ANEMIA

La anemia es la insuficiencia de eritrocitos o de hemoglobina, la anemia puede

ser el resultado de una perdida excesiva de sangre (Anemia por pérdida de
sangre), destrucción incrementada (anemia hemolítica) o menor producción de
eritrocitos (insuficiencia de hierro, anemias megaloblásticas y aplásica). la OMS
define la anemia como un valor de hemoglobina inferior a 13g/dl en hombre y 12
g/dl en mujeres (1). En el paciente anémico se produce un aumento del 2-3 DPG
eritrocitario, lo cual disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
Según el tamaño del hematíe, las anemias se dividen en microcíticas (<80fL),
normocíticas (=80-100fL) o macrocíticas (> 100 fL) (2).

TIPOS DE ANEMIA: CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

Anemias microcíticas Se suelen acompañar de hipocromía, con disminución

del tamaño del eritrocito debido a la menor cantidad de hemoglobina. La causa
más común de microcitosis es la ferropenia y talasemias.

Anemias normocíticas La causa más frecuente es la anemia de enfermedad

crónica.

Anemias macrocíticas La mayoría son megaloblásticas, las anemias

secundarias a tratamiento quimioterápico, la aplasia de la medula ósea, el
hipotiroidismo, la hepatopatía crónica, los síndromes mielodisplásicos pueden
tener un tamaño grande del hematíe. También la hemolisis o el sangrado
pueden simular un falso aumento del VCM, puesto que los reticulocitos son
células de mayor tamaño que el hematíe y la máquina que los contabiliza no los
discrimina (2).

TIPOS DE ANEMIA: CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

- ANEMIAS POR PRODUCCIÓN DEFICIENTE DE GLOBULOS ROJOS

ANEMIA APLÁSICA

Describe un trastorno de las células de las células madre pluripotenciales de la

medula ósea cuyo resultado es una reducción de líneas celulares
hematopoyéticas (una, dos o las tres series) eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
Esta se debe a un fallo de la medula ósea para remplazar los eritrocitos
senescentes que son destruidos y salen de la circulación, aunque los glóbulos
que permanecen son de tamaño y color normal.

Etiología

Dosis altas de radiación, sustancias químicas y toxinas que suprimen la

hematopoyesis de modo directo o por mecanismos inmunitarios. Quimioterapia,
y la radiación producen pancitopenia. Fármacos alquilantes y antimetabolitos
que se utilizan como tratamiento para el cáncer.

Fisiopatología

Existen tres hipótesis para explicar la lesión medular en la aplasia:

Defecto intrínseco de las células germinales de la medula ósea

Defecto del denominado microambiente de la medula ósea (Tejido vascular y

conjuntivo de soporte)

Anomalías en la regulación inmunológica (humoral y/o celular) de la

hematopoyesis.

La mayoría de los casos adquiridos son secundarios a un proceso inmunitario

por expansión oligoclonal de las células T citotóxicas que secretan IF-y y FNT-a
y causan muerte de las células hematopoyeticas.

Manifestaciones clínicas

La anemia aplásica puede comenzar en forma incidiosa o aparecer con rapidez

y ser muy severa. Se la puede observar a cualquier edad. Los síntomas de
presentación incluyen debilidad, fatiga y palidez a causa de anemia. A menudo
presentan perequias (hemorragias cutáneas pequeñas y puntiformes) y
equimosis (contusiones) en la piel y puede haber sangrado de la nariz, encías,
vagina o el tracto gastrointestinal cuando disminuyen las plaquetas. La
disminución de neutrófilos aumenta la susceptibilidad a las infecciones.

Tratamiento
El tratamiento en pacientes jóvenes y muy afectados incluye la reposición de
células madre mediante trasplante de médula ósea o de sangre periférica. En los
pacientes que no son candidatos a trasplantes el tratamiento inmunosupresor
con inmunoglobulina contra los linfocitos evita la supresión de las células madre
proliferantes, lo que proa una remisión de hasta el 50% de los pacientes. Los
pacientes deben recibir antibioticoterapia profiláctica. Tambien deben requerir
transfusiones de glóbulos rojos, plaquetas y tratamiento con corticosteroides
para corregir anemia y minimizar las hemorragias.

