыть 1 раз в день с мылом (сели оно не сушит сосок), избегая бор­
ной к-ты, сrшртовых настоек, при раздражении- ланолин. Держать сосок и ареолу сухими.
Техника: лежа и:ш сидя лнцо ребенка сближают с грудью (нос на уровне соска),
IЮllдерживая рукой его спину и голову, другой - грудь (па..1ьцы - не ближе 10 см от
соска). Ребенок приоткрывает рот (если нет - нощскотать его щеку соском) и захваты­
вает сосок и 1ючти всю ареолу, больше нижней губой, его язык должен быть ВIЩСН
между губой и грудью. Контакт соска с небом и корнем языка вызывает сосательный
рефлекс. До 1-2 нсд кормят каждый раз из обеих грудей, затем - ноочсрсдпо.
Час·mта и длитеJrьность. Нанболее физиологично ранпсе (в первые 2 часа) при­
кладыванне к груди. Кормление «по требованию» позволяет учесть ющивидуалыюсть
ребенка, он обычно спит 2-4 часа, так что общее число кормлений составит 6-8 раз в
день. При кормлении по часам устанавливают 7, затем 6 кормлений в день (через 3
часа днем, 4 часа- ночью), нри плохом сосании- 8 раз. Более частое онорожпение гру­
ди в нсрвую неделю сrюсобствуст Iюлноцснности лактации в будущем.
Объем съеденного регулирует ребенок, о его достаточности говорят снокойный сон
(2-4 часа), прибанка веса. Частое контрольное взвешивание усиливает тревогу матери
(ошибки, развый объем одного кормления) и снижает лактацию, его проводят при бсс­
нокойстве ребенка носле сосания обеих грудей, сне <2 часов и остановке веса. Объем
молока в первые 7 дней
- 0,02 веса при рождении, умноженные на день жизни, затем
1/5 от веса тела в возрасте до 2 мсс, 1/6- в 2-4 мсс, 117- в 4-6 мсс и 1/8- в 6-9 мсс.
Глава 1. Рост и развитие ребенка 13

Препятстви: нсувсрснность матери в способности мскватно лактировать, <<анти­


лактационныс» установки, болезнь. Дородовая подготовка, совместное содержание в
1)()/Щомс, допуск матери в ОИТ, уход за грудью, кормление грудью при маетю-с (борь­
ба с застоем молока) IЮЗВОJIЯЮТ продолжить грудное вскармливание.
Введение прикорма. ВОЗ не рекомендует добавлять к грудному питанию ничего
(кроме вит. D и воды в жаркий сезон) до возраста 6 мсс. Минздравсоцразвития реко­
мендует вводить прикорм с 4 мсс (при искусственном вскармливании - на 2-4 нед paнь­
IIIC), начиная с соков и фруктового mopc. Удобно исполыовать готовые соки, например
фирмы Gerber (80 мл в упаковке), обогащенные вит. С (83% Lуrочной нормы) и не
содержащие сахара, - яблочный осветленный с 3 мсс, яблочный с мякотью, яблочно­
морковный и -грушевый-- с 4 мсс, яблочно-нсрсиковый и -виноградный -с 5 мсс; их
I<Шюрийность (в 100 г) - около 50 ккал за счет услсводов. С 4 мсс вводят также овощ­
IIЫС пюре, заменяя одно, а затем все больше кормлений. Овощные и фруктовые пюре
(krber (более 20 наименований) выпускаются как д;Iя нервого прикорма с 4 мсс, так и
)\ЛЯ введения с 5-6 мсс (с вит. С, без крахма..1а, соли или сахара- в упаковке 130 мл).
Они имеют разную калорийность- от 14-18 ккал (брокколи, цв. кануста) до 45-72 ккал
(яблоко, нсрсик, груша, чернослив), что Iюзволяст корригировать питание.
С 6 мсс вводят мясное пюре, добавляя CI'O к овощам (например, пюре Gerbcr из ин­
дейки, цы1шснка, кролика, телятины, гоВЯдины, свинины- упаковка по 80 г, калорий­
IЮСТЬ 83 ккал, белки 7,5 I', углеводы 4,2 г, жиры 4г). Иснолыованис готовых смесей из
разных видов мяса и овощей Iюзволяст сделать ющивидуа..1ьный подбор. Так. напри­
мер, мясоовощные пюре Gcrber имеют 20 наименований (53-75 кка..1 в 100 г- в упаков­
I<С но 125-200 г для детей 6-12 мсс; для детей 11-12 мсс L'Мсси содержат ма..1снькис
l<усочки мяса, которые учат малыша жевать).
При грудном вскармливании и исноль:ювании мясоовощного nрикорма введение
1юровьсго молока, смесей на его основе, кефира лучше отложить до 12 мсс, когда сни­
·штся риск аллсргизации. Яйцо, рыбу также лучше вводить Iюслс 1-2 лет. Творог нока­
·шн только при дефиците белка. Печенье, х:1сб ( 10-20 г в день) можно вводить с
6-7 м се, однако их, как и манную и овсяную каши (содержащие шютсн), лучше вво­
J\ИТЬ в конце 1-го года, снижая риск синдрома целиакии. Гречневую, рисовую и куку­
рузную каши на овощном отваре с 3-4 мл растительного масла можно вводить с 4-5 мсс
(вi13Ча..1С 5%, к 6 мсс 10% крупы но весу, объем на 1 кормление -120-140 г, затем до
200 1').
ПРИНЦИПЫ ВЫБОР А СМЕСИ. Докорм нри нехватке молока дают Iюслс каж­
дого прикладывання к груди, IIOЗДIICC заменяя целое кормление. Коровье молоко (в т.ч.
кисломолочные нродукты) не обсснсчиваст пошюцснного питания, при выборе адан­
тираванных смесей учитывают ряд их параметров (см. Табл. 1.14 на примере смесей
фирмы «Нсстлс»).
БеJiок. Преобладание сывороточных белков над казеином (С:К 70:30 60:40) нри­
ближает аминокислотный состав смеси к грудному молоку, улучшая усвоение. Более
низкос содержание белка (~17 1!л) оmима..1ъно, это снижает нагрузку на ночки и риск
метаболического стресса. Пример такой смеси- HAHJ: 12,4 1/л, С:К 70:30 с доказан­
ной адекватностью белкового компонента д;Iя оmимального роста и развития.
14 Глава 1. Рост и развитие ребенка

Таблица 1.14. Смеси для смеwанноrо и искусственного вскармливания Нестле

Смеси д.тя здоровых детей 0-6 месяцев


llAll1 zото- С уника.тьным белковым компонентом OPTIPRO, Д1 IНЖК и иммунону1-риснта-
ваякупот- ми: снижает на1рузку на ночки, риск ожирения, болс:шей ССС, стимулирует рост
реблению бифидобактерий и адекватный иммунный ответ. Осмолялыюсть 3 1О мОем/кг
llAll1 с про- Сухая смесь, аналогичная но составу, содержит B!fidobacterium lactis.
биотиком Осмоляльнос·1ъ 3 13 мОем/кг
НАН ГА Сухая смесь на основе частично I'ИJJ.РОЛИзованных сывор<rгочных белков с
спробио- В. lnctis лля лстей Исi 1рупн риска но нишсвой а:шсргии, с рож;1ения. Снособству-
тиком 1 ст ностепепному привыкапию к белку молока. Осмолялыюсть 320 мОем/кг
Несто.т·еп 1 Сухая смесь с прсбиuгиками (ГОС и ФОС).обеспсчиваст комфортное пищеваре-
спребиоти- нис, нормализацию состава кишсч1юй микрофлоры, формированис регулярного
ка.wи мягко1·о стула. Осмоляльность смеси Iшзкая- 264 мОем/кг
НАН кисло- Сухая смесь с В. /nctis и термофильными бактериями. За счет фсрмснтш(ии до-
молочный 1 IЮЛнiпельно защищает ит инфекции и улучшает усвоение белка, кальция и желе-
с ро.ждения :ш. Низкая осмоляльность (243 мОем/кг) облегчаст псреваривание.

Смеси д.тя здоровых детей 6-12 месяцев

HAll2zoтo- Белковый компонент OPТIPRO, Дl (/ IНЖК, иммунонугриеюы (l·"c, Zn, Sc) IЮЛ-
ваякупот- держивают шпима.:1ьный состав кишсч1юй микрофлоры. Способствует адскват-
реблению ному рювитию иммунитета. Осмолялыюсть 298,5 мОем/кг
НАН2спро- Сухая смесь, аналогичная 110 составу, солсржит B(fidobacterium lactis и /дсtоЬа-
биотuком cillus rhamпosus. Осмоляльность 282 мОем/кг
llAll3 с про- Сухая смсс1. для детей > 1О мссЯI\СВ, содержит В. lactis и /-. rlшmпosus. Осмоляль-
биотиком НОСТЬ 282 мОсм/1\Т
НАН ГА Сухая смссi, на основе часп1чно гидршшеюванных белков молочной сыворогки с
спробип- В. lnctis и L. rlшmnosus для детей из 1рупп риска по пищевой а:шсрпш. Способ-
тиком 2 ствуст формированию пищевой толерантноспi. Осмолялыюсть 291 мОем/кг
НАН кисло- Сухая смсСI,, солсржИ1 В. lactis и термофильные бактерии. За счет процесса фср-
молочный 2 ментации обеспечивает допоJIНИТСJIЫiуЮ защюу от инфекции и улучшает усвое-
с6месяt(ев ние белка, кальция и железа. Осмоляльность 278 мОем/кг
Несто- Сухая смес1. с прсбиuгиками (ГОС и ФОС) обеспечивает комфортное пищсварс-
.т·ен 2 с пре- ние нормализацию состава кишечной микрофлоры, формированис регулярного
биотика.wи мягкого е1ула. Осмоляльносп, 301 мОем/кг
Несто.т·ен 2 Сухая смес1. с прсбиuгиками (ГОС и ФОС). в кшорой часть лактозы и малыо-
((Счастливых декстрина замепена спеJ\ИаJIЫЮ обрабоганной рисовой мукой, не вызывающей
CIIOB» С пре- :iапоров. Смесь создаст большее чувство сытости у ребенка и способствует сiю-
биотика.wи ---~~~!'~:"::}::~}':~<:~:!!'~I:J~I_ь _ 220 м~~J/ю· -····-·-·-·-
Нестожен3 Сухая смсс1. с прсбиотиками (ГОС и ФОС), обеспечивает комфортное пищсваре-
спребиоти- нис · нормализацию состава кишечной микрофлоры, формирование регулярно1·о
ка.wи мягкого е1ула. Для детей > 1О месяцев. Осмоляльность 250 мОс11-I!кг
Лечебные смеси ДJШ детей первого года жизни
-
АЛЬФАРЕ-при Глубокий гидролисi 100% сывороточно1·о белка, среднецепочечные три-
IIСIIереносимости, пшцсриды (30%), огсугствис лактозы обеспечивают очень пи:шую оста-
ма.:Iьабсорбнии, точную а:шсрi·снносп•• высокую пищевую ценность, улучшенный вкус.
диарсе, синдроме 1!с ·•рсбуi<УГ напряжения ферментных систем. GLAIDHA обеспечивает
короткой кишки, противовоспалитсш.ную акпшность, селен - антиоксиданп1ую защиту,

CIOIIДOBOM I!ИТ!!НИИ нуклсопщы- восстановление сли3истой. Осмоляриость 217 мОем/л


Глава 1. Рост и развитие ребенка 15

- ~ ,..
11АН аитирефлюкс Сухая смсс1, на основе частично ГИJ!ролизованных сывороточных белков
11ри упорных еры- - с всрвых дней жизни. Заrуститст, крахмал задерживает смссi, в же- 1

I~шаниях и :шворс ЛУJ!Кс, преJ!ОТвращая ее обратнос :шбрасыванис в пищсiЮ/1 (срыгивание).


1/АН безлактоз- Сухая смсс1, для лечебного витания детей с рож;\СIIИя ЛСI'КО усваивается,
tlьtй -- ври лакта:шой снижает остр<лу восвалсния, восстанавливает сли:~ис1ую и активностi, лакт:

11~достаточности зы. Обесвечинаст овтималыюе развитие. Осмоляльность 1721110см/кг


#IJiellAH для недо- Д! {ПНЖК обесвечиваст овшма:1ьное ра:шитис органа :iрсния и ЦIIC,
ШIШCIIIIЫX f Ма:ЮВСС- срсД!IСI\СIIОчсчныс триглицсрИJ!Ы, мшн;годекстрин - легкос веревариванис
I!ЫХДСТСЙ и усвоение ври нсзрелом кшвсчникс

Уrлеводы. Сахароза не рекомендована ESPGAN, т.к. она Iювышаст осмолялыюпь


1Шмного выше нормы (около 300 мОем/кг), что новрсждаст :штероциты, удерживает в
11росвстс кишки и:~быток жидкости, новышая нагрузку на почки. Современные смеси, в
т.•1. НАН, содержат лактозу и/или ма.1ьтодскприн, не Iювышающис осмоляльность.
Жир. В коровьем молоке ма.1о нолиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) - они
IIC синтезируются грудными детьми, ноэтому в смеси добавляют растительный жир.
Т:ш, в смеси НАН 1 соотiюшснис линолевой (С18 с 2 двойными СВЯ"3ЯМН, в т.ч. в oмc­
l':t-6 ноложснии) и а.1ьфа-линолсновой (С18 - 3 двойные связн, в т.ч. в омега-З ноложс-
1111И) жнрных кислот- как в груl\ном молоке (7:1). Поскольку способность грулных пе­
тей прсвращать эти кислоты в длинноцс1ючсчныс полиненасыщенные жирные кисло­
ты (ДЦПНЖК) снижена, в смеси добавляют их активные метаболиты - докозагсксас­
шшую и арахидоновую (но 81 мг/л в НАН1); они важны для развития иммунного отве­
1!,Н С ПIIЖК и
та, сиитеза простагландинов и лейкотриснов. развития органа зрения и
)ЩПНЖК входят также в сопав НАН 2, НАН ГА 1, НАН ГА 2, npeHAH, Альфаре.
Ка.1ьций и фосфор. Высокий уровень фосфора в коровьем молоке (900-980 м1/л)
УI'Пстает рост бифидобактсрий (в грудном -160-180 м1/л), нарушая шкжс всасывание
I<Шiьция. которое максима.1ьно при соопюшснии Са:Р 2:1. Смеси НАН сопсржат опти­
мум фосфора и соотношения Са:Р: НАН 1 210 мг/л, 1,95, НАН ГА 1-200 мг/л, 1,9.
Йод. Д;1я профилюпики дефицита йода он добавляется в смеси.
Кис;шмwшчные смеси улучшюот всасывание микроэлементов, нормализуют со­
став кишечной микрофлоры и снижают риск кишечных инфскний. Прсшючтительны
:щантированныс смеси - НАН кисломолочный и другие, которые могут вводнться в
IIOЛIIOM Lуrочном объеме без риска метаболического ацилоза.
Смеси с 11робиотиками. Живые микроорганизмы в сопавс детских смесей спо­
t~обпвуют развитию иммунной сипсмы, профилактикс аллергии, норма.1изуют про­
цсссы Imщсварсния. На11болсс '}ффсктивны и безопасны для детей 1-го гона Bifillobac-
terium lactis (НАН 1, НАН ГА 1), В. lactis + термофильные бактерии (НАН кис;шмо­
Jtочный 1, 2), В. longum + 1". гhamnosus C1G (НАН 2, НАН 3 и НАН ГА 2). Штаммы
с нсдока:шнными свойпвами исполыоваться у детей не должны.
Смеси с 11ребиотиками отличаются тем, •по содержат пищевые волокна (1 'ОС -
1'а.1актоолигосахариды, ФОС - фруктоолигосахариды и инулин), и:~бирателыю стиму­
Jшрующис рост определенных, в т.ч указанных выше, штаммов кишечной микрофло­
ры. Они снособпвуют и формированию регулярного мягкого пула. Смеси Несто­
,1/сен 1, 2, 3 и Несто:ж:ен 2 ((Счастливых СНОЮ) с прсбиотиками содержат комбина­
цию 1ОС и ФОС в соотношении 9:1.
16 Глава 1. Рост и развитие ребенка

Смеси типа НАН 6езлактозный вредпочтительны низколактозным смесям, т.к.


мoryr замснять нсболыную часть грудного молока у детей с гиполактазисй.
Гипоал.'Iерt'енные смеси. Помимо смесей с частично гндролизованным (прсдпоч­
тителыю сывороточным) белком (смеси НАН ГА 1 и НАН ГА 2 и другие !А-смеси­
Табл. 1.17) важно иметь смесь на основе высокоп1,цролизовашюго белка, желательно
бсзлактозн)'!о, со срсднсцсtючсчными триглицеридами (при пищевой аллергии обыч­
ны проявления вторичной гиполактазии). Пример такой смеси- Альфаре.
Смеси ДJIЯ недоношенных детей должны обеспечивать их особые потребности.
Пример такой смеси - npeHAH - д;Iя детей с массой тела менее 2500 г. В нес входят
докозагсксаеновая и арахилоновая жирные кислоты, жировой компонент на 30% пред·
ставлен срсднсцсtючечными триглицсрндами, а углеводный- комбинацией лактозы и
ма.1ьтодскстрина, что значительно облегчаст персвариванис и усвоение.
Смеси с зш·успtтеJtем НАН антирефлюксный и др. (Табл. 1.17) ишользуют для
вскармливания детей при срыгивании и запорах. Они обеспечивают tюшюцснное раз­
витие ребенка.
Во втором полугодии жизни удобны фруктово-мwючные пюре и фруктовые, мо­
Jючные и творожные десерты. Так, фирма Gcrbcr выпускает около 20 таких продук­
тов, в т.ч. обогащенных кальцием (обычно 15% сугочной потребности в 100 г) и маг­
нием д:Iя полноценного роста зубов, они содержат 60-100 ккал и от 1 до 3 г белка на
100 г прод)'I<та, •по позволяет использовать их и в качестве лечебных смесей.

ПИТAIIИE ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 1 ГОДА. На 2-м году вводят


блюда, требующие жевания, сохраняя любимое ребенком и давая ему возможность вы­
бора. Нелия кормить насильно и создавать во время еды стресс. Между присмами
пищи можно дать фрукты, свежсвыжюый сок без сахара, но не насыщающие блюда.
Вегетарианство (с молоком. яйцами) адекватно, но при строго овощезерновой диете
дети растут плохо, может развиться в,2-авитаминоз.
Молоко и молочные продуюы (лучше кисломолочные), специальные молочные
смеси (Молочко растворимое с витаминами и микроэлементами «Нсстлс» и др.)
используют ежсдвсвtю, в 1,5 года можно вводить йогурт; общее количество- 500 мл
(или 250 мл +50 г творога). Нсострыс сорта сыра (до 1,5 года в натертом вндс) дают в
среднем но 5 г в день, сметану, сливки в составе других блюд - 10 г. Ежедневно дают
мясо (80-100 г), рыбу (25-30 г), в т.ч. в виде консервов д;Iя детского витания. Колбас­
ные изделия: вводят нослс 1,5-2 пет, копченая рыба нсжелатсльна. Яйцо можно давать
целиком, до 3-лст- 1 яйцо через день. Сливочное масло даюr до 10-15 г в день (бутер­
броды, в кщuи, шорс), растительные масла- 5-10 г в составе са.1атов. Детям 1-1,5 года
дают белый х:1сб (до 40 г), затем и ржаной (до 20 г); в 1,5-3 года- 60 и 40 г. Из круп
полезнес гречневая и овсяная (15-20 г в день), макаронные изделия- 35 г в нсд, иногда
горох, фасоJJь, чечевицу. Норма сахара и сладопей в 1,5-3 года до 3040 tkyr, ово­
щей- не менее 300-350 г (картофеля до tюловины), фруктов и ягод- 200 г, соки без
сахара - 100-200 мл. Использовать сладкис готовые соки между нрисмами нищи и как
питье не следует - это не только ведет к ожирению, но и часто является причиной рас­
стройства стула (диарся ползунков- todd1crs' diarrhca).
Глава 1. Рост и развитие ребенка 17

Табл.1.15. Суточный набор продуктов для школьника и подростка На 2-м году

Группыпродуктов Число Разме !> од110й порц11и


формируются пи­
~орций 6-9 Jl. 10-12 Jl. 12-15 Jl. щевые ПрС/\ВОЧ­

MOJIOКO 11 KИCJJOMOJI. Продукты (м.а): ТСНИЯ, ЧТО IЮЗВО­


3-4 500 500 500
15 г сыра = 20 г творога = 100 мл молока ляет закрснить их

Мяс11ые (бе.аковые) продукты: Яйцо l l 1 l как элемент здо­


Мясо, рыба, птица (г) 2 70-100 100-120 150
рового образа жи­
Фрукты и овощи (•"):
зни: ограничение
Цитрус, яблоко, капуста {вит. С) 1-2 150 150 150
Зелень, моркош. (вит. А) l 60 80 100 СОЛИ (/\0 2 1/Lyr),
Каrrrофель, свек;та, др. фрукты 2 120 150 180 сахара, ежедневно

Х.1ебокрупя••ые продукты (•·): Хлеб 2 50-120 200 200 свежие овоши,

Горячие блюла (каши, макароны, рис) l 30 200 50-400 фрукты. Введения


Корнфлекс или др. готовые продуюы l 40 40-50
витаминов, каль­
Жиры 11 ушеводы (г):
До ция при ЭТОМ IIC
МаСJю, растителыюе маСJю, майоне3
нор-
30 г 30 г 3()-60 г
Спадости и десерт! порция = l 00 ккал: 3 3 нор- 3-6 требуется. Ес.:ш
мы
25 г сахара,
30 г меда, варенья, нор- 1\ИИ нор- яйцо, молоко, ры­
ка.:ю-
джема, пирожно•·о или кекса, 70-100 г
рий
ции ций ба вызывают а.l­
мороженого, 2 неченья лсргию, их ис­

ключают_Iюшюстью; белок заменяют мясным, но при этом вводят соли кальция.


Старшие дети (см. Табл. 1.15): расширяется питанис с общего стола, помимо нор­
мы калоража, белка, витаминов, ВВО/\ЯТ пищевые волокна, избегая избытка углеводов
(сладкое, готовые соки, напитки), жира и соли (до 5 1/Lyr в 7-14 лет). Много соли (бо­
лее 0,5 1fl 00 г) в чинсах и др. пакстированных <<nодростковых» проf\УКТах.

ПИТАНИЕ ЗОНДОВОЕ проводится при f\ИСфагии, патология рта и нищсвоf\а,


при коме, для гипсра.1имснтаuии через назш-астра.1ьный, а ври патологии желудка
(рсфлюкс!) - назоеюнальный зшщ. Иснользуются как обычные, так и свсциа.1ьныс сме­
си, обогащенные разными нуrриснтами.

ПИТАНИЕ ПАРЕНТЕРА~lЬНОЕ IЮШюе проводится при экссудативной энтсро­


патии, онсраuиях на кишечнике. коме, частичное - при недостаточном введении с ни­

щей того или иного нуrриснта. Введение больших обьсмов (1200-1400 мл/Lуr) высоко­
осмоляльньJХ растворов (1000-1500 мОем/кг за счет 15-20% раствора глюкозы) воз­
можно лишь в крупную вену; но через 6-10 дней и их эндотелий новрсждастся с уrро­
·юй сенсиса. Потрсбнопь в белках воснолняют смеси аминокисдот (Инфсзол, Фрса­
мин, Аминосол и др.), в жирах- жировые эмуJIЬсии (Линовсноз и др.), их вводят но
20 мл/кг 2-7 раз в нсд. У грулдых детей эффективно всасывание раститепьного жира
через кожу (наносится 1-3 чайных ложки в день). Плазма и а.1ьбумин не имсюr вита­
тельной цсннопи.

1.5.2. Некоторые нарушения питания

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ - гипотрофия (снижение массы тела для


данного возраста и роста на 10% и более), развивается ври недостаточном поступ.,1снии
нуrрисшов, в т.ч. вследствие забопсваний; при коррекции рациона масса тела восстанав-
18 Глава 1. Рост и развитие ребенка

Рис. 1.2. Индекс массы тела детей 0-18 лет (3-й, 50-й и 97-й центили)

28 г----···------------------------------------ 28
::=:===========~~Е27
Zl
26 26
25 ~ 25
24 г- Мальчики =========;;::;;:::::!,.,-=t::t::=l=:t::=l:=t:::t
24
23 1-- 23

1- 20 +
21 +=====================~~=t=t=t=+=+=+=4=4=422
22
21
:::!!Е
:s:
19
18
17
16
~~/Иll§ffW20 ~ 19
18
17
16

~~ПЕ~~~1512
15
14 14
13 13
12
11 .--+--+--+--+--+--~~--~~~~~~--~~--~~--+--+--+--+--+11
10 o+--+--N+--+--v+--+--~~~--~~~~~~~~~--~~~--~~~--+--+~--+--+~--+10

Ф оо ~ N v Ф ro о
N

28
zr
<<
- - - _, 28
26 __. 26
25
24 Девочки 24

1-- 19
23
22
21
20
.---
/
-- 22
20
:!Е
:s:
18
17
' .-- 18
16 11- 16
15
14
...... .- 14
13
12
11
12
10 10
...
О>
...
О>
1-
0>
1-
0>
1-
0>
1-
0>
1-
0>
1-
0>
<:; <:; <:; <:; <:; <:; <:; <:;
ф 00 о N v ф 00 о
N

ливастся. При длитслыюм недоедании снижается темп роста, дефицит которого не


коррш·ируется улучшением рациона. При этом масса тела ребенка может соответство­
вать росту, но отставать от возрастной нормы (см. Раздел l.l ).
Авитаминозы - uинга. пеллагра и т.л. - требуют витаминотерюши и коррекции ра­
циона, сейчас они практически не наблюдаЮiся.

ПАРАТРОФИИ И ОЖИРЕНИЕ (F-66)- обычно следствие переедания: большие


норции, концентрированная пиша (уплотнение смесей в мерной ложке о стенку банки,
творог, каши с жиром). Ожирение отличает от избыточного веса ( «IIшрококостныс»
дети) Iювышснис массы жировой ткани, его ноказатсль - индекс массы тела
>97-го нсрцснти""IЯ (взрослые- >30) [ИМТ =вес (кг): рос-12 (м)- см. Рис. l.2J. Важно и
снижение чувствитсльнос-ш к инсулину: 1ювышснис его уровня в ответ на прием угле­

водов (особенно сахара) подавлясr лшюJшз, что венет к накоплению жировой ткани.
Развитие диабсrа 2-го типа у подрос-шов с ожирением - не редкость. Ожирение корре­
лирует со снижением ка диорсспираторной выносливости и у 50% детей с возрастом
Глава 1. Рост и развитие ребенка 19

не проходит, сопровожлаяс1> повышением АД, уровней триглицсридов, холестерина и


лилопротеинов низкой шютности (риск атсроск.;тсроза- см. ниже). Ест1> дamii>IC о час­
юте эрскти:т~>ной дисфуню\Ии у детей с ожирсiiИСМ, что следует исполыовюъ в беседах с
нодростками 1 . Эндокринные и генетические нричины ожирсИIIЯ негречаются у <l% бол~>-
1/I>IХ, занодозрит1> их помогает отставанис в росге, коспюм во:~растс, половом созревании.

Гипер.•шпидемии (Е78) у детей чаше вторичны (переедание), реже при диабете и


J\ругих расстройствах обмена. Из наследственных форм чаще встречаются фенотипы
ПА (повышение уровня холестерина - общсi'О и лиrют1ротсинов ни:~кой нлотности -
ЛНП-Х) и IIB (то же+ повышение триглицеридов- TI')- факторы риска атеросклероза
и коронарной болезни у взрослых. R меньшей степени это относится к фснотину IV
(повышение тол1>ко Т1'). Скрининг на эти формы оправдан у нодросшов, сели в семьях
ccn, ранние (до 55 лет) инфаркты миокарда и/или I'Иnерхолсстеринсмия.
Лечение: сбалансированный рацион, у школьников - снижение калаража
(1500-2200 ккал/сут), жира (до :530% калоража), заменители сахара, зелень,
несладкие фрукты. Отказ подростков от завтрака ведет к большему увеличению
ИМТ. У подростка цель- сохранение прежнего веса; важны убеждение, психо­
2

логическая поддержка, физическая активность. Средства, снижающие аппетит


(фенилпропаноламин, флуоксетин- Прозак и др.), применяют редко, эффек­
тивен ингибитор кишечной липазы орлиетат (Ксеникал - 1 капе. с каждым
приемом пищи 6-12 мес). Эффект лептина и др. пептидов изучается.
При наследственных гиперлипидемиях у детей >2 лет рекомендуется
рацион с 30% (20% согласно МП) калаража за счет жиров ( поровну насыщен­
ных, моно-и полиненасыщенных) и не более 100 мг холестерина на 1000 кало­
рий (макс. 300 мг/сут). Если при этом не достигается уровень ЛНП-Х ниже
130 мг%, оправдана более строгая диета с насыщенными жирами <7% кало­
ража и 66 мг холестерина/1 000 кал (до 200 мг/сут). Углеводы (нерафинирован­
ные)- 55% калоража, белки- 25-30%. Важны пищевые волокна. Желательно
изменение соответствующих пищевых предпочтений всех членов семьи.
Табл.1.16. Уровни липидов крови у подростков, У детей старше 10 лет с
мг% (ммоль/л) ЛНП-Х >190 мг% (>160 мг%
Же.1а- Погранич- Неже.1а-
при ранних инфарктах в се­
те:~ьный IIЫЙ ТС:IЫIЫЙ мье и др. факторах риска)
Общий хо.1естери11 <170 (4,4) 170-199 ~00 (5,2) используют выводящий желчь
ЛНП-Х <110 (2,9) 110-129 >130(3,4) холестирамин (16-20 г/сут).
ЛВП-Х >45 35-45 <35 Эффективен ниацин в дозе
Триглицериды <125 ~125
50 мг/сут с постепенным по­
вышением до 1500-3000 мг/м2 под контролем липидограммы. Статины, нару­
шающие синтез холестерина в печени и снижающие как его общий уровень, так
и уровень ЛНП-Х, все чаще применяют как препараты 1-го ряда (например,

1
Bonstce1 А Contemporary pediatrics 2011; 28 (4): 10.
2
Timlin МТ ct al. Brcakfast cating and \Vcight changc in а 5-year prospectivc analysis of adolcscents: ProJect
F.ЛТ (Eating Among Tccns). Pcdiatrics 2008; 121 (3): сб38.
20 Глава 1. Рост и развитие ребенка

симвастатин- Зокор, 10-40 мг/сут, дозы корригируют при приеме ингибито­


ров или агонистов цитохрома Р450). При недостаточном эффекте к статинам
добавляют эзвтимиб (10 мг/сут). Снижение уровня триглицеридов (фено­
тип IV) обычно удается коррекцией рациона и образа жизни.

Табл. 1.17. Основные сахара в овощах и фруктах ПИТАНИЕ ЛЕЧЕБНОЕ.

Фруктоза Сахароза
R грудном возрасте по­
Глюкоза
трсбностi> удовлетворяется
Капуста: брюссельская, Помидоры, ли- Лук, свек;ш, мор-
брокколи, цветная. моны, випшя, ковь, персики, 1\ЫШ
лечебными смесями и про­
Шнинат, салат, щавель. клюква, обле- апелr.сины, манда- дуктами, в которых не со­

Фасоль стручковая пиха РИНЫ держатся нутриснты, вы­

зывающие нарущсния пищеварения, а..1лсргичсскис реакuии или расс1ройства метабо­


лизма, обеспечивая в то же время полноценный рост и развитие детей. Такие смеси и
продукты представлены в Табл. 1.14 и 1.18. При нсперсносимости сахаров полезно
знат1> овощи и фрукты, содержащие в основном олин из сакаров (Табл. 1.17).
Табл. 1.18. Некоторые смеси и продукты лечебного питания

1 Пl!од~кты 1 Фи!!меtшые названия 1


Полуэлементные, лечебные А:1ьфаре (сб, тсц, бл), 1!утрамиген (к, бл), Прсгсстимил (к, тсц,
гидроли:шты бл), Нутрилои Пепти (сб, бл, тсц), Ну1рилак Пеншди..СТЦ,
Фрисопев (сб, нл), Фрисшеп ЛС, 1!еокейт
Г ипоа.rыергенные смеси, час- Бэби ГА, Тема ГЛ!, 2, Нан ГЛ
1 и 2, Нан ГЛ 1 и 2 с нробиоти-
тично гидролизованные ка ми, 1 !уiрилак ГА, Ну1рилон Г Л 1 и 2, Фрисолак ГЛ 1, 2,
Хи!IП ГА 1 и 2 (сб,л), ХуШ~На ГЛ 1 и 2 (сб,л), 3нфамил ГЛ
Смеси на основе изолята Фрисосой, Xy:vraнa СЛ бе:шактшная, Соя Семп, Ну1рилакт
соевого белка Соя, 1!утилон Соя, Симилак-Изомил, 3нфамил Соя
Ни:~колакто:rnые смеси Нуnшлон, Хумана ЛП + СЦТ
Бс:illllкто:шые смеси НАН безлактозный, Соя Семп, Фvисосой, Хvмана СЛ и ЛП
Соевые безглютеновые кшш1 Каша на основе Хуманы СЛ (яблоки, рис, кукуруза) без мо-
лока и ппотсна

Безмолочные без1лютсrювыс Каши на основе Хуманы ГЛ (рис, яблоки, кукуруза)- с гид-


каши - гипоа;rлергенные ролизатом молока, Хумана яблочная и кукурушо-рисовая,
Кукуру:шый ВеJLlинг, Тип-Топ, Матушка
Соевые кшш1 с гтотеном Хайнц: соевая каша; Данон: фруктовая
Безмолочные каши с ппотсtюм Винни (овсяная со слив';Й), Милуна (7 круп), Матушка вше-
ничная

Для детей со срыгиванием НАН антирефлюксный (с крахма;юм), 1!Уlрилак АР, НУlрилон


АР, СэмперЛемолак. Фрисовом 1 и 2, Хумана АР (с камедью),
Ну1рилон Комфорт 1 и 2 (с крах:vrа.rюм волокнами), 3нфамил
АР (с крах:vrалом)
Смеси для детей с запорами Смеси с камедью (см. выше), Сэмпер Бифидус (с лактулозой),
Нутрилон Комфорт 1 и 2 (с волокнами)
Смеси ври фенилкетонурии До 1 года: Лфенилак 0-12, Лфенилак, Аналог-ХР, MD мил
ФКУ 0,1,3, Фенил Фри 1; старше 1 года: Лфенилак 1-3, Тет-
рафен, Фенил Фри 2, П-Л.\1 Универсальный

Сб ·-сывороточные белки, к ... казеин, тсt\- триr'ЛШ\Сри!\Ы среднецепочечных жирных кислот.


л- с лактозой, нл - ни:iколакто:шые, бл - безлактшные
2. ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
2.1. Лихорадочные реакции и синдромы
Лихорадка - повышение ТО, обусловленнос пирш,снными цитокинами (интерфе­
рон-у, ИЛ-1, ФНО-п, Пг-Е), которые изменяют установку <<I'ИПоталамичссКОI'О термо­
регулятора» - повышая тсп;:юпродукцию (мышечная дрожь) и снижая тсшюотдачу
(спазм сосудов кожи). Лихорадка редко прсвышаст 40,0° и, в отличие от гипертермии,
не грозит осложнениями, так что снижение 'f1 важно лшш, для групn риска (см. ниже).
Боязнь ТО частая фобия у родителей и врачей - требует противодействия, тем более что
антиниретики лихорадочный период не укорачиваюг, а может бьпь, и удлиняют.
Гипертермия связана не с гипоталамичсской регуляцией Т0, а с псрегрсвом (сол­
нечный, L-удорши при столбняке, 1шрушснис микроциркуляции, тсшюотдачи).
Злокачественная гипертермия наблюдается нри некоторых наследственных мио-
патиях при применении анестетиков и а.~tшшзшш.

Табл. 2.1. Показания для антипиретиков* Лечение: раскрыть ребенка,


обтереть водой ус 25-30°, на­
Груnnы детей, возраст То:~ько ·ro + боли, править вентилятор (при озно­
ТО озноб
бе и дрожи - дать парацета­
Здоровые,0-2 мес >38.0°
мол). Антипиретики вводят при
Здоровые, >3 мес >39,5°
ус выше указанной в Табл. 2.1,
Группы риска (RПС, болезни >38.0°
их регулярный (курсовой) при­
ЦНС И/\р.)
ем нежелателен, повторную
• При нарушении микроциркулЯI\ИИ сочетают с рас-
дозу вводят только после ново­
тиранием сосудов кожи, введением де:шгрсгантов.
го повышения ус_ При Т >38,0°
0

>3 дней высок риск бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с АБ не


вводят, чтобы не маскировать их неэффективность и не задержать их смену (ис­
ключение- судороги). Применение жаропонижающих, особенно Анальгина, мо­
жет сопровождаться гипотермией (ус 34-35°) и нарушением общего состояния.
Следует использовать только детские формы жаропонижающих, обеспечиваю­
щие широкий выбор дозировок и прием со смесями, соками и т. д.
При гипертермии повышают теплоотдачу- обтирание, холод на сосуды, жаро­
понижающие, при мраморной коже ее энергично растирают до покраснения.

В жаропонижающих главное - безопасность, их «сила» зависит от дозы

Парацетамол- 15 мг/кг на прием (60 мг/кг/сут) - в растворе действует через


30-60 минут, эффект сохраняется 3-4 ч. При рвоте, а также на ночь парацета­
мол вводят в свечах 15-20 мг/кг (через 2-3 ч после раствора, он начинает дейст­
вие позже). Его соотношение эффект/профиль безопасности, по заключению
ВОЗ, оптимально.
Ибупрофен (5-10 мг/кг, 20-30 мг/кг/сут) из группы НПВС, он подавляет син­
тез простагландинов не только в ЦНС (как парацетамол), но и в других органах
- его используют прежде всего, когда жаропонижающее действие необходимо
сочетать с противовоспалительным и обезболивающим. Оригинальные свечи
22 Глава 2. Общепатологические синдромы

«Нурофен для детей» одобрены с 3 мес, суспензия- с 6 мес, дженерики ибу­


профена - с 1 года, Ибупрофен не применяют при ветряной оспе из-за риска
бактериального фасциита.
Альтернативное введение парачетамола и ибупрофена, как и комбини­
рованные их препараты (типа Ибуклина), использоваться не должно, т.к. это
может вызвать острую почечную недостаточность- накопление в почках мета­

болитов парацетамола в условиях их ишемии под влиянием ибупрофена1 .


Анальгин (метамизол) используют только внутримышечно (50% р-р 0,01-
0,02 мл/кr) для быстрого снижения fV. Его применение внутрь недопустимо из-за
риска агранулоцитоза (частота до 1:1700) и стойкой гипотермии ("fJ 34,5-35,5°).
Табл. 2.2. Детские формы парацетамола и ибупрофена

Таблетки, Сироn, сусnен- Свечи, ГpaiiYJIЯT,


мr зия, мr/мл мr мr

Павадол 500, в т.ч. растворимыс 120/SI<ш 125,250 240


[\сфеконД 50.100,250
3ффсраm'!lн 330, 500, в т.ч. шипучие 150/SJ<ш 80,150,300 80, 150
Нурофсн для детей 200 100/SI<ш 60*
..
*Для дстси весом до 15 кг (Локшина 3.3. с соавт. Доктор.ру 2011; N~ 2 (61): 27-32)

Ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) и салициламид (свечи Цефекон


Н) как жаропонижающие не применяют, т.к. при rриппе, ОРВИ, ветряной оспе
они вызывают синдром Рея -тяжелую печеночную энцефалопатию.
Нимесулид (Найз, Нимулид) НПВС из группы ингибиторов ЦОГ-2, использу­
ется при ревматических болезнях. У детей как жаропонижающее запрещен в
большинстве стран мира, с 2005 г. - в России, но все еще продается в аптеках,
хотя вызывает токсический гепатит (4:1000 детей), в т.ч. с летальным исходом.
ЛИХОРАДКА БЕЗ ВИДИМОГО ОЧАГ А ИНФЕКЦИИ (ЛБОИ) - острос заболе­
вание, проявляющсеся только Т0 (>39° у ребенка 3 мсс- 3 лет и >38°- 0-2 мсс) при от­
сугствии катара и др. симптомов конкретного заболевания или очага инфекции (ис­
ключаются неотложные больные с нарушением сознания, I'ИПО- или гипсрвснти;uщисй,
цианозом). После исключения отита (отоскопия), ИМП, «немой» пнсвмонии (см. Гл. 6)
в группу ЛБОИ входят около 8% высоколихорадящих детей 0-3 лет. Rажносп, ЛБОИ в
том, что, наряду с вирусными (энтеро-, 1ерпсс 6-1·о и 7-I'O тина и др.) инфекциями с
поздним появлсписм сыпи, так протекает скрытая" (оккультная) бактериемия, чреватая
развитием пнсвмонии, сепсиса и т.д. Дию'llоз бактериемии подгвердить посевом удается
не всегда, возбудители в случаев
- пневмококк, реже - Н. in:flиeпzae типа Ь, менинго­
80%
кокки, сальмонеллы, у детей месяцев
- Е. coli, сгрептококки гр. R. Менингит при
0-2
пнсвмококковой бакгерисмии развивается в 3-6%, при гсмофилюсной- в 50-60%.
Подозрение на бакгсриемию должны вызывать такие признаки токсичности, как бо­
лезиеппый вид ребетш, отказ от питья, раздра.жшюсть, апатия, безутешиыit плач,
трудиость устаиовлепия глазиого 1Ш1tтакта с ребетшм, уi'lлипепие вре,иеии ltanoлueuия

Пс1 Vccchio М. Л1tcrnating antipyrctics: 1s this an altcrnativc? Pcdiatrics 2001; 108 (5): 1236-1237.
1
Гпава 2. Общепатологические синдромы 23

t;шшлляров uогтевоголо.жа ?2 секуuд. Лейкоцитоз >15х109/л (а также число нсйтрофи-


111111 >10х109/л н/или п!я форм >1,5х10 9/л), СРБ >60 мг/л имеют для бактериемии высо­
I<УIО спсцифичност1> (94%) при чувствительности 70 и 78%, что оправдывает назначение
ЛJ;. В сомнительных случаях ПКТ >2 нг/мл решает вопрос о на.1ичии бактериемии.
Лечение: цефтриаксон 50 мг/кг/сут в/в, в/м или Ам/Кл 100 мг/кг/сут в/в по­
lшзан при лейкоцитозе >15х10 /л; выжидательная тактика оправдана у неток­
9

l:ично выглядящих детей с низкими уровнями СРБ и ПКТ. При лейкоциmзе 10-
15х109/л АБ вводят при СРБ >60 мг/л (и/или ПКТ >2 нг/мл), при СРБ <60 мг/л АБ
внодят однократно детям с rV >40° (0-2 мес - >39°) или при невозможности на­
fiпюдения. При нормальных маркерах- симпmматическая терапия.

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА (ЛИГ)- длительная (~2 нсд), не сопровож­


,1\ШОщаяся призн-dками, достаточными для расшифровки ее причины (в т.ч. после обслс­
щшuния в стационаре в течение l нсд). ЛНГ в 15% случаев обусловлена длительно тс­
liущсй вирусной или локализованной бактсриюьной инфекцией, реже - онкологией, но
ша•1ительно чаще выявляются ревматические болезни. Надо исключит!> нспирш·снную
11 фиктивную 'f1 (см.), выяпшп, наличие контакта с животными, выезд в тропики.
Термометрию нроводят 4 раза в день, помимо рутинных анали:юв, р. Манту и Ви­
,1\ШIЯ следуют <<Возможным диагностическим уликам». Исследуют ревматические про­
IIЫ, 1лаза (увсит!), исключают ма.:IЯрию, токсоп;шзмоз, бруцеллез; проводят УЗИ сердца
(11сгетации на клананах, аневризма коронаров-атипичная болезнь Кавасаки), ор1·анов
t!рюшной полости, малого таза (абсцесс печени, гранулсматоз при болезни кошачьей
щ1рапины, карбункул ночек, абсцесс в параректальной клетчатке). КТ придаточных
1ш·~ух и сосцсвнднш·о отроеп<а исключает их IШTOJIOI'ИIO, сцинтшрафия костей с тсхнс-
1\ИСМ - остеомиелит, исследование коспю•·о мозга - лейкоз. КТ, МРТ, сцинтшрафия
11ссго тела с l'а.JJЛисм могут выявип, скрытые абсцессы (в т.ч. внугричсрспныс), измс­
IIСШIЫС лимфоузлы - опухоли. Но наблюдение и повторные физика.1ыrыс исслсдовuния
•шсто не менее информативны, чем анализы. На ЦМВ обследуют лиц с иммуносунрсс­
~·исй, поиски вируса Эшuтсйна-Барр через 2-3 нсд от начала 'f1 смысла не имеют. Не
нужны анализы на микшшазмы, хла!11ндии, пнсвмоцистоз, т. к. они хронически не тскуг.

Лечение в целях диагностики вкл10-1ает АБ (обычно JЗ-лактам широкого


спектра), при отсутствии эффекта вводят НПВС - снижение rV характерно для
ревматической патологии. При неуспехе оправданы ГКС (после пункции костно­
го мозга, т.к. ГКС могут смазать картину), дающие снижение Т" (чаще на не­
сколько дней) при злокачественных процессах.

НЕПИРОГЕННАЯ ТЕМ11ЕРАТУРА (длитсл1>ная) в результате нарушения термо­


регуляции возможна у неврологических боm,ных, а также у детей в семьях, склонных к
«утсiшснию» детей (норма.1изация 'f1 после воздушной ванны). При ней нет тахикардии,
и она не снижается жаропоннжающими. У детей 0-2 лет описан синдром «гинсртсрмии
с мышечной гипотонией», его проr·ноз хороший.

Лечение: никотинамид (по 5-1 О мг 2 раза в день) - расширение кожных сосудов.

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ (АУТОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ) ЛИХОРАДОЧНЫЕ СИН­


ДРОМЫ - наследственно обусловленные периодические <<беспричинные» подъемы -tJ.
Об им 1я них является на.1ичис м гантных генов гип активи их антиген-
24 Глава 2. Общепатологические синдромы

нсспсцифичсский иммунитет (ведущий медиатор- ИЛ-1/3) с нейтрефильным лейкоци­


тозом, повышением уровня СРБ и друшх острофазных белков и, часто, амилоида А
(риск амилоидоза). Помимо приведеиных ниже синдромов в эту грунпу относят цикли­
ческую нейтропсиню (см. l'л. 11), l'аi!rрснозную пиодсрму со стерильным гнойным арт­
ритом и гранулематез Блау, имеющий сходство с болезнью Крона.
Семейная средиземноморская .IJихорадка (периодическая болезнь) достаточно
часто наблюдается у армян, греков, азербайджанцев и дру111х народов Ближнсi'О Восто­
ка. Мутации в гене MEFV, кодирующем белок пирин (активатор ИЛ-1/3 и Тh-1-
лимфоцитов). Эпизоды 'f1 до 40° )1Лятся 6-96 часов каждые 3-4 нсд с болями в животе и
мошонке (перитонит, полиссрозит), артритом. Без лечения при наличии гена SAA раз­
вивается амилоидоз. Диагноз - выявление муrантного гена, Jювышснис активности
мислопероксндазы лейкоцитов на фоне приступа.
Лечение: колхицин 1-3 мг/сут предотвращает приступы и амилоидоз.
Криопирm1-ассоциированные синдромы (CAPS) (семейная холодоная крапивни­
ца Макл-Уэлса и младенческий нсрвно-кожно-артикулярный синдром) объединяет ран­
нес (часто на 1-м !'оду) начало, рецидивы Т0 с крапивницей, поражением L)'СТавов
(внлоть до хронических), перифермческой и центральной нервной системы на фоне
лейкоцитоза, высоких СОЭ, СРБ. Криопирин. как и нирин, активирует ИЛ-I/3, вызывая
каскад воспаления; возможно развитие амилоидоза.

Лечение: НПВС и ГКС могут прервать эпизод, но не останавливают заболе­


вания. Современное лечение- анти-ИЛ-1-препарат анакинра, его вводят еже­
дневно п/к в дозе 1 мг/кг с хорошим эффектом.
Синдром Маршалла (PF АРА - periodic fever, adenitis, pharingitis, aphtous stoma-
titis) -: регулярные (каждые 3, реже - 4-8 вед) подъемы ТО до 39-40° с тонзиллитом
(обычно с выпотом), видимым IГd глаз увеличением шейных лимфеузлов (до 4-6 см}, в
30% случаев с афтами - на фоне лейкоцитоза, высоких СОЭ, СРБ. Начало чаще в 2-4
I'Ода, в школьном возрасте рецидивы прскращаются. Диагноз: отсугсrвис эффекта АБ и
быстрое (2-4 часа) падение Т после введения преднизолона (1 мг/кг). Отличие от хро­
0

нического тонзиллита с частыми ангинами - четкая периодичность.

Лечение: ГКС обрывают приступ, но не предотвращают рецидивы, которые


в 75% случаев прекращает тонзиллэктомия.
Си11дром, ассоциированный с реце11тором ФНО-а (TRAPS) чаще встречается у
ирландцев. Средний возраст начала - 3 !'Ода, приступы Т каждые 3 нсд (с широкими
0

колебаниями), длительностыо от 2-3 дней до 5-6· недель, сопровощпаются миа."II'ИСЙ,


артралгисй, болями, свя:шнными с нолисерозитом, болезненными высыпаниями (нану­
лы, бляшки), конъюнктивитом, периорбитальным отеком, I'ОЛовной болью. Причина -
мугаuия гена ТNf'RSf'IA, кодирующего рецептор ФНО 1-I'O типа (55 КДА), уровень
которОI'О у больных снижен, часто постоянно.
Лечение: ГК могут оборвать приступ, со временем требуют увеличения до­
зы. Эффективен анти-ФНО-а-препарат этанерцепт (25 мг 2 раза в нед).
Ги11ер-IgD-синдром (шJiландский) обусловлен мугацисй гена (чаще V3771 ), коди­
рующсi'О мсвалонаткиназу -- фермс1rг, участвующий в синтезе холестерина и липилов, в
т.ч. ряда сигнальных молекул. R генсзс основную роль шрает увеличение продукции
ИЛ-1/3 лейкоцитами, тогда как Iювышсние уровня IgD (выше 100 Мё/мл) непостоянно.
П оявлястся с не вых мссю св жи:ши п иступами 'f1 с ознобом по 3-6 не~ болями
Глава 2. Общепатологические синдромы 25

и животе с рвотой и ноносом, шейной болезненной лимфалснопатисй, сыпями, артрал­


•·исй, оральными и I'СНИТальными я:шами. Диагноз подтверждается повышением уров­
ней lgD и lgA в крови, мсва.:юновой к-ты в моче. выявлением муrании I'CIГd.
Лечение: эффект дают ингибиторы цитокинов анакинра и этанерцепт.

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ (R56.0} развиваются при быстром подъеме Т 0 до


JX-39° у 3-4% детей до 6 лет (диагноз- при отсугствии признаков менингиТ'<~, мстаболи­
••сских расстройств и афсбрильных судорог в анамнезе). Они повторяются 1 раз у 50%,
реже 2-3 рюа; с возрастом проходят. Наследственность (доминантную) связывают с
рядом локусов. Судороги чаще простые - 1·снерализованныс тоническис и кпонико­
тоничсскис, длятся 2-5 мин, в отличие от дрожи сопровождаются потерей сознания и
у•шстисм мимичсL'КИХ мыпщ. Факторы риска повторных судорш·: возраст до 18 мсс,
более длительные судороги, эпилепсия или фсбрильныс судороги в семейном анамнезе,
более низкий уровень ТО при развитии судорш·. 1lри длительных(> 15 мин), повторных
или фокальных судоро1·ах покюана ЭЭI', риск мсниm·ита при них минимальный (0,5%).
l)азвитис детей, вопреки прежнему мнению, не страдает, оно даже лучше, чем в контро­
ле, - за счет хорошей памяти.
Лечение: АБ не показаны, при сохранении Т
0
- парацетамол внутрь. лити­
ческую смесь или Анальгин в/м (см. выше). При некупирующихся судорогах вво­
дят диазепам (Табл. 10.2) 0,5% р-р, в/м или в/в, по 0,1-0,3 мг/кг (см. Раздел
10.1). Быстро действует мидазолам (Дормикум) в нос или буккально 0,2 мг/кг.
Профилактика: длительное введение противосудорожных не предупреж­
дает рецидива фебрильных судорог, эффективнее диазепам внутрь (1 мг/кг/сут
на 2-3 дня), назначаемый при подъеме температуры.

ФИКТИВНАЯ ТЕМПЕРАТУРА- результат манипуляции тсрмомс·1ром (чаще де­


кочки 10-13 лет); диашоз решает измерение ТО в присугствии взрослого, двумя термомст­
ра:\!и одновременно, ректальной температуры или ее сопостав..1снис с пульсом.

2.2. Нарушения кальций-фосфорного обмена


Регуляция. R оршнизмс ребенка ниже, чем у взрослого. содержание как ка.1ыщя
(200 и
475 ммоль/кг), так и фосфора (6 и 12 г/кг соответственно); их уровень в крови -
Табл. 2.3 и 2.4. Доля иоиизированнш·о кальция - около 45%, при Ш{И!(ОЗС уровень ею
рuстет. при а.:Iюшозс - надает на 10%/0,1 рН. Калышй всасывается в тонком кишечнике,
11ыдсляется в толстом и с мочой (40-300 мг/сут или 2,5-7,5 ммоль/л). Фосфор на 85%
рсабсорбируется в кана:1ьцах, выводится с мочой (0,6-1,0 мг/сут). Кальцием богаты мо­
JЮКО (1,1 1/л), молочные нролукты, сыр, листовые овощи, фосфором -молоко (0,9 1/л),
желток, бобовые и орехи. Их соотношение в пище должно быть около 2:1 (Раздел 1.5},
всасывание увеличивает
Табл. 2.3. Содержание кальция в крови вит. D и паратгормон
Возраст Са общий Са ионизировюшый (потребность - Табл. 2.5).
мг% ммоль/л мг"/о ммоль/л Новорожденный усваи­
0-\день 9.0-10,6 2,3-2.7 4,3-5,1 1,1-1,3 вает 50% кальция, с 3
мсс- до 25% и полрост­
1-2дня 7,0-12,0 1,7-3,0 4,0-4,7 1,0-1,2
•5днсй 8,8-10,8 2,2-2,7 1,1-1,2 ки - до 30-45%. Всасы­
4,8-4,9
-·· ·-·- вание калы снижается
26 Глава 2. Общепатологические синдромы

при ноносе и при связывании избытком фосфатов (в кашах -фитины, в шзированных


напитках фосфорwdя к-та). Всасывание фосфора нарушают соли алюминия (антаци;u.I!).
При гипоК'dЛьциемии К!L1ьций в кровь поступаст из костнш·о депо. При безмолочной диете
до6аR.1сtшс калыJ,ИЯ обюатслыю.

Табл. 2.4. Содержание неорга- Табл. 2.5. Суточная потребность в кальции


нического фосфора в крови и фосфоре

[ __ Во~ра'с, _ _
! 0-5 дней
· _мг% .•:..~~-~i!!'!~'
4,8-8,2 1,6-2,7
·1 [ __ Возраст _ _ Ка.;tьций ___ФoccJ,J~P
[ (J-6 мсс 360 Мг 30 мг/кг
.J
l
' <3 лет 3,8-6,5 1,3-2,1 [ 1 6-12 мсс 540 мг 40 мг/кг 1
4-11 лет 3,7-5,6 1,2-1,8 1 1 1-IОлет 8ООм1 800мr 1

>12лет 2,9-5,4 - - · 0,9-1.&___ _ l____:>lQ_j]«::"__,__ .. _ 1200 МГ 1200 Ml 1


Вит. D образуется в коже под действием ультрафиолета, активируясь до 25-ОН­
вит. D в печени и до 1,25[0Н] 2 -вит. D в почках; уровень tюслслнс1·о в крови <20
нг/мл указывает на уУ~ерснный, а <15 нг/л - па выраженный дефицит. Вит. D улучшает
всасывание кальция в кишечнике и рсабсорбцию фосфора в почках, ею мало в гру;шом
и коровьем (особенно сухом) молоке, в смеси его добавляют по 400 МЫл (Малыш,
Малютка) и по 1000 МЕ!л (Витолакт). Дефицит вит. D ассоциируется также с развити­
см а.:шсргии ко многим !L1Лсргснам, особенно к арахису и дубу.

