You are on page 1of 29

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Ny. A”

DIAGNOSA MEDIS “DEEP VEIN THROMBOSIS”

PUSAT JANTUNG TERPADU

Oleh :

ANDI KAMARIAH HAYAT, S.Kep


70900117009

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(.......................................) (.........................................)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

2017
Departemen Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN

SISTEM KARDIOVASKULER

“DVT (DEEP VEIN TROMBISIS)”

Oleh :

ANDI KAMARIAH HAYAT, S.Kep


70900117009

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(.......................................) (.........................................)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

2017
Departemen Keperawatan Medikal Bedah

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

SISTEM KARDIOVASKULER

PUSAT JANTUNG TERPADU

Oleh :

ANDI KAMARIAH HAYAT, S.Kep


70900117009

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(.......................................) (.........................................)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

2017
LAPORAN PENDAHULUAN

DVT (DEEP VEIN TROMBOSIS)

A. Definisi

Trombosis vena dalam dikenal sebagai deep vein thrombosis (dvt).

Thrombus pada system vena dalam sebenarnya tidak berbahaya, dapat menjadi

berbahaya bahkan dapat menimbulkan kematian jika sebagian thrombus

terlepas, kemudian mengikuti aliran darah dan menyumbat arteri di dalam paru

(emboli paru).

DVT merupakan kelainan kardiovaskuler ketiga tersering setelah penyakit

koroner arteri dan stroke. Angka kejadian DVT mendekati 1 per 1000 populasi

setiap tahun. Faktor risiko DVT antara lain usia tua, imobilitas lama, trauma,

hiperkoagulabilitas, obesitas, kehamilan, dan obat-obatan (kontrasepsi

hormonal, kortikosteroid).

Deep Vein Trombosis (DVT) adalah suatu kondisi dimana terbentuk

bekuan darah dalam vena sekunder akibat inflamasi/trauma dinding vena atau

karena obstruksi vena sebagian, yang mengakibatkan penyumbatan parsial atau

total sehingga aliran darah terganggu. DVT adalah terbentuknya bekuan darah

(thrombus) pada salah satu vena dalam yang menyalurkan darah kembali ke

jantung. Cedera traumatic merupakan salah satu faktor risiko penting untuk

terbentuknya DVT. Pembentukan thrombus melibatkan tiga faktor penting

meliputi aliran darah, komponen darah, dan pembuluh darah yang dikenal

sebagai Virchow’s Triad. Temuan klasik nyeri pad betis pada saat kaki
dorsifleksi (Homans sign) merupakan tanda yang spesifik tetapi tidak sensitive

dan terjadipada setengan pasien dengan DVT

B. Etiologi

Berdasarkan Virchow’s Triad, terdapat 3 faktor stimulasi tebentuknya

tromboemboli, yaitu kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah,

dan perubahan daya beku darah. Selain faktor stimulasi, terdapat faktor

protektif yaitu inhibitor faktor koagulasi yang telah aktif (contoh: antitrombin

yang berkaitan dengan hearan sulfat pada pembuluh darah dan protein C yang

teraktivasi), eliminasi faktor koagulasi aktif, dan kompleks polimer fibrin oleh

fagosit monokuler dan hepar, serta ensim fibrinolisis.

Faktor risiko:

1. Usia di atas 40 tahun

2. Imobilisasi

3. Obesitas

4. Keganasan

5. Sepsis

6. Trombofilia

7. Penyakit inflamasi usus

8. Trauma

9. Penyakit jantung

10. Kehamilan
C. Manifestasi Klinis

DVT secara klasik menimbulkan nyeri dan edema pada ekstremitas.

Gejala-gejala ini dapat muncul ataupun tidak, unilateral atau bilateral, ringan

atau berat bergantung pada thrombus yang terbentuk. Thrombus yang tidak

menyebabkan obstruksi aliran vena sering asimptomatik. Edema merupakan

gejala paling spesifik dari DVT. Thrombus yang terdapat pada iliac bifurcation,

vena pelvis, vena kava menimbulkan edema kaki biasanya bilateral. Temuan

klasik nyeri pada betis pada saat kaki dorsifleksi merupakan tanda yang

spesifik tetapi tidak sensitive dan terjadi pada setengah pasien dengan DVT.

