Evaluación del Dolor Agudo

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Acute Pain: Effective Management Requires Comprehensive Assessment
de
Radnovich R, Chapman R, Pergolizzi Jr J y colaboradores
integrantes de
Injury Care Medical Center, Boise, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 14 páginas, fue editado por
Postgraduate Medicine
126(4):59-72, Jul 2014

El uso de instrumentos multidimensionales permite una evaluación más

completa del dolor agudo, ya que posibilita la valoración de diversos aspectos de
la experiencia del dolor como la calidad del dolor, las características emocionales
del enfermo y cómo el dolor interfiere con las actividades de la vida diaria.

Introducción suprimir el sistema inmunitario, lo cual suele provocar un incre-

A pesar de que cada vez más se reconoce la importancia de la
detección del dolor agudo y su tratamiento adecuado, todavía
el enfoque terapéutico del dolor agudo dista de ser apropiado.
Solamente la evaluación completa del dolor permitirá encarar su
naturaleza compleja y multifactorial para poder aplicar estrate-
gias terapéuticas apropiadas.
Las escalas de puntaje de dolor unidimensionales, si bien son
expeditivas, no reflejan adecuadamente la experiencia de dolor
agudo. La experiencia de dolor agudo tiene componentes sen-
soriales, emocionales, psicológicos y culturales. Los aspectos di-
námicos del dolor agudo que deben determinarse a fin de tomar
una decisión terapéutica son la intensidad, la tasa de resolución
o la exacerbación, la duración y el patrón temporal, la localiza-
ción, el efecto sobre la función, la calidad de dolor y los efectos
de la acción o la intervención. También es necesario considerar
los factores relacionados con el paciente que influyen sobre el
dolor agudo, como la edad, el sexo, el uso previo de opioides, las
expectativas, la ansiedad y la depresión, las comorbilidades y el
riesgo de abuso de medicación. Por ello, para encarar un enfoque
terapéutico adecuado es crucial evaluar todos estos aspectos de
forma completa, para lo cual serían útiles los instrumentos mul-
tidimensionales. Los objetivos de esta revisión fueron analizar los
aspectos referidos a la complejidad del dolor agudo y establecer
recomendaciones para su evaluación.
 
Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos
PubMedy Scopus de los artículos en idioma inglés referidos a la
evaluación del dolor. Además, se realizó una búsqueda en las re-
ferencias bibliográficas de los artículos de interés. Para la revisión
se dio preferencia a los estudios publicados entre 2004 y 2014.
Las recomendaciones se basan en las opiniones de expertos.
 
Complejidades del dolor agudo
Entre los profesionales existe el concepto erróneo de que el
dolor agudo es menos complejo e impactante que el dolor cró-
nico. El dolor agudo se produce en respuesta a la lesión tisular
o la enfermedad subyacente, es de corta duración y adaptativo.
Dada su naturaleza autolimitante, solo requiere un tratamiento
a corto plazo. Todo lo contrario sucede con el dolor crónico.
Los médicos consideran el dolor crónico como más complejo
debido a que no está clara su fisiopatología; mientras que en
el dolor agudo hay una causa identificable. El concepto de que
el dolor agudo es más simple lleva a que en muchas oportunida-
des no se trate adecuadamente.
Las consecuencias fisiológicas que acompañan el dolor agu-
do pueden comprometer las funciones cardíacas y pulmonares y
mento en la duración de la internación y de los costos. Además
de las consecuencias negativas del dolor agudo a corto plazo, su
tratamiento inadecuado puede llevar a la aparición de dolor cró-
nico. Hay datos que indican un aumento en la incidencia de dolor
crónico después de diversas cirugías, como la mastectomía, la to-
racotomía y la herniorrafia. El proceso que lleva a la transición del
dolor agudo al crónico no se comprende plenamente y depende
de factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ocupacionales.
Aparentemente, estarían involucrados componentes centrales y
periféricos del sistema nervioso central. En general, un dolor que
persiste más allá de los dos a tres meses de la cirugía se considera
crónico; mientras que el dolor agudo típicamente dura entre dos
y diez días luego de la cirugía. Sin embargo, estos tiempos son
relativos, ya que se documentó que el dolor agudo puede durar
hasta seis meses.
El patrón de intensidad del dolor agudo varía según el tipo de
lesión tisular, los individuos y el ámbito clínico. El estado psicoló-
gico de las personas (ansiedad, depresión, agresividad) también
se asoció con dolor posquirúrgico prolongado.
 