ВИТ. D-ДЕФИЦИТНЫЙ РАХИТ (Е55.0) связан с дефицитом вит. D в грудном и


корош.см молоке и ультрафиолета, с пршивосудорожным лечением или с нарушением
всасывания К!L1ЫJ,ИЯ (рахитогенная диета- обилис каш в рационе, цслиакия). Симптомы:
беспокойство, потливость, мягкость костей, уюлщснис мстафизов («браслетки», «чет­
ки»), в тяжелых случаях - деформации костей; щелочная фосфатаза повышается в
3-6 раз, фосфор снижается до l ммоль/л и ниже, уровень кальция падает реже.
Лечение: вит. D2 2-4 тыс. МЕ/сут(Табл. 2.6) в общей дозе 600 тыс. МЕ или
0,5-1,0 мкг/сут 1,25[0Н]2-вит. D приводят к излечению в течение 3-4 недель.
При выраженных костных изменениях лучше ввести 600 тыс. МЕ за 3-4 дня, при
отсутствии эффекта через 3-4 недели следует искл10-1ать резистентные формы
рахита. Кальций вводят при его дефиците.
Профилактика: Детям на грудном или коровьем молоке (кефире) с 3-4
нед, а недоношенным- с 2 нед вводят вит. D из расчета 400 (летом) -1000
МЕ/сут - всего за 18 мес 400-600 тыс. МЕ. Если объем смеси с вит. D <500 мл,
его вводят из расчета 200 МЕ/сут. Кварц, возможно, канцерогенен. При проти­
восудорожной терапии вводят вит. D по 500-1000 МЕ/сут. С учетом депониро­
вания витамина в коже и частой неэффективности малых доз (1-2 капли/сут)
оптимально вводить по 15-30 тыс. МЕ 1 развмесили по 50-100 МЕ каждые 3
мес, меньше летом. Вит. D снижает риск сахарного диабета 1-го типа (ОР О, 71 ).
[Введение eum. D по 1-2 капли/сут утомляет мать и менее эффективнО!
ВИТ. D-ЗАВИСИМЫЙ РАХИТ (Е83.3) 1-r·o типа- аутосомно-рсцсссивная форма
с деформациями и персломами костей, несмотря на введение обычных доз вит. D (не­
достаточное образованис кальцитриола). Ка.:1ьций и фосфор на нижней границе нормы,
щелочная фосфатюа высокая. Более тяжелая форма - 2-r·o типа - развивается при из­
бытке 1,25 ОН -вит. [) из-за е скта его CI снто ов часта алопсция .
Глава 2. Общепатологические синдромы 27

Лечение: вит. О 600 тыс.- 1 млн. МЕ за 2-5 дней (или 1,25[0Н]:г-вит. О-


0,5-2 мкг/сут). Начало каrьцинации меrафизов заметно через 3-4 нед, фосфата­
за снижается за 4-6 нед, костные деформации сглаживаются длительно. При
вит -О-зависимом рахите 2-го типа дозы вит. О 800 000-1 000 000 МЕ/сут или
1,25 [ОН]2-вит.О 15-30 мкг/сут, при отсутствии эффекта- ночные инфузии р-ров
кальция 500-1500 мг/сут (в физрастворе) или его ведение внутрь 5-6 г/сут.

Табл. 2.6. Препараты витамина D


..
Препарат Форма выпvска МЕ/м.;•
')ргокальциферол (Dz) МасЛЯJJЫЙ р-р
0,0625% 25 000
(период полувыведения -месяцы) Масляный р-р О, 125% 50000
Сниvтовой Р·Р 0,5% 200000
дvаже, капсvлы 500 и 1000 МЕ
Дигидротахистерол - A.T.I О и IIP· (D2) Масляный р-р 0,1% 40000
(11еРИОД ПОЛVВЫВеДСIIИЯ- 12-22 дня) Водный р-р0,1% 40000
Хош!Кальциферол - Вигантол и др. (Dз) 1 Масляный р-р 0,05% 20000
(период полувыведения -месяцы) Водный р-р 0,0375% - р.о. и в/м 15 000
1,25-ОН-холекальциферол (период пuлvвьшедения- 2-6 часов)
Альфакальцидол- Ллr,фа Пз -Тева, Оксидевит, Канс. 0,25, 0,5, 1, 2 мкг, капли 2 и 9 мкr
')тальфа В 1 МЛ, р-р ДЛЯ в/в ВВСI\СIIИЯ 2 МКГ/1 МЛ
_Кальците.иол - Рока.аьтрол, Остеотриол Кансулы 0,25 и 0,5 мкг

ВИТ. D-РЕЗИСТЕНТНЫЕ ФОРМЫ РАХИТА (1:<:83.3)- наследственные нарушс­


llия реабсорбции фосфатов (фосфат-диабет); фосфатов, глюкозы и аминокислот (син­
дром Дебре-де Тони-Фанкони), тубулирный почеЧный ацидоз, гипофосфатазия. Подозре­
ние возникает, сели нет эффекта от терапии обычными (600 000 МЕ) доза:\!и вит. D.
Лечение фосфат-диабета - вит. О2 2000 МЕ/кг/сут или 1,25[0Н]2 -вит. О
0,02-0,1 мкг/кr/сут + внутрь нейтрального фосфата 0,5-4,0 г/сут в зависимости
от возраста (двуоаювного фосфата натрия 136,0 г, фосфорной кислоты 58,8
г, воды до 1 л - содержит 30,4 мг/мл фосфора). При тубулярном ацидозе - ще­
лочная смесь- 1 ммоль оснований в 1 мл (лимонной кислоты 140,0 г, цитрата
натрия 90,0 г, воды до 1 л) по 2-15 мл/кг/сут. При синдроме Дебре-де Тони­
Фанкони: вит. О2 (10 000-30 000 МЕ/сут), фосфаты. щелочная смесь.

ГИПЕРКА.lЬЦИЕМИЯ (F:83.5} (Са >3 ммоль/л) наблюдается при гиперпарати­


рсmс, семейной гипокальuиуричсской гиперка.::rы(Исмии, сшщромс Rильямса и •·ипср-
1\Итаминозе D (у грудных детей прием >40 000 ЕД/суг >3-4 мсс). Симптомы: гипотония,
шюрсксия, запор, лихорадка, гиперка.::rьциурия (р-ция Сулковича), отложение кальция
в почках. При обычных тсрансвтичсских дозах вит. D гищ;рвитаминоз не наблюдается.
Лечение: П1Дратация, преднизолон, в тяжелых случаях - кальцитонин
(Миокальцик 4-8 ЕД/кг/сут), бифосфонаты.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ наблюдается при тстании, остсопорозс, •·иоомаrnиемии, а


'Г'dКЖе при врожденном, послеоперационном и ау1·оиммунном пшопаратирсозе (Гл. 12).
Остеопороз (M8l) · ОJПЮврсмснная потеря органического матрикса и минеральных
веществ кости вследствие низкой активности остсобластов. Это состояние нредраснола­
l'аст к переломам но разному проявляется в разных возрастах. Нарушение минера.аиза­
ции и ми оа хитсктоники аст ей кости п и се сз б ии остсокластами т к
28 Глава 2. Общепатологические синдромы

рахиту, вне периода роста · к осrсома.1яции. Остеонороз выявляется дснситомстричс­


ски, нсбольшую ею степень обозначают как остсопснmо. Остеонороз обычно развивает­
ся при длитслшых курсах ГКС, при синдромах Туриера и Клайнфсльтсра, у нолростков
при дефиците кальция и вит D (жиров), особенно зимой у южан, живущих в уУ~срснном
юrиматс. Избыточное пurрсблснис шинучих напитков, содержащих соли фосфыхй кислот
сншкасr всасываJшс кальция в кишечнике. llоказано, что у таких подростков-спортемснов
персломы возникают в 4-5 раз чаще, чем у ребят, воздерживающихся от чрезмерного по­
требления гашираванных напитков.
Лечение и профилактика остеопороза состоит в приеме адекватного ко­
личества вит. D и устранении дефицита пищевого кальция. Подростками реко­
мендуется прием не менее 1,2 г кальция в день (молочные продукты при каждом
приеме пищи), а южанам в умеренном климате- такэе и 100 000 МЕ вит. D за зим­
ний сезон.
Табл. 2.7. Препараты кальция

~
·- -~---Dl!!C!lae,п; -...:..:.:=I:~!,!I-ьшyci-'"i!:I~~--:.~J!-М11?!i!!Ш';i;:_ii:!;;·-- ---~
Ка:1ьция глюко11ат ~Г Таблстки по 0,5 г i В 1 -шбл. • 45 мг (1 ,2 ммоль)
__
1
Раствор 10% i В 1 мл- 9 мг (0,25 ммоль)
1
_Ка:IЫ!иялактат __ • ]_!l_Щl!OГ.2~.!!._1~Q_0,5_1 _ В _l_"I!\~~---100 MI (?,7 ммоль)_
.. к_альциях.!f()Р'!.iJ. _ Раствор 10% J_ В !мл- 27 MI (0,7 ММ<шь)

Кальция карбо11аm +вит. С и Dз Гранулит шинучий В 1 па к. - 0,5 г ( 12,5 м моль)+ 400


(Калщий Седико) МЕ вит. П 3 + 180 MI вит. С

Кальция карбо11аm +вит. D. Кансулы желатин о- В 1 капе.- 400 м1· Са + 200 МЕ 1) 3


(Ллr.фадол-Са, Комплевит-Са Dз) вые мягкие

ТЕТАНИЯ (спазмофилия- ~83.5}- развивается при снижении уровня кальция в


крови <1,8 ммоль/л у больных рахитом (часто на ракитогенной диете- 2-4 каши в день),
при цслиакии, гипопаратиреозс. Симптомы: карпопедальный спазм, ларингоспазм,
судороги, при латентной тетании - симптомы Труссо и Хвосrска.
Лечение: кальция глюконат 10% р-р в/в: доза насыщения 0,2 мл/кг- по 0,5
мл/мин (возможна брадикардия!)- далее 4-6 мл/кг за 24 ч. Точный расчетпот­
ребности в кальции проводится по следующей формуле:

1 мл 10% р-ра глюконата кальция =4к х [2,5 - Сасыв. (ммоль/л)] · вес (кг)
где к - доля внеклеточной жидкости, равная 0,4 в возрасте до 3 мес и 0,3 -
>3 мес. Сложнее дать кальций внутрь (хлористый кальций в виде 1-2% р-ра с
молоком) из расчета 10%-ного раствора 4-6 мл/сут в первые 2 дня, затем сни­
жая до 1-3 мл/сут в течение 1-2 нед. Назначают также 600 000 МЕ вит. D за 1-7
дней или средние дозы в течение 2-3 нед. Быстрее действует 1,25[0Н]2 -вит. D
в начальной дозе 0,25 мкг/сут при померживающей дозе 0,05-0,1 мкг/кг/сут (не
более 1-2 мкг/сут); с учетом его быстрого выведения в случае развития гипер­
кальциемии достаточно его отмены. Гипокальциемии часто сопутствует гипо­
магниемия, так что введение солей магния, лучше вместе с вит. Вб (Магне Вв),
способствующим его всасыванию, является важным дополнением к терапии
(Табл. 2.11 ).
Глава 2. Общепатологические синдромы 29

2.3. Нарушения водно-солевого обмена


ОБЪЕМЫ ЖИДКОСТЕЙ ОРГАНИЗМА. У новорожденного доля воды - 75%, в
1111'1расте - 60%, общий объем воды (л) = 0.611 х вес+ 0,251. Доля внугриклеточной
:0::1 г.
1111)\Ы составляет 60%, внеклеточной в 0-3 мес - 40%, позже - 30%, объем плазмы -
4,5-5%, объем интерстициа:1ьной жидкости у новорожденного -
Табл. 2.8. Потреб- 35%, в 1 г. - 25%.
ности В воде НАТРИЙ в виде NaCI - основной ион внеклеточной жидко-
llo:Jpacт мл/ю/су1·
сти (натрий 140-150 ммоль/л, хлор- 95-105 ммоль/л), ка:шй (см.
ниже) и фосфаты- внугриклеточной. Повышение осмоляриости
1 день 90
lllдней \35 внеклеточной жи"ткости (:{а счет натрия) вЬI:{ывает выброс анти­
1 мсс 150 диурстического гормона. Реабсорбция натрия в почках достигает
I>MCC ; 140 99%; она снижае•·ся nри увеличении объема внеклеточной жид­
11мсс
130 кости и увеличивается при его снижении. Альдостерон снижает
1 год i 125 выделение натрия почками и с потом. Увеличение притока крови
4года 105 к сердцу вызывает выделение атриопепти"та
111, действующего
7 лет 95
как салуретик (в
1000 раз активнее фуросеиuда). Сугочная по­
11 лет 75
требность в натрии - 2,5-3,0 ммоль/кг, в ка.тии - 2,0 ммоль/кг,
14лет 55
потребности в воде - Табл. 2.8, повышение темнературы, одышка
1ювышюот потребности в воде на 20-40%.
Гипонатриемия развивается при поносах, рвоте, при приеме больших объемов во­
ды (жара, нромывание желудка водой!). особенно легко в раннем возрасте. а также при
нсредозировке антидиуретического гормона, особенно при наза;тыюм введении десмо­
прессина по поводу энурсза. Гипонатриемия чревата отеком мозга, поэтому в подобных
t~итуациях важно реагировать на такие симmомы, как головная боль. тошнота, рвота.
Гиповолемия - снижение объема внеклеточной воды и солей, риск шока - при кро­
•юпотере, поносс с концентрацией солей как в плазме (холера!), салуретиках.
Обезвоживание (эксикоз), в отличие от гиповолемии возникает, КОГД'd воды теряет­
t~я больше, чем солей, - рвота, понос с меньшей концентрацией солей в кале, чем в
IIЛ"dзме (при вирусных и больпшнстве бактериальных днарей натрия + ка.тия в стуле -
40-100 ммоль/л). При обе:{воживании снижается общий объем воды, а внеклеточная
жи"ткость (составляющая всего 40%) частично замещается внутриклеточной; гиповоле­
мия возникнет лишь при да:IЬнейшей массивной нотере воды.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ по клинике (Табл. 2.9), наиболее на­


дежны снижение тургора, изменение 1~ыхания и медленнос наполнение капилляров ног­

тевого ложа. Чаще развивается И:{отонический эксикоз, при пшонатриемии (Na <130
ммоль/л) возможны гиповолемия, нарушения ЦНС, рвота. При гипернатриемии (Na
>150 ммоль/л) снижается внутриглазнос давление, съеживается язык. Потери натрия
нри изотонии: дефицит воды х 140 ммоль/л. 1Iри эксикозе 1-й и 2-й ст. применЯiот
ора:1ьную, при 3 степени - в/в рсгидратацию.

РЕГИДР АТ АЦИЯ ВНУТРИВЕННАЯ проводится при 3-й ст. обезвоживания, рво­


те, коме, продолжающихся потерях жидкости. Растворы привсдены в Табл. 2.10.
Начальная фаза - быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости -
п отв а ение гиповолемии шока. В ел чаях шока п и т авме ост ой к ово-
30 Глава 2. Общепатологические синдромы

потере: экстренно физраствор на 5% глюкозе - 20-30 мл/кг за 1 ч, если надо -


повторно (лучше - с 1О мл/кг плазмы или высокомолекулярного р-ра).

Табл. 2.9. Оценка степени обезвоживания

Стенень '! ..•.~~~~; (1)_~ -~l!e~HCIЯЖ,CJJaЯ (2) . :r.я;.;~~~--=(3)_= J


llотеря н~~ -- 4-5% 6-9% \()%и более "]
Лефицит воды 4()-5() мл/кг 60-9() мл/кг \()()-11() мл/кг 1
Общее состояние Бсснокосн Беснокоен или сонлив, раз­ Сонлив, холоден и вла-1
дражим при прикоснонснии жен, акроцианоз, кома