Keluhan dan gejala trombosis vena dalam dapat berupa:

1. Nyeri

Intensitas nyeri tidak tergantung besar dan luas trombosis. Trombosis vena

di daerah betis menimbulkan nyeri di daerah tersebut dan bisa menjalar ke

bagian medial dan anterior paha. Keluhan nyeri sangat bervariasi dan tidak

spesifik, bisa terasa nyeri atau kaku dan intensitasnya mulai dari yang

ringan sampai hebat. Nyeri akan berkurang jika penderita berbaring,

terutama jika posisi tungkai ditinggikan

2. Pembengkakan

Timbulnya edema dpat disebabkan oleh sumbatan vena proksimal dan

peradangan jaringan perivaskuler. Apabila ditimbulkan oleh sumbatan,

maka lokasi bengkak adalah di bawah sumbatan dan tidak nyeri, sedangkan

apabila disebabkan oleh peradangan perivaskuler, bengkak timbul di daerah

trombosis dan biasanya disertai nyeri. Pembengkakan bertambah jika


berjalan dan akan berkurang jika istirahat dengan posisi kaki agak

ditinggikan.

3. Perubahan warna kulit

Perubahan warna kulit tidak spesifik dan tidak banyak ditemukan pada

trombosis vena dalam dibandingkan trombosis arteri, ditemukan hanya pada

17%-20% kasus. Kulit bisa berubah pucat dan kadang-kadang berwarna

ungu. Perubahan warna menjadi pucat dan dingin pada perabaan merupakan

tanda sumbatan vena besar bersamaan dengan spasme arteri, disebut

flegmasia alba dolens.

D. Patofisiologi

Trombosis vena biasanya terdiri dari fibrin, sel darah merah, dan beberapa

komponen trombosit dan leukosit. Terdapat tiga hal yang berperan dalam

proses terjadinya trombosis (Virchow’s Triad)

1. Statis vena

Aliran darah vena cenderung lambat, bahkan dapat statis terutama di daerah

yang mengalami imobilisasi cukup lama. Statis vena merupakan faktor

predisposisi terjadinya trombosis local, karena dapat mengganggu

mekanisme pembersihan aktivitas faktor pembekuan darah sehingga

memudahkan terbentuknya trombosis

2. Kerusakan pembuluh darah

Kerusakan pembuluh darah dapat berperan dalam proses pembentukan

trombosis ven, melalui:

a. Trauma langsung yang mengakibatkan faktor pembekuan


b. Aktivitas sel endotel oleh sitokin yang dilepaskan sebagai akibat

kerusakan jaringan dan proses peradangan.

3. Perubahan daya beku darah

Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan system pembekuan darah

dan system fibrinolisis. Kecenderungan trombosis terjadi apabila aktivitas

pembekuan darah meningkat atau aktiitas fibrinolisis menurun. DVT sering

terjadi pada kasus aktivitas pembekan darah meningkat, seperti pada

hiperkoagulasi, defisiensi anti-trombin III, defisiensi protein-C, defisiensi

protein S, dan kelainan plasminogen.

E. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan laboratorium merupakan peningkatan kadar D-dimer dan

penurunan antitrombin (AT). D-dimer adaalh produk degradasi fibrin.

Pemeriksaan D-drimer dapat dilakukan dengan ELISA atau late

agglutination assay. D-dimer <0,5 mg/mL dapat menyingkirkan diagnosis

DVT. Pemeriksaan ini sensitive tetapi tidak spesifik, sehingga hasil negative

sangat berguna untuk eksklusi DVT, sedangkan nilai positif tidak spesifik

untuk DVT, sehingga tidak dapat dipakai sebagai tes untuk diagnosis DVT.

2. Radiologis

Pemeriksaan radiologis penting untuk mendiagnosis DVT. Beberapa

jenis pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan untuk menegakkan

diagnosis DVT, yaitu:

a. Venografi
Disebut juga sebagai plebografi, ascending contrast phlebography atau

contrast venography. Prinsip pemeriksaannya adalah menyuntikkan zat

kontras ke dalam system vena, akan terlihat gambaran system vena di

betis, paha, ingual sampai ke proksimal vena iliaca. Venografi dapat

mengidentifikasi lokasi, penyebaran, dan tingkat keparahan bekuan darah

serta menilai kondisi vena dalam. Venografi digunakan pada kecurigaan

kasus DVT yang gagal diidentifikasi menggunakan pemeriksaan non-

invasif.

