RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Setelah …x… jam, perfusi jaringan Intracranial pressure monitoring 1. Mengkaji adanya kecenderungan
perfusi jaringan otak cerebral dapat optimal dengan kriteria 1. Kaji ulang tanda-tanda vital klien dan pada tingkat kesadaran dan
berhubungan dengan hasil : status relirologis klien. potensial peningkatan TIK dan
edema serebral a. Pasien dapat Mempertahankan 2. Monitor tekanan darah, catat adanya bermanfaat dalam menentukan
ditandai dengan tingkat kesadaran, perbaikan hipertensi sistolik secara teratur dan lokasi, perluasan dan
perubahan tingkat kognisi, dan fase motorik- tekanan nadi yang makin berat, obs, perkembangan kerusakan ssp.
kesadaran ; sensori ht, pada klien yang mengalami 2. Peningkatan tekanan darah sistemik
kehilangan memori, b. Mendemonstrasikan tanda vital trauma multiple. yang diikuti penurunan tekanan
Perubahan respons stabil dan tak ada tanda-tanda 3. Monitor Heart Rate, catat adanya darah distolik (nadi yang
motorik/ sensori, peningkatan TIK bradikardi, takikardi atau bentuk membesar) merupakan tanda
gelisah, muntah, dan c. Tanda-tanda vital dalam rentang disritmia lainya. terjadinya peningkatan TIK dapat
Perubahan TTV normal (5)TD = 110/70 – 150/90 4. Monitor pernafasan meliputi pola dan mengakibatkan kerusakan/iskemia
mmHg, Nadi 80-100 x/mnt, RR ritme, seperti periode apnea setelah serebral.
= 16-20 x/mnt, pusing berkurang hiperventilasi (pernafasan cheyne – 3. Perubahan pada ritme (paling
/ hilang stokes). sering bradikardia) dan disritmia
5. Kaji perubahan pada penglihatan dapat timbul yang encerminkan
(penglihatan kabur, ganda, lap. adanya depresi / trauma pada
Pandang menyempit dan kedalaman batang otak pada pasien yang tidak
persepsi) mempunyai kelainan jantung
6. Pertahankan kepala / leher pada sebelumnya.
posisi tengah/ pada posisi netral. 4. Nafas tidak teratur menunjukkan
Sokong dengan handuk kecil / bantal adanya gangguan serebral/
kecil. Hindari pemakaian bantal besar peningkatan TIK dan memerlukan
pada kepala intervensi dukungan nafas buatan.
5. Gangguan penglihatan dapat
 7. Berikan waktu istirahat diantara
tindakan perawatan yang
dilakukan dan batasi waktu dari
setiap prosedur tersebut.
8. Turunkan stimulasi eksternal dan
berikan kenyamanan, seperti
masase punggung, lingkungan
yang tenang, suara / bunyi-
bunyian yang lembut dan
sentuhan yang hati dan tepat.
9. Perhatiakn adanya gelisah yang
menaikkan, peningkatan keluhan
dan tingkah laku yang tidak
sesuai lainya.
Kolaborasi
10. Tinggikan kepala pasien 15 – 45 o
sesuai indikasi / yang dapat
ditoleransi.
11. batasi pemberian cairan sesuai
indikasi, berikan cairan dengan
alat control.
12. Berikan O2 tambahan sesuai
indikasi
13. Berikan obat sesuai indikasi :
- Diuretik
- Steroid
- Analgetik sedang
diakibatkan oleh kerusakan
mikroskopik pada otak, merupakan
konsekuensi terhadap keamanan
dan juga akan mempngaruhi pilihan
intervensi.
6. Kepala yang miring pada salah satu
sisi menekan vena jugularis dan
menghambat aliran darah lain yang
selanjutnya akan meningkat TIK.
7. Aktifitas yang dilakukan terus
menerus dapat meningkatkan TIK
dengan menimbulkan efek
stimulatif.
8. Memberikan efek ketenangan,
menurunkan reaksi fisiologis tubuh
dan meningkatkan istirahat untuk
mempertahankan / menurunkan
TIK.
9. Petunjuk non verbal ini
mengindikasikan adanya
peningkatan TIK / adanya nyeri
ketika pasien tidak mengungkapkan
kebutuhan secara verbal. Nyeri
yang tidak hilang dapat menjadi
pemacu munculnya TIK saat
berikutnya.
10. Meningkatkan aliran balik vena
dari kepala, sehingga mengurangi
- Sedatif kongesti dan edema / resiko
terjadinya peningkatan TIK.

11. Perbatasan cairan mungkin

diperlukan untuk menurunkan
edema serebral; meminimalkan
fruktuasi aliran vaskuler, tekanan
darah (TD) dan TIK.

12. Menurunkan hipoksemia yang

mana dapat menaikkan vasodilatasi
dan vol darah serebral yang
meningkatkan TIK.

