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SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Página 1 de 1

REGISTROS CODIGO REVISIÓN


INSPECCION DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL RE-GSS-040 00 2013-01-18

REALIZADA POR: : ________________________________________________________ PROYECTO _______________________________________________

OPERACIÓN : _____________________________________________

PERSONA ENCARGADA : _________________________________________________________________________________________________

FECHA : _______________________________________________________________________________________________________________

Nº CARGO NOMBRE DEL EMPLEADO DEBE USAR USA ESTADO NO USA POR MEDIDAS DE CONTROL

O C G B PR PA G H SI NO NS NP NQ 1 2 3 4 5

DEBE USAR NO USA POR ESTADO MEDIDAS DE CONTROL

1. Especifique según el elemento de protección personal de que parte del mismo tiene alguna observación, seleccionando el código según lista de
O - Overol NS: NO SABE 1. INSTRUCCIÓN ___
la página 2.

C - Casco

G - Guantes NP: NO PUEDE Por ejemplo, cartucho deteriorado del respirador contra vapores y gases 2. MOTIVACIÓN ___

B - Botas

PR - Protección Respiratoria NQ: NO QUIERE 2. Especifique de la siguiente lista la observación: 3. CAMBIO DE E.P.P. ___

PA - Protectores Auditivos

G - Gafas Seguridad Marque con "X" el EPP que OB-1 Abollado OB-7 Rayado 4. MEDIDAS PENDIENTES ___
no usa por alguno de estos
E- Equipo impermeable motivos OB-2 Desajustado OB-8 Talla diferente

H - Otro OB-3 Deteriorado 5. OTRAS ___

OB-4 Fisuras

Cual OB-5 Oxidado

OB-6 Roto

OBSERVACIONES

FIRMA______________________________________________ FIRMA___________________________________________________
SUPERVISOR ENCARGADO DE LA OPERACIÓN

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