Venografi adalah pemeriksaan paling akurat untuk mendiagnosis DVT.

Sensitivitas dan spesifisitasnya mendekati 100%, sehingga menjadi gold

standard diagnosis DVT. Namun, jarang digunakann karena invasive,

menyakitkan, mahal, paparan radiasi, dan risiko berbagai komplikasi.

b. Flestimografi Impedans

Prinsip pemeriksaan ini adalah memantau perubahan volume darah

tungkai. Pemeriksaan ini lebih sensitive untuk trombosis vena femoralis

dan iliaca dibandingkan vena di daerah betis.

c. Ultrasonografi (USG) Doppler

Saat ini USG yang dipakai untuk mendiagnosis DVT karena non-invasif.

USG memiliki tingkat sensitivitas 97% dan spesifisitas 96% pada pasien

yang dicurigai menderita DVT simptomatis dan terletak di daerah

proksimal.

d. Magnetic Resonance Venography


Prinsip pemeriksaan ini adalah membandingkan resonansi magnetic

antara daerah dan aliran darah vena lancar dengan yang tersumbat

bekuan darah. Pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas

tinggi, namun belum luas digunakan. Saat ini sedang dikembangkan

pemeriksaan resonansi magnetic untuk deteksi langsung bekuan darah

dalam vena. Pemeriksaan ini tidak menggunakan kontras, hanya

memanfaatkan kandungan methemoglobin bekuan darah.

F. Penatalaksanaan

1. Non-farmakologis

Penatalaksanaan non-farmakologis terutama ditujukan untuk

mengurangi morbiditas pada serangan akut serta mengurangi insidens post-

trombosis syndrome yang biasanya ditandai dengan nyeri, kaku, edema,

parestesi, eritema, dan edema. Untuk mengurangi keluhan dan gejala

trombosis vena pasien dianjurkan untuk istirahat di tempat tidur,

meninggikan posisi kaki, dan dipasang compression stocking dengan

tekanan kira-kira 40 mmHg.

Meskipun statis vena dapat disebabkan oleh imobilisasi lama seperti

pada bedrest , tujuan bedrest pada pasien DT adalah untuk mencegah

terjadinya emboli pulmonal. Prinsipnya sederhana, pergerakan berlebihan

tungkai yang mengalami DVT dapat membuat bekuan terlepas dan berjalan

ke paru. Penggunaan compression stocking selama kurang lebih 2 tahun

dimulai 2-3 minggu ketika diagnosis DVT ditegakkan dapat menurunkan

risiko post-trombosis syndrome. Compression stocking sebaiknya digunakan


pada pasien dengan gejala berat dan mereka yang memiliki fungsi vena

yang jelek.

2. Farmakologis

Meluasnya proses trombosis dan emboli paru dapat dicegah dengan

antikoagulan dan fibrinolitik. Prinsip pemberian antikoagulan adalah safe

dan efektif. Safe artinya antikoagulan tidak menyebabkan perdarahan.

Efektif artinya dapat menghancurkan thrombus dan mencegah timbulnya

thrombus baru dan emboli.

a. Unfractionated Heparin

Terapi unfractionated heparin berdasarkan berat badan dan dosisnya

dititrasi berdasarkan nilai Activated Partial Thromboplastin Time (APTT.

Nilai APTT yang diinginkan adalah 1,5-2,5 kontrol. Mekanisme kerja

utama heparin adalah

1) Meningkatkan kerja antitrombin III sebagai inhibitor faktor

pembekuan

2) Melepaskan tissue factor pathway inhibitor (TFPI) dari dinding

pembuluh darah.

Diberikan dengan cara bolus 80 IU/kgBB intravena dilanjutkan dengan

infuse 18 IU/kgBB/jam. APTT, masa protrombin dan jumlah trombosit

harus diperiksa sebelum memulai terapi heparin, terutama pada pasien

berusia lebih dari 65 tahun , riwayat operasi sebelumnya, kondisi-kondisi

seperti peptic ulcer disease, penyakit hepar, kanker, dan risiko tinggi

perdarahan.
Efek samping perdarahan dan trombositopeni. Pada terapi awal risiko

perdarahan kurang lebih 7%, tergantung dosis, usia, penggunaan bersama

antitrombotik atau trombotik lain. Trombositopeni transien dapat terjadi

pada10-20% pasien. Heparin dapat dihentikan setelah empat sampai lima

hari pemberian kombinasi dengan warfarin jika melebihi 2,0.

b. Terapi Trombolitik

Tidak seperti antikoagulan, obat-obatan trombolitik menyebabkan

lisisnya thrombus secara langsung dengan peningkatan produk plasmin

melalui kativitas plasminogen. Obat-obatan trombolitik yang

direkomendasikan FDA meliputi streptokinase, recombinant tissue

plasminogen activator (rt-PA), dan urokinase.

