BAB III

LAPORAN ANESTESI

3.1 Ilustrasi Kasus

Laporan kasus ini membahas pasien seorang perempuan usia 16 tahun dengan
diagnosa

I. Identitas Pasien
Nama : Eriandi
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Tinggi / Berat badan : 160 cm / 40 kg
No RM : 01.05.70 .73
Alamat : Desa Dalan lindang Mandailing
MRS : 25/05/2018
Tanggal Operasi :

II. Anamnesis (Alloanamnesis) (18 Juni 2018)

A. Keluhan utama : Nyeri pada tulang rahang

B. Riwayat penyakit sekarang : Hal ini di alami os ± 1bulan yang lalu

SMRS. Os mengalami Kecelakaan motor tunggal . Pasien juga mengalami nafsu
makan menurun. mual dan muntah juga disangkal oleh os. Batuk dijumpai
sessekali. Demam disangkal oleh OS. BAB 1x sehari berwarna coklat dengan
konsistensi lembek. BAK (+) berwarna kuning dengan volume ± 900cc.

C. Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat dirawat : disangkal
 Hipertensi : disangkal
 Asma : disangkal
 Alergi obat-obatan dan makanan : disangkal
 Alergi udara dingin : disangkal
 Diabetes : disangkal
 Penyakit Jantung : disangkal
 Penyakit Paru : disangkal
 Kejang : disangkal
32
  Penyakit Hati : disangkal
 Penyakit Ginjal : disangkal
 Riwayat Operasi dan Anestesi : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
 Merokok : disangkal
 Minum alkohol : disangkal
 Narkotik : disangkal
 Olahraga :-

III. Keadaan Pra Bedah (Follow Up Anestesi 18 Juni 2018)

B1 (Breath)
Airway : Clear
Frekuensi pernafasan : 16 x/i
Suara pernafasan : Bronchial
Suara tambahan :-
Riwayat asma/sesak/batuk/alergi: -/-/-/-

B2 (Blood)
Akral : Hangat/merah/kering
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 86 x/i
T/V : Cukup
Temperatur : 37,5oC
Konj.palp inferior pucat/hiperemis/ikterik :-/-/-

B3 (Brain)
Sensorium :Compos mentis
GCS : 15
33
 RC : +/+
Pupil : ɵ 3 mm, bentuk bulat, isokor
Reflek fisiologis : +/+
Reflek patologis : -/-
Riwayat kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/ pandangan kabur : -/ -/ -/ -

B4 (Bladder)
Urine :+
Volume : ± 900 cc
Warna : Kuning
Kateter :-

B5 (Bowel)
Abdomen : soepel (+), distensi (-), nyeri tekan (+), teraba massa (-)
Peristaltic : (+) N
Mual/Muntah : +/+
BAB/Flatus : +/+
NGT :-

B6 (Bone)
Fraktur : (+) Parasimpisis mandibula
Luka bakar :-
Oedem :-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Laboratorium
Hematologi
Hb : 10,9 gr/dl (N: 12-16 gr/dl)
Ht : 33,2 % (N : 37-47 %)
Eritrosit : 4,54 juta/ul (N: 4,3-6,0 juta/ul)
Leukosit : 19,98 /ul (N: 4800-10800/ul)
Trombosit : 307.000/ul (N: 150000-400000/ul)
LED :-
MCV : 73,1 fl (N: 80-96 fl)
MCH : 24,0 pg (N: 27-32 pg)

34
 MCHC : 32,8 g/dl (N: 32-36 g/dl)
Hematologi
Waktu protrombin :11,2 detik
INR : 1,06 detik
APTT : 31,7 detik
Kimia klinik
SGOT (AST) : 83,00 mU/dl (N: 0-40 mU/dl)
SGPT (ALT) : 138,00mU/dl (N: 0-40mU/dl)
Albumin : 3,50 (N: 3,6-5.0 g/dL)
Ureum : 50,00 mg/dl (N: 10-50 mg/dl)
Creatinin : 0,87 mg/dl (N: 0,6-1,2 mg/dl)
Asam Urat : 5,00 mg/dL (N: 3,50-7.00)
Glukosa Darah adr : 73,00 mg/dl (N:<140 mgdl)
Natrium : 133 mmol/dl (N : 136-155 mmol/dl)
Kalium : 4,51 mmol/dl (N:3,5-5,5 mmol/dl)
Chlorida : 102,20 mmol/dl (N: 95-103 mmol/dl)
Imunologi
HbsAg Kualitatif : negatif
HIV Kualitatif : negatif
Anti HCV : negatif

2) Rontgen Thorax : Tidak tampak kelainan radiologi pada cor dan pulmo
3) Rontgen Schedel : Fraltur mandibula regio protugerantia mentalis
4) Rontgen Cervical :-
5) USG abdomen :Tidak tampak gambaran ileus obstruktif atau
pneumoperitoneum