ANEMIA FERROPÉNICA

La insuficiencia de hierro es la causa más común a nivel mundial que afecta a

personas de todas las edades. Es consecuencia de una insuficiencia en la dieta,
perdida de hierro por hemorragia o demandas incrementadas, la concentración
de hierro sérico es de 50-150 ug/dl este elemento es transportado en la sangre
a través de la transferrina(250-370ug/dl) y la ferritina(20-200ug/l). El hierro es un
componente de la Hem, una insuficiencia da lugar a disminución de la síntesis
de hemoglobina y consecuentemente afectación de la entrega de oxígeno. Los
pacientes con ferropenia llegan a desarrollar anemia, considerándose hasta el
20% de las mujeres y el 50% de las embarazadas. Es una anemia caracterizada
por ser hipocroma (HCM, CHCM) y microcítica(< VCM) (1) (2).

Etiología

Disminución de aporte de hierro: dieta inadecuada

Disminución de la absorción: aclorhidria, gastrectomía, enfermedad celiaca y

otras enfermedades malabsortivas.

Deficiencia congénita de transferrina

Incremento de pérdidas de hierro: gastrointestinal o sangrado crónico (varón).

Menstruación y perdidas ginecológicas (mujer), hemolisis intravascular.

Aumento de las necesidades: embarazo, crecimiento

Fisiopatología

Conforme el hierro se agota, en etapas tempranas la hemoglobina en sangre se

reduce, pero los eritrocitos parecen normales. Las cifras de oxigeno disminuyen
produciendo elevación de la eritropoyetina estimulando la medula ósea, sin
embargo, las cifras de hemoglobina no pueden incrementarse debido al déficit
de hierro. Por lo general causan un recuento alto de plaquetas en sangre. Con
el tiempo la concentración de hemoglobina disminuye, lo que origina el cuadro
clásico de eritrocitos microciticos, hipocromicos y con frecuencia el VCM bajo de
eritrocitos en el hemograma.

También se encuentra anisocitosis y poiquilocitosis, en ocasiones se observan

células en diana. Las células en diana ocurren debido a un exceso de membrana
del eritrocito en comparación con la cantidad de hemoglobina dentro de la célula,
de modo que la membrana esta apretujada en el centro. Los resultados del
laboratorio pueden ser desorientados debido a que las cifras bajas de ferritina
son diagnósticos de deficiencia de hierro sin embargo en una inflamación aguda
o crónica o enfermedades importantes la ferritina aumenta (1).

Manifestaciones clínicas

Según la intensidad de la anemia el paciente puede desarrollar fatiga,

palpitaciones, disnea, angina de pecho y taquicardia.La atrofia epitelial es común
y produce palidez cerosa, pelo y uñas quebradizas, lengua lisa, boqueras y
aveces disfagia y acides estomacal por disminución de la secreción ácida.

La deficiencia de hierro en niños puede producir manifestaciones neurológicas

como retraso del desarrollo, ACV y parálisis de los nervios craneales.

Diagnóstico

La anemia ferropénica es una anemía caracteristicamente microcítica

(diminución de VCM) e hipocroma (disminución de HCM, CHCM). Entre las
alteraciones de laboratorio se objetivan: disminución de sideremia, incremento
de transferrina del suero y disminución de la saturación de transferrina además
de una disminución de la ferritina sérica y de la hemoglobina A.

Tratamiento

Consiste tanto en niños como en adultos controlar la pérdida crónica de sangre,

incrementar la ingesta de hierro en la dieta y administrar suplementos de hierro.
El sulfato ferroso, es la terapéutica de reposición oral usual, repone las reservas
de hierro en varios meses.

El tratamiento con hierro por vía parenteral (dextrán férrico) cuando el paciente
no tolera las formas orales o éstas son ineficaces.

ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA

Generalmente es una anemia normocítica y normocrómica, pero en ocasiones

puede ser microcítica e hipocroma, estableciéndose entonces la necesidad del
diagnóstico diferencial con la anemia ferropenica

Etiología

La anemia a menudo es una complicación de infecciones crónicas, inflamación

y cáncer. SIDA, osteomielitis, canceres, trastornos autoinmunitarios como artritis
reumatoide, LES y enfermedad inflamatoria intestinal, IRC

Fisiopatología

Uno de los mecanismos por los que se produce anemia en las enfermedades
crónicas consiste en la disminución de hierro debido a que los macrófagos lo
toman y lo almacenan y este no pasa al plasma ni a los precursores de la serie
roja, ocasionándole como consecuencia una disminución del hierro plasmático
(hiposideremia) y una falta de utilización del hierro por los precursores eritroides
lo cual reduce su disponibilidad para la ertitropoyesis (1).

Este efecto es mediado fundamentalmente por la hepcidina, un reactante de

síntesis hepática que también disminuye la absorción intestinal de hierro. Otros
mecanismos complementarios a la anemia en dichas enfermedades serian una
disminución de la vida media del hematíe y una inadecuada respuesta de la
medula ósea, como consecuencia de una disminución de la eritropoyesis por la
acción de sustancias producidas en situaciones de enfermedades crónicas, tales
como la interlucina-1, interferón y el factor de necrosis tumoral que suprimen la
respuesta a eritropoyetina (1) (2).

Diagnóstico
Al igual que en la ferropenia, en la anemia de enfermedad crónica existe
hiposideremia. Existe una disminución de la concentración de transferrina y una
saturación de transferrina que puede ser normal o disminuida.

Si se hiciera un estudio de médula ósea, se encontraría un incremento del hierro

de depósito.

Esto puede ponerse de manifiesto mediante la determinación de ferritina sérica

que se encuentra incrementada o normal.

Tratamiento

Debe ser el de la enfermedad asociada (procesos inflamatorios, infecciones

crónicas, procesos tumorales). Ocasionalmente, se ha empleado hierro
intravenoso y promotores de eritropoyesis. Se encuentran en estudio anticuerpos
monoclonales anti-hepcidina.

ANEMIA MEGALOBALASTICA

Causadas por deficiencia de folato o vitamina B12 tienen en común una

alteración en la síntesis del ADN, ya que tanto el folato como B12 participan en
una reacción necesaria para la síntesis de ADN, la formación de timidilato a partir
de uridilato. En la extensión de sangre periférica se visualizan hematíes de gran
tamaño (<VCM, HCM) y neutrófilos hipersegmentados (1).

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

La anemia perniciosa o enfermdad de Addison-Biermer es la causa más

frecuente de malabsorción de vitamina B12, el defecto más común es una atrofia
crónica de la mucosa gástrica oxíntica (células parietales), de origen
autoinmunitario que conduce a una ausencia de secreción de factor intrínseco y
HCl. Puesto que la cobalamina solo se absorbe unida al factor intrínseco en el
íleon (2).

Etiología

Gastritis atrófica crónica, está marcada por perdida de células parietales y

producción de anticuerpos que interfieren con la unión de vitamina B12 al factor
intrínseco. Gastrectomía, resección ileal, inflamación o neoplasias en íleon
terminal y síndromes de malabsorción
Fisiopatología

Se observa VCM elevado y CHCM es normal. Los eventos iniciales empiezan en

el estómago, las células parietales gástricas son afectadas por fenómenos
autoinmunitarios que conducen a aclorhidria y perdida del factor intrínseco. Por
un lado, se requiere del ácido gástrico para liberación de la cobalamina y por otro
lado se requiere del factor intrínseco para su unión y su posterior absorción en
el íleon terminal seguido de la separación y la unión de la vitamina B12 a la
transcobalamina II que transporta la vitamina B12 a sus sitios de reserva y
tisulares. Los pacientes con este tipo de anemia presentan atrofia de la mucosa
gástrica e infiltración de linfocitos B. La deficiencia completa de vitamina B12,
aparece con lentitud, incluso después de que se presentan aclorhidria y perdida
de factor intrínseco totales. Las reservas hepáticas de vitamina B12 son
adecuadas para varios años, las reservas corporales normales de 1000ug a
5000ug satisface el requerimiento diario de 1ug durante varios años. No
obstante, la falta de esta vitamina a la pobre da pie a alteraciones de la síntesis
de ADN, y en el sistema nervioso, a síntesis alterada de mielina (1) (2).