Terapi trombolitik bertujuan memecah bekuan darah yang baru

terbentuk dan mengembalikan patensi vena lebih cepat daripada

antikoagulan. Trombolitik dapat diberikan secara sistematik atau local

dengan catheter-directed thrombolysis (CDT). Terapi trombolitik pada

episode akut DVT dapat menurunkan risiko rekurensi dan post-

thrombotic syndrome (PTS). Trombolitik sistemik dapat menghancurkan

bekuan secara cepat tapi risiko perdarahan juga tinggi. Risiko perdarahan

pada penggunaan trombolitik lebih besar dibandingkan penggunaan

heparin. Indikasi trombolitik antara lain trombosis luas dengan risiko

tinggi emboli paru, DVT proksimal, threatened limb viability, ada

predisposisi kelainan anatomi, kondisi fisiologis baik (usia 18-75 tahun),

harapan hidup lebih dari 6 bulan, onset gejala <14 hari, tidak ada
kontraindikasi. Kontraindikasi trombolisis antara lain bleeding

diathesis/trombositopeni, risiko perdarahan spesifik organ (infark

miokard akut, trauma serebrovaskuler, perdarahan gastrointestinal,

pembedahan, trauma), gagal hati atau gagal ginjal, keganasan (metastatis

otak), kehamilan, stroke iskemi dala 2 bulan, hipertensi berat tidak

terkontrol (SBP>180 mmHg, DBP>110 mmHg).

c. Trombektomi

Terapi open surgical thrombectomy direkomendasikan untuk DVT yang

memiliki criteria diantaranya adalah DVTiliofemoral akut, tetapi terdapat

kontraindikasi trombolitik atau trombolitik ataupun mechanical

thrombectomy gagal, lesi tidak dapat diakses oleh kateter, thrombus sukar

dipecah dan kontraindikasi antikoagulan. Setelah tindakan pembedahan,

heparin diberikan selama 5 hari, pemberian wafarin harus dimulai 1 ari

setelah operasi dan dilanjutkan selama 6 bulan sesudahnya. Untuk hasil

maksimal pembedahan sebaiknya dilakukan dalam 7 hari setelah onset

DVT. Pasien phlegmasia cerulean dolens harus difasiotomi untuk tujuan

dekompresi kompartemen dan perbaikan sirkulasi.

G. Komplikasi

1. Pulmonary Emboli (PE)

Emboli paru adalah penyumbatan arteri pulmonalis atau percabangannya

akibat bekuan darah yang berasalh dari tempat lain. Tanda dan gejalanya

tidak khas, seringkali pasien mengeluh sesak napas, nyeri dada saat menarik

napas, batuk sampai hemoptoe, palpitasi, penurunan saturasi oksigen. Kasus


berat dapat mengalami penurunan kesadaran, hipotensi bahkan kematian.

Standar baku penegakan diagnosis adalah dengan angiografi, namun

invasive dan membutuhkan tenaga ahli. Dengan demikian, dikembangkan

metode diagnosis klinis, pemeriksaan D-dimer dan CT angiogarfi.

2. Post-thrombotic Syndrome

3. Post-thrombotic Syndrome terjadi akibat inkompetensi katup vena yang

terjadi pada saat rekanalisasi lumen vena yang mengalami trombosis, atau

karena sisa thrombus dalam lumen vena. Sindrom ini ditandai oleh bengkak

dan nyeri berulang dan progresif, dapat terjadi dalam 1 sampai 2 tahun

setelah kejadian trombosis vena dalam, pada 50% pasien. Pada beberapa

pasien dapat terjadi ulserasi, biasanya di daerah perimaleolar tungkai.

Ulserasi dapat diberi pelembab dn perawatan luka. Setelah ulkus sembuh

pasien harus menggunakan compression stocking untuk mencegah

berulangnya Post-thrombotic Syndrome. Penggunaan compression stocking

dapat dilanjutkan selama pasien mendapatkan manfaat tetapi harus diperiksa

berkala.