Жажда llьет жадно Пьетжадно llc пьет 1


Родничок ffc изменен Слегка западает
Втянут 1
Глазные яблоки Не изменены «Мягкие» Сильно запавшие
Слизистая рта Влажная Суховата Oчt-'IIЬ сухая
Кожная склалка Нсчсзас-1 срюу Исчезает медленно Расправляется :ia >2 ct-'1< 1

~~~трый, очеш, слабый


С-м «бeJIOI'O пятню> Норма<2с Норма IVIИ >2 с
Пульс Норма.1ьный Быстрый, слабый 1
Лыханис llормальнос 1/ормальнос или учашен Часю ацилотическос ~
t Тоны сердца Глухие l
!
АД
_l\IIYP<;З_
Громкис
Нормалы юс
_Сохранен
llришушсны
Тенденция к снижению
Снижен
Менее 9() мм рт.t-·т.
<1_~-~J!"_!<!I~XE -·
J
Глава 2. Общепатологические синдромы 31

РЕГИДРАТАЦИЯ ОРАЛЬНАЯ (или через назогастральный зонд)- при дегид­


lщтации 1-2-й ст.; при 3-й ст.- в дополнение к внутривенной. У1леводы в составе ОРР
(I'Jitoкoзa, сахароза, рисовый отвар и т.д.) обеспечивают всасывание солей.
Растворы: ВОЗ снизила осмолярность старого ОРР (311 мОем/л, Na 90
ммоль/л) до245 мОем/л (Na 75, К 20, CL 65, цитрат 10, глюкоза 75 ммоль/л:).
Раствор ESPGHAN-60 содержит Na 60 ммоль/л, он более подходит для детей
Европы. В России сниженную осмолярность имеют Гастролит, Глюкосолан. До­
бавление в ОРР рисового отвара оправдано только при холере, добавки крах­
мала, глютамина, цинка, камеди и др. не рекомендованы. Соки, сладкие напитки
(Кола и др.) с осмолярностью 550-700 мОем/л, как и куриный бульон (отсутствие
углеводов), как ОРР не годятся.
Объем: В первые 4-6 часов для возмещения потерь натрия вводят ОРР при
1-й ст. эксикоза- 50 мл!кг. при 2-й ст.- 80-100 мл/кг: дробно, по 1/2-1 ч.л. каждые
!i-10 мин+ 10 мл/кг (200 мл у детей >3 лет) на каждую дефекацию. В последую­
щие 18-20 часов вводят остаток расчетного суточного объема (обычно 75-85%)
u виде разбавленного ОРР (добавляя к ОРР воду, чай) с учетом жидкой пищи.
При расширении питания объемы раствора соответственно уменьшают.

2.4. Нарушения обмена калия и КЩС


КА.JIИЙ находится в основном внуrриклсточно (150 ммоль/л), внеклсточно- всего
4,0-5,6 ммоль/л. Альдостерон усиливает ci'O выделение. Ацидоз выводит ка.,тий из ю•e­
IXIK, алкалоз имеет обратный эффект. Сугочная потребность - 2 ммоль/ю-, в грудном
молоке калия 13 ммоль/л, в коровьем - 35 ммоль/л; им богаты овощи и фрукты.
Гиперкалиемия (Е87.5 -К >5,5 ммоль/л) возникает при перслозировке препаратов
мшия, острой почечной недостаточности. Характерны на ЭКГ высокий зубец Т, смеще-
11Ие сс1·мента ST, уширение PQ, QRS. Уровни >6,5 ммоль/л подлежат немедленной те­
раним, уровни > 1О ммоль/л вызывают фибри.тляцmо жслулочков.
Табл. 2.11. Препараты калия и магния (av1. также Табл. 2.10)

Калия x:;~~tдe~~:::;~~~;~rт'~б~ о.~·г~~~~~~7:~Уш~~~~:~~~:~е-·- ·~


К-}\ур) 7,5% р-р парt.'НТL1Jально К 1 ммоль/мл
..
10% p-r внутрь . К 1,3 ммош./мл
Калия хлорид+ натрия хло- 1 1lорошок для прш·отовления рас-~1 пакстик- 0,3 г KCI
рид и цитрат (I'идронит) rnopa для приема р.о. для детей tщи 4 ммоль/мл К
Калия оротат 1 Таб. 0,25 г (50 мг К) 1 1,25 ммош. К/таб.

Калия, магиия аспарагинат 1 В 1 таб. 36,2 мг К. 11,8 мг Mg 11 та б. -- 1 м моль К


(Ilанангии, Аспаркам) В 1() м.1 103 мг К и 33,7 мг Mg 1() мл- 3 ммоль К
Магния лактат +вит. В6 1 Т аб. 48 мг Mg + 5 мг В 6 11 таб. = 2 м моль
(МагнсВ 6 ) -~-~лjООмгМ_&+2JОмг В 6__ . 10мл~4м~ольМ_ж __ J

Лечение: бикарбонат натрия 1-2 ммоль/кг за 10-15 мин или поляризующая


смесь (20% раствор глюкозы 2,5 мл/кг с инсулином 0,15 ЕД/кг, инфузия 2 ч), 132-
агонисты в ингаляциях и в/в. Для снятия кардиотоксичности вводят кальция
алюканат 10% раствор (0,5-1 мл/кг в/в за 3-5 мин до 3-4 раз в сутки), для выве­
дения калия - фуросемид, ионаобменные смолы, при уровне >7
ммоль/ л - гемо и ал из.
32 Глава 2. Общепатологические синдромы

Гипокалисмия (Е87.6- К <3,0 ммоль/л) возникаст при пищевом дефиците, потере


через почки (са..1уретики и Диакарб, ацидоз), кишечник (понос, рвота), синдромах Ку­
шинга, Бартера. пссвдо-Бартер при муковисцидозе, лечении ГКС, дигоксином. Сниже­
ние уровня К в крови на 1 ммоль/л может означать 10%-ный его дефицит в организме.
Симптомы: гипотония мьшщ, вздуше живота, тахикардия, удлинение ST и снижение
вольтажа Т на ЭКГ
Лечение: препараты калия внутрь или в/в до 3 ммоль/кг (Табл. 2.10, 2.11);
расчет потребности по формуле: К'(ммоль) =(4,5- )('(больного)) Х МТ Х ВКЖ, где МТ
-масса тела, ВКЖ- доля внеклеточной жидкости (0,3- <1 г., 0,2- >1 г.). Для
расчета общего дефицита калия в формуле используют 2ВКЖ.

КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ. pll плазмы в первую неделю жизни


7,31-7,35. у старших- 7,40-7,44. РС02 = 35-40 мм рт.ст., стандартные бикарбонаты (SB)
- 18-22 ммоль/л, буферные основания (ВВ) - 40-44 ммоль/л, избыток оснований (ВЕ) -
от -1 ,5 до -3,0 моль/л. Навравлениость изменений этих вараметров при нарушении
КЩС представлена в Табл. 2.12.
А.1калоз (Е87.3) респираторный наблюдается при гипервентилm(Ии (11"1ач, тахип­
ноэ, ИВЛ). Падение РС02 и рост рН компенсируются выделением Н'-ионов, снижаю­
щих уровень бикарбоната. Снижение уровня ионизированного кальция при падении РСО2
вызывает парестезии, головокружение, поблсдне1ше носш,убного трсуголышка.
Лечение: Устранение причины; задержка дыхания ведет к нарастанию РСО2.

Табл. 2.12. Варианты нарушений кислотно-щелочного равновесия


Состояние НСОз
Аци;юз мстаб();Iичсский J,
Аци;юз смешанный и
Аци;юз мстаб();шчсский с алкалmом респираторным J,
Лиидоз респираторный t
Алкалоз метаболический t
А~1калоз CMCIII8IIHыИ н
А:1калоз метаболический с аци;юзом реевираторным t
А.1калоз (Е87.3) метаболический. Хлорид-респонсивный а:1ка:юз (хлориды мочи
<15 ммоль/л) возникаст при потере ионов хлора с рвотой (пилоростеноз), с потом (му­
ковисцилоз). с мочой (тиазидные и петлевые диуретики), nри избыточном введении
бикарбонатов. Хлорид-рсзистентный алкалоз (хлориды мочи >20 ммоль/л) возникаст
при синдроме Кушиш,а, I'ипера:Iьдостеронизме (с повышением АД) и синдроме Бартера
(при нормальном АД). Повышение рН частично компенсируется задержкой С0 2 и потс­
рей бикарбонатов с мочой. Симптомы: спутанность сознания, тетания, у больных муко­
висцидозом - остановка в весе. Часто сопровождается пmокалиемией.
Лечение: введение натрия хлорида 1-4 г с пищей или в 0,9-3% р-рах в/в
обычно оказывается эффективным при хлорид-респонсивных формах. Можно
ввести аммония хлорид по 0,5-1 ,О г на прием повторно, назначение диакарба
также способствует закислению благодаря усиленной экскреции бикарбоната;
лечение гиперальдостеронизма и синдрома Кушинга
Ацидоз (Е87.2) респираторный - неадекватнос продукции выведение С0 2 при вен-
тиляционной и ди .шонной недостаточности астматический стат с х онические
1,Jава 2. Общепатологические синдромы 33

1111ффушые болезни легких, псредшировка снотворных и др.). 'Это ведет к росту РС0 2
11 ншюплению Н'-ионов; уровень бикарбоната первонача.1ьно снижается (низкий рН),
1111 ври хронических состояниях может повышаться, а рН 11"1азмы -быть близким к нор­
мt·. l'иперкапния (часто вместе с гипоксией) ведет к расширению сосудов, в т.ч. моз1·о­
ш.1х, 1ювышению вн)'l·ричеренного давления, головным болям.
Лечение: лечение дыхательной недостаточности.
Ацидоз (Е87.2) метаболический. Воспа.1ение, гипоксия сопровождаются закисле-
1111~М из-за након"1ения молочной кислоты, что имеет адаптивное значение - усиление
•щt·социю{ии НЬ0 2 и улучшение океигенации тканей. Острый ацилоз возникает при диа­
рt't' (потеря бикарбонатов с калом), при уремии, при потеребикарбонатов с мочой (при
'lt''I~IIИ~ ИНI'ИбИlорами карбоаю·идразы - диакарбом), накоп.1ении кислот при кетоаци­
'111'1~ (диабет) и.1и отравлении кислотами (салицилаты, этиленшиколь).
Лактат-ацидоз - након"1ение молочной кислоты в крови стойко выше 5 ммоль/л
111 норме 0,5-1,5 ммоль/л, при гиперлактатемии без ацилоза- 2-5 ммоль/л). Анаэробный
1IШI<Олиз в ю1етках приводит к образованию пирувата, который в митохондриях юробно
11 I!IIIOJe Кребса превращается в со2 с выделением энергии. Избыток пирувата превра­
ЩII~ТСЯ в молочную кислоту, которая утилизируется ю1етками печени, почек. мышц л.ля

1 riiiii<Oнeшeнeзa. Лактат-ацилоз (форма А) возникаст при недостаточной аэробной ути­


•111'1ШЩИ пирувата (при гипоперфузии тканей, гипоксии с цианозом, I'Инотонией, xoлoд­
llloiMИ конечностями и т.д.) и является основой развИlия гипоксического шока. Ври от­
р;шлениях, сепсисе, почечной и печеночной недостаточности, больших судорогах, а
IШOI<e наследственных дсфекТ'dх метаболизма (форма В), прежде все1·о митохондриа.lь­
lllоiХ (см. IЛ. 10), лактат-ацилоз возникает в отсугствие признаков •·шюксии.
Хронический ацидоз - результат дисфункции почечных канальцев - диста.1ьных
(t' 11сфрока.1ьцинозом) или проксима.1ыrых (синдром Фанкони-Дебрс-де Тони). Ilapac-
l;шиe РСО2 частично компенсируется усиленным его выведением легкими (тахипноэ,
'lllt•l·oe 1лубокое дыхание Куссмауля); характерны тахикардия, желудочковая арИlмия,
IIIШYI'OHИЯ, отек Леl'КИХ.

Лечение: при остром ацидозе вводят в/в или р.о. щелочь (натрия бикарбо-
1/l/m 4% р-р - 1 ммоль/мл) из расчета: ВЕ х вес (кг) х 0,3 ммоль. Эта мера
нолжна сочетаться с устранением основной причины ацидоза. При хронических
формах рекомендуется длительное введение щелочи (лучше в форме циm­
/lllmнoй смеси- см. Рахит), лечение основного заболевания.

2.5. Гипогликемия (Е16.2)


Снижение уровня глюкшы крови ниже 50-60 мг% (2, 75 ·- 3,3 мм оль/л, по разным
IШТОрам), у новорожденных- см. Гл. 3, у больных диабетом- Главу 12. Причиной мo­
II(C"I' быть гиперинсулинизм (инсулярная аденома, незидиобластоз, ряд ферментных де­
Фt'I<Тов): ei'O признак - уровень инсулина в крови выше 5 ммоль/л при 1·ипогликемии
(Шiюшение инсулина в ммот,/мл к Iлюкозе в мг% >0,4). Т\ругая группа причин- не­
ДIIс"J'аточность продукции антагонистов инсулина (АКТГ, гормона роста, адреналина),
щюжденные нарушения метаболизма амино- и жирных кислот, карннтина, гликогена,
шболевания печени, нарушения кишечного всасывания, отравления (са.1ицилаты, a:•кo­
I"IIJII>, пропранолол), тяжелые инфекции.
34 Глава 2. Общепатологические синдромы

Потребность ребенка в глюкозе составляет 4-6 мг/кг/мин, запасов гликогена в пе­


чени (пшкогенолиз) хватает на 4-6 часов, после чс1·о включается механизм Пiюконсш·с­
неза в мьшщах, основным субстратом которОI'О является а,тюmн. При его недостаточной
продукции уровень глюкозы при перерьшах в питании падает и включается механизм

липолиза, приводя к кетотической форме rnпогликемии, наиболее частой у детей.


Эти дети после голодания в течение 12-18 часов (пропустили ужин или по:щно завтра­
кали) с трудом просьшаются. Выброс адреmLТина вызывает трсмор. бледность, тошноту
и рвоту, тахикардию, энергетическую недостаточность мозга (I·ruювная боль, сонли­
вость вплоть до комы, тревожность, дизартрия, атаксия, судорш·и). В крови при этом -
низкий уровень а,танина, в моче - кетоновые тела. Приступы обычно прекрашаюгся в
возрасте 8-1 О лет, с ростом мышечной массы. Эти дети - нижний сегмент спектра ТОJiс­
рантности к голоданию, которая, в целом, у детей ниже, чем у взрослых.
Гипопшкемия может развиться вскоре после употребления в пищу мruюка ( галак­
тоземин ··· Глава 3), при непереносимости фруктозы - см. ниже. Гипопшкемичсские
эпизоды характерны для болезни ю1снового сиропа, дефектов окисления жирных ки­
слот, нескольких типов пшкшеноза, требующих направленного обследования. Присту­
пы кетотичсской гипшликсмии часто Н"dпоминюот таковые ври ацетонемической рвоте
(см. 1·л. 6), которая также приводит к снижению уровня сахара и кетозу.
Непереносимость фруктозы не относится к нарушениям всасывания - при ней по­
требление фруктозы вызывает эпизоды гипшликемии вследствие дефmtита фруктозо-
1-фосфат-альдолазы, 3 изоэнзима которой принимают активнос участие в ути.тизации
фруктозы и Пiюконешенсзс. Забru1евание имеет аутесомно-рецессивный тип наследо­
вания, дети часто отказываются от сладКОI'О, в оста,тьном они злоровы.

Дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы- ферменrd, прсвращающего nифосфат фрук­


тозы в монофосфат, вызывает накопление дифосфата фруктозы, нарушая образованис
Пiюкозы из а,танина, глицина, лактата или 1лицсрина; это приводит к гипшликсмии и

лактат-аuилозу. У этих детей отмечают rспатоме1·а.тию, они также не переносят сорби­


тол (содержится в жвачке, газированных напитках). Диагностика обеих форм основана
на детальном анамнезе, провакации фруктозой и илентификаuии ферментов.
Лечение: экстренное введение глюкозы в/в в дозе 4-12 мг/кг/мин в виде
15-20% р-ра под контролем уровня сахара крови. При подозрении на гиперинсу­
линизм вводят преднизолон 1-2 мг/кг/сут дробно, в тяжелых случаях- сомато­
статин (Октреотид по 20-40 мкг 3-4 раза в сутки), диазоксид (10-20 мг/кг/сут).
Резекция поджелудочной железы возможна при .ее опухоли или незидиобласто­
зе. При гормональных или метаболических дефектах проводят соответствую­
щее лечение. У детей с кетотической гипогликемией важно избегать длитель­
ных периодов голодания, при рвоте вводят глюкозу в/в. При непереносимости
фруктозы ее исключают из рациона.

2.6. Неотложные состояния


БОЛЬ. БОJiсвая чувствительность развита уже у новорожденнш'О, что требуст учета
при проведении болезненных процедур. Мнения о риске применении наркотиков у де­
тей, в т.ч. развития зависимости, не получи;ш подтверждения.
Лечение: при несильных болях - парацетамол, НПВС, при послеоперацион-
ных- бло а или ентанил в/в 1-2 мкг/кг затем ин зия 1-5 мкr/кг/ч кодеин
lпева 2. Общепатологические синдромы 35

(1шу-трь 0,5-1 ,О мг/кr каждые 4-6 ч). У детей >3 мес оправданы Промедол, мор­
ф/lн (внутрь 1,5 мг/кг/сут, п/к или в/в струйно О, 1 мг/кr каждые 1-3 ч или инфузии
11,04-0,08 мг/кг/ч), их комбинация с НПВС снижает риск нежелательных эффек-
1ов. Те же подходы + ГКС используют у онкологических больных.
Профилактика боли при венепункции - пластырь с лидокаином (Эмла - за
:Ю-40 мин), создана безигольная система доставки порошка лидокаина в эпи­
дермис с анестезией через 1-3 мин. При глубоких пункциях- анестезия.
КОМА (R40). Оценка расстройств сознания (при травме I·оловы, острых инфекци­
tl!(. I'Иiюксии, отравлениях и др.) проводится по шкале Глазго (Табл. 2.13): сумма менее
12 баллов требуст I·оснитализации. Внимания требуют проходимость дыхательных пy­
lt•ii, сердечная деятельность, а при травме -состояние шейного отдела. При отеке мозга
!(111Шктерна брадиаритмия и судоршn с тоническим компонентом вн"1оть до статуса.
М111шмум тестов: анализы мочи и крови, электролиты, АЛТ, АСТ, крсатинин, газы,
t'axap крови, по показаниям- люмба:1ьная пункция, ЭЭГ, анализ на токсические вещест­
ШI, нри травмах - КТ черепа.
Лечение: стабилизация дыхания и кровообращения. купирование судорог
(Раздел 10.1 ), борьба с гипертер­
Табл. 2.13. Шкала Глазго
мией, ацидозом (Разделы 2.1 и
Моторный ответ Открыаание t'JJaз 2.4). Для дегидратации - манни­
Вмволняет команды 6 Спонтанное 4 тол в/в 0,5-1,0 г/кг в 15% р-ре за
llttкализует и отг-алкива- 5 На знук голоса 3 2мин, фуросемид в/в 1 мг/кг. кон­
•••· исючник боли центрированная плазма 1 О мл/кг,
( !тстраненис от стимула 4 lla бош, 2 Инфукол 1 О% 20 мл/кг/сут, Жид­
Лнома.1ьнос сгибанис 3 lleт 1 кость ограничивают, если нет ги­
AIIOM!L'lьнoc раз1·ибанис 2
поволемии, Преднизопон (5-10
( ~1·сутстнуст 1
мг/кг/сут) в/м, пентоксифиллин
Верба.1ьный отает · маке. 5 бa.lJIOB
(Трентал 20 мг/год жизни в/в), в
0-3 года >ЗJ1ет
периоде репарации - ноотропы.
Адекватные слона; улыб- 5 Ориентирона н 5
ка, фиксация, слежение Спутанный 4 ОТРАВЛЕНИЯ. Частота отрав­
llлач можно успокоюъ 4 Нсадскватный 3 лений связана со свойственным детям
('той ка я раздражимость 3 1/сразборчиный 2 экснериментированием, <<nроверкой
li!-'СПОКОЙL'ТВО, возбуЖ.Г\СНИе 2 Отсутствует 1 все1·о на вкус». Деm отравляются
лекарствами, бытовыми жидкостями
(керосин, кислоты, каус-шк), мини-батарейками (химические ожоги слизистой как след­
ствие электролиза, реже системнос воздейс-твие ртуги, кадмия, лития), 1рибами, домаш­
ними консервами (ботулизм). У подростков это суицид. Симптомы отравлений- Табл.
2.14. Источник хроничсско1·о отравления свинцом (Т56.0) -белила в старых построй­
ках (пыль, пика - поедание штукатурки) и выхлопы автомобилей на этилиреванном
бензине. Симптомы: анемия, протопорфиринемия (используют как скрининг-тссr), ано­
рексия, колики, 1·иперактивность, снижение успеваемости и интеллекта при уровне

свинца в крови 200-350 мкг/л. Хроническое отравление ртутью (Т56.1) оозникает при
вдыхании се паров, употреблении в пищу семеННОI'О зерна с ртугными пестицидами.
Симн·юмы: тремор, полинейропатия, нарушения памяm, протеинурия, нефроз, акроди­
ния («розовая болезнь» - раздражимость, плаксивость, парестезии, покраснение кистей
и стоп потливость, мышечная пmотония поте я ноп·ей и з о в в тяжелых ел аях .
36 Глава 2. Общепатологические синдромы

Табл. 2.14. Симптомы и признаки отравления

Кожа: сухая - антихолинсргическис средства; 6ледная - сИI\шатомимt-'ТИКИ, инсулин, антиарипш­


ки, фенотиазины. ФОС, ХОС; розовая до красншо - ртуть, а1ропин, дш1сдрол, алкогощ,, циан илы.
СО (ма.lИIЮвый), барбитураты, ноксирон (эритема)
Рот: сухой - атропин; саливация - мышьяк. JУгуть, мухомор. ФОС
Лицо: мт:коо6разное- бромиды, мапшй, транквиmiЗаторы, нсйролсптики, барбитураты; подерги­
ва"иеми.ническихмышц · иренараты меди, ртути, фснопш:шны
Температура: пони;жена - алкоголь, барбитураты, ссдативныс, наркотики. антидспрсссанты, СО:
повышена - атропин, салицилаты, амфетамины, эуфиллин, кокаин
ПуJJЬС: редкий - дигоксин, наркотики, ФОС, СО, циан илы, к.юнидш1, 13-блокаторы; частый - ал·
коi·олi~, амфстаi\111IiЫ., СIIМIIа·t·омиметики., атропиii, антидспрсссаiпы, эуфиJшин, са.:IИI~илаты. кокаин
ЛД: сни;же11о - нитраты (мt-·тгсмоiлобинсмия), СО, цианиды, железо, барбитурюЪI, эуфиллин.
клонидин, наркотики; высокое - амфстамины, фснилпропаноламин (rаблстки от насморка), 1J1И·
циклическис антидt-11рсссанты, антигиста\\ШШШIС средt-'Тва. a1J10ПИII

Брадипиоэ: алкогош,, барбитураты tпоздняя фаза), наркотики, к.юнидин, ссдативныс


Тахипиоэ: амфетамины, барбитураты (ранняя фаза), СО, метанол, салицилаты. ФОС
Кома: опиюъ1. ссдативныс, антипiсшмшшыс, алкогоm,, пропшосудорожные, салиuилаты, СО.
ФОС, клонидин, бромиды, никотин, бензин, атронин
Бред/психоз: алкогош,, га;шюцинш·ены, белладонна, анп1гистаминные, стероиды
Судороги: алкогош,, амфстамины, кокаин, антипit-'Таминныс, антидспрессанты, изониазид, сали­
цила·tъi, ФОС, лилокаин, C'IJ1ИXIIИH
А1аксия: алкогоm,, барбитураты, СО, дифсшuu-идантоин, тяжелые мснt;шы, органические раство­
рители, углеводороды, снотворные

Пара.1и•1И: ботушгзм, тяжелыс мста.1лы, некоторые растителJ,ные яды, СО


Сужение :Jра•Iков: ониаты, фосфорорганические инсекпщиды, мухомор, а;Jкогош,, барбитураты.
КЛОНИДИН. феННИКЛИ}ПIН, НИКОТИН, СИМIJаТОШfПIКИ, КОфL'ИН
Расширение зра•1ков: амфстамины, антидспрсссанты, а1рошш, ботулотоксин, барбитураты
(в коме), бензин, кокаин, меrdнол, ЛСД, фенциклидин, угарный газ, цианиды
Нист111 м: дифенилгидантоин, мухомор, бешодиазt-'ПИШ.J, фенотиазины
Желтуха: парацетамол, нафталин, бледная поганка, зеленые бобы, железо. фосфор, мышьяк
Циано:J: нитрюы, анилиновые красители, фенацсшн, бснзокаин, ни1робензол (не исчезающий ври
дыхании 02- мепемоглобинсмия)
Цве·1 мо•1и: голу6ая - мстиленовый синий; черная · анилин, нафталин; краt-·11о-бурая - гсмолизи­
рующие яды, фенолфталеин, сашщилаты; ;желто-зеленая -рибофлавин.
Цвет рвотных масс: фиолетовый- калия нерманганат, кобшп,т; голу6ой --соли меди; красный­
азопшя к-та; кофейной гущи- прспараты железа; коричиевый- соляная К"ПI
Запахи: ацетона- ацt.'ТОН, метанол, фенол, салицилаты; чеснока -1\JЫШI,як, фосфор, таJIЛИЙ, ФОС;
горького миндаля цианиды; алкоголя- этавол

Лечение: после снятия одежды удаляют с кожи перманганат калия и щелоч11


- 1% р-ром уксусной к-ты, ФОС и кислоты- 5% р-ром соды. Меры против аспи­
рации рвотных масс (их берут на анализ). Освобождают желудок, стимулируя
рвоту, давая повторно пить (лучше 2% р-р бикарбоната натрия), у детей >5
лет также раздражая заднюю стенку глотки. Рвоту не стимулируют при отравле­
нии щелочами или кислотами, при отсутствии сознания. Если рвота не вызыва·
ется - промывают желудок через зонд - физраствором или 1-2% р-ром би­
карбоната натрия для профилактики гипонатриемии, у старших детей допус­
тимо промывание водой (разовый объем детям 1-14 лет 12-15 мл/кг - Табл.
2.15 всего о 10-12 азовых объемов.
Глава 2. Общепатологические синдромы 37

Табл. 2.15. Объемы (мл) для очищения желудка, кишечника и форсированногодиуреза

Возраст 1 Промыванис :~~..-елудка- 1 Форсированный IО•шстительиая 1 Сифонная


nазовый объем tм:11 ;JИVDC' tмл/кгl клизма lмлl клизма lмлl

Н--"-9---'-1"'2--"м.:.::е-=-с_________ .]_~Q -------,--------1=-=2:.::0___________=20!2__ --·---~1-"()-"-()()::.--=.1=..:5<::..:><:...>--ji


2-5 лет 200-350 i 100 __l!)Q_--i---2:()00-5000
6-1 ()лет 350-400 70 400-500 5000-6000
11-14 ле · 1 400-500 40
Табл. 2.16. Некоторые антидоты при острых отравлениях
-- - --·"---~-----···-·--- --·-
Токеикаит АюИ;~Ш ·r
1 Атропин, содержащие ФизостигJниll 0,02-0,05 м•·/кг О, 17% р-ра в/в, п/к или в/м
его оастения 1
Барбю ураты В/в бе.мегрид 3 м1/кг, новтор через 1 ''· Цшпохршн 10-2() мл в/в 1
медленно в 5% р-ре глюкозы
Беизодиа:Jе IIИ ны Флi•Аtазенил (Лнексат) () 3-10 мл в/в 110 пробуждения
Мухомор Атропина сульфат 0.()) -0,02 мi·/кт каждые 15-30 мин до поя в- 1
ления симптомов атронинизации

ДИI'ИТЯ.lИС В/м Унитиол 3 м1/кг, дигиталис-антидот: 80 мг/1 мг гликозидов


Железо ДeфepoкcafttliH в/в, в/м 15 мг/ю/ч или н/к 40 мг/ю'lсуJ. Макс.6 г/су1.
' 6-8 г ври нромывании желудка
Кальций и дру1 ие Дииатриевая сош. - ЭДТА (Грилои 13) 70 мг/н развести
катионы мета.lJIЫ в 300-500 мл 5% р-ра гтокозы в/в капеш,но
Кислоты 13нyrpl, молоко, бикарбоиат иатрuя 4% р-р 0,2 г/кг
Клонидин (Клофелин) В/м атропии 1() м кг/кг
МетаноJJ, этИJJен- Этаиол началышя доза 0,5 г/кг/•1 в/в в виде 5% р-ра, затем i
ГJIИKOJIЬ каждый час по 0,1 г/кг (старшим детям)
1. Ошtаты На.юксои 1-2 мкг/кг в/вкаждые
2 мин, до дозы 100 мкг/кг. Новоро-
1
жденным начать с 10 мкг/кг 1

Параце-1 aмoJI N-ацетшщистеин 140 мг/кг, затем 70 м1 'кг каждые 4 часа


Тяжелые мета.lJJЫ 13/м Униnюл 3 мi/кг, Тетацин-кал1.ций 20 м г/кг, иатрuя тиосульфап
25 мi/кг. В/в: кальцuй-динатрuсвая соль-ЭДТА 10%0,2 мл/кг.
ка:tьttий-трииатриевая соль-ЭЛТА 5% 1-5 мл медленно
Фосфорорганическ11е Атропин 0.01-0.02 мг/н каждые 15-30 MИIJ до появления сим-
вещества птомов атронинизации. Липироксим 0,5-lмл 5% р-ра (2-4 мг/кг)
+ Изонитрозин 15-60 м1/кт
TpiiЦIIK.lИЧeCкlfe анпt- В/в фенитонн 15 мi/кг, дназевам 0,2 мг/кг, 1Iри тахиаритмии ли-
депрессаш ы докаии, пропрополол (Табл. 7.8). При экстрапирамидных симпто-
1
мах биперидеи-лактат () 04 мг/кг в/м
Угарный •·аз ЦитохроАt () 25% 10-20 мл в/в медлеНIЮ В 5% р-ре ГЛЮКОЗЫ
1: Эпшоаый а.•когоJJЬ 13/в или в/м апоАюрфин О, 1 мг/кг, Павангин 0,3 мг/кг 1
-- -

Промывание не проводят при судорогах, при отравлении повреждающими


желудок ядами- после 2 ч, барбитуратами- после 12 ч от момента отравле­
ния. Адсорбенты - активированный уголь - вводят после рвоты или промыва­
ния желудка в 20-кратном количестве в сравнении с дозой принятого таксиканта
или минимально 1О г/кг о 60 г/с в ви е каши ы с во ой. Повто ные азы по
38 Глава 2. Общепатологические синдромы

25-30 г вводят каждые 2-3 ч, na<a он не nоявится в стуле. Слабительнь1е (сер­


нокислая магнезия 0,25-0,5 г/кг или сорбитол 1-2 г/кг в конце nромывания же­
лудка), nри отравлении nрижиrающими ядами вместо них вводят вазелиновое
масло 3 г/кг вслед за адсорбентами. Очистительная, затем сифонная клизма
и форсированный диурез (Табл. 2.15)- оральная водн.ая нагрузка, no объему
равная суточной nотребности, или в/в физраствором, маннитолом в том же
объеме с фурасемидом (1-3 мг/кг). Антидоты- Табл. 2.16.
При хроническом отравлении свинцом (~ровень в крови >700 мкг/л) - ди­
меркапрол (Унитиол, БАЛ) в/м или n/к 75 мг/м каждые 4-6 ч, затем эдетовую
кислоту (ЭДТА) 1500 мг/м в виде суточной инфузии 5 дней. При уровне 200-
2

450 мкг/л вводят ЭДТА 1000 мг/м • При хроническом отравлении ртутью -
2

D-пеницилламин no 25 мг/кг 4 раза в день (макс. 250 мг на nрием) 1-2 нед.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (127.9). Первоначальная оцен­


ка - определение степеJШ нестабильности состояния по частоrе пульса и eJ'O реrулярно­
сти, частоrе дыхания и степени усилий, АД, адеквшности океигенации (ценrральный
цианоз, Sa02) и перфузии (время наполнения капилляров нопевш·о ложа после е1·о ане­
мизации надавливанием --- в норме 2 секунды), т<', КlЦС, сахару крови. Терминальные
состояния вю1ючают в себя 3 стадии: преагония, агония и юшническая смерть.
Лечение терминальных состояний nроводят no «Правилам АВС». Шаг А
(Airways) - восстановить nроходимость дыхательных nутей: уложить ребенка на
сnину на твердую nоверхность, очистить рот, заnрокинуть голову, nодложив nод
nлечи валик, выдвинуть нижнюю челюсть вnеред и вверх. Шаг В (Breath)- оце­
нить адекватность дыхания и nри его отсутствии - восстановить мешком Амбу,
маской дыхательного annapaтa, «рот в рот», «рот в нос». Шаг С (Circulation) -
восстановить кровообращение (Табл. 2.17).
Табл. 2.17. Параметры проведения непрямоrо массажа сердца и ИВЛ

Техника проведения ГJiубина сдавлеашя Частота едаw1ения


раст II_!!!!Ш_I~_!!3He рук __ !·ру[!НОЙ KЛe"IIi._H 1' .Yl!!IOЙ КЛСТI~!!,
B_J М!\_11 В 1 MIIH
L~~i_гШi]j{шщаМид;;у~ на:Iьцсв ~=-• ,5-2,5 см-_-~Т::· . _1 00-_-_-~-~.:Z~ lJ
[шt~tОЛёТТJладонь т· _! ___
3,5-4,0с~-= !Ю ~== .I:]_б-20 J
[ >lОлет [ Кистиобеих рук~-- sc;;---- [ ---- 6() - - - Т72-\8 ]
Из: Rogers. Pcdiatric Intcnsivc Carc, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1992; The Напiеr Kane
Ilandbook- а manual for housc offict-·rs, Mosby, 1993.

Критерии эффективности: движения грудной клетки, nульсация центральных


артерий, АД ~50-70 мм рт.ст., уменьшение цианоза, сужение зрачков, самостоя­
тельные дыхание и сердечные сокращения. Больному на фоне 0 2 в/в вводят
0,1% р-р адреналина 0,01 мл/кг- 0,01 мг/кг (nри nродолжении асистолии внутри­
сердечно О.2-о.5 мл), О, 1% р-р атропина 0,01-0,02 млlкг (но не менее 100 мкг),
бикарбонат натрия 4% р-р 2-3 мл/кг, 10% р-р глюконата кальция 0.2 мл/кг или
хлорид кальция 5% р-р 3-5 мл, ГКС. Эти меры nовторяют каждые 5 мин, nри не­
эффективности nроводится дефибрилляция (2-4 Дж/кг). Отсутствие nризнаков
восстановления сердечной деятельности на фоне реанимации в течение 30-40
мин - nоказание к ее n ек ени и к н ата ии биологической сме
Глава 2. Общепатологические синдромы 39

2. 7. Некоторые другие синдромы


ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ДЕТЕЙ СИНДРОМ (СВСД- R95)- внезанная смерть
мшще1щев вне связи с заболеванием («смерть в кроватке»- чаще в возра'-•е 2-4 мес).
1
l:к1ота СВСД в России- 0,6-1,0, в ряде стран- 2-3 на 1000 новорожденных. Роль «при­
t"I•IIШНИЯ» во время сна вме'-'ТС с матерью. детоубиЙ'-'ТВа, увеличения тимуса, пневмонии
онровергнута, причину СВСД усматривают в слабос1и регуляции дыхания - ври анноэ
11\I'Шикает гипоксия мозга, затрудняющая вос".ановление дыхания.

Факторы риска:
IIСДОНОШеННО(.'ТЬ; - высокая температура в спальне ребенка;
11незапная смерть сибса; - укутывание, сон с покрытой головой:
курение матери в нрисутствии ребенка; - сон ребенка в положении на животе;
курение матери во время беремеiшо"·ти; - анноэ.

Среди внезапно ~ерших младе1щев >60% были найдены в положении на животе.


Есть данные о роли гена транспорта серотоншш (аалели L. и XL) в развитии СВСД. Вне­
·•:шная смерть '-'Тарших детей имеет обычно кардиааьную ври чину.
ПрофWJактика: сон ребенка на спине на твердом м·атрасе, борьба с пере­
rреванием, пустышка во время сна с возраста 1 мес (при вскармливании гру­
дью), отказ от сна в одной кровати с матерью, отказ матери от курения во время
беременности и после родов. При апноэ >15 секунд с брадикардией - кофеин
или эуфиллин. Суточное монитарирование при повторных апноэ.

ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЕНКОМ СИНДРОМ (Z61.6) вюючает на­


'"'шьственные деЙ'-'ТВИЯ (физические, психологические, сексуальные- см. ниже), в т.ч.
t'll стороны его род'-•венников. Дети в 5-15% семей (2/3 - до 8 лет) постоянно подверга­
ются пипкам, щипкам, ударам, в т.ч. разными предметами, избиениям, а также угрозам
1шснлия. Такие дей'-1вия- причина 10% повреждений и 15% ожогов у детей до 5 лет,
\0% переломов у детей до 1 года, лета:1ьность около 5%. Травмы наносят как матери и
lti'ЦЫ, так и отчимы и.1и сожители, реже - ухаживающие за ребенком лица, в большин­
t'ТIIС не имеющие кримина:1ьных задатков. Обычно это неудовлетворенные лица, в т.ч.
ш~нытывавшие наси.1ие в детстве. Чаще страдают дети-хроники, ~'-'ТВенно ОТ'-'Талые, с
шшеденческими нроблемами; лишь 1 из 7 физических наказаний связано с виной ре­
liснка- чаще это мокрая пос1ель, шшч, разбитая чашка.
Диапюз: выявление следов побоев, ожогов, повреждений (на ягодицах, спине, по-
11111\ых органах и тыле кисти), случайJЮ(.'ТЬ которых ма;ювероятна. Подозрительно пшд­
llt'С обращение за помощью, переломы конечнос1ей у ма:1еньких детей (особенно спи­
ршlьные), ребер, травмы органов брюшной полос'ТИ, в т.ч. без наружных следов, ожоги
11'1 сигарет, от погружения в горячую воду (попытки наказания), :rравмы лица; до 90%
1111угричерепных травм у малышей - результат избиения. При встряске ребенка в 85%
''"У'Iаев выяв.lЯЮТся кровоизлияния в сетчатку глаза и <<Метки» в местах, Iде его держа-

1111 tю время вс-гряски.

Психологический эбьюз (Z62) - угрозы, запреты, «гиперсоциализирующее воспи-


1'1111Ие» (чрезмерная учебная загрузка с кшщен·грацией на успех), активная борьба poди­
lt'JICЙ с <<IIепослуuшнием», «.:Iенью» и т.д. К этой категории относится и неудовлеJворе-
ШIС н ебенка -- изических психологических. лечебно-н о илактических.
40 Глава 2. Общепатологические синдромы

«Синдром Мюнх•·аузеtш по довереtiНОСТИ» (Z76.5) - симуляция болезни ребенка


ролителями, когда они вызывают у него рвоту, понос и.1и, чаще, прсдъявлЯiот нсобос­
нованные <<Цепные» жа.аобы. т.с. все новые жалобы по мере снятия диагнmов, которые
нрсl\fЮЛагались по предыдущим жа.1обам. Родители требуют ненужных исследований и
лечения. Для таких рОJщтслей харакгерны симнтомы депрессии.
Лечение и профилактика: подозрение на насилие требует вмешательства
социальных служб, а часто органов опеки и правопорядка. Важны выявление
семей риска, их поддержка и разъяснительная работа. В отношении родителей
с повышенной тревожностью проведение простых, неинвазивных исследований
помогает снять их подозрения, хотя эффект этих мер обычно кратковременный
(3-6 мес.). Советы по лечению депрессии родителями принимаются не всегда.

СЕКСУ ЛЛЬНЬIЙ ЭБЬЮЗ ДЕТЕЙ (Zбl.l) - сексуальнос общение с несовсршен­


нолетним взрослого члена семьи IЫИ сущс(.'Твенно более '-•аршего IЮДРQ(.'Тка. В россий­
ском :шконодательствс не J\еJшстся ра1личия между эбьюзом и сексуальным насилием
на11 ребенком со стороны пос1ороннего, хотя эбыо3 -- обычно по'-·тоянное и.1и повто­
ряющееся насилие - прсступление, по своим послс)К'ТВИЯМ для ребенка значительно
более тяжкое. Отчимы в 5 раз чаше родных ш·1юв принуждают к сожителЬ(.'ТВУ девочек.
:Jбьюз -- явление распространенное, по 11анным опросов, его испытыва;ш в детстве до
20% женщю1 и 5-9% мужчин. Жертвами с одинаковой частотой '-•ановятся дошкольни­
ки, дети 6-12 и 12-18 лет, чаще это дети ум'-'ТВенно отсталые, 11елюбимые, в семьях ал­
коголиков 11 неполных, а 'Гdкже дети с НИ3КОЙ самооценкой. К категории ·}бьюза относят
и развратные действия: манипуляции и контакт с гениталиями, эрогенными зонами,
обнажение половых органов, а также демонстрация порнографии и.1и вовлечение детей
в ее производстно. Возможные симнтомы: боли в генитальной области, выделения, ди­
зурия, запоры, энурез и энкопре:~, не соm·ветствующис вшрасту знания ребенка в во­
просах секса, соблазняющие же(.'ТЬJ и т.д. При осмmре УJЩL'ТСЯ выявить ссадины, тре­
шины и Jlpyrиc прюнаки пенстраuии, сперму (в течение 48-72 ч), положительные ана­
ЛИ%1 на вшбудителей боле:шей, передающихся половымнутем (БIIПП).
Лечение: жертвы эбьюза нуждаются в психотерапии. Девочки-подростки
могут нуждаться в контрацепции и антибактериальной профилактике БППП.

Табл. 2.17. Доброкачественные и серьезные костно-мыwечные боли



Доброкачественные боли Серьезные боJIН
Стихают после тдыха, усиливаются nосле Снижюm·ся нри.актиnности, сохраняются
_нагw.юк......!_nечс~------ n nокое, скоnанность JI~aм
__
Но•шыс боли обле1 чаются и nопшжиnанисм Ночные боли не облегчаются ана.>ьгстиками
Су<.'Таnы ча~о·то сверхnодвижны Су<.'Таnы отечны, скоnашюСlъ движений
БсзболсзнсшюСlъ сухО)!(ИЛИЙ Болс'Jнсшюсть сухожилий
Нормальная мышечная сила Мышечная сила снижена
Отсут<.'ТВИС общих СИI\Штомов Лихорадка, чувсшо разбитосn1
~~1ьны.:: рост и развитие . Отставанис n росте, нотеря веса
Нормальные анализ крови, рснпен Изменения кроnи, ренп·снш-раммы

ХРОНИЧЕСКИЕ И РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ БОЛИ В КОСТЯХ И МЫШЦАХ


испытывают до 15% школьников, в основном добр<Жаче(.'ТВенные. При выявлении пато­
логических изменений локальной боле:шеiШО(."ТИ отек· к асноты повьuuения темпе-
Глава 2. Общепатологические синдромы 41

l'ш·уры суставов), что бывает оrносительно нечасто, необходимо обследование для вы­
нtшения причины (артрит, энтезит, травма, опухоль, вывих и т.д. - см. Гл. 7). Эпизоды
доброкачественных болей оrличаюrся по многим признакам (Табл. 2.17), они чере)lу­
.. r,·ся со светлыми периодами, не отражаясь на развитии ребенка.

Боли роста в ногах у детей 4-6 лет (реже у


подростков). всегда двусторонние, они вшиика­
ют только ночью и не обусловливают хромоrы
или дискомфорта днем.
Лечения боли роста не требуют.
Синдром доброкачествешшй rипермо­
бJtЛьности суставов чаще вызывает боли у дево­
чек-подростков. Симнтомы: достает большим
пальцем предплечье, переразгибание локтевого,
лучезапяпного и коленного суставов (Табл.
7.13), упор лздонью в пол при ра10гнуrых коле­
нях, другие признаки сющромов :Jллерса-Дашю
(ПМК, cutis \аха) или Марфана (арахнодакппия,
деформация грудной ю1етки и пр.).
Лечения не требует, возможно ограниче­
ние двигательной активности.
Нейропатические боли (обычны после
травмы перифсрических нервов) - «жгучие» и.1и

Рис. 2.1. Болезненныеточки при «кинжальньiе» - связаны с повышенной чувсrви­


фибромиалгии. Точки 1, 16 и 17 про- тельностью кожи (аалодиния).

верочные Лечение: антидепрессанты (Табл. 10.5),


антиконвульсанты (Табл. 10.2).
Фибромиалrии сиJЩром (М79.1): [юли в MЫШJI'dX и сухожилиях (при оrсуrпвии их
tt·tменений), не связанные с ревмнrическим заболеванием. Чаще поражает девушек,
t"II•Icтaeтcя с хронической устапш:тью, нарушением сна, JICIIpeccиeй; успевающий под­
lюсток вдруг перепаст ходить в школу, жалуясь на боли - диффузные, <<Жгучие», «ир­
l';щиирующис». Они появля1оrся в одном мепе и затем раснространяются. Анализы без
IIСtlбенностей. Диагнш: болс:шеш1ость 11 из 18 точек (кроме точек \, 16 и 17 -Рис. 2.1).
Лечение: антидепрессанты, прегабалин (с 17 лет).
Хронической усталости синдром (R53): жа.аобы ~6 месяцев на уL"Та.JЮL"ТЪ (в т.ч. пo­
t"JIC ОРВИ, на фоне денрессии), бс:~ изменений по органам IL'IИ в анатш:~. Междуни­
i•щ)"ые 1<ритерии: yL"Тa.JIOLIЪ при обычной активноL111, не проходящая после ночного
t'ШI и:ш оrдыха +4 из 8 сим1помов: (1) снижение краткосрочной намяти или кшщсн­
II}Ш\ИОННОЙ способнос1и, мешающее выполнению школьных :шдач; (2) боли в Jорле;
11) увеличение и болезненность шейных или аксиллярных лимфоузлов; (4) мышечные
IIIIJIИ; (5) nолиартралгии; (6) головные боли недавно возникшие или усилившиеся;
17) отсуrствие свежесr11 после сна; (8) разбитость после физической нагрузки >24 •1.
llрогноз благонриятный.
Лечение: психотерапия, в т.ч. семейная, постепенное увеличение школьной
вагрузки, физической активности. НПВС, антидепрессанты.
З. НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК
3.1 Общие вопросы
БА~lЛЫ АПГ АР (Табл. 3.1 ): здоровый новорожденный набирает на 1-й мин 8-9
баллов, сумма 4-7 настораживает, 0-3 - "Iребует реанимации, ее причины: остановка
сердца, брадикардия, связанная с гипоксией и аuидозом, незрежх:ть, лекарL-твенная
деврессия, аномалии и.1и "Iравма юловного или СIIИiшого мозга, быс-~рые роды, врож­
денная мио- и нейропатия, диафрагмальная грыжа, инфекция. Оценка через 5 мин
имесJ прогностическое :шачение, отражая эффективноL·ть реанимационных мероприя­
тий; она имеет сильную обратную связь с чаL-тотой веблагоприятных неврологических
исходов. В то же время у многих дсJеЙ с ДЦП показатель Апгар высокий и, наоборот,
срели детей с суммой 0-3 на 5-й мин частота развития ДЦП невелика. Оценка в О бал­
лов чере:~ 1О мин ·одно из оснований для врекращения первичной реанимации.

Табл. 3.1. Шкала Апгар

r
·(c:~Ji~{'б~,~~:- :~--- ~-С)~с~:;;:- ~<йJО n-;;;~нб~J~~=--~--. ~.10~-в ::.~ б~_;ла -~ ·__
Дыхание Оп.·уп:тnует 1 О !ДСJ!Ы!ЫС судорожные , Ре1 улярнос, спокойное
вдохи
Мышечный ·шнус Ашния Полусогнутые руки и Физиологическая ноза ново-
1

ноги («nоза лягушки») рожденнш·о


Рефлекторная Отсутствует Легкая •·р11Маса Крик, чихание, кашСJIЬ
nозбудимо<."'Ъ
Цветкожи Блешюс..ъ, Розовое туловище, циа- Розовый n<.'CI· ребенок
L---------'-ц"_•:.::ш=.:•.:.:ю:::::зс____ ____~._!юз рук и ног. ·-·---- ------· ______ - - - - - - - - - - -
КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕННОСfИ - по определению ВОЗ, «живорождением
является полное изгнание и.1и извлечение вродукта зачатия из организма матери вне

зависимоL"ТИ от вродолжительности беременноL·ти, вричем nпод после такого отделения


дышит и.1и проявлясJ другие вризнаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пу­
повины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли

нуповина и отделилась ли шшцента». Россия с 2012 г. должна перейm на международ­


ные критерии живорожденнос"ТИ: таковыми считаются все дсJи, ролившисся ври сроке

беременноL"ТИ 22 НСJ\ели и весом от 500 г (а не 28 нед и 1000 I;, как ранее).

НЕДОНОШЕННЫЕ (РО7.3) И МАЛОВЕСНЫЕ ДЕТИ (РО5.0). Критерием не­


доношенноL-ти является рождение до 37-й недели бсременноL·ти и/или вес ври рожде­
нии менее 2500 г. Маловесные дсJи - родившисся с весом ниже 1О-го Перцентиля для
данного срока геL-тации - это дсJи с задержкой внугриугробного развития. как с гипо­
'Iрофией, так и без нее. Послеродовая обработка у них проводится, как у доношенных.
Тешюной режим в кувезе должен ПОJЩерживать температуру тела ребенка на уровне
36,5-37,0°. Влажность вшдуха в первые дни - 80-90%, 4-7-й дни - 70-80%, далее
50-60%. Для ~еньшения тешюотдачи ребенка укрывают фольгой или пеленкой, 1 раз
в 3-4 ч ментот его положение. Наблюдение оmима:Iьно с помощью мониторов.
Глава 3. Новорожденный ребенок 43

Кислород в кувез подается в концентрации <40%. Кувез меняют каждые 3 дня JLlЯ об­
работки. Недоношенные дети шюхо переносят ряд лекарL"ТВ (Табл. 3.2).
Табл. 3.2. Препараты, вызывающие побочныедействия у недоношенных
Препара·• ПатоJюtия Препарат Патолоrnя
Левомицепш С-м серш·о рсfJСнка l'енарин 1 Крunоn.ч1ение
1·еiП<!МlЩИН ВнутрЬ Устой•швость флоры Фснтанил Ото-, нефротоксичность
Вю. Е в/в Асцит, шок Вит. К Жентух а
Бикарбонат натрия ИнтравеiiтрикулярiiЫе АМIIНОГЛИКОЗИДЫ Сулороп1, ригитюс"Iъ
геморрагии •·рул1юй клетки
Фурасеми д 1·лухота, желчные ка- Декса~IеШЗШI Желулочнос кроnотс•Iе-
МНИ, нефрока.:IЬUИ!ЮЗ вис, гинертснзия

Амфотерицин В Анурия Индомешцин Олигурия, гююнатриемия

НОВОРОЖДЕННЫЕ ГРУПП РИСКА - дети, требующие специа;Iьного наблю­


дения для нредупрежде1шя возможных патологических состояний. Таких детей около
10%, в их число входят нонорождеiiНЬiе со следующими характеристиками:
Матерtшские факторы: возраL·т <16 или >40 лет, курение, аакоголизм, наркома­
ния, бедНОLIЪ, непuлная семья, стрессы, наследL"ТВенная патология, диабет, гиперто­
ния, инфекции мочевых пуrей, красная волчанка, медикаментозная терапия.
Течеаше предыдущей беремешшсти: потеря п.1ода, недоношенноLIЪ, пороки раз­
вития, изоиммунизация, тромбоцитопения, болезни обмена, водянка.
Течеtше дашiоЙ беремеашости: кровяниL"Тые выделения, БППП, многошюдие,
нреэклампсия, нреждевременное отхождение вод, короткий интервал между беремен­
ноL•·ями, ОL"Трое заболевание, гиперкоаrуляция в личном и.1и семейном анамнезе.
Роды: <37-й и.1и >42-й нед, гипоксия шютщ, щипцы, кесарево сечение, меконий в
амниотической жидкоL•·и, обвитие нуповины, оценка по Ангар <4 на 1-й мин.
Новорождеашый: вес <2500 г или >4000 г, низкий вес для геL"Тационного возраL"Та,
циано:~, тахипноэ, бледноLIЪ, петехии, норок развития.

ПИТ АНИ Е. Новорожденный получает в 1-й день 30 ккал/кг, во 2-й- 40 кка;I/кr, в


3-й - 50 кка;I/кr, к 1О-му дню - 115 ккал/кг. Предпочтительно •·рудное вскармливание,
при его невозмuжноL'111 используют адаптированные смеси (npe-l!All, Хумана О, Фри­
сопре, Энфамил-1, ацидофильную Малютку и др.). Недоношенных - маловесных и
больных - кормят через зонд (N!! 5, нрuсвст 0,5 мм, его 0L1·авля1m· на 3-5 дней) и.1и
парентерально, более крупных, если они шюхо сосут грудь, - сцеженным молоком.
Грудное молоко для недоношенных детей субшrтима;Iьно; добаВJ.Iение к нему белка,
нанример, в виде Пре Сэмп протеин и минерал ( 1 лакетик - 2, 15 ,. к 100 м л грудного
молока) - сущеL"Твенно ускоряет темп физического развития ребенка.
:.Энергетические пmребноL•·и (кка;I/кr) недоношенного в 1-й день - 30, 2-й -- 40, к
7-8-му лню- 80-90, к 14-му дню - 120 и к 1 мес - 130-140. Питание начинают с
1-2 мл/кг 5% глюкшы, грудного молока и.1и смеси для недоношенных с каноражем
30 кка;I/100 мл, повышая канораж смеси на 15 кка;I/100 мл в каждое кормление, а за­
тем увеличивая объем на 1 мл/кг за кормление, но не более чем на 20 мл/кr/сут; по
доL•·ижении объема 150 мл/кr/сут канораж повышают до 75 кка;I/100 мл. Для детей с
44 Глава 3. Новорожденный ребенок

весом >1500 г начинают с 4 мл/кг, IOLlopaж повышают с 30 до 60 кка;1/кг :ш 3-6 корм­


лений, темп увеличения объема - 20 мл/кг/суг. Пurребнш.•ъ в ЖИЛКО'-"111 равна 70-100
мл/кг в 1-й и 120-140 мл/кг на 2-3-й дни жизни, редко- выше 150 мл/кг.
РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ в родильном зале вроводят при на;ш­
чии хотя бы одного признака живорождения и при urсугствии хотя бы одного укюан­
ного в Рис. 3.1 признака: ребенка переносят на подогреваемый '-'ТОЛИК (в открытую
реанимационную систему). Последовательно(.IЪ меровриятий вриведсна на Рис 3.1.
Критерии эффеКТИВН0(."111: регулярное и ')ффективное саМО(.I"ОЯТельное дыхание, чес
>100 Уil/мин. Нача;IЬНЬiе меровриятия (20-30 с) включают: ПОДI\ержание нормальной
темвературы тела; врилание положения на СIIИне, обеспечение вроходИМО('ТИ дыха­
тельных путей, тактильная '-'Тимуляция. При вримеси мекония в околошюдных водах
санация ПОЛО('ТИ рта до рождения rшечиков не рекомендоваilli, она вроводится сразу

после рождения, только если у ребенка снижен мышечный тонус и неэффективное и.1и
ослабленное само'-•·оятельное дыхание через эндmрахеа;Iьную трубку.

Доношенный?
Амниотические воды чистые? _-t.A~a::..__~..,.., 1Рутинные мероприятия
Кричит, дышит?
Мышечный тонус хороший?

tНет (даже по 1 позиции)


Обеспечить тепло, обсушить - Придать положение на спине - Санировать рот по
показаниям -Тактильная стимуляция

Дыхание регуляр­ Дополнительный Oz при персисти­


цвета кожных покровов ное, чес >100 ... рующем цианозе более 4-5 мин.
t Апноэ или ЧСС <100
Проведение ИВЛ
•чсс<6О
. , _ ЧСС >60 ._._
..,1 Интубация, ИВЛ через 3П
L---------.-------------------~
чес >6D+--___ чес <60.
~----------------------------,

~
Введение медика- Непрямой массаж сердца
ментов
ЧСС<60 '------~------------------~
ИВЛ через ::пт

Рис. 3.1. Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям (Приказ


Минздравсоцразвития России ш 1 июня 201 О г. N!! 409 и Методическое письмо, уг­
всржденное 21 анреля 2010 г.)

Важна профи.1актика гипероксии, т.к. ЧИ'-'ТЫЙ кислород-· триггер длительного ок­


силативного стресса и поражения миокарда и почек; Sa02 не должна быть >95% на
всех этапах первичной реанимации, если ребенок получает О2. У детей с ГС(.'Тацией
<28 нед ИIЗЛ начинают 30-40% О2, с ГС'-'Тацией 2::28 нед ИIЗЛ начинают вшлvхом и
только ври неэффекmвно'-•·и (ЧСС 60-100 Уil/мин в течение 60 с от ее начала) новы-
Глава 3. Новорожденный ребенок 45

IШIIOT }<'iOz на 10-20% каждую минугу до чес >100, При чес >100 увеличивать HOz,
t1СЛИ на 5-й мин жизни Sa02 <80% и на 10-й <85%. Исrюльзование Oz как метода лс­
•щния бе:~ ИRЛ в первые 5 мин жизни не обосновано. Если самостоятельное дыхание
регулярно, 02 через маску показан. только когда ври L"Табильной ЧСС > 100 уд/мин
11юлитой цианш (SaOz <80-85%) сохраняется более 5 мин после рождения.
Неврямой массаж сердца показав ври ЧСС <60 Уi1/мш1 (только на фоне адекватной
11ВЛ в течение 30 с): в минугу выполняют комвресL-ий и
30 вдохов. Адреналии (1:10
90
000 - 0,1 мг/мл) вводят ври ЧСС
<60 У11/мин после 30 секунд неврямого массажа ccpд-
1\ll и адекватной ИВЛ: n/в 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг), эндmрахеально 0,3-1 мл/кг
(0,03-0,1 мг/кг). Физраствор 10 мл/кг вводят ври гиповолемии. иатрия бикарбоиата
4'Уо раL"Твор ври рН <7,0, RE ниже -12- в J\ОЗе 4 мл/кг- в вену пуновины за 5 мин.

3.2. Транзиторные состояния новорожденных


ГЛАЗА. Кровоизлияние на склере - следL"Твие повышения kровяного давления
11 родах, лечения не требует. Слезотечение - следL"Твие невроходимоLI"И сле:шого кана­
JШ :ш счет мембраны (рассасывается к 6 мес), уменыпастся под влиянием массажа ка­
нала (ниже слезного бугорка у внутреннего угла глаза); при неэффективнос"ТИ окулист
нроволит его вромывание. Конъюнктивит (Р39.1) см. Табл. 3.6.
ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ВРОЖДЕННАЯ должна диаг­
•юстирона·,ъся своевременно юшнически и/и.1и по УЗИ. R первые недели жизни врак­
I'Икуется <<Ilшprnoe пеленание», ребенок должен наблюдаться ортопедом, который про­
•юдит консервативное лечение, в большинL"ТВе случаев успешное.

ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННОГО (Р59) связана с раснадом эритроцитов, она


)I,IIИTCЯ несколько дней и оrшсноL'111 не вредL"Тавляст. При грудном вскармливании она
нроходит быстрее (более чаLIЪIЙ LIYЛ). Затяжная жешуха --см. Гиперби.1ирубинемия.

ЗАЛОЖЕНИОСТЬ НОСА в отсугствие других вризнаков связана с густотой сли­


·ш - инL"Тилляция фи.зраствора и оi·сасынание восстанавливают носовое дыхание.

ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ (Р83). Эритема после у;щления смазки усиливается на


2-с сутки и угасает к концу 1-й нед., у недоношенных 2-3-й нед. После ее угасания на
3-5-й день может наблюдаться в;шLI"Инчатое или отрубевидное шелушеаше. R 1-3-й
дни нередко возникает бледная везикулопустулезная и:ш вапуле:шая сыпь на ярком
основании- «белые угрю> на лице, конечноLI'ЯХ, туловище, щ1ительноLIЪ 2-3 дня.
Красные сосудистые пятна просвечинают через кожу и пос1епенно исчезают. Синева
на ягодиuах и пояснице - «МОIIГОльские пят11а» - наследственный вризнак у лиц с
11римесью «!IЮНгольской крови». Милиа - желтоватые узелки 1-2 мм на крыльях носа,
лбу, реже на туловище - расширенные сальные железы, ври воспалении их смазыва1от
0,5% раL"Твором калия перманганата. llpи перегренании вшможпы мелкие плотнова­
тые красные элементы попншы (L74). Расширенные потовые железы в виле тонко­
стенных пузырьков с вршрачным и:ш твор<JЖИL"ТЫМ содержимым на шее и голове уда­

JIЯIОТ ватным тампоном. На 2-4-й нед избытm кожного сала на лице и голове обуслов­
ливает появление себореи (L21.1)- угрей или 1-нейса (сшюшной корки), в генезе ко­
торой усматривают роль грибков, дефицита цинка, ври экзематизации - аллергии. Ис-
46 Глава 3. Новорожденный ребенок

пользуют нейтра:1ьные детские кремы (Атодсрм, М устела и др.), гнейс смывают водой
с мылом, смазав на 2-3 часа врокипяченным растительным маслом.

ПЕЛЕНОЧНЫЙ ДЕРМАТИТ (L20)- шрелость- следеrвие раздражения кожи


в складках одеждой, выделениями. Часто инфицируется грибками, бактериями. При
небольпюм раздражении проводят ванны, в т.ч. с дубящими отварами (ромашка, кора
дуба), часто меняют пеленки, 1-2 раза в день - смазывание смягчающими мазями (Де­
ситин) и кремами (Бепантен, Детский, Драполен). При наличии эрозий - подеушиваю­
щие среж:тва (присьшки, «жидкая пудра»- окись цинка в глицерине, паста Лассара).

ПОЛОВОЙ КРИЗ -освобождение от материнских эстрогенов, вызывает опухание


мошонки. у девочек- половых губ, кровянж:тые вьщеления, выделения на 8-10-й день
из грудных желез (Р83.4). Опухоль У ениталий длится l-2 нед, грудных желез- 2-6 нед.
Иногда наслаивается вулъвит (N76), бактериальной и.1и грибковой природы. Его ле­
чение - ванночки со слабым р-ром калttя перманганата, флуконазол при кандидозе.

ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА в первые 3-4 дня не вревышает 5-100/о и вроходит


к концу 1-й нед, медленнее - у крупновесных и недоношенных детей.
ПУПОВИНА. Уход за культей по методу В.Е. Роговина состоит в наложении ско­
бы, ос1авлении ее без повязки с ежедневной обработкой спиртом и 5% р-ром калия
перманганата. Культя отпадает на 3-4-е сутки, ранку промывают 3% р-ром перекиси
водорода и смазывают раствором 6риллиантпвой .1елени; она эпителw~ируется к концу