13.
- Untuk menurunkan air dari sel otak,
menurunkan edema otak TIK.
- Menurunkan inflasi, yang
selanjutnya menurunkan edema
jaringan.
- Menghilangkan nyeri dan dapat
berakibat pada TIK tetapi harus
digunakan dengan hasil untuk
mencegah gangguan pernafasan
- Untuk mengendalikan kegelisahan
Ketidakefektifan Setelah …x.. jam, pola nafas pasien Respiratory Monitoring 1. Perubahan menandakan awitan
pola nafas dapat menunjukkan perbaikan dengan 1. Pantau frekuensi, irama, komplikasi pulmonal/
berhubungan dengan kriteria hasil: kedalaman pernafasan catat menandakan lokasi / luasnya
kerusakan a. mempertahankan pola pernafasan ketidak aturan pernafasan. keterlibatan otak pernafasan
neurovaskuler normal / efektif (16.20 x/ mnt) 2. Catat kompetensi refleksi lambat, periode opnea dapat
ditandai dengan b. Tidak ada sianosis gangguan / menelan dan menundakan perlunya ventilasi
hipoksia dan c. Tidak ada sesak nafas kemampuan pasien untuk mekanis.
hipoksemia d. SaO2 dalam batas normal pasien melindungi jalan nafas sendiri. 2. Kemampuan memobilisasi /
Pasang jalan nafas sesuai membersihkan sekresi periting
indikasi. untuk pemeliharaan jalan nafas
3. Anjurkan pasien untuk kehilangan refleks menelan dan
melakukan nafas dalam yang batuk menandakan perlunya
efektif jika pasien sadar. jalan nafas buatan/ intubasi.
4. Angkat kepala tempat tidur sesuai 3. Mencegah / menurunkan
aturanya, posisi miring sesuai aktifitas
indikasi. 4. Untuk memudahkan ekspansi
5. Auskultasi suara nafas, perhatikan paru/ ventilasi paru menurun
daerah hipoventilasi dan adanya adanya kemungkinan sudah
suatu tambahan yang tidak jatuh menyumbat jalan nafas.
normal (cractus, rondimengi). 5. Untuk mengidentifikasi adanya
6. Pantau penggunaan obat-obat masalah paru seperti atelektasis,
depresan pernafasan seperti kongesti. Obst jln nafas yang
sedative. membahayakan oksigerasi
serebral / menandakan
Kolaborasi terjadinya infeksi pasu
7. Lakukan RO thorax ulang (komplikasi cedera kepala).

8. Berikan O2 6. Dapat meningkatkan gangguan /

 komplikasi pernafasan.
9. lakukan fisiotherapi dada jika ada
indikasi. 7. Melihat kembali keadaan
ventilasi dan tanda-tanda
komplikasi yang berkembang /
seperti atelektasis,
brorchopreumonia.

8. Memaksimalkan O2 pada darah

arteri dan membantu dalam
pencegahan hipoksia jika pusat
pernafasan tertekan mungkin
diperlukan ventilasi mekanik.

9. Walau merupakan kontra

indikasi pada pasien dengan
peningkatan TIK fase akut,
namun tindakan ini sering
berguna pada fase akut
rehabilitasi

c. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan keperawatan Pain Management

berhubungan dengan selama …x…jam diharapkan level 1. Kaji dan catat kualitas, lokasi, dan 1. Berguna untuk membedakan
agen cedera fisik ketidaknyamanan pasien berkurang durasi nyeri. karakteristik nyeri.
ditandai dengan dengan kriteria hasil : 2. Gunakan komunikasi terapiutik untuk 2. Untuk mengetahui respon nyeri px
pasien tampak NOC LABEL : Pain Control mengetahui nyeri dan respon px 3. Agar perawat mampu mengambil
meringis, ungkapan a. Px dapat menyebutkan factor yang terhadap nyerinya. intervensi yang tepat untuk
3. Kaji dengan faktor yang dapat
nyeri, dan gelisah. menyebabkan nyerinya timbul mengetahui rasa nyeri.
meningkatkan/mengurangi nyerinya.
 dengan skala
b. Px dapat melaporkan perubahan
pada tanda nyeri kepada perawat
c. Px dapat mengungkapkan cara 5. Kontrol lingkungan sekitar px yang
mengontrol nyerinya
d. Px dapat menggunakan cara
nonanalgesik/non farmakologis
untuk mengurangi nyerinya
e. Px dapat menggunakan obat
analgesic sesuai rekomendasi
4. Kaji efek dari pengalaman nyeri 4. Untuk mengetahui masalah lain
terhadap kualitas tidur, nafsu makan, yang ditimbulkan dari nyeri.
aktivitas dan suasana hati 5. Untuk meminimalisir respon
ketidaknyamanan px.
dapat memberikan respon tidak 6. Berguna untuk mengurangi terapi
nyaman, misalnya pencahayaan, suhu farmakologi dalam mengurangi
atau kebisingan. nyeri.
6. Ajarkan teknik nonfarmakolo- gis
(guided imagery, distraksi, relaksasi,
terapi musik)

Medication management
1. Monitor keadaan px tentang efek
terapiutik obat.
2. Kolaborasi dengan dokter mengenai
pemberian analgesic.
1. Untuk mengetahui keefektifan
terapi obat.
2. Untuk mengurangi rasa nyeri pada
px