PUNTUACIÓN, CORRECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LOS

INSTRUMENTOS

1. Escala de Movimientos Involuntarios Anormales (AIMS)

La escala de movimientos involuntarios anormales (The Abnormal

Involuntary Movement Scale, AIMS) fue diseñada por Gut en 1976.
Posteriormente, Fann y cols. realizaron, mediante sistemas de grabación
en video, un análisis de la misma.

Su objeto es la valoración de la discinesia en pacientes que reciben

tratamiento con neurolépticos. El Instituto Nacional de la Salud Mental,
editó unas monografías, donde mostraba el desarrollo de la escala.
Posteriormente, en 1980, Munetz y cols, sistematizaron sus condiciones
de aplicación y utilización.

No se encuentra validada en España, no obstante es la escala más

utilizada en la actualidad para valorar discinesia tardía. Conocemos la
existencia de una validación en italiano.

Se trata de una escala que debe ser cumplimentada por el examinador

tras una detallada observación del paciente y siguiendo unas
instrucciones precisas. Consta de nueve ítems que exploran la existencia
de movimientos anormales en distintas áreas corporales. También se han
desarrollado versiones de 12 ítems. Cada uno se valora mediante una
escala de severidad creciente, que en ocasiones se puntúa de 0 a 4 y en
otras de 1 a 5. La puntuación total es la suma de las obtenidas en cada
uno de los ítems.

Respecto a la interpretación, la puntuación obtenida es un indicador de la

severidad de los movimientos involuntarios anormales de aparición tardía,
especialmente discinesia tardía.

Se ha recomendado su utilización de manera rutinaria en todos aquellos

casos en que se prescriban antipsicóticos, tanto al inicio del tratamiento
como periódicamente (cada 3-6 meses). También se preconiza su empleo
cuando se disminuye o se interrumpe el tratamiento con este tipo de
fármacos.

Debería utilizarse de forma rutinaria en ancianos que toman estos

fármacos, ya que representan un grupo con elevada incidencia de
discinesia tardía.

No disponemos de versión validada en nuestro medio. Aunque existen

unas instrucciones precisas para su aplicación, en ocasiones, resulta
difícil estandarizar la puntuación asignada por el examinador.
1
2. Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)

The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) fue diseñada por Overall y
Gorham y estaba basada en la Multidimensional Scale for Rating
Psychiatric Patients de Lorr. Se diseñó con objeto de valorar la respuesta
al tratamiento farmacológico en pacientes psicóticos, aunque también se
ha utilizado para el diagnóstico y para la clasificación sindrómica de este
cuadro.

Existen múltiples versiones de esta escala con diferentes sistemas de

puntuación (0-6, 1-7, 0-4) y con variable número de ítems (10, 16, 18, 20,
22, 14). En nuestro país se encuentra validada la versión incluida en la
PANSS. La versión de la escala que reproducimos es la propuesta por
Woerner y cols, utilizada en el Hillside Hospital de New York.

Se trata de una escala heteroaplicada de 18 ítems, que debe ser

administrada por un terapeuta experimentado tras una entrevista semi-
estructurada de unos 15-25 minutos. Existen dos ítems más finales, uno
de gravedad y otro de mejoría general. Cada ítem debe valorarse entre 1
y 7 puntos. Se presentan los llamados “puntos de anclaje” que son
definiciones o descripciones de los ítems y de la valoración de los mismos
y que ayudan a homogeneizar su cumplimentación. Aunque no existe
uniformidad de criterio, el más aceptado es investigar sobre lo sucedido
en la última semana.

Existen numerosos glosarios para la definición de los ítems. Bulbena

recomienda utilizar en incluido en la entrevista PANSS.

Se trata de una de las escalas más ampliamente utilizada para valorar la

respuesta al tratamiento. Resulta especialmente útil en casos moderados
y severos, disminuyendo su rendimiento cuando los síntomas son más
leves. Es una de las escalas más referenciadas en ensayos clínicos
farmacológicos.

También es apropiada como clasificación de la sintomatología

predominante (positiva o negativa), con la importancia que esto conlleva
respecto a la distinta respuesta al tratamiento en unos y otros casos.

El empleo de versiones sin descriptores ampliados de los ítems, limita la

comparación de resultados entre distintos investigadores.