Manifestaciones Clínicas

La característica distintiva es la anemia megaloblástica. Cuando la vitamina B12

es deficiente, los glóbulos rojos que se producen son anormalmente grandes.
Poseen membrana y tienen una vida corta que puede medirse en semanas en
lugar de meses. El VCM es elevado y la CHCM es normal.

Se puede además observar los siguientes trastornos: alteraciones digestivas

(glositis atrófica de Hunter y mala absorción por afectación de mucosa intestinal),
alteraciones neurológicas por desmielinización. En fases avanzadas puede
ocasionar demencia.

Diagnóstico
Se establece por el hallazgo de niveles séricos anormalmente bajos de vitamina
B12. En la actualidad el diagnóstico en general se establece mediante la
detección de anticuerpos contra las células parietales y el factor intrínseco.

Tratamiento

Tratamiento de la causa subyacente.

Administración de vitamina B 12 intramuscular u oral a dosis altas. Es

aconsejable administrar además ácido fólico, ya que la deficiencia de cobalamina
ocasiona a su vez un déficit intracelular de folato.

Anemia por insuficiencia de ácido fólico

El ácido fólico es necesario para la síntesis de ADN y maduración de los

eritrocitos, el ácido fólico se absorbe en el yeyuno y se almacena en el hígado.
Las reservas de folato hepáticas son útiles solamente para 3-4 meses, a
diferencia de la vitamina B12, que tarda hasta 3-6 años en agotarse (1) (2).

Etiología

 Disminución de aporte: desnutrición, etilismo

 Disminución de absorción: enteropatías y fármacos (anticonvulsivos y
anticonceptivos)
 Aumento de consumo: embarazo, infancia, hemopoyesis hiperactiva,
hipertiroidismo.
 Activacion bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la folato
reductasa: metotrexato, trimetropim, hidantoínas, barbitúricos, triamtereo.
 Incremento de perdidas: enteropatía se pierde proteínas, hemodiálisis

Manifestaciones Clínicas

Su déficit produce el mismo tipo de cambios megaloblásticos de los glóbulos

rojos que se produce en la anemia por déficit de vitamina B12 (es decir, aumento
del VCM y CHCM normal). Hay ausencia de trastornos neurológicos, ya que el
ácido fólico no es necesario para la síntesis de mielina.
Diagnósticos

Disminución de folato sérico (<4ng/ml).

Disminución de folato intraeritrocitario (<100 ng/ml).

Las concentraciones séricas de folato pueden reflejar alteraciones recientes en

el aporte, sin embargo, la concentración de folato en los eritrocitos no está
sometida a esas fluctuaciones y es un índice más fidedigno de los pósitos de
folato que el folato sérico.

Tratamiento

Administración de ácido fólico. Si se trata de una anemia por alteración de las

folato reductasas, se debe administrarse ácido folínico (que es la forma activa)
por vía oral o parenteral (1mg/24h).

- ANEMIAS POR PERDIDA DE SANGRE

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Caracterizadas por:

 Destrucción prematura de eritrocitos

 Retención corporal de hierro y otros productos de la destrucción de la
hemoglobina
 Incremento de la eritropoyesis

En virtud del lugar donde ocurre fundamentalmente la hemolisis, se denomina

hemolisis intravascular a aquella donde la destrucción de hematíes ocurre
fundamentalmente en el aparato circulatorio y hemolisis extravascular a la que
tiene lugar predominantemente el bazo. Las anemias se clasifican en anemias
hemolíticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular. Las hemolisis
hereditarias son intracorpusculares y las adquiridas extracorpusculares, excepto
la hemoglobinuria paroxística nocturna (1).

Manifestación Clínica
Como sucede con otros tipos de anemia, la persona afectada experimenta fatiga
fácil, disnea y otros signos y síntomas de deterioro del transporte de
oxigeno.Además puede tener ictericia leve debido a la bilirrubina sérica.