3-й нед; ускоряет эпителизаuию и оказывает бактериш:татическое деЙL"ТВИС Куриозин
(раствор гиалуроната цинка). Купают ребенка, оставляя незаживший пупок сухим
(парциально- сперва нижнюю половину, :щтем погрузить спину и поливать грудную
клетку и голову). Пупочаtая rрыжа (К42) не требует бинтования и проходит к l году.

ТАХИПНОЭ ТРЛНЗИТОРНОЕ (P22.l)- нри медленном рассасывании амниоти­


чеL"КОЙ жидкости в легких- от РДС отличают отсугL"ТВИе вризнаков поражения легких,
минимальные цианоз и втяжения грудной ю1стки (наблю)lается менее чем у 40% де­
тей), исчезновение в течение первых 3 дней.
3.3. Болезни новорожденных
АПНОЭ (Р28.3-Р28.4) - врекращение дыхания на 10-20 с, чаL"ТО с брадикарлией.
При центральном анноэ (травма ЦНС, медикамситозная д~врессия. гипогликемия) нет
движений грудной ю1стки, при обетруктинном (аспирация) ее движения сохраняются.
Апноэ (илиопатическое) недоношенных проходит в возрасте >36 нед гестации. Апноэ
(как вризнак незрслоL·ти)- основная причина СВСД (см. Гл. 2).
Лечение: О2, тактильная стимуляция. при повторении кофеин (ударная до­
за 10 мг/кг, далее 2 мг/кr/сут) или Эуфиnлин (5 мг/кr и далее 1-2 мг/кг/сут). При
обструктивном апноэ- ликвидация препятствия, дыхание через носовые каню­
ли в режиме СРАР 3-6 см Н2О. При центральнь1м апноэ во сне >15 секунд с
брадикардией- монитарирование на дому (профилактика СВСД).

АСФИКСИЯ (Р21) - гипоксия с гиперкапнией, снижением сердечного выброса и


метаболическим ацидшом - результат многих состояний rшода, плаценты или матери.
Глава 3. Новорожденный ребенок 47

llриводит к :шмсд.аснию газообмена, ишемии тканей, повышает чуж:твительность I{IIC


к травме (Табл. 3.3). Асфиксия- показание к реанимации.

ЛТЕЛЕКТАЗ (Р28.0)- бeзвШffi'JIIHЬie учаL"Тки легкого Jюсле 48 ч жизни. СлеJ\L"ТВИе


11сзрслш:ти, слабш."Ти дыхательного центра, дефинита сурфактанта. Лечение- см. РДС.

БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛА­
Табл. 3.3. Последствия асфиксии
ЗИЯ (БЛД - Р27. 1) - синдром
Система Последствия повреждения легкого у недоно­

цнс l'еморрагии, судороп1, гшю- и пшер- шенного ребенка при щlИтельной


тонусмышц ИВЛ с высокой кшщентрацией О2
Сердце Ишемия миокарда. гиllотшшя, не- и/или высоким давлением на вдо­
ДО<.'ТаТОЧ!ЮС'!Ъ трехстворчатш·о кла- хе. Критерии БЛД - зависимш:ть
пана, снижение мш1уnюго объема от 0 2 (Sa02 <90% через 30 мин.
Ле1кие Аспирация, РДС, сохранение фста..1ь- дыхания воздухом) в геL"Тацион­
1юго кровообращения ном возраL"Те >36 нед. В выра­
Почки (k-трый кортика..lЫIЫЙ некроз женных случаях характерны бул­
:Надi!ОЧеЧНИК Кровоизлияние лы в легком, тяжиL"Тые тени, ме­

Клшечник Некроз и нерфорация таплазия и гипершшшя слизиL"ТОЙ


Кожа Некроз подкожной клетчатки бронхов, НеJ\Ш:таточность правого
Обмен J .ИIЮК"dЛЬЦИеМИЯ, ГИПОГЛИКеМИЯ, желуr~очка. Многим детям требу­
гипонатриемия ется длительная (в т.ч. пожизнен­
ная) ИВЛ. Даже при миним~е
изменений на снимках, характерны высокая БГР, частые эпизоды обетрукнии в раннем
возра,:те. Гастроэзофагеальный рефлюкс усугубляет проявления БЛД.
Лечение: дексаметазон в/в 0,5 мг/кг/сут 1 нед, затем 0,3 мг/кг/сут еще 3
дня и далее снижая на 10% каждые 3 дня до дозы О, 1 мг/кг/сут, которую вводят
через день 1 нед. Фуросемид (2 раза в день в/в по 1 мг/кг или р.о. по 2 мг/кг),
1~2-агонисты в ингаляциях, дыхание в режиме ППД. Прогноз у детей, снятых с
О2, хороший, но они при обструкции могут нуждаться в 1~2-агонистах, ИКС.
Профилактика БЛД- оптимизация параметров ИВЛ, инсуфляция сурфак­
танта. Дексаметазон в первые 7 дней снижает риск БЛД. Есть данные, что
азитромицин (10 мг/кг 7 дней, затем 5 мг/кг до 6 нед) у детей с весом до 1 000 г
вдвое (31 и 62%) сокращает потребность в ГКС, не влияя на частоту БЛД.
ВИЛЬСОНА-МИКИТИ СИНДРОМ (Р27.0)- врожденный интерL!Ициальный ле­
гочный фиброз. Нарушения дыхания появляются не сразу после pOJ\OB, а через 1-6 HeJ\.:
одышка, цианоз, хрипы, на рентгенограмме · грубая тяжиL"Тш:ть, киL"ТЫ, часто как ври
БЛД. Прогноз серьезный, но иногда изменения медленно регрессируют.
Лечение: О2, ИВЛ длительно, борьба с сердечной недостаточностью.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ (Р52) - эпи- и субдуральные, субтен­


ториальные, субарахНОИJiальные, интравентрикулярные, паренхиматозные - осложне­
ния в родах, им способL"Твуют гипоксия и недоношешю(:lъ. Уточняет форму УЗИ.
Лечение: покой, краниоцеребральная гипотермия, грудь - не ранее
3-5-го дня. Викасал 3-5 мг/сут, аскорбиновая к-та, дегидратация.
48 Глава 3. Новорожденный ребенок

Г АЛАКТОЗЕМИЯ - непереносиМО'-"1Ъ галактuзы (моносахарида, входящего в со­


СГdВ лактозы) всле,lпвие ауrосомно-ренессивноru дсф.щита rшiактu.ю-1-фосфат­
уридилтрансферюы энзима, необходимого для угилизации галактозы. Проявляется в
первые Не11ели после родов, основные жадобы -- рвота, плохая нрибавка веса, харак­
терны гепатомепuшя, жеюуха, асцит, коrагулопатия, гипотония мышц, катаракта,
летаргия в тяжелых случаях, а также сепсис, вызываемый Е. coli.
ПровОJ\Ится неонатальный скриниm·, из анализов нростсйший на сахара в моче.
Лечение: исключение молочных (содержащих лактозу) продуктов рекомен­
дуется пожизненно, хотя с возрастом толерантность к галактозе растет. При
коагулопатии - введение свежезамороженной плазмы.

I'ЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ (Р55) - результат им­


муни:шции матери фактором, унаследованным шюдом от отца: в 85% - резус­
фактором, реже факторами Л или В (матери с группой крови 0(1)). lgG-антитела вш­
никанл при предыдущих беременностях, при первой - если ей переливали кровь без
учета совместимо'-"111. Антитела гемолизируют эритрониты плода. При отечной форме
ребенок рождается с геморрагиями, llb 60-80 г/л, низким а.1ьбумином, ври желтушной
-- с билирубином пуповинной крови > 170 мкмоль/л, который нара'-•·ает >5 мкмоль/л/ч,
достигая нейротоксичного уровня (у доношенных >340, недоношенных >250 мкмоль/л)
ко 2-5-му дню. Проба Кумбса положительна, в крови много эритробла'-•·ов.
Лечение: антенатально - инфузия Rh-oтp. крови в пупочную вену, у ново­
рожденного - заменная гемотрансфузия при уровне непрямого билирубина в
пуповинной крови >60 мкмоль/л (и/или гемоглобина <100 г/л), при его нараста­
нии >6 мкмоль/л/ч, при уровнях через 1 сут - 170, 2 сут - 225 и 3 сут - 340
мкмоль/л. Поочередно забирают и вводят одногруппную Rh-oтp. кровь с низ­
кими титрамианти-А и анти-В АТ- по 5-20 мл. Общий объем в идеале- 2 объ­
ема крови ребенка, т.е. 85 мл/кг х 2 = 170 мл/кг, но часто достаточно
100-150 мл/кг за 1-2 ч. После каждых 100 мл крови вводят в/в кальция глюко­
ната 10% р-р- 2 мл и глюкозы20% р-р 5-10 мл; корригируют ацидоз, сверты­
ваемость и электролиты. При тяжелых формах- повторные заменные перели­
вания, трансфузии плазмы, желчегонные. ВВИГ 0,75-1,0 в первые 4-6 ч жизни
сокращает потребность в заменных трансфузиях.
ПрофWJактика: введение Rh-oтp. матерям в первые 72 ч после рождения
Rh+ ребенка с групповой (АВ) совместимостью 200 мг qнmирезус-ИГ.
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ (Р53) - следствие
снижения нротромбина и других факторов свертываемости (Vll, IX, Х) из-за дефипита
вит. К, особенно если мать получала прuгивосудорожные средства. Проявляется меле­
ной, рвотой кровью, кровотечениями из носа, нупочной ранки, кровоизлияниями, в т.ч.
в мшг, иногда только в месте вве11ения 2-й дозы вакuины гепатита В в возрасте 1 мес.
Лечение: Вит. К 1 мг в/в или Викасал 1% р-р в! м 3 мг/кr/сут в 2-3 приема.
В тяжелых случаях- инфузии свежезамороженной плазмы (10 мл/кг).
ПрофWJактика: введение 1 мг Викасала всем новорожденным.

ГИЛЛИНОВЫХ МЕМБРАН БОЛЕЗНЬ (часто синоним РДС Р22)- пневмопа­


тия с отложением в а.1ьвеолах гиалинопо oбiiOHJ вещества - еле ствие отека в нез е-
Глава 3. Новорожденный ребенок 49

лом легком nри дефиците сурфактаJIТ"d. Сра1у после рождения 1шрастает РДС: дне­
и тахипноэ. втяжения rру;щюй ю1етки, цианоз, аrшоэ, mпоксия, mперкапния. На сним­
I<ах сетчатость, затем гомогенный апневматu.1 с воздушной бронхограммой. Смерть
IJш:тупает на 2-7-й день. улучшение- повышение диурс.1а, снижение потребности в Oz.
Лечение БГМ и других пневмопатий сходно (см. Раздел «РДС» ).
Профилактика: борьба с гипоксией и невынашиванием, введение матери
ГКС за 48-72 ч до родов повышает уровень сурфактанта в легких плода.
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ. Нсконъюmрованный (непрямой), жирораствори­
мый билирубин вызывает ядерную желтуху (Р57). Он uбра1устся из гемоглобина и в
I'Сiштоцитах конъюгируется в прямой, нетuксичный лля ЦI IC. Желтуха IЮЯВЛЯL"ТL"Я с
l-1·o дня при гемолитической болезни, геморрагиях, врожденных ЦМВ-инфекции,
краснухе, токсопла1мозе. Со 2-3-I·o дня появляются физиолоmЧL"СКая желтуха, гшrср­
билирубинемия новорожденных (Р59), семейная желтуха Кршлсра-Найяра (неnрямой
билирубин)- Е.80.5, после 3-ru дня -nри сепсисе и др. инфекциях, L"U 2-й JICД- 'ГdКЖС и
11ри атрезии_желчных путей (Q44.2) и гемолитических аиемиях (Р58). Прм физио­
Jшrnческой желтухе уровень вепрямого билирубина растет с 30-50 мк:чоль/л на
5 мкмоль/л в сутки, достигая к 3-му дню 80-100 мкмоль/л и шrускаясь до 30 мкмоль/л к
6-7-му дню. У 5-7% доношенных детей ero ypoВL'"IIЬ доходит до 200 мкмоль/л, у 3%- до
250 мкмоль/л (от матL-рей с J\иабетuм, запором) с нормализацией к 10-14-му дню. За­
"J'ЯJtувшуюся конъюгационную желтуху диагностируют у доношенных в возраL"ТС

2 нсд, у недоношенных - 3 нед. Желтуха m rрудного молока (Р59.3 - ингибирова1mе


шюкурони,Lщ1ы прсгнандиолом) не всдL"Т к ядервой желтухе; проходит при продолже­
нии rрудного вскармливания; следуст на 1-2 дня перейти на смеси либо пастеризовать
1·рудное молоко. Желтуха в возрасте 1 м ее требует обследования.
При неонатальном хопестазе желтуха с 2::20% прямого билирубина соnровож;щет­
ся ахолией стула и темной мочой; се причины - атрезия ввспсчсJJОЧНЫХ или ГИПоiiЛа1ия
внутрипечевочных желчных nyrcй, 1·сnатит (?). llpU!'"IJUЗ xuлecra13 шюхой, поэтому, не
п:ряя времени на уточнение диагноза, следует персдать больного хирургам.
Лечение: при угрозе ядерной желтухи - заменная гемотрансфуэия, при
меньших уровнях- фототерапия (превращение непрямого билирубина в изо­
мер, выделяемый без конъюгации,- см. Табл. 3.4, 3.4а), 1-3 дня- снижает эти
уровни вдвое. Менее эффективен фенобарбитал, который усиливает конъюга-

Табл. 3.4. Уровни непрямого билирубина (мкмоль/л), при которых


показана фототерапия (Т .Л. Гомслла с соаnт., 1995)
'~-~-- -- --
Вес при ро:щде-
--~•~v-
-~-=--~~
···--в~~раст (дни)
-- ~---
- . -1
IIИIIJ!L .. -- . 1 2
r- 3
-- 864 5 6
--· 7
··- "118
Менее1000 51 51 51 86 118
_1000 -1249 86 86 86 118 137 171 205
1250-1499 137 137 137 171 205 205 205
1500-1749 171 171 171 205 205 222 222
1750-1999 171 171 205 222 222 222 222
2000-2499 171 205 222 257 291 291 291
БoJJee2500 171 205 222 257 291 291 291
50 Глава 3. Новорожденный ребенок

цию билирубина - 1О мг/кг/сут). При затянувшейся желтухе дома - 5% р-р глю­


козы внутрь, Смекта, активированный уголь, желчегонные (Галстена 1 капля
3 р/сут), левокарнитин (Элькар - 50-150 мг/кг/сут 2-4 нед). При холестазе: ла­
паротомия с ранней (до 3-5 мес) операцией Касаи (отведение желчи в кишеч­
ник), при ее невозможности - трансплантация печени.
ГИПОГЛИКЕМИЯ (Р70.4)- уровень <50 мг% (<2,75 ммоль/л). Прскращение по­
(;туплсния глюкозы от матери компенсируется секрецией глюкагона и •·ормонов стрес­
са, усиливающих гликш·с1юлиз и 111юконсш·снез. Факторы риска - гипотермия, нсдо­
Iюшенно(.'ТЬ, гипоксия, диабет или введение глюкозы маТL1JИ. Симитомы (трсмор, су­
доропt, апноэ, тахикардия, гипотония, закатывание глаз, плохое сосание) нспостоянны,
часто затушевываются другой патологией. Тяжелые формы: при инсуломах, нсзидио­
бластозс, синдроме макроглоссии с гипогликемисй Беквита (см. также Гл. 2).
Лечение: в/в 10% р-р глюкозы
Табл. 3.4а. Пороговые уровни билирубина
у новорожденных гестации ё!:38 недель
200 мг/кг (2 мл/кг) (при судорогах -
(консенсус- Nconata] jaundicc. Clinica] Guidelinc. 4 мл/кг), затем - в дозе 8 мг/кг/мин.
Royal Collcgc of obstctr. and gynccol. 201 О) Нагрузку глюкозой снижают при
Часы Концентрацnя билирубю1а уровне в крови 40 мг%. При рефрак­
жизни ( MMOJI ьf1\) терности вводят 15-20% р-р глюко­
о
1) 2)
>1003) >1004 ) зы, 1О мг/кг/сут гидрокортизона.
6 >100 >112 >125 >150
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ (Р71) Ч3СТ"d
12 >100 >125 >150 >200
18 >100 >137 >175 >250 у недоношенных и детей с внутриуг­

24 >100 >150 >200 >300 робной задержкой развития, особенно


30 >112 >162 >212 >350 получавших бикарбонат. Может быть
36 >125 >175 >225 >400 малосимптомной или вызывать судоро­
42 >137 >187 >237 >450 ги, часто сочетается с гипомагнисмисй
48 >150 >200 >250 >450 (см. Раздел 2.2).
54 >162 >212 >262 >450
Лечение: в/в 10% раствор глю­
60 >175 >225 >275 >450
кона та кальция по 2 мл/кг ( 18 м г/кг
66 >187 >237 >287 >450
72 >200 >250 >300 >450 кальция) - 75 мг/кг кальция за
78 >262 >312 >450 1-2 дня. Вводить медленно (кон­
84 >275 >325 >450 троль ЧСС). Эффективно введение
90 >287 >337 >450 в 1-й день вит. D 1000-2000 МЕ,
96+ >300 >350 >450 препаратов магния (Табл. 2.12).
Действия
l) 1!шпорить анализ чсрt-'3 6 часов ДИСБАКТЕРИОЗ НОВОРОЖ-
Z) Рассмmреть возможносп, фототерании. Ilo- ДЕННЫХ - заселение кожи, ротовой
вторюъ анализ чсрt-'3 6 часов полости у новорожденного флорой ро­
З) Начшъ фототерапию довых пугей матери происходит сразу
41
Заменнос nерслиnанис (сели билирубин не после родов, при грутюм вскармлива­
снизится при nриготовлснии к nроцсдуре)
нии за 1-ю неделю формируется биоце­
ноз кишечника с преобладанием лакто- и бифидобактсрий. Нарушаст этот процесс
нсзрслость кишечника у недоношенных, нсдоСТ"'dТочная нролукция лизоцима и IgA,
Глава 3. Новорожденный ребенок 51

а также контаминация ruсниталыюй флорой, введение АБ как ребенку, так и матери.


~3а латснnюй фа·юй - уменьшенной численностью лакто- и бифилобактерий - следуст
рост численности кишечной палочки (в т.ч. с измененными свойствами) и другой фло­
ры на фоне изменений (.'Тула, обычных при сепсисе и др. тяжелых заболеваниях.
Лечение: грудное вскармливание, адаптированные смеси с нуклеотидами
(НАН безлактозный, Фрисолак) и пребиотиками (Нестожен 1, Фрисопре), Би­
фидумбактерин, Энтерол (повышает продукцию lgA и сахаридаз в кишечнике),
Хилак (нормализует рН). При высоких титрах протея, клебсиелл - фаги.

ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ делятся на постнатальные и внутриутроб­


IIЫС - интранатааьныс (хламидии, гепатит Б, вростой герпес, большинство бакт(.-рий)
и антснатальныс (краснуха, парвовирус Б19, ветряная оспа, ЦМВ и др.).
Бактериальная инфекция (Р37.9) при раннем отхождении вод возникает внутри­
угробно, чаще - в родах, вызывая сепсис, менинтит или пневмонию. Обычны стафило­
кокки, грамuтрицательная кишечная флора; гемолитический егрсптококк грунпы Б,
частый за рубежом, в России не доминирует. Диагноз: развитие болезни с характерной
юiиникой в первые 3 дня или выделение возбудителя в первые 12 ч жизни.
Лечение: Табл. 3.5, 3.6. При эмпирическом выборе оправдан ампициллин
(листерии и кокки, в т.ч. энтерококки) +Аг (грамотр. флора).
Профилактика: лечение инфекций беременной, АБ-профилактика у ново­
рожденных групп риска. ВВИГ у недоношенных как профилактика сепсиса, по
ряду данных, себя не оправдал.
Ветряной оспы врОЩII.енной синдром возникает с частuтой 2% при инфицирова­
IIИИ н;юла мсжлу 13-й и 20-й нед беременности. Признаки: рубпы на коже соответст­
нспно Д(.-рматомам, •·ююплазия конечностей, катаракrd, хориорL'Тинит, кортикалышя и
мышечная атрофия. При заболевании матери за 1 неп до и через 1 вед после родов
новорожденные заболевают тяжелой формой ветряной оспы.
Лечение: при ветрянке новорожденного - ВВИГ, ацикловир в/в.
Профилактика: серонегативные матери при контакте с больным ветрянкой
должны получить ВВИГ. Вакцинация перед плановой беременностью.
Герпес-вирусная инфекuия (Р35.2- см. также Гл. 4). Заражение интранатааыюе,
•шще при первичной инфекции матери, редко при ре-dктивации; 3/4 заболевших зара­
жаются ur матерей с бсссимiпомным вирусовыдслснисм. Б 20-40% с 5-14-го дня- вс­
·шкулярное поражение кожи, (.'Томатит, кератит(+ угроза генерализации). Гснсрааизо­
IJанная форма с 5-1 О-го дня - ТО, поражение печени, надпочечников, в 50% сыпь. Зн­
l(сфааит развивается псрвично (в 70% без высыпаний) либо осложняет другие формы
на 2-3-й нсд жизни. Характерны судороп1, поражение теменных urделов на ЗЗГ. Лик­
нор вначале может не изменяться, затем повышается уровень белка и цитоз (лимфоци­
'I'Ы). Диагноз: IgМ-антитела (lgG-AT могут быть материнскими) или вирус (геном)
11 крови и ликворе. Леталыюсть без лечения 50%, обычны рецидивы на 1-м году.
Лечение: при всех формах - в/в ацикловир 60 мг/кг/сут 2-3 нед (Табл. 2.1
Приложения). При кератите- мазь с ацикловuром, капли с идоксиуридином.
Профилантика: выявление и лечение инфекции матери ацикловиром,
элективное кесарево сечение.
52 Глава 3. Новорожденный ребенок

Табл. 3.5. Дозировки антибиотиков у новорожденных (мrlкr х раз в день)


Вес <12001" 1200-2000 1" >2000 1"
Возраст 0-4 нсд. 0-7 дней >7 ДНL'Й 0-7 дней >7 дней
Азитромицю1 внутрь 5х1 5х1 10х1 5х1 10xl
Азтреоиа:\1 в/м, в/в 30х2 30х2 ЗОхЗ ЗхЗО 40х3
А:~<~икации* в/м, в/в 7,5х2 7,5х2 7,5х3 10х2 10х3
А:ноксицИJIJIИJJ/к;•авуJiанат в/в 15х2 15х2 25х2 25х2 25х3
А:~<~фотерицин В дсзоксихолат в/в - lxl lxl lx1 lxl
Амфотерицин В линосомальный - 5х1 5х1 5xl 5х1
A'IIIIИЦHJIJIИII в/м, в/в 25х2 25х2 25х3 25х3 25х4
При м:енингитс 50х2 50х2 50х3 50х3 75хЗ
Ванкомицин* в/в 15х1 10х2 10х2 \ОхЗ lОхЗ
Вориконазол n!в, р.о. - 5-\Ох2 5-10х2 5-10х2 5-10х2
Гентамицш•* n/м. в/в 3-4xl 3-4х1 З-4х1 2,5х2 2,5х3
Джозамицю1 р.о. - - 15х2 15х3
И11tипеием в/м. в/в - 20х2 20х2 20х2 20х3
Кас11оф}"НI"ИН в/в - 2xl 2xl 2xl 2xl
КJ1индамицин в/м, в/в 5х2 5х2 5х3 5х3 10х2
Л1шезолнд в/в, р.о. - 10х2 IОхЗ 10х3 lОхЗ
Меропеием в/м, в/в - 20х2 20х2 20х2 20х3
МетроиидазоJI в/в, р.о. 7,5х1/2 7,5xl 7,5xl 7,5х2 15х2
Мндекамицин р.о. 15х2 15х2 15х2 15х2 15х3
Нетилмици11* в/м, в/в 3-4xl 2,5х2 2,5х3 2,5х2 2,5х3
Оксацилли•• в/м, в/в 25х2 25х2 25х3 25х3 50х3
Пенициллин (тыс. сд) в/м, в/в 25х2 25-50х2 25-50х3 25-50х3 50-70х3
Рифа~mицин р.о. - IOxl \Oxl IOxl lOxl
Соира~шцю1 р.о. (тыс. EJO 75х2 75х2 75х2 75х2 75х2
Тикарцитшн/клавуJiанат. в/в 75х2 75х2 75х3 75х3 75х4
Тобрамицин* в/м, n!в 2,5xl 2,5х2 2х3 2х2 2х3
ФJJукоиазоJI р.о., в/в -лечение 5х2 р/нед 6х3 р/нсд 6х3 рlнсд 6xl 6xl
профилю.-rика Зх2 р/нсд Зх2-З р/нед Зх2р/нсд 3х2-3р/нсд

ФJI)'ЦИТозин р.о. - 25х3 20х4 20х4 20х4


Цефазолин в/м, в/в 25х2 25х2 25х2 25х2 25х3
Цефепим** в/м, в/в 30х2 30х2 30х2 30х2 30х2
Цефоперазш1 в/м, в/в 50 100 150 100 150
Цефотаксим в/м, в/в 50х2 50х2 50х3 50х2 50х3
Цефтазиди~• в/м, в/в 50х2 50х2 50х3 50х2 50х3
Цефтриаксон в/м, в/в*** 25-50xl 25-50xl 50xl 25-50xl 75xl
Цефуроксим в/м. n/в 50х2 50х2 50х3 50х3 50х3
Цн11рофлоксацин в/в I0-20xl 20-30х2

* Оправдано введение веси суточнои


" дозы в 1 прие!'t.
~

** Цефепим детям старше 2 вед вводят по 50 мг/кг/су1 2 раза в день


*** У новорожденных цефтриаксон нротивопооазан, сели они получают или будут получать каль­
цийсодержащitс растворы для n!в введения из-за опас1юсти выпадения прсципитатов.
Л. С. Сrрачунский и др. 1Iрактичсскос руководство по антиинфсющошюй химиотерапии. Смо­
ленск, МАКМАХ: 2007; Rcmington J.S., Кlcin J.O. (cd.). InfL'Ctious discases of the fctus and ncwЬorn
infant, 5th ed. WB Saundcrs, 2001, Р 1419; Bradley J.S. 2008-2009 Nclson's pockct book ofpedia!Jic anti-
micruЬial therapy. AWWE, 2008.
Глава 3. Новорожденный ребенок 53

Канлидоз (В 37.2) сливные павулезвые элементы, чаще в области гениталий, ос­


ложняет пеленочный дерматит, сочетаясь с молочницей (белыми на;Iетами на слизи­
стой рта, языка, чаще на фоне терапии АБ), ба;~анитом и вульвитом.
Лечение: как при пеленочном дерматите (см.) + противогрибковые кремы
(клотрuмазол и др.) или флуконазол р.о. (2-3 дня). При молочнице- также
промывание рта 0,5% р-ром натрия бикарбоната или 1-2%- перекиси водорода,
Краснухи врожденной сшщром. Повреждение плода максимально на 8-10 нед бс­
рсмсшюсти (90%), снижаясь с ее сроком. У новорождсннш·о мш·ут быть микроцсфа­
JIИЯ, ВПС, ка·шракта, глухота, поражения разных органов. Jlсчснис отсут'-·твует.
Профилактика: вакцинация всех детей, подростков до 18 лет и женщин
до 35 лет, не болевших краснухой и не привитых от нее.
Листерпоз (Р37.2 -заражение от инфицированной матери) протекш.'Т как ранний
(до 5-го дня) сепсис у нсдшюшенных, как менингит- у доношенных- на 5-30-й /\НИ.
Лечение: ампициллин (до 200 мг/кг/сут при меНУJНГите) обязательно с Аг,
которые снижает МПК ампициллина для листерий.
Микоплазмоз. Uгeaplasma uгealyticum и М. hominis заражают П'-'JШНаталыю ре­
бенка инфицированной матери, однако их роль в развитии РДС, пнсвмонии сомни­
тельна. Выделяются из СМЖ бс3 нлеоцитоза, вероятно, мш·ут вызывать и менингит.
Лечение проводят только при манифестнам заболевании с выделением
культуры - макролидами, например джозамицином или спuрамицином.
Парвовирусная 819-инфекция матери может вривести в 5-10% к водянке плода
11 выки,цышу, однако у новорожденных патолш·ия обычно не выявляется.
Сепсис новорОЩII.енных (РЗ6) - генерализация СТ"dфилококковой (до 50%), грам­
отр. кишечной (36%). реже стрептококковой группы В, грибковой и смешанной ин­
фекции - чаще из пупочной ранки (омфалит, инфицирование тромба пупочных сосу­
дов). Протекш.'Т как септицемия или сеmикопиемия (пнсвмония, перитонит, менингит,
остеоартрит). Доминируют общие симптомы (отказ от груди. pвord, снижение веса),
нарушение 1·омсостаза и жизненно важных функций вплоть до ссiпичсскш·о шока.
Часто вилны выделения из пупка. с1·о покраснснис, лимфангоит, отеки наружных I"С­
ниталий, расширение вен (ври флебите), утолщение пупочных сосудов.
Лечение: эмпирически и при стафилококках оксациллин, цефазолин (при
МРЗС- ванкомицин) +Аг. При Грамотр. флоре цефотаксим. цефтазидим,
цефоперазон, возможно + Аг. При подозрении на листерии - ампициллин + Аг
(они устойчивы ко всем цефалоспоринам), Показан ВВИГ (200-300 мг/кг), про­
тивостафилококковый иммуноглобулин (300 АЕ- 3 мл 3-4 раза).
Сифилис врОЩII.енный (А50) нроявляется с рождения, реже в первые 2 1·ода. Сим­
нтомы: папулезная сыпь (характерна на ладоиях и подошвах), изменения слизИ(.'ТЬIХ,
r·сriаТОСIШеiюмсга;шя, лимфаденопатия, изменение костей, псевлопара;шчи, отеки.
п.:молитичсская анемия, тромбонитопсния. Без лечения (в т.ч. в отсут'-'ТВИе ранних
t:имптомов) позже развиваются изменения со стороны ЦНС, саблсвнлныс голени, ссд­
rювидный нос, интсрстициа;Iьный кератит, гетчинсоновы зубы и др.
Лечение: пенициллин в/м или в/в 100-150 тыс. ЕД/кг/сут 7 дней (в т.ч. детям
без симптомов. матери которых не лечились). Детям >1 мес. с симптомами
54 Глава 3. Новорожденный ребенок

доза пенициллина - 200-300 тыс. ЕД/кг/сут 7 дней, далее 3 дозы бензатин­


пенициллина 50 тыс. ЕД/кг с недельным интерваrюм.
Профилактика: обследование всех беременных или рожениц.

Табл. 3.6. Антибактериальная терапия новорожденных


Синдром, возбудитель Терапия

ВезикулопустуJJез Р39.4 Туа;1ет кожи антисеш"Иками, мази с АБ (эритромициновая,


(Стафилококк Баюробан). При общих симшомах оксацuллuн, ЦС-1 в/в, в/м

Имнетиrо L08.0 (С1реnтококк) Антибиотики- мази, в тяжелых случаях - ~"Иегемiю (см. выше)
Кишечные инфекции: (Саль­ 1/ефотпксшt или цефтриаксон
монел.1ы)
Условно-пато1·енная флора Фаги - аптиюебсиеллезный или аптu-коли-протейный).
Некротизирующий энтероко­ В/в, в/м lL\tnUцtmлuн или rrшкарцuллuн ~ аминш·ликозид. Про­
JШТ Р77 бмошки nрофилакти•1ески у новорожденных с весом < 1 000 1'.
Перитонит: Стафилококк ЦефазолiU-I или впнкомuцин
Анаэробная инфекция А_,t/Кл, юшндамиц1U-1. метронида:юл
К;ю~"'IрИДИИ Ванкомuцин
Конъюнктивит серозно­ 11ромывюь глаза 2-3 раза в день физраствором, настоем чая,
шойный. капли сульфацеmlL\IUд 20% или другие капли с АБ. массаж
Дакриоцистит 1104.3, 111 О обласги СЛС'3НОГО мешка nри дакриоцистите

Хламидийный А 74.0 Местно эрuтромuцшювая ма.1Ь не предупреждает пневмонии.


Обязательны макролиды (р.о. Вильпрафен Солютаб)
Гонококковый А54.3 В/в, в/м цефотлксr,ш 100 мг/кг или цефтриакшн 25-50 мr/Ю'
(не более 125 мr-1 инъею1ия)
Менинrит: Эмнирически В/в lL'ImUЦWIJ/UH + цефтриаксон (или цефотаксиАt)
С1рептококк групны В Та же тераnия
Кишечные бактерии В/в, в/м цефтриаксон или цефотакси•., +АГ
Псевдомонады В/в цeфmaзuдtL.It, тобрамицuн; r,шuпенем (Тиенам), меропе­
нем" цuпрофлоксацин
Сшфилококк В/в oкcaЦWIJ/Uн или вшшомицuн + аминопшкозид
Мочевых Jtутей инфекция РЗ9.3 1 Р.о. A•tiK7, в/в, в/м цефалоспорин 2-3-го поколения
Омфалит РЗ8 (Стафилококк, Туа;Iет nунка 3% р-ром перекuси водорода, антисеnтики, Баюро
кишечная флора) бан, эмульсия с синтомицином. Инфилират - см. Флегмона
ОстеомиеJJИТ, артрит В/в, в/м oкcaЦWIJ/Uн или клиндшщцин +АГ
Пузырчатка эшщеl\шч. Р39.4 Оксацuллин, цефазолuн, нри упойчивости стафилококков­
(Стафило-, инш·да стретококк) ваиколщцин, Мести о- Баюробан
Столбняк А33 В/в пенициллин (натриевая соль) lU дней. Антисыворотка, ceдa-
(C1ostridium tetani) ·1ивные. В/м инъекции не прн~lеJmть!
ФJ1еrмона (Стафилококк, В/в оксацuллuн +АГ. Коррекция по резулыюам посева гноя.
Сlрептококки, клоегридии) Дренаж

Токсопдазмоз (РЗ7 .l ). Заражение в l-2 тримсстре при первичной инфекции матери


сопровождается пятнисто-панулсзнuй сыпью, лимфаденопатией, •·спатоспленомега.'!и­
сй, желтухой, трuмбоциruпснией у 10-15% новорождсtrnых, но и у остальных 85% че­
рез месяцы и годы могуr развиться гидро- и микроцсфалия, хориорстинит, судороги,
умственная отсталость, кальцинаты в мозгу. Обследованию на токсопла1моз подлежат
дL'fИ с указанными (а также неясными) симпrомами, диагноз подтверждают
IgМ-антитела или нарастание титра lgG-антитсл при на;шчии инфекции у матери.
Глава 3. Новорожденный ребенок 55

Лечение независимо от симптомов: пириметамин 1 мг/кг/сут через день +


сульфадиазин 120 мг/кг/сут (или+ ко-тримоксазол 6 мг/кг/сут, или+ спирами­
цин 150-300 тыс. ед/кг/сут) циклами по 5-7 дней в течение минимум 1 года.
Обязательно фолиевая к-та (Лейковорин 0,005 г 1 раз в 3 дня).
Профилактика: беременным не есть не прожаренное мясо, не ухаживать
за кошкой.

Хдамидийная инфекция (С trachomatis) проявляется конъюнктивитом (А74.0) If'd


1-м мес, через 4-12 нед. как афебрильная пневмония (Р23.1, 116.0) (!'л. 6).
Лечение: макрапид внутрь +/- эритромициновая глазная мазь.
Цитомеrаловирусная инфекция (НЗ5.1 - см. 'Гdкжс Ра·щел 4.3.2) 1шо;щ в эпоху
массовой вакцинации стала основной врожденной инфекцией, ее частота в ра1ВИТЫХ
странах достигает 3:1000 родов. Она наблюдается в 40% случаев при первичной ин­
фекции матери, в <1% - при рсактивации латентной инфекции; тем не менее послед­
ний путь врсобладаст ввиду высокой частоты инфекции в популяции. Лишь 5% инфи­
цированных рождюотся с симнтомами: тромбоцитовенической пурпурой (76%), желту­
хой (67%), гспатосiiЛсiюмспшией (60%), митqюuсфалией (53%), гепатитом (20"/о),
:щцефалитом, хориорстинитом. У 5% новорожленных признаки выражены слабо, а У
90"/о бессимптомны, но и у них в 10-15% позже возникаiОТ нсйросснсорныс нарушения
слуха. Эту же натологию (без серьезных последствий) ЦМВ обусловливает у глубоко
недоношенных ври заражении в ОРИТ через инфиuированное молоко матери. Дlf'dГ­
ноз: сероконверсия у матери (низкоавидные IgМ- и IgG-AT), у новорожденноru- выяв­
ление вируса или его генома (ПЦР) из мочи или слюны; использование тестов на IgМ­
антитела ма.:юнадLжно. Заражение ври родах или с молоком матери обычно и течет
у доношенных бессимнтомно, заражение при персливании крови течет, как сепсис.
Лечение врожденной ЦМВ-инфекции (особенно манифестной) возможно
ганциклавиром 12 мг!кг!сут в/в 6 нед, что уменьшает частоту ухудшения слу­
ха; апробируется оральная терапия валаганцикловиром (6 и 26 нед). Оба
препарата вызывают нейтропению. Неоцитотект (lgG-антитела) в/в 5-7 мл/ч по
2 млlкг/сут через день 3-6 раз используют при трансфузионной ЦМВ-инфекции.

МЕКОНИЯ АСПИРАЦИЯ (Р24.0)- см. Асфиксия и РДС.

ОТЕЧНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ- скопление отечной с примесью


крови жидкости в альвеолах ври внутриутробной гипоксии, инфекции, возможно,
и ДВС-синдром. Лечение - см. РДС.

ПЕРБИЧПАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ -шунт слева направо через откры­


тый артериальный проток и овальное окно (стойкое фетальнос кровообращение -
Р29.3). У дшюшс1шых новорожденных это возможно при пнсвмонии, РДС, гипогликс­
мии, диафрагмальной грыже в связи с высоким сопрm-ивлением в легочных сосудах.
К1инически проявляется вскоре после рождения тахипноэ, цианозом, в да.:Iыiейшем
возможно развитие кардиогснного шока. Диагноз: по ЗКГ и У3И.
Лечение: О2, ИВЛ с гипервентиляцией азота для снижения РС0 2 и расши­
рения легочных капилляров, кардиатонические средства (дофамин и др.), ин­
галяции оксида азота, экстракарпоральная мембранная океигенация (ЭКМО).
56 Глава 3. Новорожденный ребенок

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСП:МЫ (P9I), L"'ГJJac1ю


Меruдическим рекомендациям МЗ РФ 2000 г., включают в себя 4 группы поврежде­
ний: 1. Гmюксичсскис (ЦL'Ребральная ишемия 3 степеней, внуrричерспные кровоиз­
лияния- см.). 2. Травматические (родовая травма головtюt·о, спинного мозга, перифе­
ричсских HL'JJВOB ··см.). 3. Дис- и токсико-метаболические. 4. При инфекционных забо­
леваниях. 13 отличие от собирательного понт·ия «перинатальная энцефалопатия»
(ПЗП), при этом указываются ведущий фактор, позологическая форма, степень тяже­
сти, основные симптомы и синдромы. Широкое использование термина ПЭП, в т.ч. в
возрасте >1 мсс имело следствием избыточную терапию, в т.ч. высокоактивными сред­
ствами. Пелнатр обычно имеет дело с остаточными проявлениями со стороны Цl IC,
которые чаще всего в первые 3-5 мсе регрессируют, в последующем (ло 2 лет) проис­
ХО!IИТ восстановление или функциональная компенсация нарушений.
Лечение: в остром периоде - см. Асфиксия, Родовая травма, Внутричереп­
ные кровоизлияния. Дети с rрубой патологией ЦНС лечатся в сnец. стациона­
рах. По выписке из роддома аi<Т\I\вное медикаментозное лечение, как правило,
не показано, хороший реабилитационный эффект дают массаж. ЛФК, упражне­
ния в воде (в т.ч. сухая иммерсия по методике Г.В. Яцык), психоэмоциональ­
ная коррекция (в т.ч. музыкотерапия); дети, перенесшие перинатальные пора­
жения ЦНС, подлежат вакцинации по Календарю.
Табл. 3.7. Анrnбиотики при пневмонии новорожденных
МВ ПИеВМОIIИИ ЭтиОJIОГИЯ Преtшраты выбора Л.1ьт~иатива
Врохщеииая .Ранняя Стрептококк группы В, К В/nА-н/Кл ~ Аг B/n цефотаксим
(1-3-й день) ассо- pneumoniae, листерии, или ванкомичип +
цинрованиая с ИВЛ стафилококк Аг, мeJ!Oneнe.At
Бледная сiшрохета lleнuци'llluн, Ь'енютина бензи:тенициллип

Поздняя (~4 J\lleii) Pseudomonas. Serratia. К В/n цефтозиди.>t. цефо- В/в Jw.еропенем.
асrоциироваtшая с рпеитопше. tрибы C'tmdid~ перазон!сульбакта\1, ципрофлокса-
ивл стафилококки или цефе/JША ~ AI' ЦUН, флукОIШЗОЛ

ВttебольttИЧJtые См. Табл. 6.3.1

Табл. 3.8. Этиология пневмоний новорожденных


ТрансwJацентарно Перинатальио Постнаталыю

Вирусы: Вирус просrого герпеса Респираторные nирусы (адено-. РС-,


цмв Кишечные бактерии Iришш, парю ршша)
краснухи Стрептококки 1·руппы В ЕСНО-нирусы
nростого герпеса Гемофильная па.1очка Стафилококк золотис1ый
ветряной оспы Анаэробы эпидерма.1ьный
Бледная спирохеы Лисгери и Кандиды*
Микобактерии туберкулеза Микаплазмы Кишечные бактерии *
Хламиди и 1I(;Свдомонады*
* Особешю •шсто у детеи- на ИВЛ, с цешральным венозным катетером или nосле абдоминаль­
tюi·о хирурги ческого nмеuштельства

ПНЕВМОНИИ новорожденных могут быть виутриутробиыми (Р23) с антс- или


перинатальным заражением, а также прuобретатылщ - постнатаньными; послепнис
Глава 3. Новорожденный ребенок 57

также могуr бытJ, внутри- и внебольничными. Нерсдко пневмонии имеют сснтичсское


нроисхожденис. Этиологический спектр пневмоний во многом зависит от характера
инфинирования (Табл. 3.8). Рсс1mраторныс вирусы вызывают инфекцию верхних ды­
хательных вуrей или бронхит, которые иногла совровождаются небольшими ателскта­
·шми и участками вздугия легких, что не соответствует критериям пневмонии; однако,

•шстос врисоединение бакл:риалыюй инфекции заставляет руrинно врименять ЛЬ.


Лечение: 0 2, дыхание в режиме ППД или ИВЛ. 75% жидкости восполняют
орально, вводя в/в не более 20-30 мл!кг/сут. При отеке легких - фуросемид
1-2 мг/кг, сердечные (Табл. 7.6), преднизолон. АБ- см. Табл. 3.7
ПНЕВМОПАТИИ - собирательнос понятис, объединяющее болезнь 1·иалиновых
мембран, отсчно-гсморрагичсский синдром, синдром Вильсона-Мики-ш, атслектазы,
аспирацию мскония, кровоизлияния в легкие. Лечение вредставлено в Разделе РДС.

ПОРОКИ РАЗВИmЯ, угрожающие жизни, вредставлены в Табл. 3.9.


Табл. 3.9. Угрожающие жизни порокиразвития (из I\"elson's Pediatrics}

По рок Проявления
ДиафраГМ8.1ЬНаЯ IJ1ЫЖа Ладьевидный живО'I; кишечные шумы в IJ1Y/IHOЙ клетке,
респираторный дистресс
Кишечная неnроходимосп,, llолигидрамнион, рвота желчью, увеличение живота.
а1резия 12-перстной кишки Возможны трисомия-21. муковисцидоз
Нерnной трубки дефект, менин­ 1!олишдрамнион. Iювышешiый п-фстонротсин, сниженная
гомиелоцелс активносп, nлода

Омфа.1оцеле Полш идрамнион, кишечная нснроходимос1ъ


Пороки сердца Цианоз, гинотензия, сердечные шу~ы
По••ск агснсзия. синдром 1!оттер Олигоr·идрамнион, анурия, гипоплазия легких, nневмоторакс
Пьера-Робева синдром Микропштия, расщепление неба, обструкция дыхания
Трахеопищеводный свищ Полигидрамнион, аспирационная нневмония, Шt3оr·ас1J18.1Ь­
ный ·юнд не поr1а;щст в желудок. Нередко сочетасrся с де­
фекгами позвонков, почек, а1ре-3ией ануса, ппюнлазией
радиуса (синдром VATF:R)
Хоан атре-3ия РДС, анноэ, зонд через нос не проходит Синдром CHAR(if:
(атре:шя хоан + кuлобома, ВПС, задержка психического
ра-1вития и/или аномалии 1(НС, шюма.1ии ушей и/или I·лухо­
та, аномалии 1·енита.1ий и/или I·шюгонадизм)

РОДОВАЯ ТРАВМА (Pl0-Pl5)- механическая и гююксическая травма во время


ролов, которая может зависеть и не зависеть от действий акушера (о чем следуст ста­
вить в извсстно(.'ТЬ родителей). Травма чаще на предлежащей части (экхимозы, ссади­
ны, кровоизлияния в глаз), при субпсриосталыюм кровоизлиянии возникаст ксфалогс­
матома (Р12.0), ограниченная областью одной черепной кости. Более онасны внуrриче­
репныс кровоизлияния (PlO), повреждения сimююго мозгd (Pll.5) и IШсчевого свлете­
ния (см. Гл. 10- Акушерский пара;шч). Ксфалогематома не требуст лечения (вит. К
нри геморрагических проявлсниях).

СИНДРОМ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕССА (Р22) - симmомокомп;Iекс


ныхатсльных нарушений при болезни гиааиновых мембран и др. пнсвмопатиях.
58 Глава 3. Новорожденный ребенок

Лечение: инсуфляция сурфактанта - Куросурф (100-200 мг/кг повторно,


макс. 400 мг/кг), дыхание в режиме РЕЕР/СРАР 6-10 мм Н2О или 0 2 (для под­
держания Ра0 2 55-70 и РСО 2 40-65 мм рт.ст.). Если и при этом на 70-100% 0 2
РаО2 не достигает 50 мм рт.ст. или есть приступы апноэ- перевод на ИВЛ, ре­
гулируя концентрацию 0 2, пик давления на вдохе и остаточное давление на
выдохе. Для снижения давления используют осциляторную вентиляцию. Есть
данные об эффективности ингаляций оксида азотавнебольших дозах. Также
вводят в/в или в/м амброксол - 1О мг/кг/сут 3-4 раза, при необходимости доза
может быть увеличена до 30 мг/кг/сут.
Профилктика: введение сурфактанта до или в первые 20 мин после появ­
ления признаков РДС показано: всем новорожденным с гестацией <27 нед., а
также рожденным на 27-29-й нед, матери которых не получили курс антена­
тальной ГКС-профилактики РДС, или потребовавшим интубации. Детям с гес­
тацией 30-31 нед., потребовавшим ИВЛ, сурфактант также наиболее эффек­
тивен, если его вводить в течение 20 минут от появления симптомов. Для этих
целей используют только Порактант альфа.
СРАР профилактически проводится с первых минут жизни у детей с геста­
цией 27-32 нед., при наличии регулярного спонтанного дыхания и ЧСС
>100 уд/мин при помощи биназальных канюль, назальной или лицевой маски
(РЕЕР +5 см Н 2 0 воздухом). Создание и поддержание непрерывного остаточ­
ного давления в дыхательных путях необходимо при нахождении ребенка как
на спонтанном дыхании, так и на ИВЛ.
4. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

4.1. Профилактическая иммунизация


Приказом ш 31 января 2011 1·. N!1 51 н в Национальный ка.:Iсндарь иммунонрофи­
.llttктики были внессны изменения, действующие с 2011 г. (Табл. 4.1.1).
Табл. 4.1.1. Календарь иммунопрофилактики России, 2011 r.
Возраст Наименование лрививки

llервые 24 ч 1-я вакцинация нротив гепатита в<t>< 2 >


..3-7 дней Вакцинация против ·•уберкулеза (БI{Ж-М или БЦЖ)< 3 >
1 мес 2-я вакцинация nротив гепатита В
Змее 1-я вакцинация нротив дифтерии, коклюша, столбняка, гемофилыюй инфек-
ции<•.·, нолиомиелита (ИПВ)<.I>
4,5 мес 2-я вакцинация нротив дифтерии, коклюша. с·юлбняка. Iемофильной инфек-
ЦИИ, IЮЛИОI\ШеJIИТа (lffiB)
бмес 3-я вакцинаiJИЯ против дифтерии, коклюша, столбняка, r·енатита В, гемо-
фильноЙ инфекции, ЛОЛИОI'IИелита (ОПВ)
12мес Вакцинация nротив кори, краснухи, энидемического наротита
18мес 1-я ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, nолиомиелита,
гемофилыюй инфекции
20мес 2-я ревакцинация нротив nолиомиелита
бле1 Ревакцинация nротив кори, краснухи, эпидемического наротита
б-7 лет 2-я ревакцинация нротив дифтерии, с·юлбняка
7 лет Ревакцинация нротив туберкулtза (БЦЖ)<Ь>
14лет 3-я ревакцинация нротив дифтерии, столбняка, нолиомиелита, ревакцинация
прошв туберкуле:ш (БI {Ж)<б>
Взрослые Ревакцинация нротив дифтерии, столбняка · каждые 10 лет
Дети от 1 r·ода до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не nривитые ранее Против r·енатита В<7>
Дети 1-18 лет, не болевшие, не лривюые, nривитые однократно против Против краснухи
краснухи; девушки 18-25 лет, не болевшие, не nривитые ранее

Дети с б-месячного возраста, учащиеся 1-11-х классов; студенты вые- Ilротив грипна
ших и средних учебных заведений; взрослые, работающие но отдельным (ежеiодlю)
профессиям (рабигники мелицинских и образовательных учреждений,
транснорта, коммунальной сферы и др.); взрослые старше бО лет
Подростки и взрослые до 35 лет, не болевшие, не нривюые и не Противкори
имеющие сведений о нрививках nротив кори, вривитые однократно<В>
<1> ВакцишнJИЯ нротив геnатита В детеи
"' из групн риска (новорожденные от матереи­
"'

носителей IIBsAg, больных или леренесших гeiia'IИT В в ·tрстьем ·tримесlре беременности, не


имеющих результатов обследования на маркеры генатита В), а также отнесенных к групнам
риска: наркозависимые, в семьях, в кшорых есrь носитель IIBsAg или больной острым или
хроническим геnатитом В (далее - групны риска), нроводится моновакциной nротив r·Сiштита В
но схеме 0-1-2-12 (1-я доза- в вервые 24 часа, 2-я- в 1 мес, 3-я -в 2 мес, 4-я- в 12 мес).
2
<>Детям, не вошедшим в настоящий неречень, 1-я вакцинация нротив гепатита В нроводит­
ся в вервые 24 часа жизни ребенка, 2-я- в 1 меси 3-я- в б мес
<З> Вакцинация новорожденных нрипш туберкуле:ш проводится вакциной БЦЖ-М; вакцина­
ция новорожденных нроводится ваю~иной БI{Ж в субъекшх РФ с ноказателями заболеваемости
~80 на 100 ·•ыс. населения, а также нри нааичии в окружении новорожденного больных тубер-
60 Глава 4. ИнФекционные болезни

4
< > Курс вакцинации против rемофильной инфею1ии детей в во:iрасте от 3 до 6 мес состоит
из 3 доз, вводимых с юперва;юм 1-1,5 мес Для детей, не получивших нервую вакнинанию в
3 мес иммунизация проводится по следуюшей схеме:
-для детей в возрасте 6-12 мес- и:i 2 доз с интерва.1ом в 1-1,5 мес;
· для детей 1 rода - 5 лет из однократной прививки.
Ревакцинанию детей, ирмвитых на 1-м rоду жизни, нроводят однократно в 18 мес
1Iрививкам против r·емофильной инфекции подлежат также лица из rрупп риска:
- дети и взрослые с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами,
приводящими к резко повышенной опасности заболевания НiЬ-инфекцией;
- дети с онкшематолшическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносу­
прессивную терапию;

- де"Iи БИЧ-инфицированные или рожденные от БИЧ-инфицированных маТL1Jей;


- де'm, находяшиеся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские
дома, специали:шрованные интернюы для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.,
противотуберкулезные санитарно-оздоровительные учреждения).
< > Вакцинация против полиомиелита всем де·1ям \-го rода жизни проводн·1ся 3-краnю: пер­
5

вые две прививки- Ш1активировашюй вакциной (И\ 18), третья - живой вакциной (ОПВ).
<t.> Ревакцинация против туберкулt:<Jа проводится не инфицированным микобактериями ту­
беркуле:ш туберкулиноо1рицательным дС'ПlМ в 7 и 14 лет. В субъектах РФ с ноказателями забо­
леваемос-m туберкулезом ::;::40 на \00 "IЫС. населения ревакцинация нротив туберкулt:<Jа в
14 лет
проводится туберкулиноотршштеЛьtlЫМ детям, не получившим прививку в 7 лет.
< > Ваю~инация против r·еlшrита В детям 1 года· 18 лет, взрослым 18-55 лет, не привитым
7

ранее, проводится по схеме 0-1-6: 1-я доза- в момент начала вакцинации, 2-я доза- чере:i месяц
после 1-й нрививки, 3-я доза - чере1 6 месяцев от начала иммунизации.
<R> Иммунизация прашв кори подростков и взрослых в возрас-те до 35 лет, не nривитых ра­
нее, не имеющих сведений о профилактических нрививках, не болевших корью ранее, прово­
дится но схеме: 1-я доза- в момент начала вакцинации, 2-я доза- через 2-3 месяна после 1-й
нрививки. Привитые однократно реваквинируются однократно.

Прнмечаrшя:
\. Иммунизация в рамках Националыюi о ка.1ендаря профилактических прививок нрово­
дится МИБI 1, :шрегистрированными в соотвt:<гствии с законодательством РФ, согласно инструк­
циям по пх применению. (Все отечественные и зарубежные БаЮ\ИНЫ Календаря взаимозаменяе­
мы, в т.ч. АJ(ДС и ацеллюлярные Ааl(ДС, но при использовании Ааl(ЦС желательно применять
вакцины с теми же компонентами - см. Раздел 2.5.)
2. }1..1я проведения ИМ:\!}'liИ:ЩЦИИ нротив rринпа детей с 6-месячrюго возраста, учащихся 1-11-х
классов рскомеtЩУЮТся вакцины, не содержащие консерваш (тmмеросал).
3. Применяемые в рамках Национа:Jьного календаря профилактических прививок вакцшrы
(кроме БI{Ж, БЦЖ-М) можно вводить одновременно разными шнрицамн в разные участки тела.
Интервал не менее 1 месяца необходимо соблюдать перед введением очередной дозы той же
вакцины, а также между введениями живых нарентеральных вакцин.

4.11ри нарушении срока начааа нрививок их нроводят но схемам, предусмо"Iренным Нацио­


на."Iыrым календарем нрофилактических прививок, и в соотвстс·rвии с инс1рукциями по приме­
нению пренаратов.

5. Иммунизация детей, рожденных БИЧ-шrфицированными маТL'IJЯМИ, осуществляется в


рамках Ilациона1ыюго календаря профилактических прививок в СОО"!Вt.'Тствии с ШIС"IJJУКЦИЯМИ
по применению вакпин и анапжсинов.

6. ИьiМунизация детей, ражденных БИЧ-инфицированными ма1ерями, проводится с учС'Шм


следующих факторов: БИЧ-статус ребенка, вид вакцины, rюказатели иммунн01u статуса, воз­
расr ребенка, сонутс-шующие заболевания.
Глава 4. ИнФекционные болезни 61

7. Иммунизапия вакuиной БI{Ж-М проволюся в родильном доме де·1ям БИЧ­


инфицированных матерей, нолучашним трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от
матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности).
У детей с БИЧ-инфекцией. а также при обнаружении нуюеиновых кислот ВИЧ молекуляр­
ными методами, вакцинация против туберкуле-Jа не проволится.
8. Детям, рожленным БИЧ-инфицированными матерями, иммунизания против lюлиомисли­
та провqдится инактивированной вакциной не:швисимо от их БИЧ-статуса.
9. Иммунизация живыми вакцинами но Календарю прививок (:ш искшо•1ением БЦЖ) прово­
дится БИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (щсутс-1ВИе или у~tе­
рснный ИIVIМунодефицит).
При исключении ВИЧ-инфекнии де-гям nроволят иммунизацию живыми ваквинами бе:1
предварительного иммунологического обследования.
10. Всем детям, рожденным БИЧ-инфицированными матерями, вводят анатоксины, убюые
и рекомбинаюные вакuины но Календарю прививок. ВИЧ-инфипированным де-гям данные вак­
цинные препаршы вводятся при отсутс-1 вии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ. Псе вакцины Календаря - отече<.:твсшп,Iе


и зарубежные- взаимозаменяемы, в т.ч. АКДС и АаКДС. Сверх Ка.аендаря желательны
нрививки нротив 1·епатита А, ве1ряной осны, пневмококковой инфекции, подростков
- нротив папи:шомавирусной инфекции (все вакциш>I РФ- см. Табл. 1 1lриложения).
ОТБОР ДЕТЕЙ на прививку педиатром (фельдшером ФЛП) вк.1ючаст термомет­
рию и осмотр для иск,1ючения острого состояния. Анализы мочи, крови и, тем более,
иммунного '-Татуса не требуются. Родителям сообщают о возможных реакциях, отказ
от вакцинации фиксирУJот их IЮ/ШИСЬЮ и.1и двумя подписями медРаботников. Детей
с неизвестным вакuина.:Iьным стюусом нрививают по уплотненному плану.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПРИВИТЫМИ д,1ится 30 минут в ожмании анафилакти­


ческой реакции. Патронажная сестра наблюдает ребенка 3 дня после инактивирован­
ной вакцины, на 5-6-й и 10-1 1-й дни после введения живых.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (Табл. 4.1 .2). Соблюдение противопоказаний защища­


ет как больного от осложнений, так и медработника от возможных обвинений. Хотя
тератогенность вакцин не доказана, вакцинация беременных нежелательна, т.к. рож­
/Iение 11ефектного ребенка можно поставить в связь с прививкой.
Ло:нсиые противопоказаиия. Такие диагнозы, как а'-тма, экзема, анемия, врож­
денные пороки, ПЭП, <(I·имоменшия», а также сепсис, н:молитическая желгуха,
пневмония и т.д. в анамнезе, эпилепсия, СПСД, сильные врививочные реакции у род­
посиников не мшут служить поводом дая m·вода от нрививки.

ВАКЦИНАЦИЯ ЛИЦ С ОТКЛОНЕНИЯМИ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ.


Вакцинация лиц с m·клонениями в состоянии здоровья, которые не являются нроти­
вопоказанием, из-за высокого риска тяжел01-о течения управляемых инфекций обJL'!а­
тельна, в т.ч. <ffiНекалендарнымю> вакцинами, прежде всего нротив 1риппа.

Сильпая реакция (Т ~40,0° или местная рсаюtия ~8 см) или оело:нснеиие - по­
0

вторно ту же вакцину не вводят. Вместо АКДС вводят бесклеточную вакцину (Ин­


фанрикс и"1и Пентаксим) илн АДС За 1 день до и 2-3 дня после можно вве<..ти пред­
ии:юлон 1,5 Мifкг/сут). Так же завершают вакнинацию АДС или АДС-М линам, давшим
сильную реакцию. ИПВ, ЖКВ, ЖПВ детям с реакцией на АКДС вводят как обычно.
62 Глава 4. ИнФекционные болезни

Табл. 4.1.2. Перечень медицинских противопоказаний к проведению


прививок Национального календаря иммунопрофилактики*

Вакци1tа ПротивоJiоказания

Все вакциJILI Сильная реакция или осложнение на предыдущее


введение той же вакцины
Все живые вакцины Иммунодефицит (нервичный), иммуносупрессия;
злокачес·1венные новообразования. Беременность
БЦЖ Вес при рождении менее 2000 г. Келоидный рубец
АКДС Прогрессирующие заболевания нервной системы.
Афебрилы1ые судорш·и в анамне:1е
Живые вакциJILI: коревая Тяжелые формы аллер1 ических реакций на Аг (гента-
(ЖКВ), Iшротитная (ЖПВ), мицин, канамицин и др.). Для вакцин зарубежного нро-
краснушная, а также дн- изводства. приготовленных на куриных эмбрионах:
и тривакцины анафилактическая реаЮ\ИЯ на белок куриного яйца
Вакцина J"СJtатита В (ВГВ) Л.ыергическая реакция на векарекие дрожжи
Г рюш Л.ыергическая реакция на белок куриного яйца, ами-
ногликозиды. Для живых вакцин см. Инструкции
* Острые инфекционные и неинфекцишшые заболевания, обострение хронических заболе­
ваний являются временными противопока:шниями для проведения прививок. Ilлановые
нрививки нроводятся чере:1 24 неделиносле выздоровления или в нериод реконва.lесцен­
ции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. нрививки
нроводятся сразу носле нормализации ·•емпературы.

1/едоиошениые дети прививаются сопшсно Календарю всеми ваКЦЮiа:vш в обыч­


ных дозах после пабилизации со<.:тоюшя 11ри адекватной прибанке веса.
Частые ОРВИ - не вризнак иммунодефицита и не повод дая m·вода. Таких детей
следует нрививать через укороченный интервал после очередноr-о ОРПИ.
Хирургическая операция - сильное сrрессовое воздсйпвие, так что нрививку, без
крайней необходимости, нроводить раньше чем через 3-4 недели не следует.
Коитакт с иифекцией, в соотвстпвии с рекомендацией ПОЗ, нриказы МЗиСР
РФ не ~.-·читают противопоказанием, но ЬЦЖ таким детям не вводят.
Аллергия. Вакцинацию нроводят в ремиссии (полной или частичной) на фоне
противогипаминных средпв (за 1-2 дня до и 3-5 дней после). Больным астмой на
1/3 повышают дозы ИКС. Мази с I'KC не препятствуют вакцинации.
Дети со стабильиой иеврологической патологией нрJ;!виваются в обычном по­
рядке, с назначением, как и детям с фебрильиыми судорогами, парацетамола на 1-2-
й дни после введения АКДС и с 5-го дня нри введении живых вакцин. Детей с эпи­
лепсией нрививаюi на фоне эффективной нротивосудорожной терапии.
Лица.w с иммуиопатологически.ми состояииями вакциНаJ\ИЯ нроводится инди­
видуально; детей с иммунной тромбоцитоленической пурпурой нрививают в ре­
