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FECHA ELABORACION:

FORMATO Elaborado Por:


IDENTIFICACION DE PELIGROS EVALUACION Y CONTROL DE RIESGOS (BASE) Revisado Por:
Aprobado Por:
Gerencia:
Proceso :
Sub proceso:

NIVEL DE RIESGO
FUENTE DE
ACTIVIDAD PELIGRO RIESGO / CONSECUENCIA UBICACION BLANCO FRECUENCIA SEVERIDAD MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR PLAZO RESPONSABLE
ENERGIA
A M B

SCJ-RE-01 VER. 00

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