ANEXO "A"

ANNEX "A"

AUTORIDAD MARITIMA DEL PERU

MARITIME AUTHORITY OF PERU
DIRECCION GENERAL DE CAPITANIAS y GUARDACOSTAS
GENERAL DIRECTORATE OF CAPTAINCIES AND COAST GUARO

FORMATO DE RECONOCIMIENTO MEDICO DEL PERSONAL DE MARINA MERCANTE CONFORME LO

DISPUESTOEN ELCONVENIO INTERNACIONAL SOBRE NORMAS DE FORMACION, TITULACION y
GUARDIA PARA LA GENTE DE MAR, 1978, EN SU FORMA ENMENDADA
FORM OF MEDICAL EXAMINATlON FOR MERCHANT MARINE PERSONNEL
UNDER THE PROVISIONS OF THE INTERNATIONAL CONVENTlON ON STANDARDS OF TRAINING, CERTIFICATION AND
WATCHKEEPING FOR SEAFARERS, 1978, AS AMENDED

1. - DATOS GENERALES
1.- GENERALINFORMATlON
Nombres y Apellidos
Full Name
Documento de Identidad
Identity Document
Fecha y lugar de nacimiento
Dote and Place of Birth
Trabajo que desempeñará a bordo
Work to be performed on board
Fecha del Examen
Dote of Exomination
Dirección Domiciliaria
Home Address

11.- DECLARACION PERSONAL

1/.- PERSONAL DECLARATION
¿Ha sufrido alguna vez de SI NO DESCRIPClON
dolencias como las que se YES NO DESCRIPTlON
enumera a continuación?
Hove you ever suffered from ony of the
fOllowinq diseases of disorders?
Problemas en las vistas
Eyesight Problems
Presion arterial alta
Hiqh Blood Pressure
Enfermedades Cardiovasculares
Cardiovoscu/or Diseoses
Operacion al corazon
Heart Surqeries
Venas varicosas
Voricose Veins
Asma/bronquitis
Asfhma/Bronchitis
Alteraciones de la Sangre
Alterotions in Blood
Diabetes
Diabetes
Problemas tiroideo
Thyroid Problems
Transtornos Digestivos
Diqestive Disorders
Problemas Renales
Kidney Disorders
Problemas en la piel
Skin Problems
Alergias
A/leraies
Enfermedades infedocontagiosas
Infectious Diseases
Hernia
Hernia
Transtornos Genitales
Genital Disorders
Problemas de sueño
Sleeo Disorders
¿Fuma Usted?
Do You Smoke?
Operaciones/ Ataques
Surqeriesl Attacks
Mareos/ desmayos
DizzinesslFaintinq
Perdida de Conciencia
Loss of consciousness
Problemas psiquiatricos
Psychiatric Disorders
Depresion
Deoression
Intento de suicidio
Suicide Attempt
Pérdida de Memoria
Loss of Memorv
Problemas de Equilibrio
Balance Problems
Migraña graves
Serious Miqraine
Problemas de oido/nariz/garganta
EarlNoselThroat problems
Amputacion
Amoutation
Consumo de drogas
Use of Druqs

111.-EXAMEN PSICOSOMATlCO
11/ - PSYCHOSOMATlC TEST
EVALUACION DESCRIPCION NORMAL ANORMAL
EVALUAT/ON DESCR/PT/ON NORMAL ABNORMAL
Talla
Heiqht
Peso
Weiqht
Indice de Masa Corporal
Body Mass index
Marcas en el Cuerpo
Marks on the Bociv
Extremidades superiores
(fuerza y movilidad)
Upper Extremities
(Strength and Mobi/ity
Extremidades inferiores
(Fuerza y movilidad)
Lower Extremities
(Strength and Mobi/ity)
Pies
Feet
Columna vertebral-
músculos
Vertebral Column - Muscles
Cabeza, cara y cuero
cabelludo
Head, Face, and Sca/p
Reflejos
Reflexs
Grupo Sanguineo
B/ood ivoe
Agudeza Visual y
Auditivo
Visual and Auditory Acuity
Firma y Sello del Medico
Exorninodor
Signature and Seal of Medical
Examiner

IV. - EXAMEN OTO NEUROLOGICO

IV - OTONEUROLOG/CAL EXAMINATlON
EVALUACION DESCRIPCION NORMAL ANORMAL
EVALUATION OESCRIPTION NORMAL ABNORMAL
Prueba de Equilibrio
Balance Test
Electroencefalograma
(si fuese necesario)
Electroencephalogram
(if required)
Firma y Sello del
Medico Examinador
Signature and Seal of
Medical Examiner

