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OPERACIÓN : _____________________________________________
FECHA : _______________________________________________________________________________________________________________
Nº CARGO NOMBRE DEL EMPLEADO DEBE USAR USA ESTADO NO USA POR MEDIDAS DE CONTROL
O C G B PR PA G H SI NO NS NP NQ 1 2 3 4 5
1. Especifique según el elemento de protección personal de que parte del mismo tiene alguna observación, seleccionando el código según lista de
O - Overol NS: NO SABE 1. INSTRUCCIÓN ___
la página 2.
C - Casco
G - Guantes NP: NO PUEDE Por ejemplo, cartucho deteriorado del respirador contra vapores y gases 2. MOTIVACIÓN ___
B - Botas
PR - Protección Respiratoria NQ: NO QUIERE 2. Especifique de la siguiente lista la observación: 3. CAMBIO DE E.P.P. ___
PA - Protectores Auditivos
G - Gafas Seguridad Marque con "X" el EPP que OB-1 Abollado OB-7 Rayado 4. MEDIDAS PENDIENTES ___
no usa por alguno de estos
E- Equipo impermeable motivos OB-2 Desajustado OB-8 Talla diferente
OB-4 Fisuras
OB-6 Roto
OBSERVACIONES
FIRMA______________________________________________ FIRMA___________________________________________________
SUPERVISOR ENCARGADO DE LA OPERACIÓN