Tratamiento

Las formas adquiridas de anemia hemolítica son causadas por agentes

extrínsecos al glóbulo rojo, como fármacos, toxinas bacterianas y de otro tipo de
anticuerpos y traumatismos físicos. Aunque todos estos factores pueden causar
la destrucción prematura y acelerada de glóbulos rojos, no todos los casos se
tratan de la misma manera. Algunas anemias responden a la esplenectomia.
Otras corresponden al tratamiento con hormonas cortiosteroides, otras no se
resuelven hasta que se corrige el trastorno primario.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDADAS

Dentro de este grupo encontramos la anemia de células falciformes, talasemia y

la esferocitosis hereitaria. Las manifestaciones clínicas pueden ser diferentes de
una persona a otra de acuerdo con su genotipo.

Esferocitosis hereditaria

Transmitida como un rasgo autosómico dominante y es el trastorno heredado

más común de la membrana eritrocitica. El trastorno es causado por anomalías
de espectrina, anquirina, proteína 4,2 o proteínas de banda 3 que conducen a
pérdida gradual de superficie de la membrana. La de membrana con respecto al
citoplasma hace que la célula pierda su bicapa lipídica del citoesqueleto
eritrocítico. El glóbulo rojo adquiere una forma esférica y no puede atravesar con
facilidad el bazo. La mayoría de los eritrocitos pierde gradualmente más de su
membrana superficial y muere (1).
Los signos clínicos incluyen anemia hemolítica leve, ictericia, esplenomegalia y
cálculos de bilirrubina. En situaciones especiales se puede producir un
agravamiento de la hemolisis, generalmente desencadenadas por procesos
infecciosos que producen una estimulación del sistema mononuclear fagocítico.
Los pacientes con procesos hemolíticos crónicos pueden tener también un
agravamiento de la anemia como consecuencia de crisis apalasicas, producidas
por infección por el parvovirus B-19 (1) (2).

Manifestaciones Clínicas

La enfermedad cursa con manifestaciones variables, desde formas

asintomáticas hasta otras con grave anemia hemolítica congénitas. Como en
gran parte de las anemias, suele haber ictericia y esplenomegalia.

La enfermedad en situaciones especiales puede cursar por un agravamiento de

la hemólisis (crisis hemolíticas).

Diagnóstico

Va a ver elevación de LDH sérica y bilirrubina indirecta, incremento de

reticulocitos y policromatófilos en sangre periférica. Además de eso en esta
anemia se objetiva los esferocitos. Si es característico de esta enfermedad que
los esferocitos presenten un aumento de la CHCM.

Tratamiento

En casos de que exista hemólisis significativa o anemia importante, se debe

realizar esplenectomía, que se aconseja retrasar hasta los 5 – 6 años y siempre
realizando previamente vacunación antineumocócica.
Enfermedad de células falciformes

Es un trastorno en el cual HbS conduce a una anemia crónica, dolor e

insuficiencia orgánica. Estos pacientes tienen un ligero efecto protector contra el
paludismo por plasmodium falciparum.

Etiología y fisiopatología

El gen HbS es transmitido por herencia recesiva, la estructura anómala de HbS

es resultado de una mutación puntual en la cadena B de la molécula de
hemoglobina, con sustitución anómala de un aminoácido, valina, por acido
glutámico. En el homocigoto la HbS se vuelve falciforme cuando se desoxigena
o está a una presión baja. La hemoglobina desoxigenada se agrega y polimeriza
en el citoplasma, creando un gel semisólido que cambia de forma y capacidad
para deformarse de la célula, esta puede volver a su estado normal con la
posterior oxigenación. La persona con rasgo drepanocitico que tiene menos HbS
muestra poca tendencia a formar células falciformes y está casi asintomática.

La dreponocitosis produce consecuencia como anemia hemolítica crónica y

oclusión de vasos sanguíneos.