миссии через 9-12 месяцев.
l/ервичиые иммуиодефицитиые состояиия. Живые вакцины, в т.ч. ОПВ, не
вводят, вакцинация инактивированными вакцинами нроводкiся как обычно, с нро­
веркой иммуннОI-о ответа. Их, а также детей с аспленисй, дефицитом комплемента
прививают нротив пневмококковой, мению·ококковой и НiЬ-инфекции.
Глава 4. ИнФекционные болезни 63

Им.муносупра:сив1шя терапия: прививки проводят через ~3 мсс после окончания


курса. Важно оцсшпъ иммунитет на введенные ранее вакцины. При приеме систем­
",,tх ГКС ::::2 недель вакцинируют по окончании курса., ~2 нслсль в лозе ~2 мr/кr/cyr
преднизолопа - через 1 мес Дети с ВИЧ- см. нримсчания к Табл. 4.1.1.
Пведенис крови, плазмы (10-20 мл/кг), иммуиоглобулииа (1-2 дозы) требует от­
L"рочки живых вакнии на 3-6 мсс, ВВИГ- на 6-12 мес; нри их введении за ::::2 недели
нослевведения живых вакцин нрививку повторяют через указанные выше сроки.

Табл. 4.1.3. Регистрируемые события в поствакцинальном периоде

Местные реакции
• Абсцесс в месте введения: бактериальный, стерилы1ый
• Лимфаденит, вк;Iючая гнойный
• Тяжелая местная реакния: припухлоеrь за пределами сустава. боль и покраснение кожи
более 3 дней или необходимоеrь ГОСIIИтаmtзации.
Побочные реакции со cropotiЬI ЦНС
• Острый вя.Iый tшра.1ич: все острые вялые параличи, в т.ч. BAI 1, полирадикулонсйропатия -
сшщром 1'ийена-Барре (кроме и:юпированного парсза лицевого нерва)
• Энцефадшштия: судороги, сопровождающиеся выраженными нарушениями сознания в
течение ~6 ч и/или изменениями поведения в течение 1 сути более
• ЭнцефаJIИТ, возникший в течение 1-4 пед после вакцинации: ·1е же признаки, что и при
энцефалопатии, + нлеоцитоз СМЖ и/или вьщеление вируса
• Мениш'Ит;
• Судоро.-и: бе:1 очаговых знаков - фебрильные и афебрильные.
Дру.-ие tюбочные реакции:
• А.1лерrnческие реакции: анафилактичеСI<иЙ шок, анафилактическая реакция (ларинго-
спазм, ангионеврщические отеки, крапивница), высыпания на коже
• Артрадrnи: нерсистирующие, транзиторные
• Генерализованная БI(Ж-иифекция
• Лихормка: ле.-кая (до 38,5°), тяжелая (до 40,0°) и пшсрпире~<сия (выше 40,0~
• Коллапс: внезапная бледность, атония мышц, нотеря сознания - 1-й день
• Остеит/остеомиелит: носле БI{Ж чере16-l6 мес
• Ддителы1ьrn tiЛач/крик: более 3ч
• Сепсис: с выделением возбудителя из крови
• Синдром токсическо.-о шока: развивается через 1-3 ч с летальным исходом через 24-48 ч
• Друrие серьезные и иеобычиые tшрушения в течение 4 иед после вакцинации, в т.ч.
все случаи смерти при отсутс"Iвии дру1·их причин.

РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Вакцинальные реакции - иреходящие повы­


шение Т0 (в т.ч. с фсбри;тьными судорогами), нетяжелые местные и болевые реакции
11фонзительный крик после А КЛС). обострение аалер.-ии ( иск;тючить пищевые по­
Iрсшности!). Т0 хорошо снижается парацетамолом. Осложнения вакцинации ред­
k11, большш•сrво расстройств нослс вакцинации · ингсркуреитныс болсз•m; расслс­
IЮtlанию ПОliЛСЖаТ все <<IIсблагонриятные событиЯ)) (Табл. 4.1.3), но к поствакци­
щщьным их относят при иск.'!Ючснии других причин с учетом временного фактора
(l'абл. 4.1.4). Большинеiво осложнений- ненрсдсказуемая индивидуальная реакция;
11рач несет m·встствснность только нри нарушении техники вакцинации и несоблюдс-
64 Глава 4. ИнФекционные болезни

нии противопоказаний. Осложнения вакщшании дают нраво на единовременное де­


нежное пособие, а нри развитии стойких нарушений - на ежемесячную пснсию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТВЛКЦИНАЛЬНЫХ ОС­


ЛОЖНЕНИЙ. «После нрививкю> еще не означает «от нрививкю>, первые 2 •·ода
жизни-· почти непрерывный постваКI\И!Iааьный период, ноэтому важно сперва поду­
мать о мсниш·ите, пнсвмонии. экстренной хирургической патологии.
• ОРВИ. Катар не типичен дая АКДС, ИПВ, ВГВ, на 5-8-й день после ЖКВ он
может быть частью снсцифической реакции, особенно ври на:шчии сыпи.
• Лихорадочиая реакция (без вмимого очага инфекции) в 1-2-й дсш, после
AКJJC и 5-8-й день после ЖКВ возможна, но без ухудшении сосюяния.
• Острые пиевмоиии легко принять за «реакцию на нрививку» при отсутпвии
физика:Iьной симптоматики; в сомнительных случаях показана рентгенография.
• Кишечиые си.tттомы JдЯ врививочной патологии не характерны.
• Меиингит в первые 3-5 дней после АКДС нсредко нринимают за поствакци­
нальный энцефааит; необходима люмбальная нункция. Серозный менингит
с хорошим прогнозом юрсдка возникап через 10-25 суток после ЖПВ.
• Судороги после прививки требуют иск:почсния спазмофи.7ии (см. Гл. 2). Афеб­
ри:тьныс судороги после АКДС- обычно манифестация эни;rспсии (ЭЭГ).
• l/овре;нсдеиие седшшщиого иерва при инъекции в я1·одицу (бсспокойпво, нет
упора на ногу) появляются с \-го дня, что и отличает его от вялых параличсй,
возникающих позднее ( 3-4-я нсд после ОПВ) и требующих исключения BAI 1.
• Тромбоцитопения · редкое осложнение краевушной и корсвой вающны.
• С вакцинацией могут совпасть заболевания, ·1рсбующис иеотложиой хирурги­
ческой помощи, например анпсндицит и инвагинация; <<Гипнотизирующий» ди­
агноз реакции на прививку в этих случаях может поить ребенку жизни.

Табл. 4.1.4. Сроки развития осложнений вакцинации

Осложнения Вакцина Сроки*:


Анафидактический шок АКдС, АДС, ЖКВ, В/71, ИПВ 4часа
КоллаптоиJlltое состоя1mе (мышечная гиnопJ- АКДС 3 лня
ния, бледность, нарушение сознания, сердечно-
сосудисrdя или дыха·tельная недостаточность)
Энцефалшштня (нарушения сознания >6 часов, АКДС,АДС 3дия
новышение внутри•1ереnного давления. жкв,жпв 5-15-й
судороги, медненные волны на ЭЭГ) день

Резидуальные судорожные сосrоя1mя (эпизод АКДС,АДС 3 лня


судороr· при Т 0
<39,0°, если они отсугс"IВОВа.lи до жкв,жпв 5-15-й
и ноюорились в течение 1 года nосле прививки) день

ТромбоцитшiеJIИЧеская 11 ypiiypa ЖКВ, ЖПВ, "pacuyumaя 7-30-й день


Хршшческий артрю "paL'IIYUIIIUЯ, mpuвa,.ЦUIШ 42дня
Неврит ш1ечевш·о 11ерва АС, АДС, А/К-М 2-28 день
llаралитический JIОЛиомиелит: - у здорового опв 30 дней
-у nривюшо иммунодефици·шого бмес
-у кшпактншо лица любой
Глава 4. ИнФекционные болезни 65

Лечение: nри анафилактическом шоке и коллаптоидных реакциях


(nротивошоковый набор nри вакцинации обязателен): экстренно адреналин
(0,1%) или норадренглин (0,2%) n/к или в/м в дозе 0,1 мл!кг, nовторно каждые
20 мин (макс. 0,5 мл)- до выведения больного из тяжелого состояния. Если
вакцина введена n/к, 2-ю дозу адреналина вводят в место инъекции (снижает
абсорбцию); nри в/м выведении этого не делают (адреналин расширяет сосу­
ды мьrшц), nри возможности накладывают жгут. При отсутствии эффекта ад­
реналин вводят в 10-20 мл физраствора в/в. После нормализации АД вводят
Н1- и Н2-блокаторы (Димедрол или Пилольфен + циметидин 15-30 мг/кг/сут),
при бронхаспазме - Эуфиллин 2,4% р-р 4 мг/кг. Ребенка укладывают на бок,
дают О2, n/к вводят кофеин (10% р-р 1-1.5 мл), в/в солевые р-ры. Предниза­
лан 2 мг/кг/сут, не заменяя адреналин, снижает тяжесть nоздних nроявлений.
При энцефалической реакции в случае nовторных судорог вводят диазе­
пам 0,05 мг/кг в/м (nодробнее см. Раздел 10.1).
Аллергические реакции: вводят nротивогистаминные nрепараты.
Осложнения БЦЖ требуют специфического лечения у фтизиатра.

4.2. Антибиотикотерапия в повседневной практике


Поскольку антибиm·ики эффективны только нри бактериальных инфекциях, их
нрименение нри вирусных инфекциях не онравдано. Это нарушает микробиоценоз,
сrюсоб<-твует росту устойчивости флоры, повышает риск побочных явлеrшй, а при
нрименении на 1-м году- риск развития астмы.
Пыбор А!) у опрого больного чаще эмnирический, с учетом вероятной этиологии
и данных об устойчивости возбудителей. При большюi<-'ТВе инфекций эффективны
оральные АБ 1-го выбора Р-лактамы амоксицшишн (Флемоксин Солютаб и др.) и
алюксицшшшt!клавуланат (Алt!Кл - Флемок:тав Солютаб), активные в отношении
rшевмококков, пиогенного прептококка, Н. il?fluenzae, М catarrhalis. Алt!Кл исrюль­
'Jуют в группах риска по упойчивосrи (дети из ДДУ, домов ребенка; леченные анти­
биотиками за :53 мес). Оральные ЦС-3 цефтибутен и цефиксrш, эффективные при
tшшечных инфекциях и ИМП, недостаточно активны в отношении пневмококков
11 нри ОРЗ использоваться не должны.
Макролиды используются прежде всего нри инфекциях мико1L1азмой и хламидия­
ми, при коюпоше, лифтерии, а также нри кишечных инфекциях (азитромицин).
16-членш,rс макролиды (джшамицин - Вит.прафеtJ Солютаб и др.) активнес
14- и 15-членш.rх макролИJ(ов в uгношении стрепто- и пневмококков.
Ко-тримоксазол ввиду ропа устойчивосш к нему пневмококков и гемфильной
валочки использоваться нри ОРЗ не должен.
В условиях стационара также предночтительны оральные А!), а нри тяжелых ин­
фекциях - АБ 2-го выбора. лучше в/в через перифери•tеский катетер. Это ЦС-1 це­
фазолин (Кефзол) при кокковых инфею(иях, Att!Kл, ЦС-2 (цефуроксшr) и ЦС-3 (це­
фотаксшr, цефтриаксон)- нри кокковых и трамотр. инфею(иях.
АБ 3-го выбора резервные (ЦС-3 нротивосинсгнойные, цефепuм, меропенем,
(Юnкомицин, линезолиди др.), их комбинации с амино?лuкозидаtш расширяют спеюр.
усиливают бактерициднопь (алтицшишна в отношении энтерококков, ЦС-1 - пафи­
лококков, ЦС-3- кишечной флоры). АГ нсактивны в отношении <-трепто- и пневмо-
66 Глава 4. ИнФекционные болезни

кокков нри ОРЗ и - нри нриемс р.о. - кишечных инфекциях. Фторхинолоны у детей до
18 лет применяют лишь нри тяжелой грамотр. внутрибольничной инфекции, муко­
висцидозс, дизентерии Шига.
Кратнос-.ъ введения большинсrва А))- 2-3 раза в день, азитромицин, цефтри­
аксон, Al · вводят 1 раз в сутки. ДлительноеТЪ терапии - минимум 2 дня после сти­
хания вризнаков осrрого воспаления; нри сепсисе, хронических нропессах ориенти­

руются по лабораторным маркерам. Желательно врименять ступенчатый метод.


Эффект АБ обычно виден через 24-72 ч лечения: падение Т <38°, улучшение со­
0

сrояния, местного сrатуса. Частичный зффскт- сохранение ТО ~38° в отсутсrвис от­


рицательной динамики - тшшчсн д.ая гнойных и иммунонатологичсских процсссов,
требуя соответствующих вмешательств. При отсутствии эффекта в течение 24-72 ч -
смена А)).
Антибактериальная профнлактика, например при ОРПИ, нсэффсктивна: она
повыпшсr риск осложнений из-за нарушения микробиоцсноза. F:e нроводят нри ряде
операций, нри инфицировании туберкулезом, ревматизме, иммунодефицитах.
Побочные явления у детей редки, рутинное нримснснис нротив01рибковых
средсrв и пробмотиков нсцслесообразно.
Персчснь А)), суточные дозы и показания-- см. Табл. 2 Приложения.

4.3. Бактериальные инфекции


Микробиологическая диагнопика возможна для широкого круrа специфических
инфекций; однако д.ая возбудителей, обычно веJ·сrирующих у человека, значимо
лишь их выделение из стери;тьных в норме сред (кровь, ликвор и т.д.). Следует кри­
тически рассматривать и выделение возбудителей, длительное носительпво которых
не является редкостью (микоплазмы, хлами.дии, вирус просrого 1·српеса и др.), оно
значимо нри на:rичии друrих (например, серологических) доказатсльсrв инфекции
или хотя бы соогвстсrвующсй клиники. Это же uгносится и к «ошюртунисrическим>>
возбудителям (ЦМВ, токсоплазмы. пнсвмоципы. многие 1рибы), которые вызывают
патологию только в условиях ИД - в его отсутствие их выявление, а также антител к
ним незначимо. В последние годы нсонравданно широкая лабораторная диагнопика
таких «Iшфсю(иЙ» породила <арсвожнуто Эirидсмию» среди родителей. И это не толь­
ко нснужпыс расходы, но и подчас неонранданные курсы «лечения ана.:шзов».

Противоэпидемические меры нри ряде инфекций вк:1ючают разобщение боль­


ных и З/Юровых лиц, а также нрсдутiрсждснис заболевания у контактных. В Табл. 5
При;южсния сведены данные о длительности инкубации и заразного периода

БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ МАРКЕРЫ - чаще всего лейкоцитоз


>15х109/л, нсйтрофилез >IОх\09/л и/или число н/я ~юрм >1,5х109/л, СРБ >30 мг/л и
ПКТ >2 m/мл. Более низкис цифры, которые часто- инеобоснованно- рассматрива­
ют как признак бактериальной инфекции, встречаются нсрс/IКО нри вирусных инфек­
циях. Так, у детей с ОРПИ, бронхитом, крупом лейкоцитоз 10-15х10 9/л выявляется у
113, СРБ 15-30 мг/л- у 1/4 и ПКТ 0,5-2 m/мл- у 1/5 больных. I3 началеротавирусного
гасJр<Jэнтерита 10-15% больных имеют лейкоцитоз выше 15х10 9/л. При тонзшmитах,
вызванных аденовирусами и вирусом Энштсйна-Барр, у 1/3 детей лейкоцитоз нрсвы­
шаст 15xl 09/л, СРБ- 60 м1/л, а ПКТ- 2 m/мл.
Глава 4. Иt-фекционные болезни 67

Но низкис цифры марксров не всегла позволяют исключить бактериа.1ьную ин­


фекцию: так, нри гнойном отите и типичной пнсвмонии у 40% больных лейкоцитоз
не нрсвышаст 15х10 9/л, при ИМП лейкоцитоза нет у 1/2 больных, норма.lЫIЫС уров1ш
СРБ -у 40"/о, а ПКТ - у 86%. Опенка информативности маркеров должна нроводиться
в отношении каждой нозологичской формы с использованием врипятых в доказа­
тельной медицине параметров чувсrвительности (% положительных значений), спе­
цифичности (% отрицательных значений в сравниваемой 1руппс), нрогностичносш
положительного (1 !ПР- вероятность диагнозанриположительном значении маркера)
и отрицательного результатов (ПОР - всроятносrь альтернативного диагноза нри
шрицатсльном значении маркера), полученных в спсциа.1ьных исследованиях.

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЯЖЕЛАЯ (ТБИ) - термин, врипятый для


инфекции у детей с фебрилитетом, локализация которой нри первом осмотре не оп­
ределена. В эту 1рунпу входят в основном ИМП, пнсвмония, бактериемия и сепсис;
остеомиелит, ссm·ичсский артрит и менингит, которые нриходится дифференциро­
ван, с вирусными инфекциями (см. Раздел 2.1 ЛБОИ). Для ТБИ наиболее характер­
ны общие симnтомы тяжссш: болезненный вил ребенка, раздражимость, безутеш­
носrь плача, трудносrь усrановлсния глазного коm·акта с ребенком, отказ от питья,
удлинение времени нанолнсния капилляров ногтевого ложа, анатия или нарушение

сознания (нри менингите), а также нюшчис хронического заболсвания . Эти общие


1

признаки позволяют обоснованно назначип, А!) еще до получения даm1ых анализов


75-80% больным ТБИ (и только 20%- с вирусной инфекцией). Для диагностики ТБИ
специфичны указанные выше цифры маркеров.
Критерии низкого риска ТБИ (Рочестерские) у детей 0-3 мсс (тем более
у сrарших) позволяют нри Т >38°воздержаться от диагноза ТБИ и назначения А!):
0

• Доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания.


• Отсутствие физика.:1ьных симптомов ТБИ.
Лейкоцитоз 5-15х 109/л, число валочкоядерных лейкоцитов <1 ,5х 10 /л.
9

• Менее 1О лейкоцитов в п. зр. в осадке мочи.
Из числа детей 0-3 мсс, удовлетворяющих этим критериям, лишь у 0,67% разви­
2
лась ТБИ, что в 30 раз реже, чем у детей с критериями высокого риска ТБИ .
БАКТЕРИЕМИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ. Бактериемия (А41.9), часто скрытая
(оккультная), у детей первых 3 лет является ранней фазой тяжслой пнсвмонии, мс­
шшгита, остеомиелита (80"/о - пнсвмококки, реже - ll injluenzae тина Ь, мснингокок­
ки). Бактериемия нроявлястся лишь высокой Т без JIOKIL'JЬHOЙ симптоматики и катара
0

(ЛБОИ- см. Раздел 2.1), в пользу бактериемии юворят симптомы ТБИ, а также лей­
коцитоз >15х109/л и особенно СРБ >60 мг/л и ПКТ >2 mJл. Посев крови подтверждает
диагноз, к сожалению, не всегда (нри небольшой концеmрации бактерий требуется
взятие большого объема крови), но в пользу бактериемии говорит быс1рый эффект AD.

1
Craig J.C. et al. The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial ш­
fection in young feЬrile children. BMJ 2010;340:cl594
2
I luppler A.R. Perfurmance oflow-risk criteria in the evaluation of young infants with fever: review of
the li erature. Pediatrics. 2010· 125 2 ·22 -33
68 Глава 4. ИнФекционные болезни

Сепсис (Л41.9) - генерализованная инфекция, сонровождающая<--я сипемной


восшшитсльной реакцией (СПР), нрактически спонтанно необратимая. llризнаки
СПР: Т >38° или <36°, и/или лсйкоцитоз/лсйкопсния + тахи-/брадикардия, и/или та­
0

хипноэ (возрастные уровни- см. Табл. 4.3.1). При сепсисе снижапся периферическая
псрфузия (холодные, цианотичныс конечности, симtiТом «белого пятна>> >2 с), диурсз
надает до <1 мл/юfч в течение 2 ч., вшиикает неврологический дефицит (по шка.1с
Глазго <11). На ранних фазах нсрфузия сохрансна (<сrснлый сепсис»), но без лечения
болезнь нрогрсссирует вплоть до шока. Критерии полиорганной дисфункции: I·ипо­
тснзия, в т.ч. нри адекватной гидратации, ацидоз, симm·ом <<белого пятна>> >5 с, по­
требность в мезо-тоне
Табл. 4.3.1. Возрастные параметры-критерии сепсиса
>5 мю-/ю/ в мин, /IИУ­
(5-й и 95-й перцентили для возраста) 1
рез <0,5 мл/юfч, лак­
Воз- чес ЧДп Число лсйко- Систол. Ад тат >1,6 ммоль/л. Рес­
i
раст !ударОВ В) MИII ) МИ// цитов (х10 9 /л) (мм рт.ст.)
пираторный дистресс
0-1 нед >180 или <100 >50 >34 <65 нроявляется РаС0 2 >65
\4нед >180 или <100>40 >19,5 или <5 <75 мм рт.п., PaOiFi02
1-24 мес >180 или <90 >34 >17,5 или <5 <100 <300, потребностью в
2-5 лет >140 IIИ* >22 >15,5 или <б <94 F"i02 выше 50"/о для
6-12 лет i >130 ПИ* >18 > 13,5 или <4,5 <105 Под;!сржания Sa~ >92%.
\3-17 лет >!!ОНИ* >14 >\\или <4,5 <117~ Развивается тромбо-
..
*ПИ- не используется ( 1 Goldsteш et а\. Defiшtюп of seps1s and 1\ИТОПСНИЯ >80х 10 /л,
9

orgaп disfuпctioп in pediatrics. Oin. Саге. Med. 2005; 6: 2-8) повыша1отся уровни
креатю шна крови в~ раза, билирубина> 100 ммоль!л, fulT в ~ раза.
Сепсис вслсдпвис бактериемии (первичный) легче ПО!IJ\ЗСТ<-'Я лечению, чем раз­
вившийся из гнойного очага (нанример, флебита нуночных сосудов). Сепсис, вызван­
ный S. aureus, S. pyogenes и Р. aeruginosa, сопровождается более высокой летально­
пью, чем вызванный менее вирулентными S. epidermidis, Acinetobacter spp. и др. При
1рамотр. этиологии (мснию·ококк, к.1ебсислла и др.) обычш>~ ДВС-синдром, нисмичс­
скис очю-и. I3 диагностикс важно несоогвстствис тяжсети местному патусу, отсутст­
вие улучшения состояния нри улучшении последнего. Сепсис- острое заболевание,
<<ХрОНИОССПСИС))
- форма СеПТИЧССКОГО ЭНДОКарi\ИТIL
Остеомиелит (М86) - вызывается обычно стафилококком, Kingella kingae, у но­
ворожденных - 1рамотр. бактериями кишечной 1рунпы, сrрсптококком 1рунпы В.
При травме попы возможно инфиuированис пссвдомонадам/i!. Симirrомьi: лихорадка,
щажение конечности; поражение костей (чаще эпифизов, в 50% - бедренной или
большеберцовой, в 25%- косrей рук, множественная локализаJ(ИЯ у новорожденных)
нроявляется позже покраснснисм кожи. Рентгенологически отек мягких тканей виден
через 72 часа от начала болезни, поражение кости- лишь с 7-9-го /IНЯ, ранняя диагно­
сшка -· МРТ или сканированис с технецием: очаг виден уже через 24-48 часов.
Артрит •·ноЙIIЫЙ (МОО) - часто моноартрит - вызывается стафилококком, Hib,
в 10-20% - пнсвмо- или прсптококком, у новорожденных- кишечной флорой. 1Iора­
жаются в 40% коленный, в 20"/о -тазобедренный, в 15% -локтевой или голсно<-'ТОП­
ный суставы. Т >38,5°, нринухлопь, 01раничснис движений сочстюотся с местным
0

повьшiснисм ТО и болями нри движении. Позникае-г ос1ро.


Глава 4. ИнФекционные болезни 69

Лечение: при подозрении на сепсис важны коррекция водного обмена


(в т.ч. повышения проницаемости капилляров), кардиатонические средства,
0 2• посиндромная терапия. Срочное назначение АБ при бактериемии (Ам!Кл
или цефтриаксон 100 мг/кг/сут) обычно обрывает процесс за 2-12 ч. При сеп­
сисе, остеомиелите, артрите - АБ в/в капельна или дробно для подцержания
их концентрации в крови - 3-4 нед (более раннее прекращение - после нор­
мализации ПКТ). Эмпирически вводят Ам!Кл или цефтриаксон + АГ, а при
внутрибольничной инфекции- ванкомицин (стафилококки!) или карбапенемы
(грам-отр. флора); их комбинация с Аг или клиндамицином снижает леталь­
ность, возможно за счет расширения спектра и/или усиления бактерицидно­
сти3. Применение ГКС при сепсисе противоречиво, оправдано по крайней ме­
ре у детей с хронической патологией, получавших ранее ГКС. Плазмаферез,
гемофильтрация, заменная гемотрансфузия использовались при тяжелом
сепсисе, но четких показаний пока нет. О пользе модуляторов воспаления, в
т.ч. моноклональных антител (антагонистов цитокинов, ингибиторов синтета­
зы окиси азота), активированного протеина С (АПС, Дротрекагин альфа), мне­
ние консенсуса отрицательное. ВВИГ (лучше Пентаглобин) вводят новорож­
денным, у старших его эффект неясен, его вводят при ИД, иммуносупрессии.
При остеомиелите и септическом артрите вводят в/в высокие дозы АБ:
у детей 0-3 мес - цефотаксим (± ампициллин), в 3-60 мес - цефуроксим или
цефотаксим, у старших - оксациллин или цефазолин (ванкомицин при
МРЗС). Бактериостатик линкомицин неоправдан. Переход на оральный пре­
парат (Ам/Кл, у подростков- клиндамицин) через 1-2 дня после апирексии при
нормальных СРБ и ПКТ). Общая длительность АБ- 4-6 нед, при артрите-
3-4 нед Раннее дренирование костного поражения. При септическом артрите
- в/в дексаметазон О, 15 мг/кг 4 раза в день 4 дня улучшает прогноз.
Профилактика бактериемии- у лиц групп риска по эндокардиту- Гл. 7.
Инфекция цеtпрального вeiiOЗIIOГO катетера (S. epilfermilfi.\ S. auгeus, Entem-
coccus spp., кишечная флора, 1рибы) зав1tсит от соблюдения асснгики, се риск: 10%
нри сроках до 3 дней, 15% - 3-7 дней и 20% - ?.7 дней. Особенно часто она наблюла­
стся у больных. получавших ранее антибиотики. при иммуносунрсссии. а также при
проведении нарснтера:Iьнш·о питания высокоосмолярными смесями. Инфсю· t·нсздит­
ся в небольшой бляшке и;ш тромбе на катетере и;ш стенке механически или химиче­
ски травмпрованного сосуда. 1lроявляется покраснеписм кожи вокруг входнш·о от­
верстия, «необоснованным» Iювышсписм Tn или се сохранением при улучшении про­
цссса (бактериемия); септические проявления возникают при оби;ши микробных к:Jс­
ток выше 1(){)/мл крови. 1lри этом нарастают лейкоцитоз, уровень 1IKT и СРБ.
Лечение: посевы проводятся повторно, АБ-терапия без удаления катетера
возможна, его удаляют (посев его венозного конца!) при развитии сепсиса,
тромбофлебита, эмболий, при отсутствии эффекта АБ, при инфекции
S. aureus (опасность эндокардита), при полирезистентной флоре. Эмпириче-

3
Kumar Л. et al. Early comblnation antiblotic therapy yiclds improvcd sul'·ival comparcd with nюnothc-
ra in s ic shock: Л о it -шatchcd anal is. Crit Carc Mcd 2010: ЗН: 1773
70 Глава 4. ИнФекционные болезни

ски вводят в/в ванкомицин 40-50 мг/кг/сут или: ампициллин 250-300 мг/кг/сут,
или меропенем 100 мг/кг/сут, или цефепим 150 мг/кг/сут + амикацин
15 мг/кг/сут (или др. АГ). Коррекция по данным посева. При эффекте через
1-2 дня курс АБ 10 дней, при оставлении катетера iп situ- 2-3 нед, при высеве
S. аиrеиs до 3-4 нед, при развитии пиемических очагов - 4-8 нед При инфек­
ции С. a/Ьicans (удаление катетера обязательно): в/в флуконазол
6-12 мг/кг/сут- 2 нед после окончания фунгемии.
Профилактика тромбоза и флебита: промывание катетера гепарином +
преднизолоном. «Антибактериальный замою>: заполнение катетера концен­
трированным раствором (1-10 мг/мл) АБ (ЦС, АГ, ванкомицин), обычно в сме­
си с гепарином или натрия цитратом, - на 6-24 ч в сутки очищает катетер.

БОРРЕЛИОЗ (болез11ь Лайма Л69.2) - вызьшастся енирокстой Bmтelia buгkdor­


feгi, передаваемой иксоJювым ю1ещом. Мигрирующая эритема в месте укуса
(у 2/3 лстей- см. Табл. 4.7.1) сопровождается конъюнктивитом, 1·оловной болью, арт­
рапгисй. Хронизаuия (из-за ранней днесеминации боррслий) чаще (42%) наблюдается
ври бсзэритемной, нстяжслой форме острого периода. Во 2-й стадии. через 3-12 мес,
наблюдаются энцефалопатии, демиелинизируюшис лсйкоэнцсфалиты, нолирадику­
лонсйропатия, нарез лицевого нерва, реже порюкаются суставы, сердце.
Лечение: курс цефтриаксона (75-100 мг/кг/сут 2-3 нед) затем безатин­
бензилпенициллин 3-6 мес гарантирует от патологии 2-й стадии4 • Другие схе­
мы при 1-й и 2-й стадиях: дети <8 лет- ампициллин, >8 лет- доксициклин
(Юнидокс Солютаб 100 мг 2 раза в день) 10-14 дней, при сохранении симпто­
мов- еще 7-14 дней. При поражении ЦНС- цефтриаксон 14-21 дня.
Профилактика: при обнаружении клеща - 1 доза амоксициллина.

БРУЦЕЛЛЕЗ (А23) - зооноз - у детей протекает легко, но В. melitensis может вы­


зывать тяжелыс формы. Начало с лихорадки, артро- и миалгий, головной боли, ано­
рсксии, вскоре развиваются лимфаденопатия, гепатосппсномсншия, артрит, реже
менингит, эндокардит. Диагноз: ссролш·ия и;ш выделение бруuслл.
Лечение: ко-тримоксазол 10 мг/кг/сут (или доксициклин 5 мг/кг/сут) +ген­
тамицин 5 мг/кг/сут (до 14 дней), далее+ рифампицин 15 мг/кг/сут 4-6 нед
ГЕМОФИЛЮСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (Л49.2)- носитсльство нскапсульной llae-
mophilus injluenzae повсеместно, она высевается при отите,,синуситс, при нневмонии
обычно вместе с ннсвмококком, при обострениях хроничсско1·о бронхита. 11. irifluen-
zae типа Ь- НiЬ-инфскuия (носитсльство 4-6%) вызывает мсшшгит (40% ас всех ме­
нингитов в возрасте 0-5 лет), тяжелую Iшсвмонию, эниглоттш~ фаспиит, артрит.
Лечение: возбудитель в России чувствителен к амоксициллину (90%), АГ,
при устойчивости- защищенные пенициллины, ЦС-2-3.
Профилактика - вакцинация, при контакте с больным детям до 5 лет -
рифампицин 20 мг/кг/сут 4 дня.

4
ЛобзинiО.В., Скрипченко II.B. Дети и инфекuии нервной СИ(,'Тсмы: причинно-следственные
связи. Пе иа 2010· 1 2 : 64-75
лава 4. ИнФекционные болезни 71

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (А54) у новорож.аснных- пюйный конъюнк­


f!Вит (см. Главу 3), при половом пуги у юношей- урстрю~ у девочек- вагинит, ма.то­
I!Мнгомный уретрш~ са.Jiьпингит. Анальная и qJальная инфекции малосимптомны.
Лечение: при уретрите и фарингите у подростков однократно в/м цеф­
?риаксон 0,25 г (цефотаксим 0,5 г) или р.о. цефиксим (Цефорал Солютаб)
,4 г+ джозамицин (Вильпрафен Солютаб)- лечение возможного хламидиоза.
ДИФТЕРИЯ (А36)- заболеванис вызывается токсином дифтерийной нюючки из
чага, чаще всего в зеве, гортани, реже в носу, конъюнктиве, на коже. Характерны
лаrныс налеты, с размером которых коррелирует тяжесть; о етенсни токсичности

удят но отеку шейной к:1стчатки. Дифтерийный крун, чаще у детей 1-3 лет, развива­
гся мсдпсшю. Летальность 5% и выше, у привитых токсические формы редки.
Лечение: антитоксическая (лошадиная) сыворотка (Табл. 4.3.2) или ан­
?Uтоксический ИГ и плазма. Эрадикация возбудителя: пенициллин или мак­
олид 7-14 дней. При миокардите- борьба с гиперкоагуляцией. По выздоров­
ении - вакцинация (заболевание не оставляет стойкого иммунитета).
Профилактика: вакцинация, у лиц из тесного контакта (семья, группа
,етсада) берут мазки и сразу начинают лечение, не ожидая данных посева,
то прекращает рассев инфекции (макролид 2 нед или бензатин-пенициллин
.цнократно). Контактных лиц вакцинируют.
Табл. 4.3.2. Дозы противодифтерийной сыворотки (рекомендации ВОЗ)

Форма дифтерии Доза (МЕ) ! Пvrь


Дифтерия носа 10-20 тыс. В/м
Дифтерия зева локализованная 15-25 'IЫС. В/м или в/в
Дифтерия зева распрос1раненная или гортани (круп) 30-50·Iыс. В/м или в/в
Комбинированные формы и позлнее постунление 40-бОтыс. В/в
Токсическая дифтерия (доза опрелеляется степенью 60-1 0() 'IЫС. В/в или
токсичности и сроками нача.аа лечения) i в/в t в/м

КОКЛЮШ (А37)- после 10-14 дней катара:Iьного каш.тя наступает спазматичс­


кий период, длящийся 2-8 недель; у детей первых месяцев жи:ши возможны анноэ,
1срсдки атслею-азы, ннсвмония. энцсфалопатия. У школьников, в т.ч. привитых, -
;штслы1ый (более 2 недель) кашель без реприз; они -основные источники инфекции.
Лечение: джозамицин (Вильпрафен Солютаб), кларитромицин 7-10 дней
ри раннем начале элиминируют возбудителя, но не обрывают кашель. Об­
Jегчают кашель бутамират, декстрометорфан (Табл. 6.1.2), ИКС.
Профилактика: плановая вакцинация. При контакте - вакцинация по Ка­
Jендарю, при сроке >6 мес после АКДС-3- бустерная доза (АКДС-4); приме­
Jение макролидав эффективнее нормального ИГ (3 мл 2 раза через 24 ч).
lоказана 2-я ревакцинация в 6 лет - вакцинами Инфанрикс или Приорикс.

ЛЕПТОСПИРОЗ (А27)- зооноз, резервуар - млсконитающис, выделяющие лев­


оевиры с мочой, которые, попадая в водоемы, инфицируют купающихся (через ели­
истые). Начюю острое, с 1риппонодобных (иншда и кишечных) симiпомов, в тяже­
ых случаях - желтуха, поражение ночек (б-нь Вейля). Двуфазность -- рецидив ТО
1 симптомов (в т.ч. асснгичсский менингит), имеет иммунонатологичсский гснсз.
72 Глава 4. ИнФекционные болезни

Лечение: в/м пенициллин, ампициллин, в легких случаях - р.о. амоксицил­


лин, доксициклин 7 дней. Вакцина используется с возраста 7 лет.
ЛИСТЕРИОЗ (А32) - ·1рансплацснтарная инфекция у новорожденных протекает
как севсие ИJIИ менингит (см. Гл. 3). Описаны вспышки в яслях, а также свя:шнныс с
ушлрсбленисм паштетов. мясных пеликатесов Iюслс хранения в холодильнике (лис­
терпи рюмножакпся при нюкой темнературе). У взрослых щютекаст как 1ришюподобнос
заболевание, у детей как га<."lроэнтсрит с ршеолезной сьшыо на туловище и конечностях,
появлением на гипсремированной с.1изистой рта и Iлотки беловатых элементов.
Лечение: ампициллин + гентамuцин в/в 14 дней.
МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ (А39.2) часто течет молниеносно (до развития мснин­
I·ита): шок, ДВС-сиiЩром с кровоизлиянием в надпочечники, геморрагическая сыпь.
Лечение: введение в/в цефтриаксона, цефотаксима, ампициллина или
пенициллина + высокие дозы ГКС, противошоковые меры.

МИКОПЛЛЗМОЗ (1<"49/3). Mycoplasma pneumoniae вьпывает ОРЗ, инота брон­


хит (чаше асимметричный, с обильной крспитацисй) и;ти нневмонию (атиничную ·-
см. Ра:щсл6.3.4). Носитсльство до б мсс Iюслс псренсссшюй инфсю1ии снижает воз­
можности 1IЦР, IgM-AT (специфичность 80%) возникают лишь на 2-3-й вед болезни.
Лечение: пневмонии и бронхита - джозамицин (Вильпрафен Солютаб),
доксициклин (Юнидокс Солютаб) у подростков.

ПАР ЛКОКЛЮШ -вызывается В. parapeпussis, течение и лечение как кою1юша.

ПJ-ШВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (В95.3)- см. Раздел 6.3.4.


ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ - вызывается Yersinia pseUlfotuberculosis. источник -
гры-зуны, другие живаrные, персдастся чаще пищевым пугсм (овощи, фрукты). Haчa­
JIO острое, Т0 чаще до 38° 4-6 дней, с тоrшютой, рвотой, головной болью. 1Jолиморф­
ная, реже мелкоточечная сыпь наблюдается у 85% лстей до 7 лет и у 60% - старше,
ча<."'JЫ симнгомы псрчаток, носков, канюпюна, а также пластинчатое шелушение, по­

нос. боли в животе, обусловленные ме.-зоалснитом, повышение ЛЛТ. ар1ра.тгии. У


2-3% на 3-й нсд болезни возникаст уJлова-rая эритема. Диагноз: РНГ Л и Р Л, ПЦР.
Лечение: эффективны ко-трuмоксазол, ЦС-3, доксициклин (>8 лет).
СИФИЛИС. Врожденный сифилис (Л50) - см. Гл. 3. Ilриобретеtшый (Л5l)
псрвичный проявляется тверl\ЫМ шанкром (обычно на гениталиях), через 1-2 мсс­
вторичный - полиморфной сьшыо (в т.ч. на ладонях и Iюдопшах), иншла плоскими
конди.томами в аноi·снитаJIЬной зоне, час1о на фоне лимфадснопатии, сш1еномеi·юrии.
:Jти симптомы исчезают (ла-rсiгшый сифи.тис) и появлякпся вновь (рецидивы). Тре­
тичный (1уммозный) и нсйросифилис развиваются позже. Диагноз подтверждается
серологическими тестами, по их выраженности судят и о рс:~ультатах лечения.

Лечение: при первичном сифилисе - бензатин-бензилпенициллин 50 тыс.


ЕД/кг (макс. 2400 тыс. ЕД)- 2 инъекции, при вторичной и ранней латентной
формах- 3 инъекции с интервалом 1 нед
СТАФИ~lОКОККОВЛЯ ИНФЕКЦИЯ (В95.6). Основной вшбудитсль- кою·у­
лазопозитивный S. auгeus вье~ываст нагноение на коже и в подкожпой Юiстчатке см.
Глава 4. ИнФекционные болезни 73

Ра:щсл 4.7), поражения разных ор1·анов, пищевую токсикоинфскцию (см. Раздел 4.5).
Коагулазонспrrnвный кожный стафи"1ококк ВЫ%Jваст бактериемию у недоношенных,
ИМП (у девочек-подростков), эндокардиты у больных с эндоваскулярными катетера­
ми. Стафилококки быстро вырабатывают рсзистснтность к neuuцшmuuy, а в стацио­
нарах · к окса- и метиц1илuн_у (МРЗС). Внебольничный МРЗС, чувствительный к
IV7Uitдaлtuцuн_y, в России редок. llродунирующис лсйкоцидин 1lантон-Валснтина
(ЛПН) штаммы вызывают особо тяжелыс поражения, в т.ч. нскраrnчсскую нневмо­
нию, остеомиелит, мионскроз. Характерны 1·риппшюдобный синдром с лсйконснисй,
гипотсшисй, СРБ 2:200 м11л, Iювышением КФК
Лечение: при внебольничных нетяжелых процессах (панариций, перио­
донтит) - цефалексин, макролиды, при инвазивных формах - оксациллин, це­
фазолин, цефтриаксон, Ам/Кл, клиндамицин, в т.ч. в комбинации с Аг. МРЗС
не более вирулентен, чем МЧЗС, но чувствителен только к ванкомицину и
линезолиду (внебольничный - к клиндамицину}. При выявлении ЛПВ-штаммов
рекомендации на сайте www.hpa.oгg.uk (Health protectioп аgепсу).
Профилактика стафилококковой инфекции в стационаре: к боль­
ным с инфицированными поверхностями и выделениями - меры контактной
профилактики (перчатки, мытье рук и т.д.), носителей МРЗС изолируют в бак­
сы. При инфекции в палатах новорожденных - одномоментная выписка и за­
кладка (с дезинфекцией), посевы у контактов (пупок!) и персонала (вход в
нос). Мупироцин на пупок и вход в нос прерывают передачу инфекции.

СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (В95.3). Р-гемолитичсские стрсшококки


1рупны Л (БГСЛ) вызывают тошиллит, лимфаденит, отит, рожу, имнстиго (см. Ра3-
дсл 4. 7), редко · ннсвмонию, ряд серасипов - рсвматшм (Гл. 7), Iломерулонефрит
(1 Л. 9), тики и обссссивно-комнульсивныс состояния (PA]'.;DA · Гл. 10). Стрептокок­
ки гр. В - возбудитсш. неринаталыюй инфекции, дру1·их 1рупн и энтерококки, яв­
ляющисся коммснсалами, мшуг вызывать очаговую инфекцию и эндокардит (катете­
ры, шунты).
Лечение: стрептококки гр. А и В (но не др. групп) чувствительны к пени­
циллинам. Лечение тонзиллита- см. Раздел 6.2.3, эндокардита- Гл. 7.

ТУБЕРКУЛЕЗ (Al5-Al9) псрвичный: чсре:J 2 мсс после заражения- нruюжи­


тсльная туберкулиновая проба (вираж). В раннем периоде (в течение 6-12 мсс) ин­
фекция может затихнугь или сформировать нервичный комплекс в лспшх, реже в
зеве и кишечнике. Инфекция может обусловить ор1шшос поражение (бронхадснит,
бронхолегочное поражение, казсозная нневмония, лимфаденит, перитонит), генерали­
занию (милиарный туберкулез, туб. менингит) или гематогенные ностнсрвичныс оча­
ги в костях, ночках и др. Вторичные формы возникают у подростков, чаще из нслечс­
ных очагов нервичнш·о периода пол в;Iиянисм гормона;Iьной нсрсстройки.
Лечение: Табл. 4.3.3, дозы - Табл. 2.1 Приложения. Препараты вводят 1
раз в день (или 2-3 раза в нед ), лучше под наблюдением медперсонала.
Профилактика: БЦЖ предотвращает генерализованные формы, но при
тесном контакте инфицирование возможно. Детей из контакта после БЦЖ
изолируют на 2-3 мес с последующей химиопрофилактикой изониазидом (3
мес}. Р. Манту выявляет вираж при: (1) гиперэргической реакции (~17 мм),
74 Глава 4. ИнФекционные болезни

(2) nоложительной nробе nосле nовторно отрицательной, (3) nри увеличении


paЗIIIIepoв nробы на ~10 мм. Диаскин-тест выявляет l)'берКУЛИновую аллергию
nри инфицировании, но не nосле БЦЖ. Инфицированным (в течение года nо­
сле виража) nроводят nревентивную химиотераnию (изониазид 3 мес), а nри
наличии факторов риска - 2 nреnаратами 3 мес В США схема рифапентин +
изониазид- 8 еженедельных доз по 0,9 г каждого, не менее эффективная,
чем nринятый в США 9-месячный курс изониазида •
5

Табл. 4.3.3. Схемы химиотерапии туберкулеза у детей 1

Фаза продолжепия
2
Каrе1·ория больных Интенсивная фаза
1. Впервые выявленные бацшшярные больные 2-ЗIIRZE(S) 3I !RZ(E)/HZ(E)
РаснростQаненные и осложненные формы
2. Больные с рецидивами, неулачей или переры- а) 2I!RZES/IJТRZE HRZ(E)
вами в лечении: а) при положительной лина- б) ЗHRZE t
мике; б) при высокой устойчиmх,'ТИ МТ (Pt; К/А; PAS; Fq)
3. Впервые выявленные оrраничснные фор111ы 3 ~~~_!_I_!ЩS) - -
4HR или бНZ(Е)
4. При множествсн~ой лекарстве;;~ устuй- Лечение по индивидуальным схемам

чиности и неустранимых побочных явлениях резервными препаратами

Цифра- курс тсрании в месяцах, Н - изониазид. R - рифампицин, Z - пиразинамид, Е - ЭПL"'бутол,


S- стрептомицин, Pt- пропюнамил, К- канамицин, А- амикацин, Fq- фторхинолон. PAS -ПАСК.
2
Возможно провеление по интсрмиттируюшей схеме.
3
Больные с 1-2 мелкими кальцинатами во внутриrрулных лимфоу:шах и вризнаками активности
получают лечение. как в фазе прололжения - 4-6 мес
При инфею1ии устойчивыми к и зонмазилу штаммами ВОЗ рекоменлуе-г фторхинолоны.
4

ХЛАМИДИЙНЛЯ ИНФЕКЦИЯ (А74 - см. Раздел 6.3.4). Chlamitlia trachomatis


вызывает перинатальную инфекцию - конъюнктивит в конце 1-го мсс жи:ши и пнсв­
монию в 1-6 мсс Достоверны титры антител ::O::I/8 для IgМ и/и;ти ::O::I/64 для IgG. Chla-
millophylla pneumoniae вызывает кюар, фарингит, Iшсвмонию у подростков; ввиду
частоrо носитсльства ПЦР малонадежна, об инфекции rооорят lgМ-AT >1 :16, о рсi{И­
дивс- IgA-AТ. С psittaci вызывает шtсвмоиию (пситтакоз) при конгаю·с с шицей.
Лечение: джозамицин (Вильnрафен Солютаб) или др. макролид р.о., курс
7-10 дней. Конъюнктивит новорожденных: макролиды р.о., только глазные
мази гарантии излечения не дают.

4.4. Вирусные инфекц~и


Мноrис вирусные инфекции протекают с сыпью, их дифференциальная диагно­
стика- Табл. 4.7.1, противовирусные средства приведсны в Табл. 2 1Iриложения.
ВЕТРЯНАЯ ОСПА (ВО 1) - псрвичная инфекция вирусом, который остается в ла­
тентной форме, активируясь (при ОРВИ и т.п.) как опоясывающий лишай (ВО2)- с
везикулами по ходу нерва, болями. У детей на иммуносупрессии часта 1·снсра:тизация.
Лечение: симnтоматическое, аспирин и ибупрофен nротивоnоказаны. При
тяжелой форме- ацикловир р.о. в nервые 48-72 часа (дети о-12 лет 20 мг/кг,­
макс. 3,2 г/сут 5 дней; 13-18 лет- 800 мг 5 раз в день 10 дней) или в/в (Q-3
мес: 30-60 мг/кг/сут, 3-12 лет: 25-40 мг/кг/сут; 12-18 лет: 15-30 мг/кг/сут
Глава 4. ИнФекционные болезни 75

5-7 дней). Дозу и/или срок увеличивают при иммуносупрессии (ИГК не утяже­
ляют течение). Опоясывающий лишай: ацикловир- те же дозы 7-10 дней.
Профилактика: изоляция контактов, ацикловир 40-80 мг/кг/сут с 7-9-го
дня после контакта в течение 5-14 дней предотвращает или смягчает прояв­
ления. Вакцина Варuлрuкс обязательна у детей с иммуносупрессией, она ли­
цензирована в России и для массовой вакцинации.

ВНЕЗАПНАЯ ЭКЗАНТЕМА (В08.2) вь11ивается ГВ 6-т·о и 7-го типа (Табл. 4. 7.1 ).


инфицирующих до 80% детей ко 2-му т·оду жиЗН11 1Iрm·скает с Т0 (часто с фсбрильны­
ми судорш·а:чи) бе:J др. симшомов (обнаруживается у
10-20% детей с ЛБОИ- см. Гл. 2),
в 20% случаев - с пятннето-нануле:шой сынью, появляющейся обычно при надении Т
0

на 3-5-й день и редко·· в начале бо;тезни, изрелка вЫ%тваст энцефалит.


Лечение: симптоматическое. при поражении ЦНС ацикловир в/в + Цитотект.
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЬD1 СИНДРОМОМ
0
(А98.5) вызьmается хантавирусамн (ас грызунов). Симшомы: высокая Т 2':7 дней при
тяжслой форме, инъекция ск:1ер, нстехин, кровоточивость, т·ипотен:шя, шок на фоне
олигурин; праrсин-, лейкоцит- и мнкрогсматурии, азотемни вп.таrь JIO ОПН. Улучше­
ние с нолиурисй наступает с 10-12-го дня. Диагноз- выявление АТ в МФА.
Лечение: снижение АД при олигурии, диализ; следует избегать ги­
пергидратации. Эффективен рибавирин в/в в первые 4 дня болезни.

ГЕПАТИТЫ ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ - инфскнии вирусами т·снатип1 Л,


В, С. D, Е, F, G, TTV, вьпывающимн Юiсточную инфилырацню парснхимы и нор­
тальной зоны; о некрозе гепатоцнтов судят но уровню АСТ н АЛТ (более специфич­
на), протромбина и др. (см. Раздел 5.5). Молниеносные формы привоnят к нсчсноч­
ной коме. Протекают в жешушной и.тн стертой форме (Табл. 4.4.1).
Табл. 4.4.1. Особенности гепатитов разной этиологии
Гепа·rиты А(РНК) В(ДНК) С(РНК) D (РНК) Е(РНК)
Пуrи Фекалъно- Кровь, половой, Кровь, верти- КакП3 Как ГА
11ередачи оральный вертика.:rьный кальный, реже
половой
Инкубация 7-30 лней 50-18Олней 30-бОлней КакП3 25-60 лней
Хр. 1·епатит - + + + ?
Острая Рслко При коинфскции Рслко Да У беремен-
дистрофия вирусом 8 ных

Носи·rельство - + t + -
Риск рака - + t + -
Маркеры Анти-НАV IШs, IШс, Hl3e, Анти-НСV Анти-I!DV Анти-НЕV
Аши-Н13s, Анти-IШс IgG,IgM

Ге11атит А (В 15) - больной заразен в продрома:Iьном нерподе и 1 нсд ar начала


желтухи, но вирус из крови выделяют и через 2 мсс Желтуха может быть кратковре­
менной и нсрезко выраженной, но может длиться и 2-3 нсд
Профилактика: вакцинация- массовая и постэкспозиционная, возможно
вместе с ИГО,О2 мл/кг (до 2 нед от контакта).
76 Глава 4. ИнФекционные болезни

Ге11атит В (Вiб) может начаться с ар1ралгии и;ш кожной сыпи, течение длитель­
нее, чем у 1·сшrrита А; острая дистрофия печени возникаст при мутантном вирусе и;ш
коинфскuии вирусом <3, а также у в/в наркоманов. У 90% новорожденных, 60% на 1-м
году, у 5-10% взрослых течет бессимптомно с псрсхолом в хроническую форму.
Профилакmи«а постэкспозиционная: вакцинация 0-1-2-12 мес +в 1-й день
специфический ИГО,12 мл/кг (не менее 6 МЕ/кг) в разные участки (в т.ч. ура­
нее вакцинированных при уровне Анти-НВs <10 мМЕ/мл).
Ге11атит С (817.1). llocлe заражения маркер в крови может обнаруживаться лишь
через б мес Начало менее острое, чем у ВГ Л и ВГВ, течет длительно и часто хрони­
зирустся, ar носительства освобождается около половины лстсй. Всрiикальная перс­
дача реже (5-I 0%), чем при I"СШlтитс В, чаще у ВИЧ(t) матерей, гру.цнос вскармлива­
ние, видимо, бе:юпасно; проявления у новорожденных редки, но хронизация часта.
Профилактика интранатального заражения - кесарево сечение. ИГ не­
эффективен, важно избегать кровяных и множественных половых контактов.
Ге11атит D (о) (817.0)- вирус активен у инфицированных ВГВ; двойное зараже­
ние вызывает большую часть хронических агрессивных (активных) форм 1·снатита.
Профилактика: избегать кровяных контактов у лиц с хроническим ВГВ.
Ге11атит Е (817.2) зооноз, в Европе найден у свиней. Обычно вызывает острые
формы, у детей встречается редко, крайне тяжело претеекает у беременных.
Профилактика: как при гепатите А, разработана вакцина.

Лечение острого гепатита разной этиологии однотипно. Базисная те­


рапия: печеночный стол, желчегонные препараты (Табл. 5.5.3), витамины (С,
В1, В 2 , Вб), обильное питье (5% р-р глюкозы, минеральная вода) при легкой и
среднетяжелой формах (билирубин <150 мкмоль/л, ПИ 60-70%)- 2-4 нед, при
тяжелой - 30 дней + преднизалан 2 мг/кг/сут 3 дня со снижением дозы за 6
дней+ в/в капельные инфузии Реополиглюкина 10 мл/кг/сут, 5% р-ра глюкозы
до 50-100 мл/кг/сут. Энтеросорбенты (Смекта, Энтеродез), при халестазе -
урсодезоксихолевая к-та 10 мг/кг/сут 2-4 нед
При злокачественной форме: в/в преднизолон 10-15 мг/кг/сут равными
дозами через 4 часа без ночного перерыва + в/в инфузии указанных выше
растворов 100-150 мл/кг/сут + апротинин ( Контрикал - 5000 - 7000 ЕД/кг/сут) +
фуросемид 1-2 мг/кг/сут. При угрозе ДВС гепарин 100-300 ЕД/кг/сут. Высокие
очистительные кпизмы, промывание желудка, слабительные (лактулоза -
каждые 2-4 ч). Для уменьшения продукции аммиака р:о. гентамицин или по­
лимиксин М. При неэффективности (кома 2-й ст.) - плазмаферез в объеме
2-3 ОЦП. При гепатите С интерферон-а уменьшает риск хронизации, при тя­
желом ВГВ используют ламивудин (см. Раздел 5.5.2.).
При энцефалопатии: антагонист бензодиазепинов флумазенил (0, 1-0,2 мг
в/в в р-ре глюкозы за 15 с, далее при необходимости по О, 1 мг каждые 60 с до
общей дозы 1 мг; повторные дозы каждые 20 мин до общей дозы 3 мг за 1 ч).

ГЕРПЕС-ВИРУСНАЯ ИПФЕКЦИИЯ (ВОО) - вирусы простого 1·ернсса инфи­


цируют детей с раннс1·о возраста (ВПГ 1). ВПI"-2 подростков, в т.ч. инфицирован­
ных ВПГ-1. Первичная инфекция манифсстирустся в 10-15%, она течет как стоматит
с Т0 39-40° в течение 7-12 J{НСЙ, у лстсй с атоническим нсрматитом -как эюсма Ка-
Глава 4. ИнФекционные болезни 77

ноши. ВПГ -l перенетируст в ганглиях ·1ройничного нерва, ВПI '-2 в С3КJШIЫП.IХ сен­
сорных гашлиях, активизируясь при ОРВИ и др. стрессах в виде сыни на губах и носу
(чаще ВПГ-1) шш на Iюловых органах, ягодицах (ВПГ-2). Неонатальвый гернес- Гл. 3,
поражение шаз- Раздел 4.3.б. ВПГ-энцсфалит- см. Раздел 4.б.
Лечение генерализованной инфекции и энцефалита, в т.ч. при иммуноде­
фиците: ацикловир в/в - дети 0-3 мес - 30-60 мг/кг/сут, 3 мес-12 лет - 25-
40 мг/кг; 12-18 лет: 30 мг/кг/сут курсом 2-3 недели, используют и интерферон-а.
Экзема Капоши: ацикловир в/в (дозы см. выше) или р.о. - детям 1 мес -
2 лет- 100 мг; 2-18 лет- 200 мг 5 раз в день 5-10 дней.
Мази с ацикловиром и пенцикловиром неэффективны при генитальных, но
укорачивают длительность лабиальных форм.
При частых рецидивах: ацикловир 400-1000 мг/сут р.о. или (подростки) ва­
лацикловир 0,5-1 г/сут (постоянно) урежают и укорачивают рецидивы.
У лиц с иммунодефицитом профилактика ВПГ-инфекции: ацикловир р.о.
детям 1-24 мес -100-200 мг, 2-18 лет- 200-400 мг 5 раз в день.

ГРИПП (Jl 0). РсСIIираторныс проявления- см. Гл. б.


Лечение:(Табл. 2.1 Приложения). Ацетилсалициловую к-ту не применять!
Ингибиторы нейраминидазы - при гриппе А и В в первые 24-48 часов со-
кращает длительность Т0 на 24-36 часов: озельтамивир (Тамифлю): р.о. дети
>1 года; зенамивир (Реленза) ингаляции -дети >5 лет.
Интерферон u-2b (Альфарон, Гриппферон): капли в нос, свечи Виферон.
Ингавирин 90 мг 1 р/д 5 дней рд, Peramiviг в/в- у взрослых.
Ремантадин, Орвирем (ранее Альгирем) теряют эффект (устойчивость).
ИнтерФероногены: Арбидол >2 лет, Амиксин >7 лет- эффект непостоянный.
Профилактика: вакцинация. Озельтамивир р.о.: 1-2 мг/кг/сут не позднее
36 часов после контакта 7 дней или до 6 недель во время эпидемии гриппа,
Ремантадин, Арбидол: лечебные дозы 1 раз в день 10-15 дней, интерферо­
ны2 капли в нос 1 раз в день 10 дней.
КОНГО-КРЬD'IСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (Л98.0) вызыва­
ется наировирусами и характеризуется гспатнтом, миалгисй на фоне высокой Т1' и
симнтомов кровоточивости (нстсхии, кровоизлияния).
Лечение симптоматическое, есть данные об эффективности рибавирина
(в/в медленно 33 мг/кг, затем через каждые 6 ч - по 16 мг/кг в течение 4 дней).

КОРЬ (НО5) -тяжелая эк:шнiсмная инфекция (Табл. 4.3.8.), осложнения: ларин­


гит, нневмония, активация туберкулеза. Снсr1ифичсская терапия <УГСУJствуст.
Профилактика. вакцинация лиц в возрасте до 35 лет обеспечила элими­
нацию кори в большинстве регионов. Диагноз подтверждается серологически.
Обеспечивает защиту контактов прививка в первые 3 дня или ИГ в/м при вве­
дении до 7-го дня.

КР АСИУХА (БОб) - нстяжслая эюантемная (Табл. 4.3.8) инфекция у детей, но


может вызывать энцефалит. Заболевание беременных вызывает эмбрио- и фстопатию.
Профилактика: вакцинация. При контакте детей не прививают, у бере­
менной определяют lgG-антитела, при их отсутствии- повторный анализ че-
78 Глава 4. ИнФекционные болезни

рез 4-5 нед, если антитела появились - прерывание беременности, если нет -
берут еще 1 пробу через 1 мес ИГ (0,55 мл/кг) - при отказе от аборта.

ПАРВОВИРУСНАЯ 819-ИПФЕКЦИЯ (В34.3) течет с нсзначительным нару­


шением состояния, нсвысокой Т 0 , сыпью (Табл. 4.7.1), ин01ла артра.1гиями. У боль­
ных ап,1астичсской анемией развиваются кризы, у лиц с иммунодсфиum·ом · анемия.
Лечение: симптоматическое, при иммунодефиците - ВВИГ.

ПАРОТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ (826). Нетяжслая инфекция; осложнения: се­


розный менингит, орхит, оофорит, нанкрса-mт. 1lозжс у О, 1% развивается пryxara
Профилактика: массовая вакцинация. Прививки контактов S.72 ч.
РС-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ - наиболее частая реевираторная инфекция
у rрудных летсй - вызывает бронхит, бронхиолит, ннсвмонию (см.), у старших -
обычно нетяжелыс ОРЗ. Особенно онасна для недоношенных и детей с В1 IC, БЛД,
муковисцидозом, миона-mсй. Иммунитет не стойкий, повторная инфсю!ИЯ обычна.
Профилактика. ежемесячное введение детям групп риска Паливизумаба
- препарата моноклональных антител к РС-вирусу предотвращает инфекцию.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЦМВ- 827.1) вездесуща, к 1 году


заражается (только от человека, в т.ч. через груднос молоко) в разных странах
25-100% детей, вызывая ла-rс1rтнос носитсльство при наличии антител и длительнос
(до 4 лет) выделение вируса с мочой, слюной и др. жидкостями. 1Iсрвичная инфскния
ЦМВ обычно бессимптомна (ино1да нетяжслыс ЦМВ-мононуюiеоз, паротит), но у
пrубоко недоношенных (см. Гл. 3), а также у лиц с ИД (реципиенты ·rрансплантатов)
вызывает общие нарушения («синдром ЦМВ») или поражения ор1·анов. Диагноз: вы­
деление UМВ из пораженно1·о органа, Iюявдснис низкоанидных lgМ-AT (используют у
беременных), 4-кparnoc нарастание тюров ашигел, но в аrсутствие специфической па­
толш·ии это не ПЕорит об активной инфсющи. Частые аналшы на ЦМВ не оправданы.
Лечение: факт инфекции ЦМВ не требует лечения. У ВИЧё(+) взрослых и
детей с ЦМВ-ретинитом используют ганцикловир и фоскарнет, обычно вме­
сте с анти-ЦМВ ИГ (Неоцитотект). Неоцитотект используют для профилакти­
ки при трансплантации. ЦМВ у новорожденных- см. Гл. 3.

ЭНТЕРО- и ПАРЕХОВИРУСНЫЕ ИПФЕКЦИИ (В34.l). Энтсровирусы (в т.ч.


Коксаки А и В, ЕСНО) вызыва1от чаще всс1·о нстяжслос заболеванис верхних 1\ЫХа­
тельных пугей, но ряд вирусов- более характерную патОJiогию: 1·српангину (А 2-8,
10, 12, 14), миокардит (В5), серозный менингит (В5, А9), плеврО/\ИНИЮ (ВЗ и 5), 3К­
