ROYAUME DU MAROC

MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE DIRECTION PROVINCIALE DE ......................................

ET DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE
CENTRE CPGE : …………………………………………………………
ACADÉMIE RÉGIONALE DE L’EDUCATION ET DE LA
FORMATION ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Classes Préparatoires aux Grandes Écoles
INTERNAT
ère
1 année
N° d’Internat ème
2 année
ère
1 année Photo
N° de Chambre ème
2 année récente
ère
1 année
N° du Dortoir ème
2 année

CNE CNI
Nom Prénom

‫اإلسن‬ ‫اإلسن‬
‫الؼائلي‬ ‫الشخصي‬
Nationalité GSM
Date et lieu de naissance

Dossier ouvert le Dossier fermé le

Motif

Cachet et Signature Cachet et

du Directeur Signature du
Directeur

Nom et Nom et
Prénom Prénom
Père ou Tuteur

Correspondant

Profession Professsion

Tél Tél
Fixe Fixe
GSM GSM

Adresse Adresse

Année scolaire Filière et Classe Observations Résultat

Scolarité CPGE

20 ……… /20………

20 ……… /20………
20 …..… /20….……
Pièces à joindre au dossier d’inscription INTERNAT
Copies des cartes d’Identité Nationale de l’élève et de Frais d’internat (Voir lettre relative à l’inscription en CPGE)
son père ou tuteur.
03 Photos récentes d’identité dont 01 à coller sur ce dossier.
 ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE L’ÉDUCATION NATIONALE ACADÉMIE RÉGIONALE DE L‘ÉDUCATION ET DE LA FORMATION
ET DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE
RÉGION DE …………………………………………………….

DIRECTION PROVINCIALE …………………

LYCÉE QUALIFIANT …………………………………………
Classes Préparatoires aux Grandes Écoles
INTERNAT

CERTIFICAT MÉDICAL :

Le Docteur ……………………………………………………………………………….…………………………….……
Certifie avoir examiné L'élève …………………………………………………………………………… N° CNI ………………………………………
Et déclare qu’il (elle) ne présente aucune affection contagieuse ou autre.
Radio pulmonaire Examen parasitologique de selles

Il est en conséquence (apte) (inapte) à vivre en commun à l'internat.

Fait à Rabat Le : .............................................................

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Date de Consultation
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CONSULTATIONS MÉDICALES
Observations
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 ‫التزام خاص بالنظام الداخلي‬
‫لألقسام الرحضيزيح للوذارس الؼليا‬
‫(القسن الذاخلي)‬

‫ًحي الووضياى أسفله ‪:‬‬

‫إسن الرلويذ(ج) وًسثه(ها) ‪ .......................................... :‬رقن الثطاقح الىطٌيح للرؼزيف ‪............,............. :‬‬
‫إسن األب (ولي األهز) وًسثه(ها) ‪ .................................... :‬رقن الثطاقح الىطٌيح للرؼزيف ‪.......................... :‬‬
‫ًصزح تاطالػٌا ػلى فصىل (والرزاهٌا الرام توقرضياخ) الٌظام الذاخلي الخاص بالقسن الداخلي لوزكز األقسام الرحضيزيح لثاًىيح‬
‫‪ .......................................‬الوذيزيح اإلقليويح ‪ ،.........................................‬أكاديويح جهح ‪...............................‬‬
‫فصىل الٌظام الذاخلي ( القسن الذاخلي)‪:‬‬

‫في ‪........................ :‬‬

‫تراريخ ‪...................... :‬‬
‫اإلهضاءاى هصادق ػليهوا ‪:‬‬
‫األب ( أو ولي األهز)‪:‬‬ ‫الرلويذ(ج) الوؼٌي(ج) ‪:‬‬

‫…………………… ‪Lycée Qualifiant‬‬ ‫ثاًىيح ‪.......................................‬‬

‫…………………… ‪Centre CPGE‬‬ ‫هزكز األقسام الرحضيزيح للوذارس الؼليا‬
‫‪Fiche du Correspondant‬‬ ‫تطاقح الوزاسل‬
‫أًا الوىقغ أسفله‪:‬‬
‫‪Nom et Prénom :...................................................................‬‬ ‫اإلسن والٌسة‪..................................................... :‬‬
‫رقن الثطاقح الىطٌيح للرؼزيف ‪CNI :........................ :‬‬
‫‪Adresse : ……………………..…….……………..‬‬ ‫الؼٌىاى‪............................................................. :‬‬
‫‪…………………………………………..‬‬ ‫‪.............................................................‬‬
‫الهاذف الوحوىل ‪GSM :.......................................... :‬‬
‫الهاذف الثاتد‪Tél fixe :........................................... :‬‬
‫………………‪Profession : ……………………….‬‬ ‫الوهٌح‪.............................................................. :‬‬
‫‪Assume la responsabilité de l’élève :…………………………….‬‬ ‫ألتزم ترىلي جويغ أهىر الرلويذ(ج)‪.......................... :‬‬
‫‪Inscrit(e) à l’internat du centre :‬‬ ‫الوسجل(ج) تذاخليح هزكز األقسام الرحضيزيح ‪:‬‬
‫…………………………………………………………………………………‬ ‫‪.........................................................................‬‬
‫ذحد رقن‪Sous le N° :.................................... :‬‬
‫الغزفح رقن‪N° de la chambre :.......................... :‬‬

‫‪Fait à ………………………….. Le : ....................................‬‬ ‫حزر في ‪ ........................‬تراريخ ‪.......................... :‬‬

‫‪Signature Légalisée‬‬ ‫الرىقيغ هصادق ػليه‬

 ‫المخالفات بالقسن الداخلي‬
‫ًىع الوخالفح‬ ‫الراريخ‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
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