Los síntomas de la escala abarcan un amplio espectro de síntomas,

aunque algunos importantes (delirio, trastornos formales del pensamiento)
están representados por un solo ítem. Hacen referencia a psicosis,
ansiedad y depresión, fundamentalmente. El análisis factorial muestra 5

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componentes principales: ansiedad/depresión, energía, trastornos del
pensamiento, activación y hostilidad/suspicacia.

La calificación debe hacerse por un médico entrenado, ya que carece de

un procedimiento de evaluación estandarizado. Para algunas versiones,
como la de Bech que utiliza una puntuación de 0 a 4 se han propuesto
puntos de corte (10-20 puntos síndrome menor y más de 20 síndrome
mayor).

La utilización de este instrumento debe ser longitudinal en el tiempo, es

decir, para valorar cambios acontecidos, principalmente con el tratamiento
farmacológico. El resultado se expresa como la suma de las puntuaciones
de todas las respuestas, si bien es difícil interpretar la dimensión
psicopatológica responsable de los cambios.

La gran variedad de versiones y glosarios hace difícil, en ocasiones

estandarizar los resultados. En un estudio que analizaba los distintos
métodos de valoración de la escala, se sugería que la puntuación de 1 a 7
(más utilizada en USA) es menos sensible al cambio tras el tratamiento
que la de 0 a 6 (empleada en otros países).

3. Escala de Evaluación del Insight (SUMD)

La escala de evaluación del insight (Scale Unawareness of Mental

Disorders) fue diseñada por Amador y cols. para valorar la conciencia de
enfermedad en pacientes psicóticos, aunque ya apuntaban su utilidad en
otros tipos de patologías.

En la actualidad, la versión más empleada es la de 9 ítems. Existen dos

partes:

La primera está formada por tres ítems que evalúan la conciencia de sufrir
un trastorno mental, los efectos de la medicación y las repercusiones
sociales de su enfermedad. Se valora mediante una escala tipo Likert de 6
puntos y que puntúan 0 = “no relevante” y entre 1 = “conciencia” y 5 = “No
conciencia” (las puntuaciones intermedias de 2 y 4 no llevan etiqueta).

La segunda evalúa dos aspectos: el nivel de conciencia y la atribución de

6 síntomas (alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento,
embotamiento afectivo, anhedonia y asociabilidad). La evaluación se
lleva a cabo con el mismo tipo de escala Likert que en el apartado
anterior. Debe considerarse que para valorar la atribución de un síntoma
sólo deberían considerarse aquellos ítems de los que se tiene conciencia
de enfermedad (puntuación en conciencia de enfermedad entre 1 y 3
puntos).

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Se obtienen tres resultados:

1) Conciencia global: suma de los puntos de los 3 primeros ítems.

2) Conciencia: suma de los puntos de los ítems 4 a 9 (sección

conciencia) dividida por el número de ítems con puntuación > 0.

3) Atribución: suma de los puntos de los ítems 4 a 9 (sección

atribución) dividida por el número de ítems con puntuación > 0.

Existe una versión no reducida en la que además de los ítems anteriores

se evalúa el afecto inapropiado, la apariencia inusual, el comportamiento,
el juicio social pobre, el control de impulsos agresivos, el control de
impulsos sexuales, la alogia, la abolición y los trastornos de atención.

Los puntos teóricos en que se basa la escala son: la multidimensionalidad

del insight, su influencia por factores culturales. Se trata de una dimensión
continua, no dicotómica, que el nivel de insight varía con la enfermedad y
que para una correcta evaluación debe considerarse la información que el
paciente tiene sobre su enfermedad.

El periodo analizado es tanto la enfermedad presente como pasada. Los

autores no proponen puntos de corte. A mayor puntuación menor
conciencia de enfermedad y de atribución y por lo tanto mayor severidad.

4. Escala de Evaluación Psiquiátrica de Krawiecka

La Escala de Evaluación Psiquiátrica de Krawiecka fue creada con la

finalidad de disponer de un instrumento de valoración de los pacientes
psicóticos crónicos, especialmente esquizofrénicos. La escala se
compone de 8 ítems que exploran otras tantas áreas sintomatológicas de
este tipo de procesos: depresión, ansiedad, afecto aplanado e
incongruente, retardo psicomotor, delirios, alucinaciones, lenguaje
incoherente e irrelevante y pobreza del lenguaje, mutismo. Cada ítem se
contesta siguiendo una escala tipo Likert de 5 grados (0-4 puntos). La
puntuación total oscila de 0 a 32 puntos.