зантсму (ЕСНО), геморрагический конъюнктивит (Эв70- А24), синдром <<рот-стона­
ладонь» (A5,l0,16 и Эв71 - Табл. 4.7.1), реже вялый паралич (Эв94). Парсховирусы
(ранее обо:шачавшихся как Эв22,23 + 4 новых) вызывюот тяжелыс заболевания ново­
рожденных, у детей вызывакп нетяжелыс кишечные и реепира-сорные расстройства.
Лечение специфическое отсутствует, в тяжелых случаях новорожденным
и иммунодефицитным вводят ВВИГ.

ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУС вызывает инфекционный мононуЮiсоз (В27). Сим­


птомы: ТО, тон:ш.1лит (см.), реже лимфадснона-mя, генатосплсномсишия, в крови -
а-rипичныс лимфоциты. Осложнения: энцефалит. ПЦР малоинформа-rивна из-за пер-
Г лава 4. ИнФекционные болезни 79

I'IIСТИрования вируса. lgG И lgМ ЛТ К вирусному кансиду (УСА) IЮЯВЛЯЮТСЯ СО


.'··Й нед и сохраняются длительно; на активную инфекцию указывает отсутствие ЛТ к
раннему антигену (ЕЛ), которые IЮЯВJiяются в конце острого нериода и к ядерным
ш IТигенам (F:BNЛ), которые пояВJIЯЮТся чсре:~ несколько недель.
Лечение: симптоматическое, ациклоеир может смягчить тяжесть у ВИЧ(+).
llpи лимфаденопатии, гепатоспленомегалии - преднизолон 1 мг/кг/сут 5 дней.

4.5. Острые кишечные инфекции (ОКИ)


Основные формы (Табл. 4.5.1): пищевая токсикоинфекция, водянистая (острый
l':tсiроэнтсрит · ОГЭ) и"ти слизиего-кровянистая диарея (колит, энтсроколит). Рвота и
11сспираторны~ симптомы характерны для вирусных ОГЗ, признаки бактсриа_тыюй
J11Шреи -ТО 39-40°, кровь в е1уле, боли в животе, нейротоксикш, лейкоциты в кa.ile
·1 О в н. зр.. Симптомов, характерных для отдельных возбудителей, нет. Частота ОКИ
11 Евроне на 1 ребенка 0-3 лет составляет 0,5-1,9 эпизода в год.

Табл. 4.5.1. Клинические синдромы кишечных инфекций и их возбудители


0СJ\0811Ые Днарен
факторы ВодЯiшстая Слизисто-кровяJIИСТая

Локализация Тонкая кишка, просвет Толстая кишка, (,"fенка


Патогенез Действие токсинов Инвюия
Воспаление 1Тет или поверхностное, l'лубоких слоев стенки с

без повреждения капилляров новреждением капилляров

Секреция воды Резко усилена Усиленанезначительно


Всасывание воды Резко нарушено Практически не нарушено
Учащение стула Значи·rелъное 1Тез•ш•штсльное
Примеси в стуле Многоводы Слизь, часто кровь
Лейкоциты в Отсутствуют Полинуклеары 10-25 в н. ~р.
стуле

Физикальные Обезвоживание, вздуше живота, Тснезмы, зияние ануса, схватко-


данные урчание образные боли, спюм сигмы
Возбудители и их частота в Европе 1
Вирусы Ротавирус 10-35%, норовирус
2-20%, аденовирус · 5-8%, реже
астро-, калици- и энтеровирусы

Бактерии V. Salmonella spp. -5-8%,


clюlerae, Sblgella spp. 0,3-1,4%, Campilo-
ЕРЕС
-- 1-4,5%, ЕАЬС - 0-2%" bacfel"jejuni- 4-13%, ЕТЕС- 0-3%
ЕТЕС- 0-0,5%, S. sonei, С. jejuni, Salmonella spp.• Clostridium diffi-
V. paшlшemolyticus, fl·opllel}'mG cile, EIEC, Sblgella spp., ЕНЕС,
wllipplei (в 15% вместе с вирусами) У. enterocolitica
Простейшие Криптосноридии-0-3%, Cyclo- Entameba blstolytica - 0-4%,
spora cayetanensis, микроспори- лямблии 0,9-3%
дии (EmerocJ•tozoon Ыепеиs)
1,:.
ESPGHAN -JPGN 2008,46, Suppl. 2.S81-122

Терапевтические подходы. Можно согласиться с МП (1996): «Как об­


щее правило, фармакологические препараты не должны использоваться для
лечения острой диареи)). Основной метод - регидратация (см. Раздел 2.3),
п почтительно о альная или ч ез назогаст льный зо . Хотя п и ОКИ
80 Глава 4. ИнФекционные болезни

аппетит снижен, пауза в кормлении не должна превышать 4-6 ч, кормят дроб­


но тем же, что и до болезни, оправданы кислые смеси.
Противомикробные средстеа при ОКИ не применяют, их не рекомен­
дуют ВОЗ и ESPGHAN, они не действуют на вирусы и полирезистентную
флору, затягивая период бацилловыделения. Тем не менее АБ используют в
США у 10% детей, в России - у 85% с ОКИ, причем 37% - это АГ р.о., которые
подавляют нормальную флору, утяжеляя процесс. АБ показаны при диарее
путешественников (см. Коли-инфекция), тяжелых инвазивных формах. Эф­
фект фагов не доказан. Йод-хинолины (Энтеросептол и др.) токсичны.
Пробиотики. Ряд препаратов лактобактерий (L. rатпоsит. L. GG),
Saccharoтyces boиlardii (Энтерол) могут на 15-30 ч сокращать понос, но пока
их для рутинного применения при ОКИ ВОЗ и ESPGНAN не рекомендуют.
Симптоматическая терапия. Замедление моторики кишечника (лопе­
рамид - Имодиум), хотя и уменьшает длительность поноса, при ОКИ опасен
(1% летальности). Из сорбентов только Смекта рекомендована ESPGHAN
(укорачивает диарею на 1 сутки), каолин, активированный уголь, атапуль­
гит не укорачивают диарею и не снижают объем потерь жидкости. Не реко­
мендованы также препараты висмута, фолиевой кислоты, гомеопатические
средства и лекарственные травы. Ингибитор энкефалиназ (ацеторфан- Ра­
цекадотрил) снижает секрецию жидкости и объем стула, он рекомендован
(1 ,5 мг/кг 3 раза в день 3 дня) при тяжелых формах. В остром периоде фер­
менты не показаны ввиду сохранения функции панкреас. Но-шпа, пинавериу­
ма бромид- Децител (дети >12 лет), используются при спазмах, у истощен­
ных детей оправдано введение цинка. Противорвотные (трописетрон и др.)
показаны при частой повторной рвоте (ротавирус).
Профилактика: использование ротавирусной вакцины дает индивиду­
альный и групповой эффект, в летних лагерях снижает заболеваемость вак­
цина против дизентерии Зонне. Меры пищевой и коммунальной гигиены, обу­
чение детей мытью рук (обычное мыло не уступает антибактериальному).

БОТУЛИЗМ (ЛО5.1) - вызывается токсином анюроба С botulinum, размножаю­


щегося в домашних консервах. Начало с циплопии, нарушений зрения, затем - дисфа­
гия, дисфония, дизартрия, мышечная гипотония. У вскарм:шваемых медом грудных
детей С. botulinum размножается в кишечнике, токсемия протекает как миопатия
с гипотонией мышц, нтозом, нарушением сосания, расширёнием зрачков.
Лечение: антитоксическая сыворотка (лечебная доза: тип А - 1О 000 МЕ,
тип В - 5000 МЕ, тип Е - 10 000 МЕ), в/в в 200 мл физраствора 60 капель в
1 мин (с преднизолоном). Противоботулинический ИГ (тип А- 100 МЕ, типы
В и Е- по 70 МЕ в 1 дозе) вводят по 2 дозы каждые 8 ч. Р.о. - Энтерол, блоки­
рующий А и В токсины. При кишечном ботулизме используют только проти­
воботулинический ИГ, АБ противопоказаны (потенцирование токсина!).

ДИЗЕНТЕРИЯ (шигслле:~ - АОЗ) - вызывается чаще шигеллами Зонне и Флекс­


нера. Протекает как гемоколит, форма Зонне --так же, как пищевая токсикоинфекпия.
Лечение: АБ сокращают период ~ на 1-2 дня, они показаны при тяжелых
формах и у детей первых месяцев, истощенных, ВИЧ+. Шигеллы часто устой-
Глава 4. ИнФекционные болезни 81

чивы к ампициллину и ко-тримоксазолу, используют азитромицин 12 мг/кг/сут


в 1-й и 6 мг/кr/сут 2-5-й дни, налидиксовую к-ту 60 мг/кг/сут, ЦС-3 (цефтриак­
сон 50 мг/кг/сут, цефиксим 8 мг/кг/сут). Эффективен ципрофлоксацин 3-5 дней
(>18 лет), ВОЗ доказана его безопасность в любом возрасте при дизентерии
Григорьева-Шига в дозе 0,2 г 2 раза в день.

ИЕРСИНИОЗ КИШЕЧНЫЙ (АО4.6) - инфекuия грызунов (кролики, хомяки,


крысы), заражение nри контакте и"1и через загрязненные пищевые продукты. Проте­
кает как ОГЭ (рвота, Iюнос, боли) с общими симнтомами и, иногда, с нануле:шо­
нятнистой экзаm·емой, в т.ч. на ладонях и нодошвах, :ю:шнофи;шей, нозднее- артри­
том, гепатитом. Вередок ме:шденит с картиной аппе1щиuита. Особо восприимчивы
дети с избытком сывороточного жсле:ш (гемолиз, избыточный прием).
Лечение: ЦС-3, доксициклин, ко-тримоксазол, левомицетин, фторхино­
лоны, при аллергосептической форме требуется подключение ГКС.

КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ (ЛО4.6). Заражение С jejuni -- от скота чере:~ нродукты


пнтания. Протекает как ОГЭ и энтероколит, часты кранивница, уJловатая эритема;
осложнения: гепатит, панкрсатнт, нолинейронатия Гийена-Баррс и;ш ее вариант
Ми"1лер-Фишера (офтальмоплегия, атаксия, арсфлексия).
Лечение: азитромицин, др. макролиды, фторхиналаны (>18 лет), но их
эффективность после 3-го дня - по данным посева - невелика.

КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ (ЛО4.0-ЛО4.4) - причина водянистой диареи детей 0-2 лет


жизни, внугрибольничной инфекции, диареи Пflешественников. Энтсрогеморрагиче­
ские штаммы (ЕНЕС- Ol57:H7 и др.), вьщсляющие lllига-токсин, вызывают кровь в
стуле при нормальной Т
0
и гсмолитико-уремичсский синдром (ГУС). Штамм
Ol04:H4 в 2011 г. вызвал более 3 000 случаев в Германии, у 30% развился ГУС, что
связывают с на:шчием у этого клона энтероагрегативных свойств (как у EAggEC).
Лечение: регидратация, АБ малоэффективны, они повышает риск ГУС при
инфекции ЕНЕС. Лечение вызванных ЕРЕС, EAggEC и ЕТЕС эффективно при
раннем начале: используют азитромицин, рифамиксин. Штамм 0104:Н4 чув­
ствителен к карбапенемам, ципрофлоксацину, устойчив к ко-тримоксазолу.

КРИПТОСПОРИДИОЗ (ЛО7.2)- С hominis и С parvum резистснтны к хлорной


извести, передаются фекально-оральным ПУiем, загрязнение Iючвы дикими живот­
ными новссместно; онисаны водные и пищевые (в т.ч. нозокомиа.'IЬные) вспышки.
Нызывает водянистую диарею (до 10% всех ОКИ). Диапюз: обнаружение ооцист в ка;Iе.
Лечение: заболевание проходит без лечения, но у БИЧ-инфицированных
при хроническом поносе применяют азитромицин, паромомицин, нитазоксаид
(1-3 г- 100, 4-11 лет- 200 г,>12- 500 мг 2 раза в день 3 дня) со спорным эф­
фектом.

ЛЯМБЛИОЗ (ЛО7.1)- протекает с широким снекгром проявлений-от носитель­


ства до водянистой диареи и тропической спру.
Лечение: фуразолидон (10 мг/кг/сут), метронидазол 250-400 мг/сут, нифураt+
тел 30 мг/кг/сут или арнидазол 40 мг/кг/сут- 5-7 дней. У детей старше 5 лет - ти­
нидазол 75 мг/кг одноКРатно.
82 Глава 4. ИнФекционные болезни

НОРОВИРУСИЛЯ ИНФЕКЦИЯ вызывается вирусом из I'руnпы ка:шцивиру­


сов (ранее Норвок-вирус)- вторым но чаL'ТОТС носле ротавируса возбудителем ОГЭ.
Начало острое с т>, новторной рвотоой, схваткообразными болями, водянистой дна­
реей (2-3-дневной), дегидратацией. Лссоuиирустся с некротизирующим энтероколи­
том новорожденных, а также симнтомами раздраженной кишки носле инфекции дли­
тельностью до 3 мес. Диагноз · ПЦР ка;ш.
Лечение симптоматическое (см. Ротавирусная инфекция).

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ (А95.0) связаны с заражением пищевых


продуктов размножившимися в них сальмонеллами, S. sonei либо токсинами стафи­
лококка, клостридий, В. ccreus. Тошнота, рвота, боли в энигастрии развиваются чсре:~
2-24 часа носле приема ниши. иногда присоединяется водянистая диарея.
Лечение: стимуляция рвоты обильным питьем, у детей >5 лет таюке раз­
дражая заднюю стенку глотки, промывание желудка через зонд (физраствор,
1-2% р-р бикарбоната натрия); разовый объем детям 1-14 лет -12-15 мл/кг.

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ вызывает снорообразующий анаэроб


C1ostridium d!fficile, вегстируюiЦИЙ в кишечнике, особенно у детей 0-1 г. и выделяю­
щий токсины Л и В. Основной фактор риска - дисбиоз при лечении клzтдамицшюм,
Р-лактамами, госпиПI.:IЫiаЯ инфекuия. Характерен колит с нссвдомембранами (при
эндоскопии), резкий токсикоз. Диагноз выявление В-токснна в кале (ПЦР).
Лечение: р.о. ванкомицин (40 мг/кг/сут на 4 приема, макс. 500 мг/сут), р.о.,
в/в метранидазол (30 мг/кг/сут на 4 приема - макс. 2 г/сут). Энтерол связыва­
ет токсины. Новый АБ фидаксомицин эффективнее предупреждает рецидивы.

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЛО8.0)- ротавирусы вызывают >50% вирус­


ных диарей и 75% нозокомиальных. часты семейные вспышки. Вы3ываст водянистую
диарею (ОГЭ - 3-5 дней) со рвотой, высокой т>, ИНОIДа с новышением АЛТ и АСТ,
у детей 0-2 мес- вередко с кровью в стуле.
Лечение: регидратация, эффект приема р.о. ИГ, КИП, Арбидола, нитазок­
санида не доказан. При рвоте- трописетрон (Навобан) 0,2 мг/кг/сут в/в ка­
пельно за 15 мин. Низколактозый стол для детей Европы не рекомендован, но
у детей с гиполактазией он укорачивает длительность расстройств стула.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ (кроме тифов- ЛО2) -вызывается более чем 2000 ссротинов


сальмонелл, у человека в основном серотинами Л-Е Заражение: контактное и;ш чере:~
пищу. домашних животных (особенно нтиц и рептилий). Протекает как токсикоин­
фекция, ОГЭ, реже гемоколит и очень редко - как гснера;шзованная инфекция.
Лечение: АБ, из-за повышения частоты носительства показаны только при
тяжелых формах и в группах риска (<3 мес, болезнь Крона, иммунодефициты)
- цефиксим, азитромцин или ко-тримоксазол р.о., в/в цефтриаксон, фторхи­
наланы (>18 лет). Антипиретики могут вызвать шок.

ТИФ БРЮШНОЙ И ПАРАТИФЫ А, В, С (ЛОI)- вередаются контактным, пи­


щевым и водным нугями. Характерны ностоянная высокая Т 0 , лейконения, грязный
налет на языке, запоры, IIOHOC при паратифе В, розеолы (чаще на животе) на 2-й неде­
ле боле:ши; вередки бред, у не леченных больных - нерфорация кишечника.
Глава 4. ИнФекционные болезни 83

Лечение: цефтриаксон, фторхинолоны, при вовлечении ЦНС - ГКС.


Профилактика: прививки по эпидпоказаниям.

ХОЛЕРА (ЛОО)- лишь 5% зараженных вибрионом дают клинику холеры, что за­
трудняет борьбу с ней. Тиничны обильная диарея, эксикоз, ацидоз, гипокалиемия, шок.
Лечение: регидратация, тетрациклин 50 мг/кг/сут 3 дня, доксициклин
6 мг/кг - 1 доза, фторхинолоны, у детей <8 лет - азитромицин 20 мг/кг одно­
кратно, ко-тримоксазол 8 мг/кг/сут.

4.6. Нейроинфекции
БЕШЕНСТВО (Л82) - зоонш, нерелаюшийся при укусах животными. Инкубация
trг 9 дней до 7 лет, чаще 20-180 дней, при обширных укусах она короче. К1иника:
·шцефалит с гидрофобией, гипертонусом мышц, лечебные меры неэффекrивны.

Табл. 4.6.1. Постэкспозиционная профилактика бешенства

Категория повреЩ~~еJtиЯ коитакта Дшшые О ЖИ80ПIОМ Лечеttие


1. Нет новрсждсния и ослюнения кожных Больное бешенством Не нюнача-
нокровов. Нет прямого контакта ется

2. Ослюненис неповрежденных кожных покро- Если в течение 10 суг жи- Начать лечс-
воn, ссадины, одиночные повсрхноспгыс укусы вотнос осталось здоровым, ниснсмсд-

или царапины туловища, верхних и нижних лечение прскращают (после лен но:

конечностей (кроме головы, лиuа, шеи, КИ(.'ТИ, 3-й дозы). Когда невозможно КОКАВ по
шiльuсn рук и ног, промсжности, гениталий), наблюдение за животным 1,0мл в О, 3,
нанесенные домашними или сельскохозяйст- (убито, погибло, убежало и 7, 14, ЗОи
венными животными пр.), лечение заnершить. 90-й день
3. Любые ослюнения слизистых, любые Если сс·1ъ возможносп, на- Начап, лечение
укусы головы, лица, IIIeи, кисти, пальцев блюдения за животным и немедленно и

рук и ног, промсжности, гениталий; множс- оно в течение 1О cyr остается одновременно:

стnснныс укусы и глубокие одиночные здоровым, лечение прекра- АИГ в Одень+


укусы любой локализации, нанесенные щают (т.с. tюслс 3-й инъск- КОКАВ (lм.1)
домашними или ссльскохоз. живиrными. ции). Когда невозможно в О, 3, 7, 14,30
Любые ослюнения и повреждения, нанс- наблюдение за животным, и 90дснь.
ССННЫС ДИКИМИ ПЛ<УIОЯДНЫМИ ЖИВОТНЫМИ, лечение заnершИ'Iъ

летучими мышами и грызунами

Профилактика после укуса проводится вакцинами КОКАВ или Рабипур


(6 инъекций), при тяжелых повреждениях или гибели животного от бешенства
(как можно раньше в течение первых 7 дней) вводят в/м антирабический им­
муноглобулин из сыворотки человека или лошади (Табл. 4.3.6). На террито­
риях, свободных от бешенства ~2 лет, иммуноглобулин не вводится.

МЕНИНГИЗМ - состояние, при котором есть признаки менингита, обычно при


IЮВЬШiении внугричсренного давления (см. Гл. 10), но ликвор не изменяется.

МЕНИНГИТЫ. Гнойные формы вызываются менингококками, гемофилюсом


тина Ь, ннсвмококками, другими бактериями (чаще у новорожденных), серозные -
·ттеровирусами и вирусом наротита. Лихорадка, рвота, красный дермографизм, вы­
бухание родничка, головная боль, менингсальные сим1помы IЮзволяют поставить
лиагнш кото ый очняется исследованием ликво а Табл. 4.6.2. Плеоцитоз гово ит
84 Глава 4. ИнФекционные болезни

в нользу гнойного 11роцесса нри ;::>:1000 ней·rрофилов в 1 м~1 СМЖ и/или ;::>:10х10 9/л
в крови, уровне белка СМЖ ;::>:80 MI%, на-1ичии микробов в окрашенном но Граму
осадке, а также судорог в течение данного заболевания. Чувствительность :n·их сим­
птомов 98,3% (у детей ;::>:2 мес
ПОР - 99,9%). Новый
- 100%, маркер --гепарин­
связывающий белок при уровне в СМЖ >20 нг/мл указывает на бактсришiьный ме­
НИНIИТ со 100% чувствительностью и 99,2% специфичностью6 .
Профилактика: вакцинация БЦЖ, против Хиб, эпидпаротита; менингита С
(вакциной Меньюгейт), А и С (полисахаридная вакцина- по эпидпоказаниям
в очагах- в ДЦУ, 1-2-х классах), пневмококка (вакцина Превенар).

Табл. 4.6.2. Цереброспинальная жидкость при разных нейроинфекциях

Давлеаше Лейкоциты Р-ция Белок Сахар


Форма Вид
(ммНzО) (вlмк.1)* Панди м г"/о 1\!Г%
Норма: 0-1 мес 40-200 Прозрачная 0-30, шt60% Отр. 40-80
15-40
>1 мес 40-200 Желтоватая 0-15 Отр. 40-80
Меttшtгиты
Бактериальный tдо400 Мугная до 1500 11Н +++ До500 -!.-!.
Туберкулезный tдо300 Опалссцир. зо-5ОООмн +++ ДоЗОО 0-45
Серозный Норма, t Опалссцир. 100-2000мн -ДО+++ До \50
Лпмфшtитарный t Прозрачная 100-2000лф Ht 60-200
Мснингизм t Прозрачная Норма, ми -или+

IIOJIИOI\IИe.JIИT Норма,t Опалссцир. 15-400мн -или+ зо-5оо


Полирадикуло-
t Прозрачная Норма, мв ++ t
ttейропатия
Эtщефа.;шт Норма, t Прозрачная 100-ЗООмн ++++ 100-600
Опухоль t,норма Прозрачная До500 пн -или+ 60-600 -!.
* IIН - нолинуклеары, мн - мононуклеары, лф -лимфоциты
Лечение: Бактериальный менингит (G00.9) эмпирически - цефтриаксон
100 мг/кг/сут, при кокковой флоре - ампициллин, пенициллин (200 000 - 400 000
ЕД/кг/сут), левомицетин (75-100 мг/кг/сут), при устойчивости пневМQкокка- кар­
бапенем, при грамотр. флоре - цефепим + гентамицин, при псевдомонадной -
цефтазидим, цефоперазон!сульбактам, при МРЗС - еанкомицин. Дексамета­
зон перед АБ (в/в 0,6 мг/кг/сут 3-4 дня) уменьшает риск остаточных проявлений.
Менингакокковый менингит лечат 5-8, пневмококковый.: 10-12 дней.
Серозный менингит (А87, G02.0)- лечение симптоматическое, при повы­
шении внутричерепного давления удаляют 5-1 О мл ликвора.
Лимфоцитарный хориоменингит, вызываемый аренавирусом (зараже­
ние от хомячков), также лечится симптоматически.
ТуберкУлезный менингит (А 17.0): при своевременном начале специфи­
ческого лечения (см. выше) до
10-12-ro дня имеет хороший прогноз.

Lindcr А. et а\. Hcparin-Ьinding protcin: А diagnostic markcr of acutc Ьactcrial mcningitis. Crit Carc
6

Mcd 2011; 39:8\2.


Глава 4. ИнФекционные болезни 85

ОСТРЫЙ вя~lЫЙ ПАРАЛИЧ у детей ДО 15 лет любой этиологии (неврит, IIОЛИ­


IЩдикулонейронатия, миелит и др.) водлежит регш.;трации и бЬК"'рОМУ обследованию
шtнолиовирусы (2 пробы кала с интсрва.i!ОМ 1 день) - эiшднадзор за II0"1иомиелитом.

ПОЛИОМИЕЛИТ (Л80)- в России нет с 1997 г. Вакциноассоциированные фор­


мы у репиниентон 0/ !В исчезли нри переходе на ИПВ в 2008 г.

ПОЛИРАДИКУЛОНЕЙРОПАТИЯ (Gбi.O)- синдром Гийена-Барре- иммуно­


шtтологическое норажение моторных, реже сенсорных волокон носле камiШJюбакте­
риоза (32%), ЦМВ (13%), ЭБВ (10%), микоплазмоза (4%). Прогрессирующая мышеч­
IШЯ слабость (восходящий паралич, в т.ч. дыхательных мышц, BILlOТЬ до бульбарных
расстройств. Течение благоприятное, восстановление начинается через 2-4 нед
Лечение: большие дозы ГКС. ВВИГ 1-2 г/кг, плазмаферез.
Табл. 4.6.3. Экстренная активно-пассивная профилактика столбняка

Предшествовавшие прививки Возраст CpoкnoCJJe Препараты


против столбияка ПОСJJеднеЙ АСшш печи или
припипки АДС-М псс1 (МЕ)
Докуме11ты о прививках ЕСТЬ
Полный курс прививок в соот- Дети и Любой срок Не вводят' Не вводят
вететвин с возраст~ подростки

Курс плановых прививок без ДL-ти и пол- Любойсрок 0,5 мл Певводят


последней возрастной рсвакци- ростки

нации

Полный курс иммунизации • Взрослыс <5лст Не вводят Певводят


>5лст 0,5 мл Певводят
Две прививки 5 Вес возрасты <5лет 0,5 М.l Не вводят"
>5лст I,Омл 250 или 30008
Одна прививка Вес возрасты <5лет 0,5 мл Нсвводят7
>5лст I,Омл 250 или 3ооо'
Не привюыс <5 мес Не вводят 250 или 3ООО'
>5 мсс I,Омл 250 или 3Ооо'
НЕТ документальноrо подтверждения предшествовавших п рививок
Прививочный анамнез нсизвсс- <5 мес Не вводят 250или 3000
тсн, противопоказаний к 11ри- >5 мес , подростки, воснно- 0,5 мл Не вводят'
вивкам не было служащие, в 1·.ч. бывшие
Остальные контингеты Вес возрас1ы I,Омл 250или 3000
Примечания:
l. ПрСДIIОЧ'!ИТСJIЬНСС ВВОДИТ!• ПСЧИ (иммуноглобулин человека), а ИС ПСС (СЫВОротку).
· Также
11олный курс вис Ка.1сндаря +ревакцинация: АС вводят не чаше, чем 1 раз в 5 ле1.
7

з. При инфицированных ранах, сели 11ослс предшествующей ревакцинации 11рошло более 5


лет, вводят 0,5 мл А С.
4
· Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из 3 доз 110 0,5 мл 110 схеме
0-1-6(12) мес, ~ши однократно удвоенной дозой (1 мл) с ревакцинацией через 6-12 мес дозой
0,5 мл.
'-Две дозы 110 обычной схеме (для взрослых и детей) и одна по сокращенной (взрослые).
о. При инфиuированных ранах вводят 1!СЧИ или 1ICC.
· Всех лиц, получивших активно-11ассивную профилактику, для завершения курса (и для ис­
7

к;оючения повторного вве;(ения 1ICC) ЧL1JC3 6-12 мес ревакцинируют 0,5 мл АС.
86 Глава 4. ИнФекционные болезни

СТОЛБНЯК (АЗЗ, А35). Профилактика: см. Табл 4.6.3.


ЭНЦЕФАЛИТЫ у детей возникают как следствие прямой инвазии возбудителя,
чаще вирусного (гсрнес 6-го тина, вru·, вирус КЭ), либо как ноетинфекционный им­
мунонатологоческий процесс, часто с демиелинизацией (корь, краснуха, энстровиру­
сы). Протекает с нарушениями сознания вплоть до комы, очаговой симнтоматикой,
судорогами, отеком мозга, рвотой. КJiещевой весенне-Jiепшй энцефаJIИТ (КЭ- Л84)
вередается укусом иксодового клеща. Начало острое, с Т 0 до 40,0°, протекает в грип­
нонодобной, менингсальной и энцсфалитической форме с очаговыми симптомами.
Лечение: борьба с отеком мозга, судорогами - дегидратация, преднизолон
(5-10 мг/кг/сут в/в или в/м). При энцефалите, вызванном ВПГ, ВГ-6, ветрянкой,
в т.ч. у лиц с ИД. в/в ацикповир: 0-3 мес - 30-60, 3 мес-12 лет - 25-40,
12-18 лет- 15-30 мг/кг/сут в 3 приема 2-3 нед ± п/к интерферон-а. Эффектив
ность специфического иммуногпобупин человека (СИГ) при КЭ спорна, ис­
пользуют рибавирин, рибонуклеазу, интерферон-а-2.
Профилактика КЭ: вакцинация с 6 мес Введение СИГ (0,05 мл/кг) до се­
зона защищает на срок около 4 нед, введение СИГ в течение 96 ч после при­
сасывания клеща у детей >14 лет неэффективно.

4. 7. Инфекции кожи, подкожной клетчатки


и лимфаузлов
ДифференциаJiьный лиаrноз. Отличить бактсриа.:Iыiую экзантему от вирусной
номогают тяжесть состояния и наличие симптомов ТБИ (см. выше) при отсутствии
катаральных явлений. Геморрагические сьши при баю·сриальных экзантемах следуст
дифференцировать с таковыми при геморрагических лихорадках, васкулите Lllенлей­
на-Геноха, ИТП. Собственно инфекции кожи отличаются как морфологией элемен­
тов, так и редкостью лихорадочных состояний. В Табл. 4.3.9 приведены отличия эк­
'3аm·ем от собственно инфекций кожи:
• Дтя вирусных инфекций характерна сьшь со 2-го дня и нозже, ее эташюсть.
• Для экзантем при общих бактериальных инфекциях характерны эритемато:шые,
мелкоточечные или геморрагические элементы, а д.тя вирусных - пятнисто­

напулезные и/или везикуле:шые элементы.


• Появление сыпи в 1-й день боле:ши типично для бактериальных инфекций кожи.

АКНЕ (L70)- воспаление сальных желез, усиленно функционирующих у водро­


стков нод влиянием тестостсрона, вызывают анаэроб Propionibacterium acnes, ди­
морфные дрожжи Pityrosporon ovale и S. a!Ьus. На лице, реже шее, спине, плечах
формируются комедоны с разви·mсм пустул (стафилококковых) и кист.
Лечение: диета роли не играет; местно туалет водой с мылом, кератоли­
тики. При инфицировании: лосьон эритромицин + цинк (Зинерит), гель кпин­
дамицина 4-6 недель. В тяжелых случаях - р.о. кпиндамицин 600-800 мг/сут в
2-3 приема, доксицикпин (Юнидокс Солютаб - >8 лет) О, 1 г 2 р/сут, азитроми­
цин 500 мг/сут 8-10 недель, препараты ретиноевой к-тьt (Айрол, Дифферин,
Роакутан) 1 раз в день 4-6 недель, азепаиновой к-тьt (Скинорен -длительно).
Глава 4. ИнФекционные болезни 87

Табл. 4.7.1. Дифференциальный диагноз острых зкзантемных инфекций


ДеiiЬ болезни, Т
0
Иttфекция Сыпь Срокисыпи

Вирусttые экзантемы с пнпшсто-папулезной сыпыо


Внсзанная На 4-5-й лень высо- Пятнисто-нанулезная, высылает Олномомснтно
·жзантема кой Т 0 без очага одномоментно на туловище при надении Т 0
Корь 3-5-й день Т", катар, 1lапулезная. обильная 3 дня. Пигмснта-
пяпш Коплика Лпцо --+ туловище - • конечнос·ш ция, шелушение

Краснуха 1-2-й день: катар ·1 т', Пятнисто-лапулезная, часто 2-3 ДНЯ. Без IIИГ-
УВСЛ!!ЧСНИС За-tЪШОЧ- необильная, :папность как нрп ментацип и

ных лимфоуJлов кори, но иногда менее чёткая шслушеН!!я

Парвови- 2-5-й день с нсвысо- Папулезная, кружевная, на кис- 3-6 дней, возмо-
русная Bl9 койТ 0 тях, стопах, сливная на щеках жны рецидивы

ЕСНО- На 4-5-й день вы- Пяпшсто-папулезная, бледная. Высьшание на


экзантема сокой т' Туловище (грудь, живот) фоне падения Т 0
Розовый С или без Т , часто Розовые, овальные папулы, Несколько
JIИIII8Й поелсОРВИ с шелушением на туловище, зуд недель

Вирусttые экзантемы с везикулезttыми и папулезными высыпа1шями


Ветряная 1-2-й день на фоне Папула--+ везикула --+ пустула 3-4 дня, риск
оспа высокой Т 0 , катара --+ корочка. Вес тело (250-500 стрентококковой
элементов), этапнос·ш нет инфекцией
Вирус Псрвичная инфеки- Стоматит, на фоне экземы Высыпания 7-1 2
простого ця: 1-3-й день Т 0 , (Каrюши) -нустулы «С нупком» дней с высокой Т 0
герпеса Рецидив: 1-й день Везикулы на губе, крыльях носа, 1-2 дня при ре-
возможна т' на гениталиях у подростков цидивах

Эffгеровирус- 2-3-й день болезни, Везикулы на кистях и стопах До 1 недели


ная <<P<Jf- с параженнем слизи- (больше тыльной староны), этап-
стона-кисты> стой рта ностинст

1\жианотти- Т", лимфадснопатия, Папулы, реже везикулы или Длительнос·1ъ


Крости на фоне ЭБВ, ВГВ слиnпая сьшь: на разгибателях сыпи 1-2 нед,
синдром и др. вирусов рук, ног, ладонях, лице, ягодицах часто гепатит

Кавасаки т >38 ,лимфоузел Полиморфная. кореподобная Пластинчатое


болезнь > 1,5 см, инъекция Вес тело, отек ладоней и подошв, шелушение стоп и

склер, трещины губ. энантема. Т"2-З нед кистей со 2-й нед


Бактериа.:tыtые экзантемы
Борреппоз НафонсТ''>З8", Участок мигрирующей эритемы Мигрирует в тсчс-
озноба, мио- вокруг укуса клеща 5-1 5 см, нис фсбрильного
и арtра.lгий иногда с сателлитами периода (до 1 нсд)
Менннго- В 1-й день >38°, озноб, Пяпш, папулы быстро превра- Быстрое развитие
КОКЦСМИЯ токсикоз, стадии комы щаюrся в петехин две, шока
Синдром Острос начало: Т', Эритема, сыпь - вокруг рта, бы- Заживление без
ошпарен- интоксикация, эритс- стро распроправяющаяся по рубцов
ной кажи ма с 1-го дня коже, бyJLlы, дсскnамация
Синдром Ос1рсйшсс начало с Диффузная эритема и/или точсч- 111елушснис через
токсическо- т' >38°, часто с рво- ная сыпь. Вся кожа (как солнсч- 7-10 дней, потеря
го шока ты, поноса, миаm·ии ный ожог), гиперемия слизисlЪIХ волос через 1-2 мсс
С карлшина В 1-йдснь Т >38", Точечная сыпь, гипс.>рсмия кожи Il;I3C"IИHЧaTOC
ангина, лимфаденит (кроме носогубного треугольника) шс-лушеН!!с 2-б нед
88 Глава 4. ИнФекционные болезни

ВЕЗИКУЛОПУСТУЛЕЗ (L08.8) (буллсзное импстиго) детей <1 1·.- новерхност­


ная инфекпия S. aul"eus, Бl"СЛ или ими вместе. «Вялые>> пуJыри до 3 см на лице, яго­
дицах, туловище на неноврежленной коже - обычно без общих проявлений.
Лечение: удаление пузырей, туалет кожи с мылом, затем О, 1% р-р пер­
манганата калия, мази мупироцин, бацитрацин с неомицином. АБ при общих
проявлениях и рецидивировании инфекции (у новорожденных).

ГИДР ЛДЕНИТ (L08) - воспаление анокриноных нотоных желе:~, обусловленное


S. au,-eus. - абсцессы в ПОf\Мьппечной области, на лобке, в паху.
Лечение: местно муnироцин, при развитии общих явлений и рецидивах -
цефалексин 50 мг/кг/сут р.о. до 4-8 недель, доксициклин (Юнидокс Соютаб­
>8 лет). Крупные абсцессы вскрывают.

ИМПЕТИГО (L01) новерхностная инфекция при норезах, царанинах, укусах


насекомых, ветряной осне, обычно вызываемая БГСА, часто вместе с S. au,-eus. Часта
аугоинокуляция, в ДДУ даст всньШIКИ. Папула с зоной гиперемии быстро нрсвраща­
стся в везикулу и пустулу, гнойный экссудат образуег слоистые корки желтоватого
цвета. Реакция лимфоузлов обычна, при БГСЛ- риск шомсрулонефрита.
Лечение: спорадические случаи - мази муnироцин, синтомициновая и др.,
при вспышках в ДЦУ- р.о. цефалексин или Ам!Кл (Флемоклав Солютаб).

КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ БОЛЕЗНЬ (А28.1). Возбу1tитель Baгtonel/a hense-


lae, заражение чаще от котят. редко от собак; срок от царюшвы до нанулы - 7-12
дней, до увеличения лимфоузла -еще 12 (5-50) дней. Лимфаденит (см. Табл. 11.6)
нсрсдко нагнаивается, часто с Т • Осложнения: гранулсматозный гснатит, энцефа.;Iо­
0

патия, асептический мсниюиг, тромбопитопения.


Лечение: симптоматическое, рассасывание за 2-4 мес Макролиды, ри­
фампицин, гентамицин вводят при ~. при гепатите; при нагноении лимфауз­
ла- аспирация иглой (разрез может оставлять свищ!).

ЛИ~ФЛДЕНИТ ГНОЙНЫЙ (L04) - восналение лимфоузла регионарного но


отношению к очагу восна.ilения. Возбудители - БГСА, стафилококк, реже другие
(см. Табл. 11.6). Чаще норажастся 1101\Челюстной или нерелнешейный узел при тон­
зиллите, при нагноении на конечностях - кубитальные, ПОf\Мьппечные или наховые.
Лечение: при БГСА-тонзиллите- пенициллины. ЦС-1 (см. Гл. 6), при не­
ясной этиологии- в/м или в/в оксациллин (150 мг/кгfсут) или цефазолин (100
мг/мг/сут), аль тернатива - ванкомицин (30 мг/кг/сут).

ЛИШАЙ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ (егригущий- Н35.0) вызывается


Trichophyton tonsurans, 1: mentog,-ojites, Microspmium canis, источник- собаки и кош­
ки (котята), М. audouinii -также человек. Симнтомы: волосы обломаны в 5-7 мм от
корня, окружены муфтами из спор, кожа инфильтрирована, нокрыта чешуйками.
Лечение: местное неэффективно, р.о.: гризеофульвин 6-8 нед 10 мг/кг/сут
(после приема жирной пищи) или (рекомендация
15-20 мг/кг/сут МП)
(макс. 1 г) 4-6 нед. Рекомедация ЦКВИ: тербинафин (Ламизил - таблетки
125 мг): при массе тела 10-20 кг- 0,75 таб., 20-40 кг- 1,5 таб., >40 кг- 2 таб.
Эффективны также флуконазол и итраконазол р.о.
Глава 4. ИнФекционные болезни 89

ЛИШАЙ ГЛАДКОЙ КОЖИ (835.4) вызывается Microsporium canis, М.jelis, Tгi­


chop11yton mentagrophytes, Т. ruhnan: округлыс эритематозно-сквамозныс элементы с
•tCTK!i\Ш границами, Iюзжс - колЫ\Свидныс, на любом участке, изрс;\Ка страдают ногги.
Лечение: местно мази клотримазол, миконазол. изоконазол, оксиконазол,
нафтифин, тербинафин, толнафтат 2 раза в день или эконазол, кетакона­
зол 1 раз в день 4 нед, если нет эффекта- р.о. тербинафин (1-2 нед) или гризе­
офульвин, как при стриrущем лишае.

ЛИШАЙ ОТРУБЕВИДНЫЙ (lA4.0) - вызывается Malassezia fiп:fitr w1u


Pityrosponan orhiculaгe- желтовато-бурые пятна с шелушением (при носкабливании)
11а гладкой коже снины, шеи, конечностей, lПЮГ/13 на волосистой части головы.
Лечение: местно нитрофунгин, микосептин, миконазол или его аналоги.
При обширных поражениях р.о. флуконазол или итраконазол 2-4 дня.
МОЛЛЮСК КОНТАГИОЗНЫЙ (1308.1) -возбудитель-· поксвирус, вызывает
на коже безболезненные, блестящие узелки круглой формы с uснтра.JIЫIЫМ вдавлсни­
см. содержащие белую массу. Новые элсмсюы 1юявляются при ауrоююкуляции.
Лечение: выдавливание элементов с последующим смазыванием спир­
том или настойкой йода, салициловая мазь, мази с риодоксолом. оксолином,
теброфеном. У больных иммунодефицитом - интерферон-а.

ПАПИЛ.10МОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (1397.7). Инфекция нсонкоГСНJiыми


вирусами навилломы человека (13ПЧ тшюв 6, 11 и др.) вызывает бородавки (обычные
-на кистях, плоские <<Юношеские»- на кистях и стонах, нитевидные- на лице и шее),
гснитасiьныс, анальные кондиломы, папилломы гортани (заражение при родах -вы­
зывают изменение голоса, обструкцию). Онкогснные 13ПЧ (типы 16, 18, реже 31,
45 и др.) вызывают рак шейки матки, влагалища, вульвы через голы Iюслс заражения.
Лечение: бородавки регрессируют в 40-50% случаев, если нет - их удаля­
ют, лучше на фоне свечей с Вифероном и местно-интерферонавой мази.
При множественных плоских бородавках- третиноин. Папилломы гортани лечат
хирургически. Генитальные кондиломы- интерферонаген имиквимод (Алдара)
5% крем местно на 5-6 ч (затем смыть) 3 раза в неделю.
Лрофилактика: вакцины Церварикс и Гардасил - оптимально у девочек
12-13 лет- снижают риск рака шейки матки, Гардасил -также риск кондилом.

ПАРОНИХИЯ, ПЛНАРИЦИЙ (L08)- стафилококковое(± анаэробы) нагноение


ногтевого ва;шка при травме, юауссницах» (паронихия), может осложниться гной­
ным воспалением тканей коннсвой фаланги па.1ьца (панариций). Гинсремия, болез­
ненность, при панариции- сильная «.Г\Сргающая» боль с нарушением сна.
Лечение: местно припарки, мупироцин, при общих явлениях- цефалексин,
Ам!Кл. Нагноившийся панариций вскрывают.

ПЕРИАНАЛЬНЫЙ ЦЕЛЛЮЛИТ (К61.0) - сгрсптококковос (БГСА) воспале­


ние кожи и псрианасiыюй клетчатки- нокраснснис кожи вокруг ануса с четкими гра­
ницами на 1,5-2 см вокруг него, ююгда захватывает вульву, боли при дефекации,
кровь при 1рсщинах. Общие проявления рс/!КИ. Описаны вснышки в ДДУ.
Лечение: амоксициллин (Флемоклав Солютаб) 50 мг/кг/сут 10 дней
90 Глава 4. ИнФекционные болезни

РОЖА (А46) - воснасiснис глубоких слоев кожи, вызваннос Ы'СА: отек, болсз­
нсшюсть, краснота с четкими, слегка приПО!(НЯТЫми границами, лимфангоит - на
фоне острого лихорадочнш,о состояния. Фактор риска- нсфригичсский синдром.
Лечение. В/в, в/м пенициллин (100 000 ЕД/кг/сут), ампициллин (100-150
мг/кг/сут), цефазолин (100 мг/кг/сут), макролиды (джозамицин 40 мг/кг/сут).

РУБРОФИТИЯ, ЭПИДЕРМОФИТИЯ (1335.1-035.6)- вызывается Trichophyton


ntbeг, Ьpidermophyton floccosшn, чаще у детей >7 лет. Поражаюrся кисти и стопы,
реже ногти: слабоэритсматозныс элсмс1ПЫ с гнпсрксратозом и шелушением.
Лечение: на кожу нитрофунгин, микосептин. клотримазол, оксиконазол,
тербинафин; итраконазол р.о. 4-6 недё, на ногти нафтифин под пластырь.

СИНДРОМ ОШПАРЕННОЙ КОЖИ (LI2.3)- действие токсююв А и В S au-


reus (фагоrруrша 11, тин 71). У новорожденных- эксфолиативный лсрматит Риттера.
Яркая эритема вокруг рта, носа, закрытых нелснкой частей быстро распроСiранястся;
энилсрмолиз за 2-3 дня ведет к образованию пузырей, tюслс их вскрытия - красная
блсстЯiная эрозивная новсрхность (а не корочки, как при импстиго). Симптом Ни­
кольского tюложителыiый. Заживление за
1-2 недели без рубцов. Бактериемия редка.
Лечение: в/в или в/м оксациллин
150 мг/кг/сут или цефазолин
100 мг/кг/сут, альтернатива - ванкомицин 30-40 мг/Кг/сут. В легких случаях -
р.о. цефалексин 50 мг/кг/сут, при аллергии к лактамам - клиндамицин 30
мг/кг/сут. У новорожденных -также антистафилококковый иммуноглобулин
или плазма. Местно: туалет с О, 1 % р-ром перманганата калия, мази с АБ.

СИНДРОМ ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (1.54). Шок вызывает токсин стафило­


кокка TSS-1 (фагогруппа 1, тип 29) во время мснСiруации при использовании ваги­
нальных тамнонов, редко при абсцессе, синуситс, а также Бl'СА (типы 1, 3, 18),
обычно при юrфскции элементов ветрялки. Причшш - гипсрактивация Т -клеток ток­
сююм- суr1срантигеном. Факторы риска- операция, диабет, БИЧ-инфекция. Инкуба­
ция 12-14 часов. Высокая Т0, инъекция склер, миаm,ии, снижение АД; рвота, понос,
полиорганные наруrнсния, коагулопатия. В 1-с сутки на туловище, конечностях - эри­
тема или мелкоточечная скарлатиншюдобная сыпь на гипсрсмированном фоне, часто
гнпсрсмия слизш:тых, <<Малюювый» язык. На 7-10-й день- шслуrнснис кистей и стоп.
Эритему промежиости при Бl'СА-тонзиллитс Т'dКЖС связываrот с действием токсина.
Лечение: в/в оксациллин (цефазолин) или ванкомицин (50 мг/кг/сут) +
клиндамицин 40 мг/кг/сут, который. подавляя синтез' белка микробной клетки,
уменьшает выработку токсина и антифагоцитарного М-белка. ВВИГ 2 г/кг за
1-3 дня. Вскрытие гнойника; противошоковые меры.

УКУСЫ ЧЕЛОВЕКОМ И ДОМАШНИМИ ЖИВОТНЫМИ. l3осналснис в


месте укуса или царапины вызывается в основном Yersinia (ранее Pasteurdla) multocida,
обитающей во рту у живитиых (+ 3-4 конатогена), стафилококком и анаэробами по­
лости рта при укусе человеком и собакой, стафилококком - кошкой, кокковой и rрам­
отрицатсльной флорой- свиньей. При инфекции Yersinia multocida кожа вокруг места
укуса краснеет, становится болезненной, итекаст, появляется скудное итделясмос.
Часты Т0 , регионарная лимфадснопатия; укус неделями не заживает, редко-- септи­
цемия, шiсвмония, перитонит, абсцесс печени.
Глава 4. ИtФекuионные болезни 91

Болезнь крысинш·о укуса (Л25). Инфекция Stt·eptobacillus moniliformis (инкубация


3-21 день) проявляется внезапной Т0, ознобом, мышечными и головной болями, рвотой;
ранка заживает быстро, но через несколько лней tюявляется пятнисто-нанулезная сыпь,
больше на конечностях, часто летучие норажения суставов, реже осложнения (пневмо­
ния, менингит, миокардит). При юrфекции Spirillwn minus инкубация 7-21 день) на фо­
не Т0 зажившая было ранка «оживаеп), развивается регионарный лимфаденит, лимф­
аденопатия, фиолетового оттенка сыпь.
Лечение: Ам!Кл (Флемоклав Солютаб) при всех видах укусов, клиндамицин
после укуса человеком или собакой, доксициклин (Юнидокс солютаб) - кошкой,
цефотаксим - кошкой или свиньей. Оправдано добавление метронидазола.
Есть данные об эффекте азитромицина- курс 7-10 дней (3 дня профилактиче­
ски). При болезни крысиного укуса: пенициллин (или доксициклин) 10 дней (при
осложнениях до 3 недель). Обязательна профилактика бешенства и столбняка.

ФУРУНКУЛЕЗ, ФОЛЛИКУЛИТ- стафилококковое (в т.ч. МРЗС) вошаленис


волосяного фол:шкула. Фолликулит (остиофолликулит)- поверхностный, точечный
гнойничок, легко удаляемый при надавливании. Фурункул (L02) глубоко сидящий
в гнперемированной коже болезненный гноi'шик с пробкой на верrшше. Карбункул
выглядит как юrфильтрат с множестве1шыми гнойными нробками. ФурункуJiез -
рецидивирующие (3-6 месяцев, реже больше) фурункулы, чаще внизу живота, на бед­
рах, rюясшще, яголицах; причина - иммунный дефект (ноЗ!\НИЙ иммунологический
старт) или циркуляция в семьенеобычного серотипа стафилококка.
Лечение. Фолликулит и фурункулы лечат местно (вскрытие, мупироцин,
левомеколь). Карбункул и фурункулы на лице: р.о. цефалексин, в/в и в/мок­
сациллин, цефазолин. При фурункулезе: Ам!Кл р.о. 100 мг/кг + смазывание
(2 раза в день) мупироцином входа в нос у больного и всех членов его семьи
для контроля носительства стафилококка; курс лечения
- минимум 2 недели.
Описан эффект азитромицина (взрослые- 500 мг в неделю 12 недель)7 .
ЦЕЛ.,1ЮЛИТ, ФЛЕГМОНА (L03), ФЛСЦИИТ (М72.5), МИОНЕКРОЗ (А48.0).
Целлюлит - юrфильтрат tюлкожной каетчатки, флегмона - ее нагноение ( стафило­
кокки, Бl"СА или гсмофилюс тина Ь). Некротизирующий фасциит глубоких тканей
конечностн вызывает Бl"СА, мионекроз (газовая гангрена) - клостридии (С per_frin-
gens и др). Симrютомы: гинеремия кожи, отек, болезненность, при флегмоне- флюк­
туация на фоне Т , интоксикации. Для некротизирующего фасциита характерны бо­
0

лезнешюсть и гннерестезия при «спокоi'шой» карпше местных изменений, для мио­


пекроза - кренитация.

Лечение агрессивное претивастафилококковыми препаратами (оксацил­


лин, ванкомицин) и хирургическое лечение; при целлюлите - Ам!Кл, цефтри­
аксон. При глубоких поражениях с учетом возможной полимикробнести про­
цесса используют также Ам!Кл, ЦС-2-3, карбапенемы, линезолид, а также
клиндамицин, метронидазол.

7
Лminzadeh Л. t-1 а\. Prevention of chronic furunculosis with low-dose azithromycin. J Dermatolog
Tr at. 2 ·1 ·1 -1
92 Глава 4. ИнФекционные болезни

ЧЕСОТКА (В86) -нроявляется зудящими (особенно ночью) элемситами но ходу


самки зудня; ходы (3-6 мм) начинаюгся и заканчиваются «уколочнымю> отверстиями.
Аллергическая реакция на хитюr затушевывает ходы. Поражения между пальцами
рук наблюдаются релко, чаще - на вентральных новсрхностях рук, бедрах и ягодицах,
боковых новсрхностях живота, груди, у ма.1ышсй- на шее и лице. О чесотке следуст
думать при унорной экземе, несмотря на лечение; tюдтвсрждснис- зудень в соскобс,
чесотка у матери, эффект от пробного лечения противочссоточными срслствами.
Лечение: бензил-бензоат 10-20% эмульсия или мазь, аэрозоль Спрегаль
- после ванны дважды через 3-4 дня, метод Демьяновича (тиосульфат натрия
60%- смазать всю кожу, просушить, затем обработать 6% р-ром соляной к-ты).
Лрофилактика рецидива: лечение всех членов семьи, т.к. заражение
может проявиться через 2 мес Белье стирают и гладят горячим утюгом, оде­
жду и мягкие игрушки оставляют на 5-7 дней или 1-2 дня в морозильной камере.

4.8. Инфекции глаз


КОНЪЮНКТИВИТ (l-110), КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (l-116.2). Конъюнкти­
вит сопровождает корь, краснуху, нри энтсровирусrюм (геморрагическом), аденови­
русном ЭНИ}1Смичсском конъюнктивите и фарингоконъюнктивальной лихорадке,
ВПГ -ксратоконъюнктивитс экссулат серозный или отсутствует («не склеиваются
вскю>), отек век, боли, светобоязнь значительны. При бактериасiьньrс формах (Jl. in-
jluenzae 68%, S. pncumoniac - 20%, у новорожденных - гонококковый и хламидий­
ный) экссудат гнойный. Конъюнкгивит с увеличением прсаурикулярного лимфоузла
(синдром llарюю) наблю,щстся при болезни кошачьей царапины и Лайма, туляремии.
Лечение: адено- и энтеровирусные конъюнктивиты лечат холодными ком­
прессами, промываниями, каплями с ГКС. ВПГ-кератит: местно мази ацикло­
вир, видарабин. интерферон-а 5 раз в день. У старших детей при бактери­
альном конъюнктивите вводят мази или капли с АБ (см. Табл. 2.3. Приложе­
ния). Конъюнктивит новорожденных (Табл. 3.6) требует системных АБ (макро­
лид при хламидийном, цефтриаксон при гонококковом).

ЦЕЛЛЮЛИТ ОРБИТАЛЬНЫЙ (l-105.0) - воспаление клетчатки, окружающей


глазнос яблоко с экзофтальмом, нарушениями движения глазного яблока, зрачкового
рефлекса, визуса. Выявление любого из этих отклонений требует визуализации воз­
можного абсцесса и его дренирования. Восналснис поверхностной клетчатки, не нс­
реходящсс за псрсгоролку век (периорбита.:tьный цсллюлит) rюдвижtюсть глазного
яблока не нарушает. Источники юrфскции (стафилококк, гемофильная налочка,
пнсвмококки): конъюнктивит и, чаще, процсссы в вридаточных назухах носа, дак­
риоцистит, нагноение кожи, 1равма. Осложнения: внутричсрсmrыс нагноения,
Лечение: интенсивная АБ-терапия (см. Раздел 6.2.4 - Гнойный синусит),
консультация отоларинголога и офтальмолога по поводу операции.

ЯЧМЕНЬ, МЕЙБОМИИТ (l-100.0), ХА~1ЯЗИОН (l-100.1 ). Железы век-- сальные


(Молля) и анокрюювыс (Цсйса) открываются около волосяного фолликула, мсйбо­
мисвы - 110}1 конъюнктиву. Воспаление (обычно стафилококковое) нсрвых из них
обозначаrот как ячмень (гордсолюм), вторых -как мсйбомиит. Халязи он- нсвоспали­
тельнос скопление жирового детрита в мсйбомисвой железе- легко нагнаивается.
Глава 4. ИнФекционные болезни 93

Лечение: все указанные выше проявления лечатся местно - мазь с эрит­


ромицином или гентамицином, и проходят за 1 неделю

4.9. Риккетсиозы
Риккстсии - облигатныс внугрик.асточныс наразиты, болышшство вызванных ими
'tаболсваний версдастся насекомыми: сышшй тиф- платяными вшами от человека,
JIИхорадка Ку- клсшами 01 домашних животных (или при контакте с их продукта­
ми), зрлихиоз - IСiсщами от ликих животных, мышшtьiЙ тиф - блохами. Онисанис
11х к.:шники выходит за рамки Справочника.
Лечение практически всех риккетсиозов проводят доксициклином или
тетрациклином, многие риккетсии чувствительны также к левомицетину.

4.10. Паразитарные инвазии


Мы онисывасм инвазии с харнсrсрной клиникой; диагноз кишечных инвазий ос­
нован на выяв.аснии наразита, их лечение- см. Табл. 4.10.1.
Табл. 4.10.1. Лечение некоторых паразитарных болезней
Инвазия 1
1!реп арат выбора 1
Альтернатива
1
Амебиаз (844): Носи- Никлтамид 40 мг/кг/суг 20 Jшей, Паромшниции 30 мг/кг/суi
ТеЛ И макс. 2г в день \О дней
Ма.•осимптомный Метрои идазол 40 мг/ю/суi" 1О дней :J.метин1 мl"/кг/сут р.о.
(или тинuдазол) 1О дней, затем 1шк:ю.1амид
Дизентерия и Метртшда:юл, затем 1шк.ю.1а.нид :J.метин 1,5 мг/кг/сут в/м
внекишечный шш паромомицин 5 дней, затем 11UЮIО.1ШШд
Аскаридоз (887) Пироптел (1 ·ельминтокс) 1О м1/ю· Мебендашл 25-100 мг,
1 день, nunepa.11111 0,4-4,0 г 2 ДIJЯ а,1бенда:юл 200 мг 1 доза
АнкИЛостомоз (876) Пиvаитсл 1О мг/ю"/су r 3 дня Мебснда:юл 200 мг/суг 3 JIHЯ
Крипrоспоридиоз (АО7.2) Азитромиции 1О мi/ю-!сут 3 ДIJЯ Паромолtицин 30 мг/ю-!сУI
Лямблиоз (Л07.1) Фурпзолидоп 10 мг/ю·,метропи- Ориидазол 40 мг/ю-!сут,
да:юл 250-500 мг/сУI 5 Jшей паролюлшции 30 мг/ю/сут
Описторхоз (866.0) Празшшашпсл 25 мг/кг 1-3 дозы Хюкси.7 0,15 г/кг 2 JIНЯ
Стр0111'ИЛОИДОЗ (878) Иверлtе~<тин 0,2 мг/кг/сут 2 Jшя А:1бепда:юл 400 мг 1 доза,
натощак повторчерез 3 нел
Трихоцефалез (879) А:1бснда:юл 200-400 мr 1-3 дня Мсбенда:юл 25-1 00 м г
Цестодозы - (868) Празиквшипсл 1 лоза - Р.о. nuк.untLifllд до 2 лет- 500 мг,
Цепни: дети старше 4 лет 2-5лст-II·,5-12лст-1,5г,>12ле1-
широкий лентсц 10-25 МI/кг 2-3 г- \Jюза после завтрака; ши-
бычий, свиной, 5-10 мг/ю· рокий и бычий ценш1 -· до и после
карликовый 15-25 мг/кг завтрака + слабительное через 2 ч
Цистицеркоз (869) Пра.зшшантел 50 мг/кг 14 ]Iней Стероиды, албспдаэол
Эшеробпоз (880) Пирантсл 1О мг/кг 2 дозы, nunc- Адбеидашл 400 мг или
раши 0,4-4,0 г 5 Jшей 2 курса - мебепда.1ол 25-1 00 м г -
с интервалом в 2 нед 2 ]IОЗЫ с интервалом в 2 нед

ЛЕЙШМАНИОЗ (В55) - встречается в 2 формах: кожной (нсндинская язва в Ср.


Азии, вызываемая /,. tropica) и висцсралыюй - кала-азар в Закавказье, при которой
/,. donovani проникаст в макрофаги, вызывая гсiштосшiсномспшию, анемию, тромбоцито­
нснию при лихора,п.кс и истощении. Диашоз: выявление паразита в коСlном мозге.
94 Глава 4. ИнФекционные болезни

Лечение: амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут 6 нед, (описан эффект 6 и даже


1 дозы липосомального амф. В) или меглюмин антимониат (препарат сурь­
мы) в/м: 60 мr/кг/сут 1 раз в день (1-й день- 1/4, 2-й - 1/2, 3-й- 314 дозы)- 3-4
нед или лентамидин в/м 2-4 мг/кг/сут 2 нед , при непереносимости - аллопу­
ринол + кетоконазол. Эффективен противораковый препарат Мильтефозин.
Кожные язвы лечат местно паромомицином или амфотерицином В - 3-4 нед.

МАЛЯРИЯ. В связи с IЮТСIIЛснисм климата се ареал сдвигается к северу, в т.ч.


и на Россию, где есть случаи 3-лнсвной малярии и завозные -- тропической. Вес слу­
чаи лихорадки нсяс1юго генсза требуют исследования «толстой каплю> крови.
Лечение: хлорахин р.о. 25 мг/кг за 3 дня + примахин р.о. 2 нед (дозы -
см. Табл 2.1 Приложения). При устойчивой к хлорехину тропической малярии
- хинин р.о. или в/в + Фансидар (или доксициклин, или клиндамицин), арте­
метр!ламефантрин (Риамет) или атовакон/прогуанил (Маларон).
Лрофилактика малярии (хлорохин р.о. 5 мг/кг 1 раз в нед или др. средст­
ва в разных регионах) обязательна при выезде в малярийную местность.

ПАР АГОНИМОЗ (Вб4.4). Легочная двуустка (Paragonimus tvestermani), ЭIJДС­


мична па Да.1ьнсм Востоке, хозяева - собаки и др. млскопитающис, промежуточные
хозяева - улитка, затем прссноволныс раки. Заражение при употреблении в пищу не­
доваренных раков и питье речной волы. Взрослыс наразиты попарно оседают в лег­
ких, о:кружаются кансулой, сосдиняющсйся с бронхом, через который выделяют яйца.
Симптомы: кашель, мокрота с кровью, одышка, боли в грудной к.асткс при нлсвриге
(со стерильным эозююфильным экссудатом оранжевого цвета у 20% зараженных
детей). Ре~пгсн: овальная нолость l-3 см с тонкими стенками, нсрифокалыю плеврит.
Диагноз: обнаружение в мокроте яиц наразита, эозинофилов. Могут формироваться
бронхmктазы.
Лечение: празиквантел 25 мг/кг 3 раза в день 2 дня.
ПЕДИКУЛЕЗ (В85.0). Головная вошь вызывает зул, расчссы, яйца (гниды) при­
креплены к волосам в 3-4 мм от кожи, выхотt личинки через 6-10 JLНСЙ, ее созреванис-
3 псд Заражение: ври контакте, через расчески, шапки, возможно постельнос белье.
Вне человека вошь ногибает за 2-3 дня. Заражение лобковой вошью- нлощицсй­
ври половых контактах.

Лечение: втирание растворов с перметрином (Ниттифор, Нике), малв­


тионом (Педилин), смыв (лучше с кондиционером) через 40 мин, вычесыва­
ние, повторно через 1 нед Используют и средства на основе диметикона.
Лрофилактика. избегать общих расчесок и щеток; стерилизация шапок,
стирка постельного белья (машинная при 50°).
ТОКСОКАРОЗ (В83.0) - аскариды Toxocara canis и Т. cati: из яиц в кишечнике
выходят личинки, они вроникают в кровоток, образуя в тканях гранулсмьL При мас­
сивной инвазии (пика - дети едят зараженную касюм животных зсм:Iю, заражение
песочницы): лихорадка, лсйко11итоз с эозююфилисй (20-80%), гспатомсгалия; воз­
можно поражение глаз личинками. Диагноз- выявление АТ к паразитам.
Лечение: албендазол 15-30 мг/кг/сут 10-14 дней; ему уступает мебендазол
100-200 мг/сут 5 дней. При высокой эозинофилии вводят ГКС.
Глава 4. ИнФекционные болезни 95

ТОКСОПЛАЗМОЗ (В58). Основной хозяин - кошки - вьщсляют ооцисты, инфи­


цируя человека (при уходе за кошкой). Опасно и употребление нспрожарснного мяса
с ооцистами. Поражения плода- см. Гл. 3. Постнатальнос заражение бессимптомно,