H. Pencegahan

Faktor risiko trombosis vena dalam tidak sepenuhnya dapat dieliminasi,

namun dapat diturunkan. Misalnya, menekuk dan meluruskan lutut 10 kali

setiap 30 menit, terutama pasien yang baru menjalani pembedahan mayor atau

melakukan perjalanan jauh. Pada penerbangan lama, setiap orang harus

melakukan peregangan dan berjalan-jalan setiap 2 jam.


ASUHAN KEPERAWATAN

DVT (DEEP VEIN THROMBOSIS)

A. Pengkajian

1. Data Demografi

DVT sebagai salah satu manifestasi dari Venous Thrombo Embolism (VTE)

memiliki beberapa faktor risiko antara lain faktor demografi/lingkungan

(usia tua, imobilitas yang lama), kelainan patologi (trauma,

hiperkoagulabilitas congenital, antiphospholipid syndrome, vena varikosa

ekstremitas bawah, obesitas, riwayat tromboemboli vena, keganasan)

kehamilan, tindakan bedah, obat-obatan (kontrasepsi hormonal,

kortikosteroid). Meskipun DVT umunya timbul karena adanya faktor risiko

tertentu, DVT juga dapat timbul tanpa etiologi yang jelas.

2. Riwayat Kesehatan

Risiko terjadinya DVT akan meningkat dengan bertambahnya usia, riwayat

keluarga menderita DVT, perokok, dehidrasi, kanker, vena varikosa,

operasi, penyakit jantung dan pernafasan, obesitas dan kehamilan.

3. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang sangat penting dalam

pendekatan pasien dengan kecurigaan mengalami DVT. Keluhan utama

DVT biasanya adalah kaki bengkak dan nyeri. Pada pemeriksaan fisik

tanda-tanda klasik seperti edema kaki unilateral, eritema, hangat, neyri,

pembuluh darah superficial teraba, dan Homans sign positif tidak selalu

ditemukan. Pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan D-dimer dan


penurunan Antithrombin (AT). Peningkatan D-dimer merupakan indicator

adanya trombosis aktif. Pemeriksaan laboratorium lain umunya tidak terlalu

bermakna untuk mendiagnosis adanya DVT, tetapi mambatu menentukan

faktor risiko.

4. Data Dasar Pengkajian

a. Aktifitas / istirahat

Gejala: tindakan yang memerlukan duduk atau berdiri lama imobilitas

lama ( contoh trauma ortopedik, tirah baring/perawatan di rumah

sakit lama, komplikasi kehamilan); paralisis/kondisi kecacatan

brlanjut

Nyeri karena aktivitas/berdiri lama

Lamah/kelemahan pada kaki yang sakit

b. Sirkulasi

Gejala: riwayat thrombosis vena sebelumnya; adanya varises

Adanya faktor pencetus lain, contoh hipertensi (karena

kehamilan); diabetes mellitus, penyakit katup jantung, cedera

serebrovaskuler trombotik

c. Makanan / cairan

Gejala: turgor kulit buruk, membrane mukosa kering (dehidrasi pencetus

untuk hiperkoagulasi)

Kegemukan (pencetus untuk statis dan tahanan vena pelvis)

Edema pada kaki yang sakit (tergantung pada lokasi thrombus)


d. Nyeri / kenyamanan

Gejala: berdenyut, nyeri tekan, makin nyeri bila berdiri atau bergerak

(ekstremitas yang sakit)

Tanda: melindungi ekstremitas yang sakit

e. Keamanan

Gejala: riwayat cedera langsung atau tak langsung pada ekstremitas atau

vena (contoh trauma mayor/fraktur, bedah ortopedik/pelvis,

kelahiran dengan tekanan kepala bayi lama pada vena pelvis,

terapi intravena)

Adanya keganasan (khususnya pancreas, paru, system GI)

f. Penyuluhan

Gejala: penggunaan kontrasepsi/estrogen oral. Adanya terapi

antikoagulan (pencetus hiperkoagulasi)

Kambuh/kurang teratasinya episode tromboflebotik sebelumnya

B. Dianosa Keperawatan

1. Nyeri Akut

Penyebab:

- Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)

- Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)

- Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,

mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)


2. Perfusi Perifer Tidak Efektif

Penyebab:

- Hiperglikemia

- Penurunan konsentrasi hemoglobin

- Peningkatan tekanan darah

- Kekurangan volume cairan

- Penurunan aliran arteri dan/atau vena

- Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya

hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)

- Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes

melitus, hiperglikemia)

- Kurang aktivitas fisik

3. Hipervolemia

Penyebab:

- Gangguan mekanisme regulasi

- Kelebihan asupan cairan

- Kelebihan asupan natrium

- Gangguan aliran balik vena

- Efek agen farmakologis (mis. kortikosteroid, chlorpropamide,

tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazepine)

4. Intoleransi Aktivitas

Penyebab:

- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen


- Tirah baring

- Kelemahan

- Imobilitas

- Gaya hidup monoton

5. Defisit Pengetahuan

Penyebab:

- Gangguan fungsi kognitif

- Kekeliruan mengikuti anjuran

- Kurang terpapar informasi

- Kurang minat dalam belajar

- Kurang mampu mengingat

- Ketidaktahuan menemukan sumber informasi

6. Ansietas

Penyebab:

- Krisis situasional

- Kebetuhan tidak terpenuhi

- Ancaman terhadap konsep diri

- Ancaman terhadap kematian

- Kekhawtairan mengalami kegagalan

- Disfungsi sistem keluarga

- Kurang terpapar informasi


C. Intervensi

1. Nyeri Akut

NOC:

- Pain level

- Pain control

- Comfort level

Kriteria hasil:

- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan

tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen

nyeri.

- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

NIC :

Pain management

a. Monitor tanda-tanda vital, observasi kondisi umum pasien dan keluhan

pasien.

Rasional : Untuk mengetahui perkembangan kesehatan klien.

b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Rasional : tingkat intensitas nyeri dan frekwensi menunjukkan skala

nyeri
c. Berikan alternatif tindakan kenyamanan. Contoh : pijatan, perubahan

posisi, relaksasi, nafas dalam, imajinasi dan sentuhan terapeutik.

Rasional : Meningkatkan sirkulasi perifer.

d. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi,

distraksi, kompres hangat/ dingin

Rasional : Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri.

e. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik

Rasional : merupakan tindakan dependent perawat, dimana analgesik

berfungsi untuk memblok stimulasi nyeri

2. Perfusi Perifer Tidak Efektif

NOC:

- Circulation Status

- Tissue Perfusion: Cerebral

Kriteria Hasil

- Tanda-tanda vital stabil

- Membran mukosa warna merah muda

- Pengisian kapiler baik

- Haluaran urin adekuat

- Mental seperti biasa

NIC:

a. Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit/membran

mukosa, dasar kuku


Rasional: memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi

perifer dan membantu menentukan kebutuhan intervensi

b. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi

Rasional: meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan ksigenasi

untuk kebutuhan seluler.

Catatan: kontraindikasi bila ada hipotensi

c. Awasi upaya pernafasan: auskultasi bunyi napas, perhatikan bunyi

adventisius

Rasional: dispnea, gemericik menunjukkan gangguan jantung karena

regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung

d. Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi

Rasional: iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/potensi

risiko infark

e. Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu

air mandi denga termometer

Rasional: termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan

oksigen.

f. Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboratorium. Berikan sel

darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikai.

Rasional: mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respon

terhadap nyeri.

g. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Rasional: memaksimalkan tansport oksigen ke jaringan


3. Hipervolemia

NOC:

- Electrolit and Acid Base Balance

- Fluid Balance

Kriteria Hasil:

- Terbatas dari edema, efusi, anaskara

- Bunyi nafas normal, tidak ada dispnea/ortopnea

- Terbebas dari distensi vena jugularis

- Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung

dan vital sign dalam batas normal

- Terbebas dari kelelahan, kecemasan dan kebingungan

- Menjelaskan indikator kelebihan cairan

NIC:

Fluid Management

a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Rasional: pencacatan intake dan output merupakan dasar untuk

mengetahui keseimbangan cairan klien

b. Pasang urin kateter jika diperlukan

Rasional: memudahkan klien dalam eliminasi

c. Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan

Rasional: mengetahui ketidakseimbangan cairan yang terjadi

d. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Rasional: mengetahui tingkat keseimbangan cairan


e. Monitor vital sign

Rasional: vital sign merupaka dasar kesehatan klien

f. Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (edema, distensi vena jugularis,

asites)

