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PRIVADA

1. Año

Espacio reservado para la DIAN


4. Número de formulario 2113603154272
declarante
Datos del

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres 12.Cod. Dirección
seccional
4 1 8 8 6 2 9 9 6 SERNA ESPINOSA MARTHA LUCIA 1
24. Actividad 26. No. Formulario 27. Fracción año 28. Si es beneficiario de un convenio
económica 0 0 1 0 25.Cód. anterior gravable 2018 (Marque "X") para evitar la doble tributación (Marque"X")
177,762,000 Dividendos y participaciones 2016 y anteriores, 500,000
Patrimonio

Patrimonio bruto 29 y otros 67


205,095,000 0

Renta por dividendos y


Deudas 30 Ingresos no constitutivos de renta 68
0 500,000

participaciones
Total patrimonio líquido 31

Ingresos brutos por rentas de trabajo (art 103 E.T.) 32 49,638,000 1a. Subcédula año 2017 y siguientes numeral 3 0
art. 49 del E.T.
Rentas de trabajo

Ingresos no constitutivos de renta 33 3,766,000 2a. Subcédula año 2017 y siguientes Parágrafo 2 0
art. 49 del E.T.
Renta líquida 45,872,000 Renta líquida pasiva dividendos - ECE y/o 72 0
recibidos del exterior
18,802,000 Rentas exentas de la casilla 72 0
(limitadas) 9,754,000 Rentas líquidas gravables de dividendos y 500,000
participaciones
36,118,000 36,627,000

Renta
Renta líquida cedular de trabajo Total rentas líquidas cedulares 75
Ingresos brutos por rentas de pensiones del país y 38 62,604,000 Renta presuntiva 76 0
del exterior
13,551,000 Ingresos por ganancias ocasionales en el país y 0
pensiones

Ingresos no constitutivos de renta 39 77


Renta de

del exterior
Renta líquida 40 49,053,000 Costos por ganancias ocasionales 0
Rentas exentas de pensiones 41 49,053,000 79 0
Renta líquida cedular de pensiones 0 Ganancias ocasionales gravables 80 0
25,000 264,000
rentas líquidas cedulares

Ingresos brutos rentas de capital 43 De trabajo y de pensiones 81


Impuesto sobre las

Ingresos no constitutivos de renta 44 16,000 De capital y no laborales 82 0


0 Por dividendos y participaciones año 2016 – 0
Costos y gastos procedentes 45 casilla 69
9,000 Por dividendos y participaciones año 2017 y 0
Renta líquida 46 84
Rentas de capital

siguientes, 1a, Subcédula


Rentas líquidas pasivas de capital – ECE 0 Por dividendos y participaciones año 2017 y 0
siguientes, 2a. Subcédula, y otros
Rentas exentas y deducciones imputables a las 0 264,000
rentas de capital
Rentas exentas de capital y deducciones 0 Impuesto sobre la renta presuntiva 87 0
imputables (limitadas)
9,000 Total impuesto sobre la renta liquída 88 264,000
Pérdida líquida del ejercicio 0 Impuestos pagados en el exterior 89 0
Descuentos

Compensación por pérdidas de ejercicios anteriores 52 0 Donaciones 90 0


Liquidación privada

Renta líquida cedular de capital 53 9,000 Otros 0


Ingresos brutos rentas no laborales 54 0 Total descuentos tributarios 92 0
Devoluciones, rebajas y descuentos 55 0 Impuesto neto de renta 264,000
Ingresos no constitutivos de renta 56 0 Impuesto de ganancias ocasionales 94 0
Costos y gastos procedentes 57 0 Descuento por impuestos pagados en el exterior 95 0
por ganancias ocasionales
0 264,000
Rentas no laborales

Renta líquida
Renta líquidaordinaria 58 Total impuesto a cargo 96

Rentas pasivas no laborales – ECE 0 Anticipo renta liquidado año gravable anterior 97 0
Rentas exentas y deducciones imputables a las 0 Saldo a favor del año gravable anterior sin 98 324,000
rentas no laborales solicitud de devolución y/o compensación
Rentas exentas no laborales y deducciones 0 Retenciones año gravable a declarar 99 496,000
imputables (limitadas)
Renta líquida ordinaria del ejercicio 0 Anticipo renta para el año gravable siguiente 100 0
Pérdida líquida del ejercicio 63 0 Saldo a pagar por impuesto 101 0
Compensaciones 0 Sanciones 102 0
Rentas líquidas gravables no laborales 65 0 Total saldo a pagar 103 0
Renta líquida cedular no laboral 66 0 Total saldo a favor 104 556,000

(415)7707212489984(8020)230689000000418862990400(3900)00000000000000(96)20180809
105. No. Identificación signatario 106. DV 107. No. Identificación 24450316 108. madre
dependiente Parentesco
997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
0
980. Pago total $

996. Espacio para el número interno dela DIAN/ Adhesivo

2 0 1 8 0 5 9 2 5 3 5 7 3 7