V.- EXAMEN CARDIOLOGICO (A PARTIRDE LOS 40 AÑOS EN ADELANTE)

V.- CAROIAC EXAMINATlON (FROM 40 YEARS OLO ANO ABOVE)
EVALUACION DESCRIPCION NORMAL ANORMAL
EVALUAT/ON OESCR/PT/ON NORMAL ABNORMAL
Presion Arterial
B/ood Pressure
--
Electrocardiograma
Eleetroeordioqrom
Firma y Sello del
Medico Examinador
Signoture ond Seol of
Medieol Exominer

VI.- EXAMEN PULMONAR (A PARTIR DE LOS 40 AÑOS EN ADELANTE)

VI.- PULMONARY EXAMINATlON (FROM 40 YEARS OlD AND ABOVE)
--
EVALUACION DESCRIPCION NORMAL ANORMAL
EVALUATION DESCRIPTION NORMAL ABNORMAL --
Rayos X Torax
Chest X-Roy
Firma y Sello del
Medico Examinador
Signoture ond Se01 of
Medieol Exominer

VII.- EXAMEN DE LABORATORIO (CUANDO SEA REQUERIDO COMO AYUDA AL

DIAGNOSTICO)
V/I.- LABORATORY TEST (IF REQU'REO TO HELP O'AGNOSE)
EVALUACION DESCRIPCION NORMAL ANORMAL
EVALUATlON OESCRIPTlON NORMAL ABNORMAL._
Orina Completa
Complete Urine Test ____ o. __

Sangre Completo
Complete Blood Test
Firma y Sello del
Medico Examinador
Signoture ond Seol of
Medieal Examiner

VIII.- EXAMEN DE OTORRINOLARINGOLOGIA (A PARTIR DE LOS 65 AÑOS EN ADELANTE)

VIII.- EAR, NOSE ANO THROAT EXAMINAT'ON (FROM 65 YEARS OLD ANO ABOVE)
EVALUACION DESCRIPCION NORMAL ANORMAL
EVALUATlON OESCRIPTlON NORMAL ABNORMAL
Nariz
Nose
Senos paranasales
Para nasal Sinuses
Boca y Garganta
Mouth ond Throot
Oido (Agudeza
Auditiva- Regla 1/11)
Eor (Auditory Aeuity-
Regulotion ¡/11)
Firma y Sello del
Medico Examinador
Signoture ond Se01 0f
Medieol Exominer
IX.- EXAMEN DE LA VISTA (A PARTIR DE LOS 65 AÑOS EN ADELANTE)
IX.- EYE EXAMINATION (FROM 65 YEARS OLD AND ABOVE)
EVALUACION DESCRIPCION NORMAL ANORMAL
EVA LUA T10N DESCRIPTlON NORMAL ABNORMAL
Agudeza Visual (Regla 2/111)
Visual Acuity
(Regulation 21111)
Firma y Sello del Medico
Examinador
Signature and Seal of Medical
Examiner
X.- CERTIFICACION DE LA APTITUD PARA EL SERVICIO
X.- CERTlFICATE OF FITNESS FOR SERVICE

Sobre la base de la declaración de la persona examinada, mi reconocimiento clínico

y los resultados de las pruebas de diagnostico mencionadas arriba, declaro que, a
efectos médicos la persona examinada es:
Bosed on the declaration of the examined person, my clinical examination, and the results of diagnostic
tests above mentioned, 1declare that for medical purposes the examined person is considered:

CONDICION SI NO
CONDITION VES NO
APTO PARA EL SERVICIO
FIT FOR SERVICE
Lugar del Examen
Place of Examination
Fecha del Examen
Dote of Examination
Sello del Director del Nosocomio
Se01 of the Hospital 's Director
Firma del Director del Nosocomio
Signature of the Hospital 's Director
Sello del funcionario responsable de la Autoridad
Maritima
Seal of the Responsible Official of the Maritime Authority
Firma del funcionario responsable de la Autoridad
Maritima (*)
Signature of the Responsible Official of the Maritime Authority
Fecha de vencimiento de la Certificación Medica
(máximo 02 años)
Dote of Expirotion of the Medical Certificate
(2 years at the most)
(*) Firma no es señal de autenticidad del presente Formato Médico, por encontrarse sujeta a fiscalización posterior
conforme lo establece el Artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
XI.- DECLARACION DEL EXAMINADO
XI.- DECLARATlON OF THE EXAMINED PERSON

Declaro haber sido informado del contenido del formulario del examen médico.
1declare that 1have been informed of the contents of the form of medical examir.ation.

FIRMA
SIGNATURE