6) EKG :-
7) Echo :-
8) Spirometri :-

V. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur Parasimfisis Mandibula

35
 VI. PENGGOLONGAN STATUS FISIK PASIEN MENURUT ASA
ASA II

VII. RENCANA TINDAKAN

Laparatomy

VIII. RENCANA ANESTESI

GA – Nasal

ANESTESI

- Persiapan pasien

Pasien puasa sejak pukul 07.00

 Pemasangan infus pada dorsum manus sinistra dengan cairan RL
 Persiapan alat
 Stetoskop
 Tensi meter
 Meja operasi dan perangkat operasi
 Infus set
 Abocath no.20
 Spuit 3 cc,5 cc,10 cc
- Obat – obat yang dipakai
Premedikasi : midazolam 2 mg, fentanyl 50 mcg
Medikasi : propofol 50 mg, recuronium 30 mg, dexamethasone 5
mg, ketorolac 15 mg, ondancentrone 4 mg, sulfas atropine
0,25 mg. neostigmin 1mg
- Urutan pelaksana anastesi
 Cairan pre operasi :RL 500 ml
 Prosedur anastesi :
- Pasien dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine
- Infus RL terpasang di lengan kiri
- Pemasangan tensimeter di lengan kanan
- Pemasangan oksimetri di ibu jari kanan pasien
- Pemasangan elektrodaàpengukuran frekuensi nadi dan frekuensi
nafas

- Teknik anastesi :
Pasien posisi supine àoksigenasi O2 2-3 L/i selama 3-5 menit à
premedikasi dengan midazolam 2 mg dan fentanyl 50 mcg à induksi

36
 dengan propofol 50 mg à eyelid (-) à pasien sleep non apnoe à dilakukan
ventilasi positif à injeksi rocuronium 30 mg à pasien sleep apnoe à
ventilasi 90-120 detik à insersi ETT nomor 6 via nasalà cuff (+) à cek
pernapasan kanan dan kiri à fiksasi dengan hipafix.

- Monitoring perdarahan
Perdarahan
 Kassa basah : 10 x 30 = 300 cc
 Kassa ½ basah : 5 x 0 = 0 cc
 Suction : 200 cc
 Handuk :-

- Infuse RL o/t regio dorsum manus sinistra

◦ Pre operasi : RL 500 ml
◦ Durante operasi : RL 500ml

- Urine output durante operasi : 150 cc

KETERANGAN TAMBAHAN
- Diagnose pasca bedah : Post Orif a/i Fraktur Parasimpisis Mandibula
- Lama anastesi : 09.15–10.05
- Lama operasi : 08.00 – 09.55
- EBV :70 x 40 kg = 2.800 cc
- EBL : 10% = 280 cc
20% = 560 cc
30% = 840cc

INSTRUKSI POST OPERASI

◦ Bed rest
◦ IVFD RL 20 gtt/i makro
◦ O2 1-2 L/i
◦ Injeksi Ketorolac 15 mg/ 8 jam
◦ Injeksi Ceftriaxone 500 mg/12 jam
◦ Injeksi Ranitidine 25 mg / 12 jam
◦ Antibiotik dan terapi lain sesuai TS Bedah
◦ Pantau Vital sign per 15 menit selama 2 jam di RR

37
 \

BAB IV
PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Pemeriksaan pra anastesi memegang peranan penting pada setiap

operasi.Pemeriksaan pra anastesi ini memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan
memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantipasinya.

Pada makalah ini menyajikan kasus penatalaksanaan anastesi umum pada

pasien perempuan, usia 16 tahun, status fisik ASA II, dengan diagnosis Parasimpisis
38
mandibula fraktur dan menggunakan teknik General Anesthesia EndoTracheal Tube via
nasal (GA-Nasal).

Selama operasi keadaan pasien stabil. Observasi dilanjutkan pada pasien post
operasi di RR, dimana dilakukan pemantauan tanda vital meliputi tekanan darah, nadi,
respirasi dan saturasi oksigen.

Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anastesi berlangsung dengan

baik meskipun ada hal-hal yang perlu diperhatikan.

4.2 SARAN

Untuk mencapai hasil maksimal dari anastesi sebaiknya permasalahan yang ada
diantipasi terlebih dahulu sehingga kemungkinan timbulnya komplikasi anastesi dapat
diminimalisir.

DAFTAR PUSTAKA

1. Alvin M. 2011. Penatalaksanaan Fraktur Mandibula. Referat jurnal medis Indonesia

2. Zelekas L, Drobnys P, Rikumviene J. 2013. Incidence and etiology of mandibular
fracturestreated in Vilnius University Hospital Žalgiris clinic, Lithuania: a review of
1 508 cases. Acta medica lituanica
3. Cornelius CP, Audige L. 2014. The Comprehensive AOCMF Classification System:
Mandible Fractures- Level 2 Tutorial. Miami Florida

39
4. Russel J, Watss T. 2013. Mandible Fracture evaluation and management. University
of texas medical branch: Houston texas
5. Bhagol A, Singh V. 2013. Management mandibular fracture. Intech open science
6. Donald RL, 2013. Mandibular fracture. Emedicine-medscape: Deepak Narayan
Sugiharto MT, Zulkarnain MR, Murtolo A.2006. Penatalaksanaan fraktur simfisis
mandibula malunion. Universitasi Indonesia: jakarta

40