Evolución Clínica
La anemia falciforme es un transtorno crónico que produce anemia, dolor e
insuficiencia de órganos debido a la oclusión de vasos sanguíneos.LAS
personas afectadas experimentan anemia hemolítica intensa,
hiperbilirrubinemoa crónica y crisis vasooclusivas. La hemólisis produce una
anemia con valores de hematocrito que varían del 18 al 30%. La
hiperbilirrubinemia secundaria a los productos de degradación de la hemoglobina
puede causar ictericia y producción de cálculos pigmentarios en la vesícula biliar.

Talasemias

Grupo de trastornos heredados de la síntesis de hemoglobina que conduce a

disminución de la síntesis de las cadenas a- o –globina de HbA. Las B-talasemias
causadas por síntesis insuficiente de la cadena B y las a-talasemias por síntesis
insuficiente de la cadena a.

B-talasemias

Resultado de mutaciones puntuales multiples en el gen de B-globina que causan

un defecto en la síntesis de la cadena B, las cadenas excedentes de
desnaturalizan para formar prcipitados, cuerpos de Heinz en los precursores de
eritrocitos de la medula osea. Estos afectan la síntesis de ADN y lesionan la
membrana eritrocitica. Las personas con formas moderadas a graves de la
enfermedad sufren anomalías de coagulación (1).

Manifestaciones Clínicas
Dependen del grado de anemia.

Tratamiento
Transfusiones frecuentes
Trasplante de médula ósea
a-talasemias

Son causadas por la eliminación de un gen que ocasiona síntesis defectuosa de

la cadena. La síntesis de las cadenas de a-globina de la hemoglobina es
controlada por 2 pares o 4 genes. Las eliminaciones de 2 genes tienen el rasgo
de a-talasemia y exhiben anemia hemolítica leve. La eliminación de 3 de los 4
genes de la cadena a origina agregados inestables de cadenas a llamados
Hemoglobina H. Las cadenas B son más solubles que las cadenas a y su
acumulación es menos toxica para los eritrocitos, por lo que se afectan los
eritrocitos senescentes y no los precursores. Las personas con HbH tienen
anemia hemolítica crónica moderada y pueden requerir transfusiones de sangre
en tiempo de fiebre o enfermedad. La forma más grave de a-talasemia se
observa en lactantes con hidropesía fetal en los que los 4 genes de a-globina se
eliminaron produciendo Hb Bart (1).

Tratamiento

Esplecnotomia – mejora sintomatología

Transplante de precursores hematopoyeticos

Anemias hemolíticas adquiridas

Varios factores adquiridos exógenos producen hemolisis por destrucción directa

de la membrana o lisis mediada por anticuerpos. Diversos fármacos, sustancias
químicas, toxinas, venenos e infecciones como el paludismo destruyen
membranas de los eritrocitos.

Los autoanticuerpos que ocasionan la destrucción de eritrocitos son de 2 tipos:

Anticuerpos de la inmunoglobulina tipo G que reaccionan con el calor, con

actividad máxima a 37°C. Reaccionan con antígenos en la membrana eritrocítica
y producen cambios destructivos que conducen a una esferocitosis, con
destrucción fagocitica posterior en el sistema reticuloendotelial. Pueden
reaccionar con antígenos Rh, las reacciones tienen un inicio rápido y podrían ser
graves, se manifiestan con ictericia y esplenomegalia moderada. Angina o
Insuficiencia cardiaca congestiva son posibles (1) (2).

Anticuerpos que reacción con el frio del tipo IgM, cuya actividad es óptima a o
cerca de 4°C, activan el complemento. La anemia hemolítica crónica causada
por anticuerpos reaccionan con el frio se observa en trastornos linfoproliferativos
y como un trastorno idiopático de causa desconocida. El proceso tiene lugar en
partes corporales distales, donde la temperatura puede caer por debajo de 30°c.
La obstrucción vascular por eritrocitos produce palidez, cianosis de las partes del
cuerpo expuestas a temperaturas frías y fenómeno de Raynaud (1).

Bibliografía
1. Porth C, Grossam S. Fisiopatologia: Alteracones de la salud, conceptos
basicos. Novena ed.; 2014.

2. Obeso G, Carretero F. Manual CTO de Medicina y Cirugia: Hematologia.

Novena ed. Madrid: CTO EDITORIAL; 2014.