шюгда вызывает синдром мононук.1соза. У шrфицированных лиц на фоне иммуносу-
11рсссии или ВИЧ-шrфскции возможна рсактивация (пнсвмония и др.). Дию·ноз све­
жей шrфскции -наличие низкоанидных lgM-AT (в течение 6 мсс) или нарастание
'I'И1ра lgG-AT (с 6-8-й нсд), ОНИ остаются IЮВЫШСПНЫМИ ВСЮ ЖИЗНЬ.
Лечение только при наличии симптомов: пириметамин детям 10 мес- 2 г-
12,5 мг/сут, 2-6 лет- 2 мг/кг 3 дня, затем - 1 мг/кг/сут (макс. 25 мг), >6 лет-
50 мг/сут, затем - 25 мг/сут + ко-тримоксазол (6 мг/кг/сут), или спирамицин,
или клиндамицин 4-6 нед. При врожденном токсоплазмозе (с симптомами и
без них) лечат минимум 1 год, инфицированных ВИЧ - постоянно. Лечение
беременных (спирамицином) не влияет на уже зараженный плод.
Лрофилактика у беременных: избегать непрожаренного мяса, не ухажи­
вать за кошкой. У ВИЧ-инфицированных серопозитивных взрослых ко­
тримоксазол- при числе CD4+ <100х106 , у детей вопрос остается открытым.
ТРИХИНЕЛЛЕЗ (В75) - развивается при употреблении в пищу свшюго сала, нс­
нрожарснного мяса свшrсй, кабанов, медведей, тюленей, содержащих цисты с личин­
ками 1рихипсJп. К:шника: от бсссимнтомной до тяжелейшей. На 1-й нед: тошнота,
рвота, rюнос, через 2-8 нсд - Т0, мышечные боли, вернорбитальный отек, кранивниuа,
миокардrrr, пневмония, эозшюфилия до 70%; через 6-18 мес- кальцинация цист.
Лечение: албендазол (800 мг/сут 1-2 нед), мебендазол (200 мг/сут 5 дней),
пирантел (10 мг/кг/сут 5 дней), ГКС при аллергических проявлениях.

ЭХИНОКОККОЗ (В67) - инвазия личшюк Е. gmnulosus (окончательный хозяин


собака) из кишечника в нсчснь, легкие, др. органы, гле образует растущие бсссим­
нтомныс нисты ( 1 см в год) со многими сколсксами. Диагноз: в легких на снимке -
округлая тень с четкими контурами диаметром 2-15 см, с воздушной прослойкой ме­
жду оболочкой цисты и фиброзной капсулой, эозшюфилия (7-10%), положительная
реакция Кацони (гиперемия через 12-24 ч). В печени кисты видны па УЗИ. Иногда­
симптомы сдавливания или нагноение; прорыв цисты (обычна анафилаксия) в бронх
1\Сдст к излечению, в нолость плевры и др. даст начало новым цистам.

Лечение: цистэктомия или пункция с аспирацией, введением сколицидов


(спирт, гипертонический раствор соли) и реаспирацией, далее албендазол
15 мг/Кг/сут (макс. 800 мг/сут с 10 мл растительного масла- запить молоком)­
курс 1 мес, до 3 курсов с интервалом 2-4 нед

4.11. Грибковые инфекции


Многие грибки - наши коммснсалы, они вызывают чаще всего шшортунистичс­
скис шrфскции, т.с. серьезную патологию только у лиц с иммунодефицитом, или
иммуносунрсссисй. Легкис грибковые шrфскции кожи возникают при опрслостях,
слизистых- при нодавлснии микробной флоры АБ.

ЛСПЕРГИЛЛЕЗ (В44). Инвазивная форма (при нсйтронснии, хронической гра­


нулсматозной болезни, иммуносунрсссии) течет как ш1свмония с нагноением и сви-
96 Глава 4. ИнФекционные болезни

щами. Аллергический бронхолегочный аспсргиллсз (АБЛЛ) част у больных м:уковис­


ЦИJюзом: как летучий юrфильтраr в легких с обструкцией, тсмнсратурой, коричнева­
тыми слснками в мокр<Уrс или как хронический синусит с темными включсния:,,ш в
слизи. Аспсргиллома - •рибковая нссвдоопухоль, ююгда образуется в излсчсшiых
туберкулезных кавернах.
Лечение: при инвазивной форме - амфотерицин В в/в (35 мг/кг за
4-6 нед), микафунгин (Микамин), каспофунгин, при АБЛА- преднизолон.

КАНДИДОЗ (В37) - чаще С a!Ьicans - эритематозныс, реже нузырьковыс элс­


мсюы в складках новорожденных, молочница- см. IЛ. 3, юrфскции гениталий (вуль­
вовагинит, ба!шншюстит) - см. Гл. 9. Кандидоз слизистых может развиться на фоне
д:штсльной ТL1Jапии АБ. Кожно-слизистый кашшдоз - врожденный дефект юiсточно­
го иммунитета - норажает кожу (бурые фсстончюыс инфильтрюы), слизистую рта,
пищевод, кишечник (с ма.1ьабсорбцисй). При иммуносупрсссии, ВИЧ-1-шфскции нсрсд­
ки кандидсмия, инвазнвныс формы; их вызывают и noп-a/Ьicans Candida spp.
Лечение инвазивных форм: амфотерицин В (в т.ч. с флуцитозином р.о.
150 мг/кг/сут) 4-6 нед или флуконазол 1О мг/кг/сут (макс. 400 мг), микафунгин
(Микамин). При кандидазе рта: местно суспензия нистатина, натамицин,
кожи - мази с клотримазолом, кеmо1<0назолом и др. При ИМП - р.о. флукона­
зол 6 мг/кг/сут, при цистите - инстилляции р-ра амфотерицина В 50 мг/л. При
кожно-слизистом кандидазе- флуконазол 2 нед, далее 1-2 раза в нед.

КРИПТОКОККОЗ (Н45). Заболеванис редкое, чаще прmскаст как менингит, его


вызывает почвенный дрожжевой грибок С. neofomшns. Псрвнчный аффект в легких­
небольшой пузырек с желатююзным содержимым, часто излечивается спонтанно.
Лечение: амфотерицин В в комбинации с флуцитозином.

ПНЕВМОЦИСТОЗ (В59)- <Уrносимый к грибам Pncumocystis jirovcchi вызывает


интсрстициа.'Iыiую пнсвмонию (IЛ. 6) только у лиц с иммуносупрсссисй или с кле­
точными формами иммунодефицита, чаще всего - у ВИЧ-юrфицированных
(см. 1·л. 11). Диагноз: нри наличии соответствующей к.:шники обнаружение пнсвмо­
цист или антител к ним; у здоровых эти находки диагностического значения не имс­

юг, т.к. ими инфинируются все дети в раннем возрасте.


Лечение: р.о., в/в ко-тримоксазол 15-20 мг/кг/сут (по триметоприму).
5. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

5. 1. Основные симптомы и признаки


АНОРЕКСИЯ (RбЗ.О) - снижение аппетита при болезнях. Жалобы ро;щтслсй
у детей 4-10 лет часто связаны со снижением индивидуальной нотрсбности в пище.
Anorcxia ncrvosa (F50.0) тяжелая нсихичсская болезнь, часто у нодростков.
Лечение: Применение горечей (экстракт полыни и др.) у детей малоэф­
фективно, анаболические стероиды не оправданы, эффект карнитина
(0,2-1 ,О г/сут), апилака (0,005 в свечах) - непостоянный. При апогехiа пervosa -
психотерапия, антидепрессанты, постепенное увеличение объема питания.

ЛЭРОФАГИЯ - заглатывание воздуха во время слы - часта у rрудных детей; вер­


тикальное 1юложснис Iюслс слы ведет к отрыжке. У детей с расстройствами Iювсдс­
ния «дурная привычка»- умыiiLтсшюс заглатывание воздуха, - требуст нсихотсршши.

БОЛИ В ЖИВОТЕ ОСТРЫЕ при ос-1рых кишечных ю1фскциях не тру;щы ;щя


диагностики. Не нутать с болями вне живота (плеврит, корешковые и др.).
Острый живот: болевой синдром ломипирует, он чаще связан с аппснлицитом
(см.), илеусом (см.), веритонитом (см.), прободением язвы желудка, дивсртикулитом,
верекрутом кисты яичника (см. Табл. 5.1.1 ). Трсбует срочной госнитализшши.

БОЛИ В ЖИВОТЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ в 90% случаев имс1от функциональ­


ную основу, они отражают различия в нсрцснции ощущений (нанримср, нсристаль­
тики). Чем более специфична боль (но лока.:шзаuии, характеру, времени), тем больше
вероятность се орrdничсской приролы. Ор•·анические рецидивирующие боли воз­
никшот при гастрите, язвенной болезни, болезни Крона, НЯК, патологии жслчсвыво­
дящсй системы (см.), при мигрени (см.), брюшной энилснсии, норфирии, нсриоличс­
ской болезни, отравлении свинцом (см. IЛ. 2), ангнонсвротичсском отеке (см. l"л. 8).
Огсутствис объективных признаков болезни, нормальный рост и развитие ребенка
I'Оворят о функциона.:1ыюм характере болей, нанримср, сопровождающих диснспти­
чсский синдром, синдроме раздраженного кишечника (см.).

ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (КЗО) - вю1ючас-г боли или дискомфорт


в эпигас1рии, чувство нсрснолнсния после еды, раннес насыщение, тошноту, рвоту,

отрыжку, изжогу в отсутствие I"ЭР, язвенной болезни. У части де-гей выявля1от энло­
сконичсскис вризнаки гастродуодснита (см.), который, в отличие от язвенной болез­
ни, не прогрессирует и, фактически, являс-гся синонимом диснсптичсского синдрома.
Рсццливирующис боли локализуются обычно вокруг пупка (55-88%), у 95%- в rрани­
цах треугольника, основанием которого являс-гся правая реберная дуга, а всршююй -
пупок. Сочс-ганис болей с нарушениями дефекации относят к проявлсния:''' сшщрома
раздраженной кишки (см.).
Диспсптичсский синдром выявляют у 25-40% школьников, но его органическую
врироду - всего в 1-5% случаев. В 40-700/о выяв:IЯется lL pylo,-i, но роль его оценить
тру!\НО. Язвенной болезнью е1радает 0,04% лс-гсй 5-9 ле-г и 0,3% нодростков, диагнозы
хронического панкреатита, холецистита и др. нодтвсрждаются еще реже. Считается,
что в основе синдрома- нарушения моторики и висцсра.:1ышя гипсрчувствительность.
98 Глава 5. Болезни органов пищеварения

Табл. 5.1.1 Клиническая картина острых болезней брюwной nолости


Аlшмааез Боль Poora Стул Язык Живот Состояаше
Присту- Разли:mя, Тош- Чаще Обло- Напряжен в пра Средней
' пы болей затем в задер- жен, подвздошной тяжести.
·=:i! = "!
правой под-
нura

сухой обл., с-мы раз- принерито·


~=-~
в про- ж ан

'"' = !-
о а i
DL'IOM вздошной
области
(нери-
тонит)
дражепия

брюшины
нитетяже-

лое

Боли Острая в Много- Задерж- Обло- Вздут,бонь Средней

·=:i! =' в зоне правом HOJI- кратная ка жен сильнее при тяжести

~=-~ !-
nузыря, рсберье,связь поколачивании

о~ ~
'"' 1": горечь спогрешно- по правой

'"' во рту стью веде реберной дуге


После Внезапная Неукро- Задерж- Сухой, Вздут, боль Тяжелое:
ОРВИ, опоясываю- '11fi\13Я, ка или обло- в эпиrастрии, одышка,
!-

'!!:

..=.
!-

с.
связь с

обиль-
щая, иррадиа-

ция: лопатка,
ИHOIJ\8

с кро-
обиль-
ный
жен

бурым
спине. С-мы
раздражения
стонущее

дыхание,

ной брюшины, иктериq-


!:-:0:: леваярука вью нале-

'"' =
о~
пищей том слабая пери-
с-гальтика.
HOCTh СКЛСJ:
шок

...= ~ t Операции, Внезапная Много- Задерж-


касту-
Сухой,
обло-
ВзJiутие, а сим-
метрия, «шум
Тяжелое.
АДсниже-
.. ~~
запоры с схватко- кратная,
lr болями в образная. пищей, ла, 1·азов жен плеска», отсут- но, пульс-
!3 Возможен
:.:=..==
животе, позднее ствие н ери- нитевид-

0: rрыжа шок К3.1ОВаЯ стальтики ный, часты

....~
..= Связь
сфиз.
Резкая, из Тошно- Обыч-
ныйили
Влаж-
ный
Напряжен, Ср. тяжест1

=..
:1< поясницы та, ноложитель- повышениt
lr
= "' ~ напряже- в пах. бедро рвота·· с задер- или ный с-м 1lac- АД,дизур11
= :1<
ни ем часто жкой сухой тС]:)_нацкого nоллакиур1

.
.. :i!
Язвенная
б-нь.
Кинжальная,
ИЗ ЭПИП!стрия
Пuзшю
при
За-
держка
Сухой Втянут, не
участвует в
Тяжелое,
положение

с.=
~1;1 ~
. Диспеп-
тические
повсемужи-

воту И В JIO-
разви-

тии
стула,

газов
дыхании, нет

перистальтики,
на боку, но
ГИ ПОДТЯН)
"!
!~:'= Thi. Тахип-
=i с
~
"!
расстрой-

ства
натку нерито-

пита
раздражение

брюшины ноэ, шок

Дискинетuческая форма характеризуется жалобами па тяжесть, вздутие и ранние


боли в животе, тошноту, отрыжку, что связано с гастронарс1ом, возможно также с
наличием желудочно-пищсво.mюго рсфлюкса. Язвеююподобиый варuцпт (голодные
или ночные боли, изжога и т.д.) связан с IЮВЫШСiшой чувствительностыо стенки же-
лудка, mперсекрсцией кислоты.
Часто боли (функциональные) носят характер псuхосоматического эквивалента
(соматизация) стресса, они снижают активность ребенка, хотя и не сильно нарушаюr
самочувствие, локализуются чаще вокруг nупка, длятся от 15 мин до 2-3 ч и исчеза1от
в ситуации с положительными эмоциями (ТВ-передача, друзья, каникулы).
Диспептичсский синдром (при нродолжительности 12 нсд) требуст диагностики,
но проводить ЭГДС всем больным неиелесообразно - она ноказана только летям со
специфичными симтомами язвенной болезни (rолодныс, ночные или сильные редкие
Глава 5. Болезни органов пищеварения 99

боли, изжога и отрыжка кислым). Оста;Iьным следует провести УЗИ д:~я исключения
аномалий, опухолей и кист, патологии желчных путей и пузыря, портальной гипср­
тензии, изменений печени и поджелудочной железы, а затем провести курс лечения;
ЭГДС показава лишь при сохранении боли. Исследование на Il. pylori также нсобяза­
тсльно, поскольку, согласно Маастрихтскому консенсусу, показаниями к его эрадика­
ции являются язвсiшая болезнь, язвсююподобный вариант диспепсии, отягощсюшя
наслсдствсююсть по раку или лимфоме желудка, длительный прием НПВС.

Табл. 5.1.2. Прокинетики и антисекреторные средства


1 П~епа~ат ! Дози~овка 1
Блокаторы дофаминовых D2 (и сее.отониновых 5-НТ,l-ШПJ.ептоf!!!.в
Метаююпрамид (Реглан, 0.15 мг/кг/суг до еды внугрь или в/м (проходит через
Церукал) гсматоэнцефалический барьер·-· судороги!)
Домперидон (Мотилиум) 0,5-1,5 мг/кг/суг до еды (на ЦНС не влияет)
Итоприд ~Ганатон) С 1б лет: 50 мг 3 раза в день- также стимулирует вьще-
пение ацетилхопива

Блокшпо ы М-холинооеиептооов
Пирензепин (Гастроцепин) 1-1 ,5 м г/кг/ суг
Прифини)'JН бромид (Риаба:г) 1 мгlкг/суг (пипетка 0,4 мл содержит 2 мг)
Гиосцина б)•тилбромид (Бускопан) Внугрь, свечи 10-20 мг 3-5 р/сут (>б пет)
Миот1 опные спаз.молитики
Дротаверин (Но-шва, Спазмоп) 0-б лет: 0,01-0,02 г, >б лет: 0,02 1-2 р/день
Мебеверин (Дюспаталин) > 12 лет: 0,2 г 2 р/день за 20 мин до еды
Пинавериум бромид (Дицетел) >12 лет: 50 мг 2-3 р/день во время еды
Блокшпооы Н К-АТФазы
Омепризол 1 0,7-2,8 мгJкг 1-2 раза в день
Лтtзо-,рабе- и эзомепразол 0,5-1 мгlкг 1 раз в день (за 1 час до еды)
Блокшпоры Н;z-~Jецепторов желvдка
Ци.метидин По 15-30 мг/кг/суг после еды
Ранитидин Внутрь 2-б, В/в 1-3 мг/кг/суг
Фамотидин Внугрь 0,3-О,б мгJюJсуг вечером

Лечение: при дискинетическом варианте: прокинетики (домперидон -


Табл 5.1.2) и антациды с магнием (Табл. 5.1.3) - через 1 ч после еды, курс
2-4 нед. При спазмах- спазмолитики (Табл. 5.1.2). При язвенноподобном
варианте - антациды с алюминием и магнием - через 1 и 3 ч после еды. на
ночь и сразу после сна до завтрака. Их сочетают с пирензепином - антисекре­
торным препаратом выбора (Табл. 5.1.2), ингибиторами н+, к'-АТФазы или
Н2-блокаторами (к последним быстрое привыкание) курсами не менее 3-4 нед.
При выявлении Н. pylori- антихеликобактерная терапия (Табл. 5.3.2 ). Нару­
шения моторики желчного пузыря - см. Раздел 5.5.2. Важны нормализация
режима, взаимоотношений с родителями и сверстниками, учебные нагрузки в
соответствии со способностями подростка. См. также Гастродуоденит.

ДИАРЕЯ - понос - разжижение стула (более показательно - по сравнению


с обычным) и/или его учащение (обычно более 3 р/сут). Тяжсеть острой днареи опре­
деляется степенью обезвоживания (см. Гл. 2), ее длительность- менее 7 дней, редко-
100 Глава 5. Болезни органов пищеварения

до 14 дисй. Избыточные потqш воды (более 10 мл!кг/суr), натрия, калия и хлора


со стулом чаще всего сеть следствие изменений кишечного эпителия, ускорение мо­
·rорики играет подчиненную роль. Инвазивная инфекция ЖКТ сопровождается появ­
лением в кале лейкоцитов, слизи, часто крови (см. Гл. 4).
Табл. 5.3. Антациды

llрепарат Состав Дозировка 118 пр11ем


AJIЬMal'eJIЬ 1 Алюмин. гидроокись, магния окись l/2-2 ч.л. до еды и перед
A.;Jмal'eJIЬ А То же+ анестезин сном

А.1юмаr Алюминия и магния гидроокиси По 1 табл. после еды


Вика.1ш1 Висмута нитрат, магния и натрия гидро­ По 1-2 табп. после еды
карбонат, экстракты трав
Гевискш1 Натрия а.lЬгинат, гидрокарбонат По 0-220 мл суспензии
Мел Кальция карбонат По0,1-0,3 r
Маwюкс Алюминия и магния гидроксид 1/2 табл., 5 мл сусп.
Натрия •·идрокарбо1mт (питьевая сода) По 0,25-0,5 r
Реюш 1 Кальция, магния карбонат По 1 табл.
Гаста.1, ТисацИд Алюминия, магния гидроксикарбонат По 0,5 г после еды
Фосфа.1ю1·ель Фосфат алюмиНI!я, пектин, агар По 1/2 пакета до еды

Лечение: при водянистой диарее важно восполнение потерь водь1 и элек­


тролитов. Эффект пробиотиков - лактобактерий, присущ далеко не всем пре­
паратам. Снижение моторики кишечника (лоперамид- Имодиум- 1-2 мг) оп­
равдано лишь при синдРоме раздРаЖенной кишки (при диарее опасно).
Профилактика кишечных инфекций включает помимо соблюдения пра­
вил пищевой гигиены регулярное мытье рук мылом (обычным!) после посеще­
ния туалета, а в условиях стационара - после каждого контакта с больным.
Днареи осмотическая. Высокоосмолярныс продукты (фруктоза, сорбитол из же­
вательных резинок, сладкис соки) могуr усилить или вызвагь понос.
Днареи длительная --учащение стула Jшитслыiостью более 2 недель- обуслов­
лена 2 группами факторов. Факторы, действующие нспосредствсюю на пищеварение
в просвете кишки, - это нанкрсатичсская недостаточность, дефицит желчных кислот,
Iювышснис осмоляриости содqJжимого (осмолярная диарся), в т.ч. при нарушении
всасывания углеводов. Факторы, вызывающие патологическис процсссы в слизистой
кишечника, - инфСЮ\ИЯ, иммунодефицит, ауrоиммунныс нронсссы, нспсрспосимость
нутриснтов и сmщром мальабсорбции (см.), аллергия, гинqшродукция ВИП. Отста­
ванис в весе и избыток жира в капе говорят о нарушсююм всасывании, они отсугст­
вуют при нарушении персваривания углеводов, гиперосмолярности пmци, функцио­
нальном поиосе малышей (см.), при органических болезнях.
Лечение: при гиперосмолярности пищи -у детей 1-3 лет- дает быстрый
эффект большее разведение смесей, ограничение соков и др. сладких напит­
ков, увеличение доли жиров при уменьшении - углеводов. При микробном за­
селении тонкой кишки - метронидазол, ко-тримоксазол 3-5 дней. Смеси с низ­
ким уровнем жира и лактозы (НАН безлактозный, Хумана ЛП, Фрисопеп).

ДИСФАГИЯ (RIЗ)- нарушение глотания, у грудных детей обусловлсююс струк­


турными дефектами (расщсн.тсJшсм твердого неба), парсзом мышц глотки или мягко­
го неб чаще- не епостью глотательного лскса. Зто вс ст к асни ации п и ко м-
Глава 5. Болезни органов пищеварения 101

ЛСIIИИ или Г3Р. Обычны аспирационная пневмоиия и/или бронхит. Выявняст наблюде­
ние за процсссом питания (попсрхиваиие., кашель.. хрипы). Нормализация rлоrания
·:~а ни мает многие месяцы, так что важно предотвращать аспирацию нищи.
Лечение: уменьшение размеров отверстия соски, кормление в индивиду­
ально подобранном положении, с ложечки, более густой или более жидкой
пищей. Подавление кашля противопоказано. В тяжелых случаях- кормление
через зонд, гастростомия. По достижении эффекта переход на обычный ре­
жим кормления осуществляют постепенно - возможна тяжелая аспирация.

ЗАПАХ ИЗО РТА (халитоз) вызывают анюробы (чаше Solobacteгium moorei),


образующие летучие соединения CqJЫ (меркаптан); они зассляi<Уr напет на задней
части языка, десны при парадонтозе. В 5-15% случаев запах вызывают анаэробы в
легких (запах при выдохе через рот и иос), синусах (запах сильнее при выдохе через нос).
Лечение: удаление налета с языка при чистке зубов, лечение десен.
S. moorei чувствителен к антибиотикам (кроме аминогликозидов и рифампици­
на), обработка рта (например. доксициклином) удаляет запах. Полоскания
с цетилпиридином удаляют запах на 20-30 минут.

ЗАПОР (К59.0 -- Табл. 5.4)- увеличение интерва.1ов между дефекациями более


чем на 48 ч (или по сравнению с индивндуа:1ьной нормой) и.1и систематически недос­
таточное опорожнение кишечника. Критерии функционаньных запоров (Рим-11): на­
туживанне не менее 1/4 времспи акта дефекации, н.1оrная консистенция ка:Iа («ове­
чий», комковатый, ребристый), чувство неполного опорожнения кишечника, 2 акта
дефекации в неделю и.1и менее. В оrсутствие этих критериев нqJсrулярную дефека­
цию считают функциональной задержкой стула (см. также ниже Стул).

Табл. 5.1.4. Важнейшие причины запоров у детей

Органич~кие Обменные Лекаtм:тва Пищевые ПсихоJtогич~кие


Трещины, стриК'I)'рЫ 1 Дегидратация Антациды Избыток Подавление nозыва на
ануса Гипurирсоз Диуретики жира дефекацию
Болезнь Гиршпрунга Гипокалисмия Противосудо- Ма:юс Эмоциона.lЫIЫЙ стресс
Аноректальный Гиnсркаль- рожны е потребле- Позднее вставание
стеноз циемия Антидеnрсс- 1 ниежид- из постели

Травма сnинного , Муковисuидоз, санты


1 кости, Утренняя сuешка
мозга Цслиакия · Оnиаты пищевых Общий туалет
1
Spina Ьifida 1
волокон Ссксуа.>ыiый эбьюз

Задержка связана с уменьшением давления ка.1а на нрсссорныс рсцснторы прямой


кишки при его сгущении, уси.аснии испропульсивных и сегментирующих движений
кишечника. Важнейшая причmш запора - повьrшсююс всасывание воды при медпси­
ном пассаже по толстому кишечнику. Запор имеет тсндснl!ИЮ к самоусилснию, сухие
каловые массы делают опорожнСJшс болезненным, так что ребенок его задерживает.
Редкий стул у грудничков бывает при практически пмиом всасывании съедеюю­
го. Эпизодическая :iадержка стула на нсскмько дисй, не сопровождаюшаяся указан­
ными симптомами. не опасна, при этом не происходит «отравления» организма, но

повторные задержки могут вриводить к расширению прямой и сигмовидной кишки,


в тяжелых случаях - к развитию каловой интоксикации.
102 Глава 5. Болезни органов пищеварения

О запорах сообщает около 1/3 детей 6-12 лет. У половины детей до 5 лет запоры
прекращаются в течение года, у 70"/u - 2 лет, однако большинство взрослых с запором
на почве мегаректума, имели запор в детстве. Органические причипы запоров доми­
нируют у детей до 1 года, у них следуст исключать атрсзию и другую патологию ану­
са, мегаколон, гипотирсоз, реже муковисцидоз (мекониевый илеус, выпадение прямой
кишки!), патологию спинного мозга (гипотонус, гипорефлексия конечностей). У детей
старше года эти причины составляют всего около 5%, тогда как большинство имеет
функциона.:Iьный характер (см. Табл. 5.1.4). При хронических запорах безмолочная
диета ликвидирует запор в 40% случаев 1 •
Лечение (исключить органическую причину!)- гидратация и модификация
рациона (в т.ч. безмолочный). У грудных детей - введение смесей с загусти­
телями ( Фрисовом, Хумана АР), ферментация которых снижает рН и увеличи­
вает объем каловых масс (Фрисовом разводят водой с температурой 75°, его
можно добавлять в обычные смеси в отношении 1:2, 1:1 или 2:1 ). Смеси с
пребиотиками (Нестожен 1 и 2) или лактулозой (Сэмпер Бифидус) стимули­
руют рост кишечной микрофлоры, способствующей формированию мягкого
стула. Вводят прикорм овощными смесями. При неэффективности вводят
слабитепьные (например, лактулоза - Дюфалак 0,3-0,5 мл/кг), добиваясь час­
тоты дефекации 3 и более раз в неделю, после чего его постепенно отменяют.
Табл. 5.1.5. Основные груплы слабительных
Вызывающие раздражсJiие слизистой Средства осмотиче- , УвеJшчивающие
TOJICTOЙ KИIIIKИ скш:о действии объемка.1а
Бисакодил (Лакакодил, Дульколакс) ' A:I,lOXOJI
1
МетuлцеJL7юлоза
Жостера плод Лактулоза (Дюфалак, (с пилокарпином)
Изафенин, Фенолфталеин (1 Iургсн) Нормазе) Ламинарид
Крушины кора (Кофранил, Рамнил) Магния сульфат Макрогол (Форлакс)
Пикосульфат натрия (Гутта,lакс) Милк оф магнезия Масло ваэелuновое
Ревеня корень Натрия сульфат Морская капуста
Сенна (Кафиол, Сенаде, Сенадсксин) Соль карлопарская Трава блошная

У детей старше 1 года вводят отруби (до 5 г/сут), богатые олигосахарида­


ми бобовые, морскую капусту. Ребенок 4-6 лет должен в день выпивать 1,5 л,
8-12 лет- 2 л жидкости, лучше воды, готовые соки и сладкие напитки ограни­
чивают. Стимулируют дефекацию до посещения школы: стакан холодной во­
ды - завтрак - туалет - школа. При неэффективности зтих мер у детей с пе­
реполненной калом прямой кишкой (impactioп) ее очищают (disimpaction),
смягчая кал свечами с глицерином. а при неэффективности- клизмами с теп­
лым гипертоническим солевым раствором (2-5 лет- 300 мл, 6-9 лет - 400 мл,
>10лет- 500 мл) или дают минеральное масло внутрь, солевые слабитель­
ные (лучше натриевые соли), препараты сенны. Поддерживающая терапия
(обеспечение 1-2 спокойных дефекаций в день, что предотвращает повторное

1
lrastor7.a 1 ct а\. Cow's-milk-ffee diet as а thcrapcutic option in childhood chrorйc constipation.
J. Pediatr. Gastroentcrol. Nutr. 2010 Мау 4 (http://dx.doi.org!IO.I097/МPG.Ob013e318lcd2653).
Глава 5. Болезни органов пищеварения 103

скопление сухого кала): регулярный прием слабительного (предпочтительны


не раздражающие и увеличивающие объем кала препараты - Табл. 5.1.5),
наряду с желчегонными (Табл. 5.5.3), прокинетиками (Табл. 5.1.2) с медлен­
ным снижением дозы (курс не менее 3-6 мес). Эффективна и электростимуля­
ция прямой кишки. При спазмах: гиосцина бутилбромид, мебеверин - Дюспа­
талин детям >12 лет- 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды.
При трещинах заднего прохода туалет (водой с мылом) после дефека­
ции обязателен. Расширение ануса пальцем 1-2 раза в день в течение 1-2 нед
эффективно, но более физиологично размягчение (но не разжижение) кала
густой молочной смесью ( Фрисовом) или добавлением 1-2 ч.л. отрубей.

ИКОТ А (R06.6) - ритмичное клоническос сокращение диафрагмы - чаще всего не


требует лечения, но может быть симптомом раздражения диафрагмальпого нерва,
вагуса (инородное тело наружного слухового нрохода), диафрагмы (эзофагит, н.lев­
рит, перикарднт), опухоли :шдисй черепной ямки, энцефалита, уремии, отравления
алкоголем. У грудных возможна свя:iь с апиоэ и гипсрвс1пиляцисй.
Лечение. Народные приемы связаны с аэрофагией и задержкой дыхания.
В упорных случаях: анестетики (Валидол под язык), метоклопрамид 5-1 О мг,
домперидон 0,5 мг/кг, галоперидол. Сообщают об эфективности карведилола.

МЕТЕОРИЗМ (RI4)- скопление газа в кишечнике, его следуст отличать от нако­


пления содержимого в кишечнике (при кишечной нспрохолимости), парс:ш кишечни­
ка (при перитоните) и хронического увеличения живота (целиакия). Его причина -
аэрофагия, бродильные процсссы либо мальабсорбция.
Лечение: при остром вздутии у грудных детей - газоотводная трубка, при
частом накоплении газов - смеси с рисовым крахмалом ( Сэмпер-Лемолак),
ветрогонные: плоды фенхеля (укропная вода), настой сбора ветрогонного,
«пеногасители» симетикон (Дисфталил, Саб симплекс), диметикон (Гаскон
драпе)- по 10-20 капель до еды, активированный уголь (100-500 мг на прием),
Смекта, альгиновая к-та- (0,5-5,0 г на прием).

ПИКА- поедание мела, штукатурки, зсм;ш, угля детьми., чаще на 2-м году жизни.,
и подростками с анемией (pica chlorotica) - психическос отююнснис (исключить ау­
тизм, шизофрению). Риск отравления свинцом, заражения гельминтами (токсокароз!).
Лечение: нормализация обстановки в семье, психотерапия; ребенку дают
жевать активированный уголь, глюконат кальция в достаточном количестве.

РВОТА (RII) требует исключения кишечной нспрохолимости, у грудных детей­


пилоростевоза (см.), надпочсчниковой недостаточности, менингита.
Ацетонемячеекая рвота - вариа1rг мигрени у детей 1-8 лет · приступы неукроти­
мой рвоты обычно на фоне легкой ОРВИ. Других жалоб обычно нет, запах ацетона,
ацетон в моче. Попытки нрисма пищи и.1и жидкости усиливают рвоту. Обычна на­
слсдствсюJость по митрсни. 1Iриступы без лечения длятся 2-4 дня, повторяясь 2-4 раза
в год, обычно до возраста 6-8 лет, часто сменяясь типичной мигренью (Глава 10). Ис­
ключают «кишечную эпилепсию» (ЭЭГ!), кстотическую гипогликсмию (см. Главу 2).
Лечение: при возможности прием р.о. дименгидрината (Драмина, Сиэль):
1-6 лет - 3-5 мг/кг/сут - максимально 76 мг/сут, прокинетики (Табл. 5.1.2). При
104 Глава 5. Болезни органов пищеварения

невозможнОСП1 nриема р.о. - ректально или в/м метаклопрамид (Церукал.


Реглан 0,5%) или антагонист серотонина (5-НТз)- трописетрон (Навобан­
вес до 25 кг- 0,2 мг/кг/сут, макс. 5 мг/сут в/в каnельна за 15 мин, затем р.о.).
При ацетонемической рвоте: в/в каnельна 5% раствор глюкозы (1 л/сут
и более) ± nротиворвотные средства.

РЕГУРГИТАЦИЯ (Р92.1) - ненроизвольиое без активных движений отрыгива­


нис неболыпого (1 0-30 мл) количества желудочного содержимого, в отличие от рвоты
не сопровождающсеся дистрессом, -- обычное явление в возрасте 0-6 мес. Причиной
является ГЭР, обычно на почвенезрелости нижиего сфинктqJа пищевода. К 12-18 мес
прскращается, лечения требует лишь массивный ГЭР (см. ниже) или связанные с ним
расстройства дыхания.

РУМИНАЦИЯ- содержание во рту, персжсвывание отрыгнуюй нищи с поелс­


дующим ее проглатыва:нием, обычно сопровождается нарушением питания. У детей с
дефектами 1{НС ре1·ургита:цию вызывасr сам ребенок (пальцами во рту), у детей без
ИqJвных дефектов она может быть психогенной, связанной с нарушением взаимоот­
ношений с родителями. У многих детей выявляются ГЭР и ззофагит.
Лечение: устранение рефлюкса, nсихо- и nоведенческая тераnия.

СЛЮНОТЕЧЕНИЕ- у грудных детей связано чаще всего с появлением зубов,


у детей с ДЦП и др. патологией ЦНС - с нарушением глотания, серье:шо осложняя
уход за ребенком. Повышеннос (рсфлскrорно) слюноотделение наблюдается при виде
пищи. в ожидании болезненной процедуры, при стоматитах, энцсфа.1итах, применс­
нии ртутных средств.

Лечение: в уnорных случаях исnользуют антихолинергические nреnараты


(nредварительно исnытав Димедрол в возрастной дозировке). Преnарат Cuv-
posa (гликопиролат- дети 3-16 лет) снижает слюнотечение. т.к. ссжращает
уровень выработки слюны.

СРЫГИВАНИЕ нсбольшого количества съсдеююй пищи вскоре после еды часто


наблюдается у грудных детей (чаще при аэрофапш), обильные qJЫrивания возможны
нри переедании. Лечение-- см. Желудочно-пищсводный рсфлюкс.

СТУЛ. Цвет, консистсiщия и частота стула варьируют, в возрасте 0-3 мес стул
бывает 3-5-7 раз в день (при искусственном вскармливании в среднем- 2,0 раза в
день и 5-28 раз в неделю, при грудном- 2,9 и 5-40 раз, сооiветствсюю), часто после
каждого KqJМJICIIИя, особенно при изменении диеты матqJИ и.1и при ПqJесдании. Во 2-
м полугодии частота стула в среднем равна 1,6 раза в день (4-28 в неделю), в возрасте
1-3 лет (стул сrановится оформленным)- 1,4 и 4-21, старше 3 лет-- 1,0 и 3-14 соот­
ветственно. Иногда стула не бывает 1-2 недели без видимых расстройств.
При грудном вскармливании стул имеет консисrснцию горчицы, он жеmого цве­
та. с «МОЛО'шым>~ :Jа:пахом. ИJ nоступающей в кишечник воды (285 мл/кг/сут - пища +
пищеварительные соки) с калом выходит всего 5-l О мл/кг/сут, остальнос всасывается.
Зелень в стуле при обычной его частоте и консистенции не должна волновать - она
зависит от окислитслыюго потснциааа в кишечнике. Белые комочки - мерастворимыс
кальциевые мыла (соли жирных кислот), как и нахождение в нем остатков растнтель-
Глава 5. Болезни органов пищеварения 105

ной пищи, не говорят о «Непсрсварснном» стуле. Бесцветный (ахоличный) ка.1 --при­


знак нарушения желчеотделения. Слизь в кале -- при инвазивной днарее или др вос­
па.lении в стенке кншечника (обычно вместе с обилием лейкоцитов).
Кровь появляется при патологии толстого кишечника н ануса - НЯК и болезни
Крона (см.), нивагинации кишечника, Меккелевом дивертикуле, полипах толстой
кишки, трещинах заднего прохода, сексуальном наси.1ии, у IРУlШЫХ при неперено­

симости коровьего молока (см.), у новорожденных- при язвенном энтероколитс, ро­


тавирусной инфею(ИИ. Кровотечение из тонкого кншечника и верхних отделов ЖКТ
вызывает темный стул (мелену).

5.2. Болезни ротовой полости и слюнных желез


ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСI"И РТА (К12). В полости
рта обитает до 600 микроорганизмов, их рост сдерживзiОТ иммунная система и анта­
гонизм в микробном биоценозе. При стома·mтах следует учитывать возможность ней­
тропении, иммуносупрессии, прием АБ (Табл. 5 .2. \. ).
Афтозный стоматит (К\2.0) -болезненные язвочки с 1рязным дном и эритсма­
тозным венчиком на слизистой рта, десен, языка, слюнотечение, нарушение аппетита.
Афты излечиваются споитаино за \0-15 дисй, аутоиммунная форма- рсциливирует.
Лечение: системные антибиотики неэффективны, местно используют:
+Антисептики: растворы фурациллина 1:5000, перекиси водорода 3%, Рива­
нола 0,1%, хлоргексидина 0,12%, Мирамистина 0,01%, спрей Гексорал.
+Вяжущие: крепкий чай, 1-2% раствор танина, настой шалфея. «Магическое
полоскание» (30 мл Маалокса + р-р димедрола 75 мг в 30 мл + р-р тет­
рациклина (или амоксициллина у детей до 8 лет)- 250 мг в 30 мл).
+Обезболивающие: 5-10% взвесь анестезина на персиковом масле, мазь или
1% раствор лидоквина (проглатывание 10-15 мл безопасно).
Табл. 5.2.1. Поражения слизистой рта при разных болезнях

Заболевание Характеристика поражеiши, Jiечение


Химические ожоги - ки- Болезненные язвы. Нейтрализапия растворами соответственно 2%
елотой или щелочью бикарбопата патрия или 3% fl1L\to1lnoй кислоты
Дефекты tсiеточного имму- Болезненные язвы. Лечение: мсстно антисеnтики и обезболиваю-
нитеrd,нсйтропения щие, I'КС при нейтронении
Болезнь Бcx•1crd Выраженные изъязвления, сочетаются с язвенным нораженнем
генита.тй, увситом. Лечение ГКС и цитостатиками
Г ерпангина - энтсрови- Безболезненные язвочки на месте гернетиформных пузырьков,
руспая инфекция (Гл 4) локализуются обычно на дужках. Лечение мссnюе
Анаэробные язвы При ангине Венсана и номе, характерен гнилостный запах изо
рта. Лечение: А.11!Кл, метропидазол
Системная красная вол- Безболезненные рсцидивирующие язвы. Лечение основного забо-
чанка(Гл.7l лсвания
---
Синдром рот-кисть-стопа Язвочки 4-б мм, нреимуществешю на языке и слизистой щ;;;z-
(Гл. 4) сочетаются с нузырьковыми элементами на кистях и стопах. Jle-
чение симптомати•1еское

• Имудон - иммуностимулятор, увеличивающий продукцию лизоцима.


106 Глава 5. Болезни органов пищеварения

• При частых рецидивах- мази с ГКС, в т.ч. в комбинации с азаmиоприном


50-150 мг/сут, колхицин (nодавляет активность лейкоцитов nри аутаиммунной
форме}, Трентал (пентоксифиллин- снижает уровень TNF-a на 75%}.
Афтозный сrоматит при синдроме MapШa.JIJШ (PF АР А)- см. Раздел 6.3.2.
Герпетический стоматит (800.2) - проявление псрвичной инфекции ВПГ, обыч­
но у детей 1-3 лет (см. Главу 4). Протекает с высокой температурой (в течение
4-1 О дней), пузырьковыми элементами и язвами на слизистой щек, языка, десен -
2-8 мм в диаметре, покрьггыми желтоватым налетом. Част рсгионарный лимфаденит.
Лечение: местно - антисеnтики и вяжущие (см. Афты}, мази с интерферо­
ном, с ацикловиром; их комбинация с Имудоном ускоряет выздоровление. В
тяжелых случаях ацикловир внутрь: дети до 2 лет- 100 мг, старше 2 лет-
200 мг 5 раз в день (40-60, макс. 80 мг/кг/сут}.
Кандидоз полости рта- молочница (837.0)- инфекция слизистой рта С alblcans
- белые наложения, частые на 1-м году на фоне АБ (у старших - после массивных кур­
сов), а также при дефектах клеточного иммунитета. Упорнос рсцидивированне "Iрсбу­
ет обследования на иммунодефицит.
Лечение: орошение рта 3% р-ром перекиси водорода, nри неусnехе - сус­
nензия нuстатина (200-400 тыс. ЕД.}, внутрь флуконазол 6 мг/кг/сут.

СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ УВЕЛИЧЕIШЕ. При эпидемическом паротите увеличены


и слегка болезненны околоуuшые, реже подчелюстные железы; увеличение подъ­
язычной железы вызывает подчелюстной отек, как у лягушки (ранула). У грудных
детей сиа;юаденm (KI 1.2) встречается при ЦМ8-инфскции. При бактериальном
сиа;tоадените (Kll.З) желе3а болезненна, его этиология - стафилококк, пневмококк
(важен посев из Стенонова протока для выбора АБ). Хроническое увеличение (син­
дром Микулича) наблюдается при лимфопролифсративных заболеваниях, СПИДе,
синдроме Шс1рсна, муковисцидозе. Иногда железы увеличиваются при приступе аст­
мы, упорной рвоте. Онисан рсцидивирующий идиопатический паротит, при котором
увеличение желез (малоболС3неннос, чаще весной) может держаться 2-3 недели.
Лечение: nри свинке и сиалоадените - теnло на область железы, слюно­
гонные (лимон, кислые морсы}, лечение основной nатологии. При бактери­
альномnроцессе-соответствующий результатам nосева АБ.

СУХОСТЬ ВО РТУ - ксеростомия - обычна при высокой Т0, обезвоживании, ле­


чении атропином, а также при синдроме lliCipcнa, пролиферативных процессах
в слюнных железах. Способствует развитию кариеса.
Лечение: Ликвидация указанных выше nричин, «Искусственные слюни».

ХЕЙЛИТ (КIЗ.О) - воспа.1ительиое поражение красной каймы губ, )ТЛОВ pra


(«заеды») - у детей часто связан с сухостью губ и.1и их постояtшым увлажнением
(слюнотечСIIис, частое лизание). Возможна роль 1рибковой инфекции (вторичной).
Нередко сопровождает аллергические :шболевания.
Лечение: увлажняющие и nротивогрибковые мази на углы рта и губы.

ЯЗЫКА ИЗМЕНЕНИЯ. Налет на языке свидетельствует о болезни органов пи­


щеварения или о тяжелом общем заболевании, очищение языка - важный признак
нача.1а выздоровления.
Глава 5. Болезни органов пищеварения 107

Бороздчатый язык- пороо развития, глубокие борозды лечения не требуют, кро­


ме очистки языка зубной щеткой (лучше со специальной поверхностью).
Волосатый черный язык (К\4.3) - появление участка темного цвета с удлинен­
ными филиформными сосочками как следствие приема нрспаратов висмута, ораль­
ных АБ, некоторых видов пищи. Протирание тампоном с 2% раствором салuцwювой
кислоты, очищение зубной щеткой после еды избавляет от этого дефекта.
Географический язык (К\4.1)- гладкие розовые участки причумивой формы
вследствие десквамации фи.1иформных сосочков. Лечения не требует.
Уздечка языка короткая обычно не мешает кормлению и речи и не требуст ле­
чения. В nротивном случае ее перссекают в Баiрасте до 3 мсс и.1и после 3 лет.

5.3. Болезни пищевода, желудка и 12-перстной кишки


АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА (Q39.1)- часто сочетается с трахсопищеводным сви­
щом (Q39.2). Характерны нарушения дыхания при аспирации. обильное выделение
слизи. Дн31·ноз: зондирование, рентген.
Лечение: хирургическое.

АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА (К22.0)- отсуrствис расслабления нижнего сфюштс­


ра, приводящее к задержке пищи в пищеводе и его расширению. Симптомы: срыги­
вание, аспирация, похуданис. Диагноз подтверждается рсютснологичсски.
Лечение: Баллонная дилатация сфинктера; временный эффект дают Са-
блокаторы (нифедипин и дР.), инъекция в сфинктер ботулинического токсина.
Табл. 5.3.1. Ферментные лрепараты, гАСТРИТ ОСТРЫЙ (К29.1)
улучшающие пищеварение в желудке у детей раниего вщраста чаще
Пре11арат 1 _l!,о~овка связан с вирусной инфекцией
Абомин 1 1/2 табл. с сдой (85%), У старших - с пищевой
Ацидин-пепсин 11/4-1 тa6JL 3 р. в день ·rоксикоинфскцисй., реже с nище-
Пепсин 0,05-0,3 3 ра.1а в день вымн погрсшностями. Характер-
на 1-3% р-ре соляной к-ты иы внезапное начало с высокой
(ротавирус, са.1ьмонсллы) или умсрсюiОЙ (стафилококк) температурой, рвота неперс­
варснной пищей со слизью, боли в эпигастрии, отрыжка; часто присоединяется дна­
рея (гастроэнтерит).
Лечение: промывание желудка 0,5-1% раствором бикарбоната натрия.
обильное ПИlЬе, тепло, оральная, при упорной рвоте- в/в регидратация.

ГАСТРИТ, ГАСТРОДУОДЕНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ (К29.3-К29.9)- самое рас­


пространеюiое заболеванис ЖКТ
(300-400 на \000 детей школьного возраста) проте­
каст как диспсптичсский синдром (см. выше) с поверхностными или более глубокими
изменениями слизистой (чаще в аптралъном отделе, дуодспумс) и секреторными,
моторными и эвакуаторными нарушениями. Среди вричип первичного гастродуодс­
нита наряду с инфекцией (Н. pylori) - алимеитарныс, иммунологические, экологиче­
скис и токсические (никотин, алкоголь) влияния. ЭГДС для диапюза оправдана лшнь
после безуспешного лечения, эрадикация Н. pylori - при сохранении язвенноподоб­
ных симптомов. Частота язвенной болезни в популяции на несколько порядков ниже,
чем гастродуодснита, так •по мнение о частом его прогрсссировании ис обосновано.
108 Глава 5. Болезни органов пищеварения

Язвенная болезнь норажаст 12-персrную кишку (К26) и, реже, жслулок (К25) -


чаще при приеме Аспирина и др. НПВС. В генсзе язвеююго нроцссса играют роль как
Н. pylori, так и нервно-гормональные механизмы. Симтомы - см. Диспехпичсский
синдром. Диагноз подтверждается ЭГДС. Кровотечение, стеноз, перфорании встре­
чаются реже, чем у взрослых. Часты рецидивы, в т.ч. при реинфекuии Н
pylori.
Лечение: щадящая диета (N21, 1а и 1б) на
2 нед с постепенным переходом
на обычную. Антисекреторная терапия (Табл. 5.1.2) обязательна. Оправданы
цитопротекторы- сукральфат (Сукрат 0,5-1 г 4 раза в сутки за 30 мин до еды
и на ночь) и препараты коллоидного висмута (активные и в отношении Н. py-
lori- Табл. 5.3.2). Домперидон (0,5-1,5 мг/кг за 15-20 мин до еды 3-4 раза в
день и перед сном) ускоряет эвакуацию и повышает тонус нижнего сфинктера
пищевода. При гипосекреции - заместительная терапия (Табл. 5.3.1), вит. И
(0,05 г 2 р/день), облепиховое масло (2-4 мл до еды), настои ромашки, мяты,
тысячелистника оправданы лишь в дополнение к основной терапии.
При язвенной болезни проводится то же диетическое и лекарственное
лечение в комплексе антихеликобактерной терапии. Способствуют заживле­
нию язвы сукральфат, а также Смекта (2-3 пакетика в сутки), повышающая
вязкость слизи в желудке; при спазмах вводят Но-шпу или Дицетел -
см. Табл. 5.1.2.
Табл. 5.3.2. Схемы лечения хеликобактериоза
Группы взаимозаменяемых препаратов и их суточные дозировки:
/.Висмута субцитрат U{е-Нол) 4 мг/кг, Висмута трикалия дицитрат 8 мг/кг.
2. Аштромицин (Сумамед, Хемомицин) 1О м г/кг (макс. 1 г), д:нсозСLwицшt (Вильпрафен Солю-
та б) 40 мг/кг (макс. 1 г), кларитромицин (Клацид, Фромилил) 7,5 мг/кг (макс. 0,3 г)
3. А1юксицишшu (Флемоксин Солютаб) 25-50 мг/кг (макс. 1 г)
4. Метронида.зол 40 мг/кг, uифурател (Макмирuр) 15 мг/кг, фураэолидоu 20 мг/мг
5. Омепраэол, лаюопраюл и др. (Табл. 5.1.2) 0,5-1 мг/ю1сут (релко до 2-3 мг/кгtсут)
Схемы 7-дневной терапии 3 препаратами, включая препараты висмута
Висмута субцитрат!дицитрат 1 Висмута субцитрат/дицитрат
А1юксицшL?Шt или д.жоза-, к:zаритро-, СL1итроющин AltOKCUЦIUL1Шt
Метронидаюл, или uифурател, или фуразолидоu К1аритро-, д:нсоза-, азитромицин
Схемы 7-дневной теоапии 3 поепаоатами с блокатооами Н+,К•·АТФазы
Омепразол u.rш лаюопразол 1 Омепрозол или лт1юnраэол
K1apumpo-, д.жоза-, СL1итромициu Ажжсицишшн
Метртшдазол, или нuфурател, ILIИ ф;пюзолидон КлариmJЮ,. джоза-, азитромицип
Схемы 7-дневной терапии 4 препаратами•
/.Висмута субцитрат /дицитрат 13. Аноксицишшн, д.жоза-, кларитро-, азитромициu
2. Омепраюл или лаиюпразол 4. Метроuuдазол, иш uuфурател, или фураэолидоп

*Данная схема исuользустся д;Iя полавления штаммов, рсзистенmых к антибиотикам, и при


неуспехе нрелшествующей терапии 3 нрепаратами

Лечение кровотечения - см. ниже. При пmхом заживлении язвы и эзофа­


гита, частых рецидивах (3-4 раза в год), осложнении язвенного процесса, а
также необходимости приема НПВС проводят поддерживающую антисекре­
торную терапию в половинной дозе, а при появлении симптомов обострения
(даже без данных ЭГДС) на 1-2 нед повышают дозу до полной.
Глава 5. Болезни органов пищеварения 109

Эрадикация Н. pylori: схемы см. Табл. 5.3.2. Рост устойчивости Н. pylori


к метронидазолу и макролидам преодолевают заменой в пределах группы,
сочетанием с препаратами висмута, а таюке курсами по 10-14 дней, в т,ч. с
последовательным применением антибиотиков разных групп. Повышает эф­
фективность лечения одновременный прием муколитика эрдостеина.

ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС (К21) - заброс желудочного со­


держимого в пищевод при недостаточности кар/!ИИ (халазия), грыже кардиалыюго
аrвсрстия, повышении внутрибрюшного давления (кашель, дефекация), задержке
пищи в желудке, высокой кислаrности желудочного сока. лечении Эуфиллином. На­
следственность- ген в 13q14. Вызывает эзофагит, а в сочетании с днефагней (см.) -
аспирационные бронхит и пнсвмонию. Часто сочетается с задержкой опорожнения
желудка. ГЭР проявляется с 1-й нсд жизни, реже в первые 6 нсд, часrо у детей с по­
ражением ЦНС; нрскращастся к 1-му году у 67%, к 2-м •·одам у 99%2• Проявляется
срыгиванием, нсмаrивированным плачем, своеобразной позицией головы, респира­
торными симптомами, однако кашель не тиничсн. Диагноз к:шничсский, оценка ниж­
него пищсвОJ[IЮГО сфинктера водно-сифонной пробой (УЗИ), рентгеном пищевода с
ко1прастом (положение Трснлслснбургd!), ЭГЛС. Более чувствительны рН-мстрия
пищевода, ниточковая проба, выявляющие кислотность содержимого, а также импс­
дансная проба, выявляющая также рсфлюкс содержимого с нсйтралыiЬIМ рН: это воз­
можно и определением пепсина в слюне или мокроте 3 •
Рефлюкс-эзофа•·ит (К21.0) - следствие заброса кислого содержимого. Боли в об­
ласти мечевидного отростка, изжога усиливаются при рсфлюксс (горизонталi.нос по­
ложение, перседанис и т.д.). Эзофагит- частая причина «нсмаrивированного» плача
грудных детей, выгибания, отка1а ar еды. Диагноз подтверждается ЭГЛС (эрозии,
изъязвления), но к:шничсских симптомов часто достаточно д;IЯ проведения лечения.
ЭозинофиJIЫIЫЙ эзофагит - воспалительная реакция пищевода (всех слоев) на
нрисуrствис в пище аллергена (молоко, орехи, ГJJJ(YfCH, кукуруза, соя, морспродукты),
чаще наблюдается у мальчиков и атопиков. Симптоматика - как при рсфлюкс­
эзофагитс, но не прохолит на фоне его лечения. Диагноз - по наличию эозинофилии в
биоптатах слизистой пищевода (берут 5-6 проб).
Лечение: У грудных: исключение коровьего и соевого молока из рациона
кормящей матери, гипсаллергенная диета с исключением кислого (кефира,
соков), сладкого, добавка смесей с загустителями (НАН антирефлюкс, Фри­
совам, Хумана АР, Сэмпер-Лемолак и др.), после еды - вертикальное положе­
ние (не сидя!), сон с наклоном 30°, прокинетики (Табл. 5.1.2). Эти меры дают
эффект в 3/4 случаев, при его отсутствии- баклофен 0,5 мг/кг/доза, снижаю­
щий частоту расслабления нижнего сфинктера пищевода. У старших детей
таюке лечение хеликобактериоза (см. Табл. 5.3.2). При патологии ЦНС и упор­
ном ГЭР - операция фундопликации. При рефлюкс-эзофагите: антациды
(Фосфалюгель) дают до еды, ингибиторы Н+, к+-АТФазы (на 2-3 мес) снижают
кислотность и тем самым - раздражение слизистой пищевода. При эозино­
фильном эзофагите - элиминация причинного аллергена, будесонид внутрь -

2
Campanozzi А. et а\. Prevalence and natural history of gastroesophagea\ reflux. Pcdiatrics 2009; 123:779.
3
Кim Т.Н. et а\. Di •estion. 2008· 77 3-4 :20\-6.
110 Глава 5. Болезни органов пищеварения

ДАИ (ингаляция с закрытым ртом, не полоскать рот) или в суспензии- 6-8 не­
дель.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА - чаще монеты, задерживаются на уровне


дуги аор·1ы или над диафрагмой. Проявляются дисфагисй, их удаляют при ЭГЛС.

КРОВОТЕЧF:НИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ чаще связано с варикозом


вен пищевода (185.0) при порrdЛI.ной гипсртснзии, язвенной болезнью, синдромом
Мэллори-Нсйса -- трещинами кардин при упорной рвоте (К22.6). Проявляется рвотой
кровью (свежей или измененной в желудке), темным стулом (меленой). При нсясной
причине проводят промыванис желудка; носовое кровотечение может симулировать

жеJiудочно-кишсчнос.

Лечение: длительные трансфузии свежецитратной крови. в/в окситоцин


по 0,3 МЕ/кг (разведенный в 10 раз 5% глюкозой) повторно или в виде дли­
тельной инфузии, обтурация пищевода зондом Блэкмора с 2 баллонами. Гид­
ратация, антациды (Табл. 5.3.1) и Н2-блокаторы (Табл. 5.1.2).
ПИЛОРОСТЕПОЗ (Q40.0) - порок развития пилоричсского ж ома, затрудняющий
эвакуацию желудка. Наследуется мулыифакгориаш.но, риск повышается при приеме
новорожденными (и, возможно, беременными) эpumpoJ\IUЦWta, азитромиципа и вве­
дении простаглапдипа Е. Проявляется со 2-4-й недели жизни рвотой фонтаном после
каждого кормления (в объеме больше съеденного), снижением веса, запорами, гиiю­
хлорсмичсским алкалозом. Аппетит повышен. Характерна картина периеталi.тики
желудка (<<IIссочныс часы»), палi.пацня утолщенного привратиика. Лиапюз по УЗИ,
ЭГЛС, рентгену. Дифференцируют с пилорш;пазмом: при нем рвота не постоянна,
в объеме меньше съсдсшюго. нсбольшая потеря веса.
Лечение: в сомнительных случаях для исключения пилороспазма - не­
большие количества густой пищи (смесей с загустителем- Фрисовом, 1-2 ч.л.
7-10% каши), аминазин внутрь (2,5% р-р 10-15 капель 3 раза в день), прокине­
тики; при отсутствии эффекта в течение 3-5 дней - операция или дилатация
привратника при ЭГДС.

5.4. Болезни кишечника


АППЕНДИЦИТ (К35) наблюдается во всех возрастах, реже JIO 1 года. Симптомы
(Табп. 5.1.1): нарастающая боль (сперва вокруг пупка), пgсдшсетвующая рвоте (не­
частой) и повышению Т0 (вначале не выше 39~ без головной боли. Боль в животе
усиливается при прыжках, нвижениях. Персход воспаления на брюшину ведет к ло­
кализацни болей в правом нижнем квадранте, при ретроцска.1ьной локализации - на
спине или в боку. Позывы на низ, жидкий сч·л и дизурия нри раздражении слепой
кишки и мочевого пузыря. Псрфорация наступаст через 36-48 ч от появления болей.
Лечение оперативное, детей с подозрением на аппендицит госпитализи­
руют. При перфорации отростка: защищенные пенициллины + АГ.

ДИСБАКТЕРИОЗ- вторичное нарушение микробиоцсноза кишечника под влия­


нием заболевания, нарушения моторики или примснсния АБ, нроходящсс при окон­
чании лечения или выздоровлении. «Идеальный» микробиоцсноз у детей 1 года на­
блюдается редко: у 30-40% здоровых новорожденных и более чем у 50% детей 1-4
Глава 5. Болезни органов пищеварения 111

мсс в кале наряду с бифмо- и люсюбактериями высеваются стафило- и энтерококки


( 104-6), клсбсие;шы, протей и грибы, что отражает процесс становления биоценоза
(Г.А. Самсыгина). Самостоятельное значение могут иметь вызванные АБ днареи у
новорожденных, а 'Г'dКЖС пссвдомсмбранозный колит (С difficile- см. Гл. 4), наблю­
даемый в любом возрасте при лечении АБ, прежде всего аллпици.iL1ИIЮМ, цсфалоспо­
ринами, клипдамиципом.
Изменение микрофлоры кала в отсутствие кишечной инфекции связано в основ­
ном с лостушюстью питательных субстратов в толстой кишке (бродильная флора ври
гиполактазии, гнилостная - при дефиците панкреатичсских ферментов, при ускорен­
ном пассаже) и исчезает при соответствующей коррекции. Практикуемыс в России
«Iюссвы кала на лисбактсриоз» не имс1от клинического значения: ври расстройстве