Evaluación del dolor agudo
La evaluación inicial comienza con la historia clínica demo-
gráfica, médica y sobre el uso previo de opioides. Se realiza un
examen físico y se diagnostica la causa subyacente del dolor
(agudo o crónico, espasmos musculares) y las comorbilidades. El
paso siguiente es identificar la intensidad del dolor con una es-
cala numérica en leve, moderado y grave. Luego, corresponde la
evaluación multidimensional con cuestionarios de valoración del
dolor o instrumentos multidimensionales. Sobre la base de esta
evaluación es posible determinar si el dolor es nociceptivo o neu-
ropático y encarar el tratamiento. Si se considera el uso de terapia
con opioides, previamente debe interrogarse sobre el uso previo
de esta medicación para determinar el riesgo de abuso. También
es importante determinar las características psicológicas de los
pacientes como las percepciones y expectativas con respecto al
dolor y al tratamiento, que pueden influir en la experiencia del
dolor agudo. Las personas con altos niveles de ansiedad y depre-
sión tienen mayor probabilidad de experimentar altos niveles de
dolor agudo, aunque no se demostró una relación causal.
Además de la importancia del tratamiento a corto plazo, diver-
sas características del dolor (intensidad inicial alta, sensaciones
quemantes o eléctricas, adormecimiento de la herida que indican
lesión nerviosa) y las características del paciente (sexo femenino,
la menor edad y las características psicológicas preoperatorias)
aumentan el riesgo de transición de dolor agudo a crónico. La
obesidad y el trastorno de estrés postraumático con frecuencia
son comórbidas con el dolor posquirúrgico crónico y pueden ser
factores de riesgo. Todavía se desconocen las estrategias óptimas
para evitar la transición del dolor agudo al crónico.
 
Instrumentos de evaluación
Los médicos con frecuencia establecen las decisiones tera-
péuticas sobre la base de la intensidad del dolor solamente. En
la práctica clínica habitual no hay instrumentos estandarizados
que permitan medir de modo preciso y objetivo la intensidad
del dolor. Las escalas de intensidad comúnmente utilizadas para
medir el dolor agudo comprenden la escala numérica, la escala
analógica visual y la  Wong-Baker FACES Pain Rating Scale  y su
versión revisada. La escala numérica es la más utilizada y mide la
intensidad del dolor en una escala del 0 al 10 (ausencia de dolor
al peor dolor posible). Sin embargo, sus resultados tienen poca
reproducibilidad en las evaluaciones repetidas en los mismos su-
jetos. En la escala analógica visual, los pacientes califican su dolor
mediante la colocación de una marca en una línea que va desde
la ausencia del dolor al peor dolor imaginable y la gravedad del
dolor se determina por la distancia de la marca al extremo de
ausencia de dolor. Sus limitaciones principales son que debe ad-
ministrarse exclusivamente en papel o en forma electrónica y su
vaguedad. La Wong-Baker FACES Pain Rating Scale y su versión
revisada consisten en una serie de caras que representan los ni-
veles crecientes de intensidad del dolor. Son apropiadas para su
uso en niños; aunque su reproducibilidad no es buena entre las
diversas culturas. La principal limitante de todas esas escalas es
que miden una sola dimensión del dolor, la intensidad.
Los instrumentos multidimensionales evalúan diversos aspec-
tos de la experiencia del dolor, como la calidad del dolor, las ca-
racterísticas emocionales del enfermo y cómo el dolor interfiere
con las actividades de la vida diaria. Las herramientas multidimen-
sionales se usan típicamente para evaluar el dolor crónico; pero
pueden ser apropiadas para el dolor agudo. Algunos de estos
instrumentos son el cuestionario McGill Pain Questionnaire y su
versión corta, el Brief Pain Inventory y su versión corta y la versión
original y revisada de la escala Pain Quality Assessment Scale, el
cuestionario International Pain Outcomes questionnaire  y la es-
cala  Defense and Veterans Pain Rating Scale. En los pacientes
con dificultades para la comunicación verbal (niños en etapa
preverbal, pacientes con demencia, intubados o inconscientes)
pueden ser útiles las escalas no verbales que toman en cuenta
los movimientos corporales y las expresiones faciales, como los
instrumentos  Pain Behavior Assessment Tool,  Critical-Care Pain
Observation Tool y Multidimensional Objective Pain Assessment
Tool. También son importantes las herramientas que miden la
depresión y la ansiedad como el  Beck Depression Inventory  y
el Beck Anxiety Inventory y el grado de satisfacción del paciente
con la Pain Treatment Satisfaction Scale.
Los instrumentos futuros probablemente incluyan algoritmos
matemáticos para estimar de modo más apropiado la intensidad
y la duración del dolor y la respuesta a la intervención. Los re-
gistros médicos electrónicos pueden incrementar la eficiencia en
la evaluación del dolor, y las aplicaciones en las computadoras
o los teléfonos celulares pueden facilitar la evaluación del dolor
en tiempo real, lo que permitiría la medición de las variaciones
dinámicas del dolor; así como el autotratamiento del dolor, como
ocurre en situaciones crónicas como el dolor asociado con el cán-
cer. Se espera que la tecnología facilite la evaluación del dolor.
 
Conclusión
El empleo de instrumentos multidimensionales, de uso habitual
en el dolor crónico, permite una evaluación más completa del
dolor agudo, ya que posibilita la valoración de diversos aspectos
de la experiencia del dolor, como la calidad del dolor, las carac-
terísticas emocionales del enfermo y cómo el dolor interfiere con
las actividades de la vida diaria.
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