Rasional: retensi cairan mengindikasikan terjadinya kelebihan cairan di

dalam tubuh

g. Kaji lokasi dan luas edema

Rasional: mengetahui seberapa luas edema yang terjadi

h. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian

Rasional: intake cairan mengindikasikan banyaknya makanan atau cairan

yang masuk ke dalam tubuh klien

i. Monitor status nutrisi

Rasional: mengetahui tingkat keseimbangan cairan klien

j. Berikan diuretik sesuai interuksi

Rasional: membantu klien untuk dapat memudahkan pengeluaran urin

k. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremia diluasi dengan serum

Na < 130 mEq/l

Rasional: pembatasan cairan akan mengurangi tingkat kelebihan cairan

l. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Rasional: kelebihan cairan sangat perlu diwaspadai


4. Intoleransi Aktivitas

NOC:

- Self Care : ADLs

- Toleransi Aktivitas

- Konservasi Energi

Kriteria Hasil:

- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi, dan RR

- Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secar mandiri

- Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC:

Energy Management

a. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Rasional: mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan

aktivitas

b. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Rasional: menjadi dasar dalam penentuan intervensi selanjutnya

c. Monitor nutrisi dan sumber energi adekuat

Rasional: mengetahui status nutrisi klien

d. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Rasional: mengetahui tingkat kelelahan yang dialami klien serta tingkat

emosinya

e. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas


Rasional: perubahan tanda-tanda vital menunjukkan adanya peningkatan

atau penurunan kerja jantung

f. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Rasional: mengetahui pola tidur sebelum dan selama sakit

5. Ansietas

NOC:

- Kontrol kecemasan

- Koping

Kriteria Hasil:

- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

- Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk

mengontol cemas

- Vital sign dalam batas normal

- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas

menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC:

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

a. Gunakan pendekatan yang menenangkan

Rasional: Klien mudah untuk mengungkapkan kecemasan.

b. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Rasional: Klien dapat memahami penyakitnya

c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur


Rasional: Klien mampu memahami penyakitnya dan tindakan yang akan

dilakukan.

d. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Rasional: Membuat klien merasa aman

e. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

Rasional: Dukungan dari keluarga dapat membuat klien lebih tenang dan

optimis

f. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

Rasional : Teknik relaksasi dapat menurunkan kecemasan

g. Dengarkan dengan penuh perhatian

Rasional: Klien merasa diperhatikan

h. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Rasional: Memudahkan menghilangkan kecemasan

i. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Rasional: Perasaan cemas akan berkurang ketika telah diungkapkan.

j. Kolaborasi : Pemberian obat anti cemas

Rasional: Mengurangi kecemasan

6. Defisit Pengetahuan

NOC:

- Knowledge : disease process

- Knowledge : health behavior

Kriteria Hasil:
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyaki, kondisi,

prognosis dan program pengobatan

- Pasien dan keluarga mampu melaksanakam prosedur yang dijelaskan

secara benar

- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan

perawat/tim kesehatan lainnya

NIC:

a. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

Rasional: menentukan intervensi selanjutnya

b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang tepat

Rasional: memberika pemahaman yang lebih kepada pasien dan keluarga

c. Gambarkan tanda dan gejala yang bisa muncul pada penyakit dengan

cara yang tepat

Rasional: memberikan gambaran agar pasien dan keluarga tidak cemas

dengan gejala yang muncul akibat dari penyakitnya

d. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Rasional: pasien mampu memilih terapi sesuai dengan keinginannya

sesuai yang dianjurkan

e. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion

dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Rasional: membantu dalam pengobatan/terapi


DAFTAR PUSTAKA

Ariwayanti, dkk. Asuhan Keperawatan Deep Vein Thrombosis (DVT). RSUD


Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwekerto: Jawa Tengah. 2015
Marylin E doengoes. Rencana Asuhan keperawatan Pedoman untuk Perencanaan
/pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC.Jakarta.2000
Nurarif A, H, dkk. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda NIC-Noc, Edisi Revisi Jilid 1-3. Mediaction Jogja: Jogjakarta.
2015
Putra, Andi Jayanegara. Diagnosis dan Tatalaksana Deep Vein Thrombosis. IDI:
Kalimantan Tengah. 2016
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan
Pengurus Pusat: Jakarta. 2017