Se trata de un instrumento aplicado mediante entrevista clínica, el

evaluador además de la información obtenida en la entrevista puede
utilizar otras fuentes de información como historia clínica previa, familiares
,etc. En todos los casos se evalúa la situación del paciente en la semana
previa a la entrevista, excepto en el ítem de delirio que se evalúa el último
mes.A. Pérez Fuster y cols. han adaptado y validado este cuestionario en
España, adaptación que es la que presentamos aquí.

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Los autores de la validación española concluyen que:

La escala tiene una fiabilidad aceptable para el conjunto de sus

ítems y para diferentes tipos de registros.

Muestra buena validez concurrente para el ítem depresión y para la

puntuación total de la escala.

Es un instrumento sensible al cambio.

Aunque su objetivo no es tener valor pronóstico, ha mostrado

correlaciones estadísticamente significativas con criterios externos
de funcionamiento social, comportamientos observables, salud
mental global y sintomatología clínica a los ocho meses de una
evaluación al mes del alta hospitalaria.

Se administra en corto espacio de tiempo, entre 15 y 30 minutos,

por lo que es útil para la evaluación de poblaciones amplias de
pacientes esquizofrénicos.

5. Escala de Experiencias Subjetivas Frankfurt-Pamplona (EEFP)

La Escala de Experiencias Subjetivas Frankfurt-Pamplona ha sido

diseñada en España por Cuesta y cols. Deriva de la Escala de
Experiencias Subjetivas de Frankfurt en su tercera versión, que fue
diseñada por Süllwold y adaptada al castellano por Peralta y cols.
Mediante técnicas factoriales se simplificó la escala original de 98 ítems,
hasta los 18 de que consta la versión que presentamos.

Su objetivo es evaluar las quejas subjetivas de deficiencia cognitivas en

pacientes con esquizofrenia. En la versión española, al disminuir de forma
importante el número de ítems, se ha intentado facilitar la
cumplimentación por parte de los pacientes.

La versión que presentamos es la que se muestra en el trabajo original

español, que emplea una adaptación de la traducción de la primera
versión de Jimeno y cols.

Se trata de un cuestionario autoadministrado de 18 ítems, que exploran

las quejas subjetivas de los pacientes. Las respuestas se expresan
mediante una escala tipo Likert de 5 puntos (de 0 a 4) y que hacen
referencia a la frecuencia de las mismas (nunca, a veces, a menudo,
frecuentemente, casi siempre). La puntuación es la suma de los
5
resultados de todos los ítems. El tiempo requerido para su
cumplimentación es de 15-30 minutos.

El modelo psicopatológico y etiopatogénico de la esquizofrenia a partir de

las quejas subjetivas de deficiencias cognitivas se basa en el concepto de
síntomas básicos de la esquizofrenia. Suelen ser descritas por los
pacientes como molestias, dificultades y deficiencias en áreas como la
atención, concentración, memoria, percepción, pensamiento, lenguaje y
emociones. Para algunos las quejas subjetivas serían la base sobre la
que se desarrollaría la sintomatología productiva de la esquizofrenia,
aunque también se han encontrado en otras enfermedades psiquiátricas.
Con posterioridad, se ha preferido denominarlas experiencias subjetivas,
ya que este término no presupone ninguna hipótesis etiopatogénica.

El rango de la escala va de 0 a 72 puntos. A mayor puntuación, mayor

presencia y frecuencia de quejas subjetivas de déficits cognitivos.

La principal ventaja de la escala es el aumento en la homogeneidad de las

experiencias subjetivas que recoge y una mayor facilidad de empleo, al
disminuir el tiempo de administración. Según los autores puede sustituir a
la escala original en el área de la investigación por sus mejores
propiedades psicométricas, aunque la original podría ser más adecuada
con fines exclusivamente clínicos.