стула любой этиологии композиция флоры изменяется, а при нормалi.ном стуле изме­
нения не имеют значения по определению, так как ври выработке «нормативов» мик­
робного пейзажа в качестве <<Золотого стандарта» брался нормальный стул.
У детей на грудном вскармливании доминирует бифи!{офлора; ОJ{нако не доказа­
но, что именно с этим связано их лучшее здоровье, Т'dК что использование пробноти­
ков только <<для улучшения анализов» не рационал1.но.

Лечение: при псевдомембранозном колите отменяют причинный препа­


рат, внутрь - метранидазол (30 мг/кг/сут) или ванкомицин (30 мг/кг/сут).
Профилактика: становлению кишечного биоценоза способствуют кислые
смеси (НАН кисломолочный), смеси с пробиотиками (НАН 2 и НАН ГА 2), а
также смеси с пребиотиками (неперевариваемыми олигосахаридами, обла­
дающими бифидогенными свойствами,- Нестожен 1 и 2- Табл. 1.14), препа­
раты бифидо- (Бифидумбактерин форте и др.), лактобактерий (Ацилакт, Бис­
бактон и др.) и их комбинации (Флорин форте и др.).

ИЛЕУС ДИНАМИЧЕСКИЙ (К56.0) - результат пареза кишечника при инфек­


циях, после операции, ври гипокалисмии, замедлении псристальтики (например, ло­
перамидом). Симптомы: вздутие живота, нарастающие боли; в отличие от механиче­
ского илсуса, при аускультаuии кишечные шумы не прослушиваются. Кишечная
пссвдообструкция связана с аномалиями мышц или иннервации кишечной трубки,
для нее характерен замедленный пассаж контраста ври рентгеновском исследовании.
Лечение: устранение причины пареза, декомпрессия желудочным зондом,
прокинетики (Табл. 5.1.2) или сходный по действию эритромицин.

ИНВАГИ НАЦИЯ КИШЕЧНИКА (К56.1) - наиболее частая причина кишечной


нсврохолимости у детей, чаще 6 мсс. - 4 лет (вворачивание кишки в кау;щльно распо­
ложенную часть). Возможна роль аденовирусов. Проявляется приступообразными
болями, врогрсссированисм признаков нсвроходимости и острого живота (Табл. 5.1.1 ).
Стул: вначале нормальный, нсобильный водянистый, затем · с кровью и слизью. Часто
пальпируется инвагинат. Инвагинация может рсцидивирова:гь.
Лечение: хирургическое, в первые 48 ч возможно расправление инвагина­
та бариевой клизмой или инсуфляцией воздуха под давлением.

КОЛИКА КИШЕЧНАЯ - наблюдается в возрасте до 3-4 мсс у 10-70% детей:


приступообразныс боли с криком (отличается от 1шача безутешностью), покрасвсни-
112 Глава 5. Болезни органов пищеварения

см лица и ВЗJIУГИСМ живота; это длится иногда часами. часто обрываясь с отхождени­
ем кала и п1зов. Возможные причины: нспсрсносимость лактозы, аллергия к коровье­
му молоку; усиление псристальтики под влиянием высокого уровня ПCIIТИ,JJ,a мОПLтина

(но не гастрина или HИII), повышеннос количество клебсиеJL1, вызывающих воспале­


ние в кишечнике. Беспокойство и п:шч в начале еды вызываются эзофю·итом (см. ГЭР).
Лечение: грелка, клизма, газоотводная трубка, положение на животе на
коленях матери успокаивают колики. Эффективны смеси с загустителями
( Фрисовом, Хумана АР), способствующие абсорбции газов. Используют ветро­
гонные и «пеногасители» (см. Метеоризм). Отказ кормящей матери от коровь­
его молока часто эффективен. Пробиотик с LactobacШиs reиteri 1 раз утром у
детей 2-16 нед в течение 3 нед уменьшал долю плачущих >3 часов в день
детей до 16% ( симетикон-до 57%). В упорных случаях - спазмолитики.

КОЛИТ ЯЗВЕННЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ (НЯК - K5l) - воспаление сли­


зистой оболочки толстой кишки неясвой (возможно, иммупопатологичсской) этиоло­
гии, начинающссся в врямой кишке и распространяющссся проксималi,но. Основной
симптом - кровь в стуле при более или менее выраженном колитичсском синдроме.
Выраженность снижения юшстита, анемии, болей в животе (спастичсскис, в ннжнсй
половине, псрсл дефекацией), часюта сrула (до 10 раз) с тснезмами, слизью и кровью
позволяют оценить тяжесть процссса. Обычны трещины ануса, у l 0% детей - артри­
ты, нсрсдко узловатая эритема, иридоцик..тит, редко - нскротизирующая пиодсрмия.

Тяжесть и частота обосгрсний коррелируют с раснространснностыо поражения тол­


стой кишки. Диапюз подтверждает колоноскопия с биопсией. Дифференцируют с
инфекционным колитом.
Лечение: диета безмолочная с уменьшением углеводов, клетчатки, пище­
вых волокон; препараты железа и фолиевой к-ты. Внутрь сульфасалазин
(50-75 мг/кг/сут, макс. 6 г/сут), месалазин (до 50-60 мг/кг/сут- не более 4 г/сут),
Пентаса (20-30 мг/кг/сут) детям старше 2 лет длительно (2-6 мес), в более
высоких дозах - при обострении. Многим больным помогает метронидазол,
но эффект его временный, описан эффект рифомиксина. Местно месалазин
(свечи, микроклизмы), преднизолон в свечах (20-40 мг 1 раз в день) и микре­
клизмах (20 мг/100 мл или гидрокортизон 100 мг/100 мл однократно). При
отсутствии эффекта и средней и высокой степени активности - р.о. преднизс­
лон 1-2 мг/кг/сут. Используют внутрикишечную лазеротерапию, при ГКС­
резистентных и ГКС-зависимых формах - иммуносупрессию. Дозы: азатио­
прин- 1-2 мг/кг/сут, 6-меркаптопурин -1,5 мг/кг/сут, метотрексат- 2,5 мг/сут.
Циклоспорин обычно применяют коротким курсом для прерывания активности
процесса с последующим переходом на иммунодепрессанты пролонгирован­

ного действия. Анти-ТNF-п-антитела (инфликсимаб- Ремикейд 5-10 мг/кг по


схеме О, 2, 6 недель. далее каждые 2 мес) дают эффект в 61-69% случаев.
Для снижения частоты стула показан лоr1ерамид.

КРОНА БОЛЕЗНЬ (К50 - рсгионарный энтерит) - воспалительнос заболеванис


с вовлечением в процесс всех слоев стенки ЖКТ, характеризуется прсрывистым ( сег­
ментарным) характером поражения рюличных его отделов. Часrо формируются сви­
щи и абсцессы. Редко встречается у дошкольников. Начало постепенное, жа:юбы -
Глава 5. Болезни органов пищеварения 113

по1юс и боли в живаrс, но нсрсдко ему предшествуют лихорадка, снижение юшстита,


артра.1гии, задержка роста. Стул иногда с кровью, тснезмы редки, но поражение тол­
стой кишки, ануса - часты. Внекишечные проявления те же, что и при НЯК, но на­
блюдаются чаще, характерны афтозный стоматит, камни почек и желчного пузыря,
утолщение концевых фа;шш· палы1св. Нсрсдко развитие псрфораций, кроваrсчсний,
нспроходимости, иногда - рецидивирующсго асептического перитонита. Лиапюз
ставится на основании рентгенологических и ЗIIJ\оскопичсских (биопсия) данных.
Лечение: паллиативное, даже после резекции кишки рецидивы отмечены
у 90% больных (наблюдение до 30 лет), цель печения- обеспечить качество
жизни. Ограничение клетчатки, во время обострения - полное парентеральное
или энтеральное элементное питание. Есть наблюдения удлинения ремиссии
на фоне лечения капсулами с рыбьим жиром. Преднизолон, циклоспорин,
азатиоприн, сульфасалазин или месалазин используют так же, как и при НЯК
(см.). Эффективны антагонисты TNF-a (анти-ТNF-а-антитела- инфликсимаб­
Ремикейд), интегринов, ICAM и Ил-12, а также Ил-10 (Теновил - у многих
больных в слизистой кишечника низок уровень ИЛ-1 0-мРНК). Есть данные об
эффективности смеси, обогащенной трансформирующим рост фактором
TGF-!32 (Moduleп 180 - Нестле). Для подавления избыточного бактериального
роста в тонкой кишке описан эффект рифомиксина. При непроходимости и
неуспехе консервативного лечения проводят резекцию пораженных участков

тонкой кишки. При сильных болях- спазмолитики, обезболивающие.

ЛИМФАНГИОЭКТАЗИЯ КИШЕЧНИКА- врожденный дефект, праrскающий


с экссудативной энтсропатисй (см.), понос усиливается при увеличении жира в пище
(усиление притока лимфы к петлям лимфатических сосудов кишечника). Иногда со­
четается с кожно-слизистым кандидозом. У подроеrков проявляется нсустойtшвым сту­
лом, слабостью, гшюнраrеинсмисй без похудания. Помогают диагнозу выяв.1снис
лимфангио:жтазов под кожей, биопсия с.1изистой кишечника.
Лечение: замена жира на среднецеrючечные триглицериды (кокосовое
масло), смеси типа Альфаре, Хумана ЛП + СЦТ. Лечение кандидоза.

МАЛЪАБСОРБЦИИ СИНДРОМЫ (К90) возникюаr при нарушениях всасыва­


ния макронугриснов, вызывающих расегройства стула и нарушениями питания
(см. Синдромы непсрсносимости, Цслиакия, Недостаточность панкрсас).

МЕГАКОЛОН ВРОЖДЕННЫЙ (Q43/l)- 6-ш, Гиршпруига-обусловлена нали­


чием аганглионарного участка толстой кишки, самая частая причина нарушений ки­
шечного пассажа в грудном возрасте. Основные симш·омы -запоры, расширение кнш­
ки выше места обструкuии, гипотрофия, увеличение живота с контуром мсгdкшюна.
Лечение: хирургическое после тщательной предоперационной подготовки.

н:ЮIЕРЕНОСИ:\'IОСТЬ БЕЛКА КОРОВЬЕГО МОЛОКА - наиболее частая


нраrсин-индуuированная форма. Проявляется у грудных детей водянистой днареей
(экссудативная энтсропатия- см.), часто с нримссью крови, обезвоживанием, исто­
щением, анемией. У старших детей - причина болей в живаrс. Состояние не связано с
lgЕ-антитслами, но часто сочетается с атопичсскими кожными нроявлсниями; у ро­
дителей часто аrвращснис к молоку. Иногда предшествует проявлению цслиакии
114 Глава 5. Болезни органов пищеварения

(еще до введения злаковых). Гистологически в слизистой желудка, кишки находят


субатрофию ворсинок без удлинения крипт, увеличение числа меж:шителиаш,ных
лимфоцитов, инфильтрацию тучными и п:шзматическими клетками, эозинофилами.
Лечение: полная отмена всех молочных продуктов и говядины, использу­
ют соевые смеси, гидролизеты (см. Табл. 1.18), конину, свинину, мясо птицы и
др. При экссудативной энтеропатии парентеральное питание с постепенным
расширением энтерального (глюкоза-солевой р-р со 2-3-го дня; плазма
внутрь по 10-15 мл на прием, 1-2 дня; рисовый отвар)

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ УГЛЕВОДОВ (К 90.4)- связана с дефектами фермен­


тативного расщепления дисахаридов (лактозы, сахарозы, маш,тшы) на глюкозу,
фруктозу, галакюзу и с дефектами всасывания глюкозы и ГdЛакюзы.
Лаюпознал недостаточность (Е73) наиболее частая форма дисахаридазной не­
достаточности. Содержание лактозы (молочного сахара) в грудном молоке - 6,5-7, l
г/л, в коровьем и козьем- 4, 7 г/л, в OJ[IIOJ[IIcвнoм кефире- 4.1 г/л. Снижение акгивно­
сти лактазы в энтсроuитdх приводит к тому, что нсnорасщснлснная лакюза сбражи­
вается в толстой кишке. Причины- недоношенность, транзm·орный, реже врожден­
ный дефект фсрмсНТ'd, результат инфекции (ротавирусной!), наркоза, анаболичсских
стсроидов, повреждающих энтероциты. Характерны: частый жидкий пснистый стул
после каждого кормления, кислый (рН <5,5), с большим водяным пятном на пеленке,
боли в животе, метеоризм, наличие в кале углеводов >0,25 г"lо. Потеря веса нсзначи­
тсльна. Понос прскращастся на безлакгозной диете; его возобновление после прова­
кации (20 мл/кг молока) -диагностика надежнее, чем определение углеводов в кале.
Лечение: смеси безлактозные и низколактозные (Табл. 1.18), 3-дневный
кефир, отмытый творог, молоко, ферментированное лактазой (Лактраза,
2 капе. на 1 л молока, держать 24 ч в холодильнике). Детям, вскармливаемым
грудью, обычно достаточно понизить концентрацию лактозы, дав перед гру­
дью НАН безлактозный или воду- 1/4-1/3 от объема кормления или введя в
молоко или воду лактазу (Лактаза- 3450 ед- по 1/4-1/2 капе., Лактаза Бэби-
700 ЕД- по 1-2 капе.) перед прикладыванием к груди. Ферментные и биопре­
параты не показаны. Бифидумбактерин у этих больных (часто идущих под
диагнозом «дисбактериоз») ухудшает стул, т. к. сам содержит лактозу.
Сахаразно-изамШlьтозная недостаточность (Е74): псрвичная форма наблюда­
ется редко, нюричная - возникаст при повреждении энтероцитов при введении со­

держащих сахар смесей. Сим1помы как при лактазной недостаточности.


Лечение: замена сахара на глюкозу, смеси без сахарозы (напр., НАН 1 и 2,
НАН ГА, Хумана, Хумана ГА Хумана СП, каши Хумана).
Глюкозо-галаюпозная непере11осимость (Е74) - редкий наследственный лсфскт
Nа+-зависимого транспорта моносахаридов. С рождения днарея (обычно с кровью),
даже при применении 1люкозо-солсвых растворов Приобретенная транзиторная
нспсрсносимость моносахарвдов после тяжелых кишечных инфекций сопровождает­
ся также нарушением гидролиза ди- и полисахаридов и всасывания фруктозы.
Лечение: парентеральное введение глюкозы, энтеральное питание сме­
сями без крахмала, молока, сахарозы - на основе фруктозы, мяса, жиров. По­
степенно вводят овощи (см. Табл. 1.17). При приобретенной форме вводят
Глава 5. Болезни органов пищеварения 115

нарастающие дозы растворов (начиная с 2-3%) глюкозы. Парентеральное


питание прекращают при переносимости 5% глюкозы.

ПАРАПРОКТИТ (Кбl)- воспаление парарскталi,ной клетчатки (часто абсцесс);


у новорожденных и детей первых месяцев может указывать на нсзрслость MCL"fHoгo
иммунитета слизистой кишечника и бьпъ первым симнтомом врожденного иммупо­
дсфиЦИТ'd; (прививать только инактивированной полиомиелитной вакциной - ИПВ). У
старших детей паранроктит чаще возникает после операции на заднем проходс, а
также на фоне иммуносупрессии и НИЧ-инфскuии. После дренирования часто обра­
зуется свищ, который у малсш,ких детей часто ликвидируется самостоятельно.
Лечение: вскрытие абсцесса, АБ (ЦС 2-3-го поколения и/или аминоrлико­
зиды + клиндамицин или метронидазол).

ПЕРИЮНИТ (К65) - как псрвичнос заболеванис ВЬ13Ывастся ннсвмо- или


стрептококком, как осложнение внутрибрюшных пюйных процсссов - кишечной фло­
рой. Си.\пп·омы острого живига, парсз кишечника, шок, лабораторные признаки мик­
робного воспаления. Асе1гшчсский веритопит (часrо рсцидивирующий) наблюдается
при болезни Крона и периодической болезни (часrо как компонсm полиссрозиш). Для
выявления возможного источника показана лапароскопия (или пробная ланаротомия).
Лечение: амоксициллин/клавуланат, ЦС-3-4, АГ.

РАЗДРАЖЕННОЙ (ТОЛСЮЙ) КИШКИ СИНДРОМ (СРК- К58) функцио­


налыюс расстройство кишечника с рсцидивирующими болями, связаннос с наруше­
нием миrорики и иидивидуалыюй псрцспции боли. Наблюдается у 10-15% подрост­
ков, чаще при стрессах. Боли приступообразныс, «СIIастичсскис», чаще около пупка,
длятся 1/2-2 ч, сочетаются с изменениями стула- IСiотным или «овечьим» при часто­
те <3 раз в нсд или разжижеиным >3 раз в день; часто метеоризм, ощущение псрс­
полнсния и нсполного опорожнения кишечника. У дошкольников и в раннем возрасгс
боли выражены меньше, нрсобладаст жидкий сгул 3-8 раз в 1\ень, чаще при нагрузке
клетчаткой, избытке жира. Критерий диагноза (Рим-11) при исю1ючснии других ври­
чин: боли хотя бы 1 раз в неделю в течение >2 мсс + 2 из слеl\ующих признаков, на­
блюдаемых >25% времени: (1) боли стихают после дефекации; (2) начало болей ассо­
циируется с изменением частоты стула; (3) начало болей ассоциируется с изменением
формы сrула. Ребенок нрибавляст в весе. Различают СРК с запорам (твердый или
шсроховюый кал - :::0:25% дефекаций при g5% разжиженного стула), СРК с n01юсо.м
(обратнос соотношение) и смешанный СРК (понос и за нор - ::::25% дефекаций).
Лечение: разъяснение родителям (после исключения органических при­
чин) сущности болезни и ее возможной связи с событиями в жизни ребенка.
Диета: пробные ограничения жира, клетчатки, замена молока кисломолочны­
ми (не пастеризованными) продуктами. При запорах - отруби, повышение
доли клетчатки в рационе, пробиотики, увеличивающие объем кала слаби­
тельные (Табл. 5.1.5), лактулоза (Дюфалак), прокинетики, ферменты с геми­
целлюлазой (Энзистал - Табл. 5.6.1). При сильных болях - спазмолитики
(Табл. 5.1.2): мебеверин (Дюспаталин), пинаверия бромид (Дицетел)- оба у
детей >12 лет, Но-шпа или папаверин 3-5 мг 1-3 раза в день. При частом сту­
ле- поперамид 1-2 мг 2-3 раза в день, лучше с симетиконом.
116 Глава 5. Болезни органов пищеварения

РЕКТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС (1<62.3) наблюдается при муковисцидозс, целиакии,


запорах, у истощс1шых детей. Болы1ыс требуют тщательного обследования.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРF.Я МАЛЫШЕЙ (К59.1) - расстройсrво стула


у детей 1-4 лет, часто длительное, не сопровождающееся нарушениями физического
развития. что отличает это заболеванис (доброкачссrвснный колит детей раннего воз­
раста) от днарей инфекционной и органической нрироды. Иногда диагносшруют как
синдром раздраженной кишки, однако в большинстве случаев состояние связано с
избыточным потреблением жндкосrи (более 150 мл/кг/сут), консервированных фрук­
товых соков и нектаров или газированных напитков (содержащих нсвсасывающийся
сорбитол); играют роль и недостаток жиров и избыток углеводов в пище (гиперосмо­
лярность). Стул коричневатый, 3-5 раз в день (или после каждого приема пищи), с
периодами нормализации, содержит частицы пищи, не сопровождается потерей веса
или другими ршх:тройсrвами. Периоды разжижения стула в те•1снис дня могут возни­
кать из-за частого приема жидкосгей или пюци вследствие повьппсния гастро­
илеоцеК'dЛЬНого рсфпскса. КорреюЦiя :этих факторов обычно прекращаст диарсю, ролите­
лей следует убедить в том, что полезны лИIITh соки свежевыжатые и в объеме не более
100-150 мл в день.
ЦЕЛИАКИЯ (К90.0). Нспсрсносимость белков IIШСIIИЦЫ (гшотсна), ржи, ячменя,
овса, пшена приводит к атрофии ворсинок слизистой тонкой кишки с ушублснисм
крипт. Характерны обильный жирный стул, похуданис с проксималыюй атрофией
мышц (особенно ягодиц и бедер) и увеличением живота, максивость, снижение эмо­
ционального тонуса. Атиrшчныс формы у подростков нроявлЯiотся ни:шорослостыо,
анемией, остеопорозом, задержкой полового развюия. Диагноз: выямснис антител к
гшотсну, эндомизюо, ткансвой трансшютаминазе; часто снижение lgA, в последую­
щем возможен IgА-нсфрит. 95% больных имс1m· гаплишп HLA-DQ2, остальные -
HLA-DQ8 (хромосома 6р21). Диаi'Ноз в сомнитСJIЫIЫХ случаях требует эiщоскопии с
биопсией слизистой. Описаны формы с нормальной биопсией, но эффектом от без­
глютеновой диеты.
Лечение: полное пожизненное исключение указанных злаковых, а в пер­
вые месяцы таюке молочных продуктов; назначают безглютеновые смеси
(см. Табл. 1.17), каши на основе Хумана ГА и СЛ, Малышка с гречкой, Тип­
Топ и др. Рис, кукуруза, греча, мясо, рыба, овощи позволят разнообразить
рацион, однако в семье больные часто «воруют» хлеб, печенье и т.д.

ЭКСL'УДАТИВНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ - выраженная пигеря белка и элетроли­


тов вследствие экссудации в кишечнике - у детей наблюдается при нспсрсносимости
белка коровьего молока (см.), аутаиммунном пораженин кишечника, нолигландуляр­
ном аутаиммунном синдроме и лимфанпю:жтазии кишечника (см.), опухолях, выде­
ляющих вазаактивный интсстинальный полипсптид (НИП), протекающих с гипока­
JIИсмией. Проявляется профузной диарсей, гипопротсинсмией (<40 г/л), отеками.
Лечение: парентеральное питание- см. Гл. 1 и Синдромы мальабсорбции.
ЭНТЕРИТ, ЭНТЕРОКОЛИТ ОСТРЫЕ --см. Гл. 4.
Глава 5. Болезни органов пищеварения 117

5.5. Болезни печени


5.5.1. Основные симптомы и признаки

АСЦИТ (Rl8)- накопление обычно низкобелкового транссудата при повышении


давления в системе воротной вены и/или снижении онкотичсского давления при ги­
поаш,буминсмии. Обычен в тсрмина:1ьной стадии болезней печени и при сердечной
недостаточности. Поступающий с пищей натрий ври низкой его экскреции почками
накапливается в брюшной полоеrи, увлекая с собой дополнительную жидкость.
Лечение: бессолевая диета, в/в коллоидные растворы (альбумин, плазма).
Парацентез и удаление жидкости при ее чрезмерном накоплении.

ГИПЕРТРАНСФЕРАЗЕМИЯ наблюдается при повреждении только псчсiюч­


ных клеток (АЛТ) или также клеток других тканей (АСТ): низкая - в 2-3 раза выше
нормы, ~срснная - в 3-5 раз, высокая - :::0:5 раз. Наблюдается и при внепеченочной
патологии - инфекциях, реже при ауrоиммунных и мсrdболических болезнях.
Табл. 5.5.1. Эхографические размеры органов брюшной полости (мм)
Панкреас "
2 3
Печень СеJiезенка 1 Лев.
Возраст 1
Пр.д.l Пр. д! Лев. Д!
1 2 IIОЧКЗ 11

llоворож. 50 ' 25 50 1 40 38 1 10-6-6 40


6мес 70 65 38 60 1 8-6-8 60
1 г. 80 68 40 70 50 10-8-10 70
2•·· 96 75 47 72 8-8-12 1 72
Sлет 111 86 65 83 80 10-10-14 80
1
IОлет 122 110 75 90 90 12-10-16 90
ISлет 1
145 115 78 110 100 14-14-20 1 100
Полаиным lladdad-Zebouш et al. Arch. Ped1atr. 1999,6 (12).1266.
2
Поданным IЩЗJ{ PAMII.
3
Рюмеры нанкреас: голоока - тело- хвост.

ЖЕЛТУХА возникаст ври уровне билирубина в крови выше l мго/о, или


20 ммоль/л. Накопление доли «прямой», конъюгированной фракции >20% наблюда­
ется при парснхи:ма:гозных поражсниях и холестазс, «нспрямой». нсконъюгированной
- ври гемолизе (анемия, гематома, сепсис), нарушении конъюгации билирубина
(конъюгационныс жеmухи), ври кишсчно-псчсночной рсциркуляции (кишечный иле­
ус), а также при желrухс на фоне грудного вскармливания (см. Гл. 3).
Лечение: при «прямой» билирубинемии - лечение основного заболевания,
желчегонные. При «непрямом» варианте у новорожденных - см. Гл. 3.

ЗУД связан с холсеrdзом- накоп:Iснисм в крови жирных кислот, но не билирубина.


Лечение: желчегонные, холестирамин, связывающий желчные кислоты.

КСАНТОМЫ - отложение холестерина на коже при длительном повышении его


уровня в крови (>8 мкмоль/л) при холссrdзе - желтова:гыс пятна (на разгиба:гслыюй
еrоронс конечностей, реже на веках- ксшпелазмы).
Лечение холестаза.

СОСУДИСТЫЕ «ЖУЧКИ»- пульсирующая артсриола в центре с сетью венул­


возникает п и х оничсских заболеваниях печени возможно в связи с на иеннем
118 Глава 5. Болезни органов пищеварения

инактивации глюкагона и обмена эстрогснов; на поздних сrадиях - покраснснис ладо­


ней, «барабаНIJЫС» паш,цы и открытие артсриовснозных шунтов в легких с цианозом.
Лечение: подавление продукции глюкагона цитостатиками эффекта не да­
ет, наличие шунтов - показание к пересадке печени.

ХОЛЕСТ АЗ - снижение выделения желчи печенью с накоплением в сыворотке


крови желчных кислот, холесгерина, билирубина. Симптомы: зуд, ксантомы, наруше­
ния всасывания жира и витаминов.

Лечение: лечение основного заболевания, желчегонные (Табл. 5.11 ), сме­


си со среднецепочечными триглицеридами. витамины.

Табл. 5.5.2. Лабораторные показатели функции печени (сыворотка крови)

ПоказатеJJЬ ~~мати!l_ - . -...!!~.':~~атеJ~!'___ --~~ати~-


-·----------
АЛТ, М Е/л 0-5 дней До 50 Аммиака Новорожд. 64-107
>5 дней До45 азот, 0-2 нел 56-92
АСТ,МЕ/л 0-5 дней До140 м к моль/л 1-3 мес 42-144
1-9 лет До 55 3-36 мес 34-139
>IОл До45
у-глютамил- 0-2 мес 12-140 Амилаза, ЕД/л 1-19 лет 30-100
транс11еnти- 2-4 мес 8-90 Липаза. ЕД/л 1-4 года 18-95
даза,МЕ/л 4 мес- 10 лет 5-32 5-14 лет 21-128
10-15 лет 5-24 15-18 лет 28-149
Фосфатаза- 1-9 лет 145-200 БеJюк, г/л Новорожд. 45-75
щелочная 10-13 лет 130-560 1-15 лет 63-80
МЕ/л 16-18 лет 50-260 Альбумин, г/л 0-1 год 30-42
Билирубин 0-5 дней <200 >1 гола 36-54
Общий, мкмоль/л >5дней 5-20 ГлобуJщны, г/л 0-1 гола 20-32
nрямой, мкмоль/л 0-15 лет 1-5 >1 года 18-36
Холестерин мкмоль/л 1-3 года 1,15-4,70 Глюкоза, 1 лень 40-60 (2,2-3,3)
4-15 лет 2,80-5,30 мг% (моль/л) >1 ЛIIЯ 60-100 (3,3-5,5)

5.5.2. Болезни печени

ГЕПАТИТОСТРЫЙ -см. Гл. 4.

ГЕПАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ вю1ючает ХВГ Н (H18.l), ХВГ Н


с дельта-агентом (Н 18.0), ХВГ С (Н 18.2), а также хро!IИ~Jсский активный гепатит
(аутоиммупный гепатит без вирусных марксров- К73.2)- прогрсссирующсс воспале­
ние неясной этиологии, с наличием псрипорталыюго гепатита, гипсргаммаглобули­
немии, псчсiючно-ассоциированных сывороточных а)'!оантител и положительным

ответом на иммуносупрсссивную терапию. ХГН и ХГС протекают в формах с низкой


и высокой активнос·•ыо (ранее - псрсистирующий и агрессивный гепа:rюы) с симпто­
мами от увеличсння печени без жалоб до сгойкой желтухи при высоких покюатслях
АЛТ и щелочной фосфатазы, гипсргаммаглобулинсмии, снижения протромбина. Но и
при ХГБ со сrойко нормальным уровнем АЛТ нсрсдко выяВЛЯJотся гистологическис
изменения. Артрит, нефрит, васкулит при ХГ с отсугствисм вирусных марксров трак­
туются как аутоиммупныс, при них, как правило, выявля1отся аугошrrитела (к клет­
кам печени, ангинуклсарныс и др.).
Глава 5. Болезни органов пищеварения 119

Лечение: ХВГ В и ХВГ В + D - интерферон альфа-2Ь по 5 000 000 ЕД/м


2

3 раза в нед + ламивудин внутрь (Зеффикс - 3 мг/кг/сут, дети >12 лет -


100 мг/сут) в течение 6-12 мес. Эффект выше в более «свежих» случаях, с
наличием HBeAg, у больных с низкими титрами ДНК или РНК вирусов.
ХВГ С: интерферон альфа по 3 000 000 МЕ/~ 3 раза в нед в течение 6-12
мес. с рибавирином до 1 г/сут. Длительность терапии определяет генотип ви­
руса: генотип 1 и 4 - 48 нед, 2 и 3 - 24 нед. Опытные схемы лечения ХВГ С
без интерферона- ингибиторами протеаз (телапревиром, боцепревиром, да­
нопревиром) и ингибитором полимераз дают надежду на полное излечение.
Пегинтерферон альфа-2а (вместо интерферона) вводят по 180 мкг 1 раз
в неделю п/к.
При аутеиммунной форме назначают: преднизолон 2 мг/кг (до 60 мг/сут)
со снижением на 5-О мг каждые 2 нед до минимальной поддерживающей дозы
5 мг/сут при нормализации активности аминотрансфераз. Если за 6-8 нед.
печеночные пробы не нормализуются, назначают азатиоприн по 0,5 мг/кг,
повышая до 2 мг/кг/сут. При синдроме хоnестаза используют желчегонные
(Табл. 5.5.3) 1-3 мес. Эффективность гепатопротекторов не доказана.
ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧI<:ВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (К83) -желчного пузыря или
сфинктера Одди гюю- либо гипертонического типа ча'-'ТО сопутствует заболеваниям
ЖКТ и/или обнаруживается у детей с синдромом диспепсии (см.). Боли в правом боку
или в области пупка, приступаобразные или колющие, усиливаются при ходьбе, про­
вшшруются погрсшностями в диете. Дети чувствительны к изменениям в рационе.
Ча'-'ТО выявляются изгибы желчного пузыря, другие аномалии, впрочем весьма частые
и у детей без симптоматики заболевания. Н диагностикс полезно проведение УЗИ с
желчегонным завтраком, после чего следуст провести курс терапии; сложные иссле­

дования (мююмстрия сфинктера Одди, сцинтиграфия, дуоденальное зондирование)


оправданы при неуспсхс терапии.

Лечение: при каждом приеме пищи вводят немного сливочного масла,


яиц, продуктов с жирными кислотами с более короткой цепью (кисломолоч­
ные, растительное масло). При гипотонической форме - стол NQ 5,
2-недельные курсы желчегонных со сменой препаратов (Табл. 5.5.3), тюбажи
2-3 раза в нед.
При спазме сфинктеров миотроптные спазмолитики (Табл. 5.1.2), а также
гимекромон (Одестон 200-600 мг/сут в 2-3 приема), расслабляющий мышцы
желчного пузыря. Холеретики не показаны при воспалении паренхимы (повы­
шении ферментов цитолиза), холестазе. Препараты с желчью (Аллохол, Хо­
лензим) показаны при гипсмоторных формах, при хронической потере желчи.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (К80) - холес-гериновые камни образуются при


дефектах обмена липидов, редко - при лечении цефтриаксоиом. Острые боли редки.
Лечение: лечение обменных нарушений, урсо- или хенодезоксихолевая
кислота по 10 мг/кг/сут на 2-3 приема в течение 1-6 мес.
120 Глава 5. Болезни органов пищеварения

КОМА ПЕЧЕНОЧНАЯ - резулt>Г'dТ массивного некроза юtсток печени при ост­


рых гепатитах, под влиянием токсинов (бледная поганка). Симптомы: нара1"1ающая
желтуха, рвота, боли в животе, геморрю·ии, энцсфалопатия (см. ниже); быстрое сокра­
щение размеров печени - угрожающий признак. Повышение трансаминаз, аммиака,
ГИНОГJIИКСМИЯ. ГИНОЮLlИСМИЯ И другие расстроЙСТва обЫЧНЫ.
Лечение: см. раздел 4.5 - Гепатиты.

НОРТАЛЬПАЯ ГИ-
Табл. 5.5.3 Желчегонные средства
IIЕРТЕНЗИЯ (К76.6) - по­
. Qр~:Пара:,--··~=1~:=.~ -Д~з-;.~~~-=.=.- вышение давления в ворот­

Холеретики (сти.'НJ!ЛЯция :ж:е.1чеобразования) ной вене до 350-450 мм. Н 2 0


А:тохол Yz-1 та б. 3 р/сут (норма до \50) из-за сужения
Артишока экстракт 1 др. 3-4 р/сут с сдой се русла внугри печени (цир­
(>12 л.) роз) или вне се. Ведет к уве­
Бессшертиик ::Экстракт 0,5 мл 3 р/суг
личению селезенки и разви­
Бepfiepuu 5 мг 3 р/сут до елы
тию венозных анастомозов в
Гenafieue 3-6 канс. в день (юрослые)
Ессеитуки .N2 4, 17 112 стакана для тюбажа пищеводе, прямой кишке и
Карловарекоя солh 112 ч.л. в воде до еды вокруг пупка, кровоточиво­

lfикодии 112-1 таб. (0,5) 3 р/сут сти из первых двух.

Рылhца кукуру1ы 20 капель экстракта до еды Лечение: пищеводное


Cufieкmau 1-2 таб. 3 р. :ia 1/2 ч до еды кровотечение - см. выше.
ФлШintll 112-1 таб. до еды
Оперативная ликвидация
ХолеuЗILи 112 таб. tюслс еды
внепеченочного сужения ве­
Холосас 112-1 •1.л. 3 р/сут
ны или создание анасто­
l(икважт 112 таб. (0,1) 3 р/сут
Холекинетики (vсw1ивают отток .желчи) моза селезеночной вены с
Гшнекромон (Одсеrон) 1-3 та б. (0,2) в день одной из вен большого
KcwiUт 7-10г2р.вдень круга (чаще с почечной).
Магния сульфат 25% р-р- 1/2 ст. л.
Сорбит 30 МJI 10% р-ра до еды РЕЯ СИНДРОМ (093.7)
Холекинетики+холелитолитики (растворяют камни) острая энцсфалопатия с
Урсосаи, Урсофальк 8-10 мг/кг/суr (капе. 0,25 г) жировой дегенерацией псчс-
ни, развивается у детей с ми­
тохондриальными заболеваниями (см. Ращсл 10.3), но чаще при гриппе (особенно
вызванном вирусом А 2 ), ОРВИ, ветряной оспе при использовании Аспирина (ацетwt­
СlL7ИЦWЮвой кш:лоты). Рювивается на 5-7-й день болеЗНf!, часто после начального
улучшения, с рвmы, сонливости, с нарастающей комой, судорогами. Нарастаеr уро­
вень аммиака и трансаминаз, креатинкинюы и ЛДГ, снижается -протромбина. Жел­
тухи и очаговых неврологических симптомов обычно нет. ЛеrdЛыюсть более 40"/о.
Профилактика: отказ от использования Аспирина и других салицилатов
как жаропонижающих привел к 50-100-кратному сокращению частоты синдро­
ма Рея, возникают лишь формы, связанные с врожденными дефектами окис­
ления жирных кислот.
Лечение: инфузии раствора маннитола 1,О г/кг 4-6 раз в день; общий
объем жидкости- до 1500 мл/м , с тем чтобы внутричерепное давление было
2

<20 мм рт.ст. Вводят вит. К, фенобарбитал, ГКС, ИВЛ (состояние гипскапнии


снижает внутричерепное давление).
Глава 5. Болезни органов пищеварения 121

ХОЛЕЦИСТИТ, ХОЛАНГИТ (К81) - заболевания желчного пузыря и протоков


бактериальной природы, сопровождающие болезни органов пищеварения или пороки
желчного пу3ыря и протоков. Типичны боли, увеличение пузыря, лихорадка.
Лечение: диета; в/в Ам!Кл, цефтриаксон, Тиментин + АГ, спазмолитики
в/м (Но-шпа, платифиллин 1 нед), затем внутрь; болеутоляющие. Желчегон­
ные средства 1-6 мес.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (К74) - финальная СТ'dдия хронического гепатита, атрезии
желчных нутсй, гснатолситику.пярной дегенерации и др. В выраженных случаях -
желтуха, геморрагический синдром, портальная гипсртензия, гипсрсп;Jснизм.
Лечение: как при хроническом гепатите (см.), при усилении активности -
ГКС. При асците: гипохлоридная и сидеропеническая диета, мочегонные. Пе­
ресадка печени.

5.6. Болезни поджелудочной железы


Размеры поджелудочной железы приведсны в Т абл. 5.5.1. Часrое обнаружение не­
которого увеличения се размеров (возможно, при исследовании после приема пищи)
при отсугсгвии юшничсских проявлений диагносгического значения не имеет.

ГИПЕРА.lVIИЛАЗЕМИЯ- накопление а!V!илазы в крови (Табл. 5.5.2)- шпнчно


для панкрсатита. однако нсредко и при паротите и сиалоадснитс, перитоните, аппсн­

дините, бсрсмснносrи, ожогах, почечной нсдосrdточ•юсти, диабетической коме, трав­


ме, шоке.

Табл. 5.6.1. Панкреатические ферменты в защищенных формах


Препарю Липаза, Амшшза, Протеазы, Ге ми цел-
Ед. РЬ. Eur. Eд.Pb.Eur. Eд.Pb.Eur. JIЮЛаза, r
Энзиеmл* 10 5000 10 0,05
Креон - микрогранулы 10 000 и 25 000 8 000 и 17 000 600 и 1000 -
Ме:шм_<Рщr•с 3500 4200 250 -
Ilанзинорм форте-Н 20000 12000 900 -
* Солсржат бычью жел'lь
МУКОВИСЦИДОЗ (Е84- см. Гл. 6)- кистозный фиброз панкрсас (застой густой
слизи) нарушаст се внешнюю секрецию, вызывая стса:rорсю, гнилостный запах кала.
Лечение: улучшают питание смеси со среднецепочечными триглицери­
дами (Хумана ЛП+СЦТ). Микрокапсулированный панкреатин (Креон, Панзи­
норм- 1-3 капсулы с каждым приемом пищи- Табл. 5.6.1. Большие дозы мо­
rут вызывать фиброз толстой кишки) позволяет вводить норму жира. Вводит­
ся таюке урсодезоксихолевая к-та. Лечение легочного процесса- см. Гл. 6.
IIAHKPEATИT ОСТРЫЙ (К85) -нсчастос у детей осложнение эпидемического
паротита, гриппа, др. инфскпий, в т.ч. бактериальных кишечных, отравлений, 1упой
травмы живота (в т.ч. при синдроме жестокого обращения с ребенком), ГУС, болезни
Кавасаки, а 'Г'dКЖе при возобношiснии нитания после длительного голода, синдроме
Рея. Значительна роль пороков развития железы и се протоков. Ауголиз ткани железы
се преждевременно активированными фермснrами вызывает се отек и деструкцию.
122 Глава 5. Болезни органов пищеварения

Симнтомы: боль в зпигаеrрии с иррадиацией в спину (обычна вынужденная поза)


и рвота, нара'-tающис в течение 1-2 дней, тО, вз~ис и болсзпспносгь живота, гино­
тония, геморрагическая сынь, полиссрозит. Рснкая у детей гсморрагичсекая форма
сопровождается шоком, синеватым окрашиванием вокруг пупка и боковых поверхно­
стей живота. Диагноз решает повышение уровней амилазы сыворотки (до 4-го дня) и
мочи ( 1-2 педели), иммунорсактивпого трипсина сыворотки. Липаза сыворотки может
повышаться и при нормальпой амилазе. На УЗИ - увеличение и отсчноеп, поджелу­
дочной железы. Пропюстичсски псблагоприятны лейкоцитоз, выеокис уровни сахара,
кальция, АСТ, ЛДГ, ацидоз. Иногда формируются пссвдокисты, сдавливающие со­
седние органы.

Лечение: голод на 1-3 дня (до снижения активности амилазы), холод на


живот, щелочные растворы через тонкий зонд, обезболивающие, спазмолити­
ки, парентерально- жидкости, белковые препараты. Антипротеазы (в/в апро­
тинин- Гордокс, Контрикал, Трасилол) 5000-7000 ЕД/кг/сут (капельно).

ПАНКРЕА ТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ (К86.1) - реuидивирующий или латентный -


возникаt-"Т при патологии ЖКТ, гипсрлипидсмиях (типов
1, 4, 5), гипсркальнисмии.
При обострении - диспснтичсский синдром (см.), длительные боли с иррадиацией
влево, в спину, повышение уровня амилазы в пределах 3-5 норм, иногда снижение
внешней секреции (элаеr·аза менее 200 мг/г кала, стеаторся). Панкрсатография ча'-'ТО вы­
являет аномалии железы и се протоков, при УЗИ - отсутствие увеличения размеров
панкрсас после приема пищи. Увеличение панкреас на УЗИ без указания па время
приема пищи и се ра-змеров у детей без диспснтичсских жалоб лиагносгичсского зна­
чсю1я не имеет.

Лечение: обострение- см. Острый панкреатит. Дюспаталин 200 мг 2 раза


в день до еды, Пентоксил (слабый антипротеолитик) по 0,05-0,1 3 р/день на
1 мес, ГК, стол N2 5, ферменты. Пробистики моrут вызвать обострение.

ШВАХМАНА-ДАЙАМОНДА СИНДРОМ - аугосомно-домина:нmая форма тяжелой


панкреатичсской псдосrnrочпосги, C<JipOOOJIOI.3IOIЦaяcя псйrропенией, тромбоцитопенией,
анемией, дефектами хсмогаксиса нсйтрофилов, метафизарным дизосгозом, задержкой росш и
развиrия. Харакrерны симшомы мальабсср&щи (обtшьный стул с Iнилосrным занахом) и, в
mличие от муковисцидоза, нормальные хлориды пога. Оrставание в росте может сохраняrься,
IIccмmpя IШ замесгигельную терапию ферментами. Часты пюйные IIJIOI\CCCЫ ( mнт, пневмония.
сенсис). УЗИ вЫЯRЛЯет гипmхогенносгь паренхимы поджелудочной железы.
Лечение: подбор схемы введения микрокапсулированнь1х панкреатических фер­
ментов, агрессивное лечение инфекций.
6. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

6.1. Основные респираторные синдромы и их лечение


АПНОЭ ВО СНЕ (047.3) при обструкции верхних дыхательных пугсй сопровож­
дается храпом, снижением экскурсии грудной клетки, гипокссмисй, сонливостью.
Обычно наблюдается у детей с ожирением- синдром Пиквика, увеличением минда;шн,
аномалиями носоглотки. Диагноз подтверждается сомнографисй, разрабатывается ли­
агностика по содержанию в угревней моче калликреи на и др. белков.
Лечение: Снижение веса, в тяжелых случаях прогестерон, дыхание во сне
под постоянным повышенным давлением (СРАР) через носовые канюли, кор­
рекция аномалий. Аденотомия при сохранении ожирения дает временный эф­
фект. При умеренных степенях введение в нос будесонида (30 мкг/сут) умень­
шает степень обструкции и улучшает показатели сомнографии.

БОЛЬ В ГРУДИ (R07)- в 20-40% случаев идиопатичсская (быстрый pocr?), про­


ходит бесследно, в 30% она связана с трав мой, мышечным перенанряжением или с
коегохонnритом (болезнь Титцс- уголщснис реберного хряща). В 10-20% боль имеет
психогенный гснез, ча1.:то она связана с кашлем, п;Jсвритом, астмой, реже - с эзофаги­
том (см.), сердечными причинами, энтеровирусной нлсвродинисй.

КАШЕЛЬ (R05)- механизм очищсння бронхов при избытке слизи и нарушении


мукоцилиарного аппарата. Здоровые дети откашливают слизь из гортани 10-12 раз в
день. Механические и химические кашлевые импульсы персдаются с ирритативных
(25 м/с), а медиаторы воспаления- с С-рецепторов (2 м/с). Виды кашля- Табл. 6.1.1.
Симптоматическое лечение: противокашлевые средства (Табл. 6.1.2)
оправданы только при сухом навязчивом кашле, подавлять влажный кашель
вредно и опасно. Муколитики (Табл. 6.1.3) повышают продуктивность кашля
при вязкой мокроте; амброксол быстрее действует в ингаляциях. Карбоцисте­
ин (Флюдитек) также нормализует работу ресничек, N-ацетилцистеин исполь­
зуют только при хронических процессах (с 6 лет); он может вызывать забола­
чивание легких. требующее дренажа или бронхоскопии. Дорназу применяют
при муковисцидозе.

Популярные отхаркивающие средства (грудные сборы, алтейный корень,


солодка, терпингидрат, гвайфеназин, Пектуссин - мята, эвкалипт, Пертус­
син - багульник, чабрец и ряд патентованных) малоэффективны, они моrут
вызвать рвоту, что следует разъяснять родителям, по крайней мере предосте­
регая их от покупки дорогостоящих средств (в т.ч. растираний).
Комбинированные препараты, содержащие отхаркивающее и противо­
кашлевые средства, согласно исследованиям у взрослых, ухудшают ФВД.
Средства «ОТ кашля и простуды» моrут содержать эфедрин (Бронхолитин,
Бронхотон, -лин, -цин - с 3 лет), противокашлевые и противогистаминные
средства, небезопасные и/или не нужные при ОРЗ; обструкция, частая ума­
леньких детей, намного эффективнее и безопаснее снимается ~-агонистами
(см. Гл. 8). Содержащие псевдоэфедрин средства (Грипэкс, Грипэнд, Терафлю
124 Глава 6. Болезни органов дыхания

и др.), разрешены с 12 лет, а кодеин, декстрометорфан -с 3-6 лет в разных


сочетаниях, о чем следует предупреждать родителей

Табл. 6.1.1. Основные виды каwля и их симптоматическое лечение

Видкаш.1я Основные причины Лечение


Лающий, сухой Ларингит, папилломатоз горtани Пропшокашлевыс средства
Затяжной, сухой, Коклюш у нолросrков. Трахеоб- llротивокашлевые, ИГК, макро-
присrуrюобразный ронхит, •шсто боли за грудиной лид при коклюше

Болезненный Сухой плеврит, па•шло пневмопии Обезболивающие (пршнедол)


<<Мсгалли•iеСКИЙ» При сдавленпи трахеи (сосудом, 1!ротивокашлевыс (;редства,
опухолью) игк
«Стаккато». отрыви- Хнамидийпая нневмония у детей Макролид, лучше 16-членный:
СТЫЙ, 3ВОНКИЙ 1-6 мес (Вильнрафен Солютаб и др.)
Дневной, 1-5 ра3 в Психогенный кашель, •шсто воз- Суггсстивная терапия, нсйро-
ми-нуту, сухой, с никает после ОРВИ, ночью ис•1е- лептики,антидснрсссанты

«металлическим» :iает, прскращается во время ельi..

mтенком рюговора
- · · ·-·-- · - -
Затяжной, обычно Ншофарингит. :iатеканис слизи в Туалет носошотки. восстанов-
сильнее утром гортань, сухос-тъ- дыхание рtом пение носового дыхания

Стихающий после Бронхит- неглубокий, пнсвмония Лечение основного нроцесса,


откапmивания ·· более глубокий, нсчастый МуКОЛIIТИКИ ПРИ ВЯЗКОЙ СЛИ:Ш
Му'lительный с вю- Муковисцидоз: присrупы дли- МукоЛilтики, дорuа.1а, ИНПL1Я-
кой мокротой тельные, но без реприз ции, дренаж, вибромассаж
Коклюшный 1!риступы с репрюами Макропид, fiyma.wupam. ИГК
«Глубокий» на слух, Бронхоэктазы. абспесс легкого 1lос-тура.1ьный дренаж, вибро-
смокротой массаж, отхаркивающие

Ночной, JХ."Же днем Г астроэзофагеальный рсфлюкс ЛсчснисГЗР


Снасrи•1еский, на Астма, обструктивный бронхит - !3-агонисты короткого действия,
фоне обструкцпи малопродуктивный, навязчиый базисное лечение аt--тмы
НО'IНОЙ Бронхиа.1ьная аt--тма или ее экви- ИГК+ БЛДД
спастический вале н т

При физи•1сской Признак БГР- бронхиальная аL-т·- 1lрофилактика: 13-агониL-т· или


нагрузке ма или ее эквивалент АЛР веред нагрузкой
При приеме нищи Дисфагия или бронхапищеводный Контрастное исследование пи-
свищ (часто обилис мокроты) щевода, лечение дисфагии
1lри глубоком вдохе 1lовышснис ригидности легких Лечение основного нроцесса
_iа:Iьвеолит, фиброз) и J>ГР (астма)
Кашель с синконами Следствие снижения венозного 1lротю1окашлевые L-релства,
притока и сердечного выброса другого лечения не .q,rоуется

КАШЛЕВОГО РЕФЛЕКСА СНИЖЕНИЕ- у грудных детей в течение 1-2 мес.


после обструктивного бронхита и бронхиолита. <<Булькающее» дыхание (мокрота в
трахее) исчезает на время после кашля: он вызывается (часто с трудом) давлением на
трахею (или шпателем на корень языка).
Лечение не требуется, «хрипотцу» устраняет на время стимуляция кашля
родителями (указанными выше способами). Уменьшают гиперсекрецию проти­
вогистаминные препараты, однако их применение вряд ли оправдано.
Глава 6. Болезни органов дыхания 125

Табл. 6.1.2. Противокаwлевые средства


1 ПJ:!СПЗJ:!а·t 1 ДОЗИJ:!ОВКЗ 1
llе•поа.тыtш·о ~еiiствии - наокотические
Кодеин 0,5 м г/кг 4-6 раз в день - выписывается по снец. рецепту
Uе•п ра.тьнш·о дейс·t вия -lteнapкo·t ические
Декстршнеторфшt Сирон с тсрниппщратом: дети 1-3 лс1 -по рецепту вра•ш; 4-6
(Гликодин) лс1-1/4 'I.JI.; 7-12 лет- 1/2 •1.л. 3-4 р/сут
Глауцина гидрох.юрид Сироп: <4 лет- 1О м г, старше- 20-40 м г 2-3 р/сут
Бутамират (Синекод) Капли: 2-12 мес. по 10; 1-3 лет- по 15 капель
Сироп: 3 p/cyr. 3-6 лет по 5 мл; 6-12 лет- по 10 мл;
Дево-таблетки 50 мг: > 12 лет- 1-2 табл. в день
Периферического дейс·t вия
Преиоксидmшt (Либексин) 25-50 МГ 3-4 р/L")'Т
Табл. 6.1.3. Муколитические препараты

1 ПJ:!СПЗJ:!ПI 1 ДОЗИJ:!ОВКЗ 1

N-ацетилцистеии Р.о. после еды:


1-2 года.- 200 мг/су1; 2-6 лет- 300 мг/сут. >6 лет
-400 мг/сут. в 2-3 нрисма. Ию·а;IЯции- по 150-300 мг
Карfiоцистеин Сирон 2%. Детям 2-5 лет- по 100 мг (но 5 мл -· 1 •1.л.) 2 р/су1;
(Флюдитек и др.) старше 5 лет- но 5 мл 3 р/суг
Карбоцисгеина лизивовая Сироп: 5 лет- 1.35 tfcyг 1 раз или 450 мг 2-3 рюа, 1-5 лет- 675
соль (Флуифорт) мг/суr 1 рю или по 225 мг 2-3 plcyr
Бршигексин (Би:юлвон, Таб. 4 и 8 м г, сироп 4, !\ и 1О м г в 5мл. Р.о.: до 2 лет- 2 м г, 2-6
Сольвин, Флегамин) лет- 4 м г, 6-1 О лет- 6-8 м г, старше 1О лет- 8 м г 3 р/суг
А ..11fiроксол (Лазолван, Ха­ Таб. 30 мг, р-р 7,5 мtlмл, сироп 15, 30 мг/5 мл: <5 лет- 7,5 мг,
ликсол) 5-12 лет-15 мг. > 12 лет -30 мt 3 р/день после еды.
1-------,--"=------+-'И:-='н=I·ю!J[I\ИИ: <5 лет-2 мл,_>5 лет-2-3 мл 2 р/9:_1· _
Дорнаш а,1ьфа (Пульмо- Ию·аляции: 2,5 мг 1-3 р/день. Зндобронхиалыю но 1-2 ампулы
зим)

КРОВОХАРКАНЬЕ (R04.2). Прожилки крови или ржавая мокрота наблюдаются


при инородных телах (колосок), гсмосидерозе легкого, синдроме Гудпасчера, крупоз­
ной пневмонии, эмболии легочной артерии, митральном стенозе, пссвдомонадной ин­
фекции (муковисцидоз), кандидозе, парагонимозе, P}l,C у недоношенных, редко при
опухоли, бронхоэктазах, туберкулезе. Важно исюrючить носовое кровотечение.
Лечение: отменяют ацетилсалициловую к-ту и антикоагулянты, аэрозоли.
Прожилки крови в мокроте лечения не требуют, при кровотечении - гемотранс­
фузии, в/в сосудосуживающие средства (вазопрессин/окситоцин), 3-5 мл
10% р-ра хлорида кальция, бронхоскопия.

НАРУШЕНИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ проявляются снижением максималь­


пой венrиляции легких (MBJI) и нарушением соотношения венrиляции и кровотока.
Одышка_- неточный термин- обозначает как учащение дыхания (тахюrноэ), так и
его затруднение (дисшюэ), когда больной дышит с усилием: с нанряжением крыльев
носа и дыхательных мышц, с ортопноэ и втяжснием уступчивых мест гру;щой клетки.
Ча1-10Та дыхания изменчива и в норме (Табл. 6.1.4), она растет на 2,2 (1,7-3,7)
дыхания в 1 мин при повышении Т0 на 1°, в большей степени в раннем возра1.-1е.
126 Глава 6. Болезни органов дыхания

Табл. 6.1А. ЧастотадЬООИ1Я (в 1 мин) ДыхатеJJЫJая 11елостаточность (ДН) - со­


еrоянис, когда нормальнос дыхание не обеспе­
Возраст Сон Бодрство-
чивает газообмен, требуя большей ча1.:тоты
ванне
и/или глубины дыхания. Одышка при обычной
0-1 м ее 30 (29-4 7)
1-б мес 35 (20-60) 6 5 ( 50_75 ) физической нагру3Ке - ДН 1-й сrепени, при
6-12 мес 27 (22-32) 60 (55-75) небольших усшшях- ДН 2-й cr. и в покое- ДН
1-4•·ода 20 (16-25) 33 (23-42) 3-й cr. Нормативы часrоты дыхания широки,
4-10 леr 18 (13-23) 23 (15-36) при пневмонии одышкой (во сне или при дли-
10-14 лет 16 (13-19) 21 (15-28) тельном покое) считается ?:60 дыханий в 1 мин
у детей 0-2 мес, ?:50- в 2-12 меси ?:40- в l-4 года.
ОбструктивJJая форма ДН связана с повышением сопротивления в бронхах из-за
их спазма, уrолщения слизистой, сужения просвета слизью или инородным телом, экс­
пираторного коллапса мелких бронхов при производсrве активного вьщоха. Степень
обструкции оценивают по снижению скоростных параметров ФВД (ОФВ,, ФЖЕЛ,
теста Тиффно, ПСВ, пока1ателей кривой поток-объем) и увеличению 0011.
РестриктиВJiая форма ДН связана с уменьшением экскурсии легкого и площади
газообмена (плеврит, деформации, боли, слабость мышц) и!шш со снижением раi"'ТЯ­
жимосrи легочной ткани (инфильтрат, фиброз). Проявляется учащением дыхания,
кашлем при глубоком вдохе, втяжснием грудной клетки на вдохе, снижением емкост­
ных параметров (ЖЕЛ, ОЕЛ), а также ком1L1айенса.
Показания для исследования ФВД - Табл. 6. 1.5. Просrейший метод - nульсокси­
метрия, показывающая насыщение крови кислородом. Норма Sa02 >95% при дыхании
воздухом, при меньших показателях показана оксигенотерания. Перевод в ОРИТ необ­
ходим при Sa02 <92% при дыхании 60% О2.
ОБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ часr у детей 0-3 лет, что связано с большей
сrепенью сужения бронхов при воспалении слизисrой. Клинически определяется удли­
нение выдоха, обилие свиеrящих звуков, сухих хрипов. Оценка выраженности об­
егрукции- по громкости «свисrа>> (слышны, ощущакrrся рукой. только при ау­
скультаuии), уча1"1ИЮ дыхательных мышц в производстве выдоха. Наличие обструкции
во времяос-грого заболевания позволяет с вероятносгью 95% (а при Т -::;38° с вероятно­
0

сrью 97,8%) ИСКЛЮЧИТЬ 11НеВМОНИЮ • 1

ОТЕК ЛЕГКИХ (181) нарушаст газообмен, затрудняя диффузию газов. Симпто­


мы: одышка, пианоз, чувство давления в груди, кашель с пенисrой, иногда розоватой
мокротой, мслкопуя.rрчатые и крепитирующие хрипы.
Гемодинамический отек (,'ВЯ3ан с повышением давления в левом нрсдсердни при сер­
дечной нед<Х,'Та:ючносrи и выходом ЖIЩКОЙ фазы крови из капилляров в альвеолы.
Отек легк01·о 2-•·о типа (шоковое легкое, РДС взрослого тина) возникает при по­
вреЖдении эндотелия легочных капилляров (бактериальный, гиповолемиче""1<ИЙ шок,
травма, ую•mсние, ингаляции ~ или дыма); обилис хрипов нарU~"tаСТ вместе с тахип­
ноэ и дисшюэ в сроки 8-48 ч m· шокового воздействия. Признаками отека легкого у

1
Mathews В. et ai. Clinical predictors of pneumonia among children with wheezing. Pediatrics. 2009; 124: е29.
.Глава 6. Болезни органов дыхания 127

больного пнсвмонией или бронхиолитом при избыточных (>50 мл/ю/суr) объемах в/в
инфу3иЙ растворов кристаллоидов: нара'-"Г'dНИе одышки, тахикардии, гипоксии, РаСО2
·40 мм рт.ст., обилис хрипов. На ренrгснограмме - мупюсть фона легочных полей;
характерные ~1я выраженного отека тяжистые затемнения (фигура бабочки), горизон­
ПL1ЫIЫе линии Керли возникают позже.
Гипостатические процессы при малоподвижном положении на спине проявляют­
ся ослаблением дыхания, влажными хрипами, падением РаО2 и часто осложняются
бактериальной пневмонией, связанной в основном с нарушением дренажа бронхов.

Табл. 6.1.5. Показания к проведению функциональных исследований

Па-rОJюmя Острый период Реконва.тесцеащия, ремиссия


Газы крови, КIЦС, ЖЕЛ (ал- Кривая ноток-оfrьем (ври подоз-
Пневмония
Леj}I'И'IССКИЙ а.lЬВеОЛИТ?) рениинаоб~~укцюо)
Плеврит Г азы крови, КЩС Спирш~фия при свайках
Острый бfJОнхит Непока1юю ОФВ 1 , крнвая поток- объем
Бронхмолит Газы крови, КЩС Сuинтиграфия при при:шаках
сверхпрозра•шого леа·кого

Рецид. бронхит, Не Iюка1юю Кривая ноток - оfrьем, скрытый


длИТСJiьный кашель бронхоснюм, БГР
Обструктивный Газы крови, КЩС ОФВ 1 , кривая поток- оfrьем ври
бронхит рецидивировании

Бронхиа:IЫIЗЯ Газы крови, КЩС, пикфлоумет- ОФВ 1 , пневмотахометрия еже-


а~·ма рия, флоуметрия, теl'ТЫ с дневно. кривая ноток -объем,
бронхолитиками БГР при физической нагрушой
Хроническая пнев- Газы крови, КЩС Спирография, кривая ноток-объ-
МОНИ Я ем, лего•шые оfrьемы, PWC 170
Диффузные болез- Спирография, статическис легочные объемы, диффузионная св особ-
ни легких ность легких, газы крови

Сверхпрозра•шое ОФВ 1 , кривая ноток- объем, нодборбронходилататора, статические


легкое легочные оfrьемы, газы крови, сцинтиграфия
Подозрение на эмфи- Статические лего•шыс объемы, ра(.'Тяжимость легких, диффузионная
:iему снособиость легких в покое и при нагруше
/~еформации груд- Спирография, кривая ноток- объем, при тяжелой степени статиче-

нойклетки ские лего[п1ыс объемы, газы крови

Лечение кардиальных отеков -Раздел