6. Escala de Síndromes Positivos y Negativos (PANSS)

La escala de síndromes positivo y negativo (The Positive and Negative

Syndrome Scale PANSS) fue desarrollada por Kay y cols. en 1.987. Está
basada en la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), muchos de cuyos
ítems incluye. Sus autores pretendieron mejorar las propiedades
psicométricas de ésta y ampliar la evaluación de los síntomas negativos.
Se escogieron aquellos ítems que mejor representaran la distinción
positivo-negativo y se excluyeron los de dudosa filiación.

En 1.991 Kay diseñó una entrevista estructurada para la PANSS (SCID-

PANSS), que mejora los parámetros de calidad de la misma. Se
encuentra validada en nuestro medio por Peralta y cols.

La escala se evalúa mediante una entrevista semiestructurada de 30-40

minutos de duración. Consta de 30 ítems (síntomas) que se puntúan de 1
(ausente) a 7 (extremo). Está formada por tres subescalas: la positiva
(PANSS-P) de 7 ítems, la negativa (PANSS-N) también de 7 y la de
psicopatología general (PANSS-PG) de 16 ítems. Se acepta una cuarta
escala, la llamada compuesta (PANSS-C), que resulta de restar la
puntuación de la negativa a la de la positiva.

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En la primera parte de la entrevista se anima al paciente a hablar de su
enfermedad y sus circunstancias vitales generales. Esta parte no debe
estar dirigida por el entrevistador y posteriormente se pregunta los
posibles síntomas que han sido expuestos. Luego se indaga sobre
posibles síntomas evaluados en la PANSS para valorar su existencia y
severidad. La parte final se debe focalizar en aquellas áreas en las
que el paciente se mostraba a la defensiva o se mostraba
ambivalente, tratando de establecer cierta confrontación para valorar la
repercusión de esta actitud en la organización conceptual del paciente. El
tiempo explorado debe ser la semana anterior a la entrevista.

Los ítems están bien construidos, convirtiéndolo en un instrumento

relativamente fácil de utilizar. Su aplicación requiere unos 30-40 minutos.

Su utilidad radica en la valoración de la severidad de los síntomas y en la

monitorización de la respuesta al tratamiento. Su mayor ventaja es el
estudio de los síntomas que son clínicamente importantes de cara al
tratamiento en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

La importancia de la distinción entre síntomas positivos y negativos,

desorganización y estado de ánimo tal vez se vea limitada a los diferentes
efectos del tratamiento en cada caso.

También se ha utilizado como indicador pronóstico en aquellos casos en

que predominan los síntomas negativos, lo que supone una peor
evolución.

Las puntuaciones de las 4 subescalas se expresan en forma de

percentiles. En nuestro caso hemos utilizado los valores normativos de la
validación española.

También, puede emplearse para categorizar a los pacientes

esquizofrénicos con predominio de síntomas positivos o negativos. Para
esto existen dos métodos:

Sistema restrictivo:

Subtipo positivo: puntuación ≥ 4 en 3 ó más ítems de la escala

positiva, pero en menos de 3 ítems de la escala negativa.

Subtipo negativo: puntuación ≥ 4 en 3 ó más ítems de la escala

negativa, pero en menos de 3 ítems de la escala positiva.

Subtipo mixto: puntuación ≥ 4 en 3 ó más ítems en ambas

escalas.

Otro tipo: el resto.

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Sistema inclusivo: emplea la puntuación de la escala compuesta.

Subtipo positivo: > 0

Subtipo negativo: < 0

Posiblemente, para estudios epidemiológicos sea más adecuado el

sistema restrictivo que, aunque tiene menor sensibilidad, su especificidad
es mayor.

Aunque se han dado varias soluciones distintas al análisis factorial de los

componentes de la escala, la más aceptada es la de Lindenmayer y cols.,
que considera que la mayoría de los síntomas se agrupan en torno a
cinco síndromes: psicosis, desorganización (o cognitivo), negativo,
excitación y afectivo (depresivo).

La división de los ítems de la escala, basados en el modelo positivo-

negativo, ha sido duramente criticado. Ya los propios autores en 1990
propusieron un modelo piramidal de cuatro factores, pero es el de cinco el
más aceptado en la actualidad. Un enfoque multidimensional de la
psicopatología de la esquizofrenia parece más apropiado que la simple
dicotomía positivo-negativo. Se ha sugerido que la variable tiempo
debería incluirse en la definición de subtipos de la esquizofrenia.