BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 KETOMBE
2.1.1 Definisi

Pitiriasis Kapitis atau dandruff atau Ketombe merupakan

suatu kelainan yang ditandai oleh skuama yang berlebihan pada
kulit kepala (scalp) berwarna putih atau abu-abu yang tersebar
pada rambut, terkadang dapat disertai rasa gatal, dengan atau
sedikit disertai tanda-tanda inflamasi ringan serta menimbulkan
gangguan estetika. Tanda-tanda tersebut terjadi akibat adanya
perubahan pada stratum korneum yang menunjukkan
terganggunya kohesi corneocyte dan hiperproliferasi sel.1
Adanya ketombe dapat menyebabkan rasa tertekan secara
psikis gangguan estetika atau kosmetik dan keluhan rasa gatal
yang menyertainya. Ketombe dapat menyebabkan rasa
malu,khawatir,tidak nyaman bahkan tidak jarang mengganggu
kualitas hidup dan mempengaruhi kehidupan sosial
penderitanya.1
Ketombe umunya sulit dibedakan dengan dermatitis
seboroik, namun bila didapati adanya inflamasi dan skuamasi
diluar kulit kepala, seperti wajah , lipatan nasolabial, daerah
retroaurikular, kanalis auditorius, dahi, alis mata dan badan
bagian atas diagnosis ketombe dapat disingkirkan.Secara klinis
telah disimpulkan bahwa ketombe adalah bentuk ringan dari
dermatitis seboroik, dimana pada ketombe dijumpai inflamasi
secara minimal dan subklinis.
2.1.2 Etiologi

1. Aktifitas Kelenjar Sebasea

Kelenjar sebasea merupakan tipe kelenjar holokrin yang terdapat

pada dermis yang mensekresikan sebum menuju folikel rambut,
aktivitas kelenjar ini berhubungan dengan peningkatan kejadian
ketombe pada usia remaja dan dewasa muda dan menurun pada
umur lebih dari 50 tahun.Ketombe dapat muncul pada kulit kepala
yang kaya akan sebum.

Trigliserida dan ester yang merupakan komponen dari sebum

yang akan dipecah mikroflora menjadi digliserida, monogliserida,
dan asam lemak bebas.Asam lemak bebas akan memulai respon
iritan, termasuk hiperproliferasi dari kulit kepala.Pemecahan dari
sebum menjadi bahan iritatif menunjukkan bahwa sebum bukan
merupakan penyebab primer dari ketombe.Ketombe dapat
ditemukan pada kulit kepala yang terdiri dari banyak sebum atau
tidak hal ini juga menunjukkan bahwa sebum bukan merupakan
penyebab primer ketombe.1

2. Metabolisme Mikroflora

Pada kulit manusia terdapat flora normal seperti yang

ditemukan pada organ tubuh lain.Salah satu flora normal pada kulit
adalah Malassezia sp. yang amat berperan pada kelainan yang
terjadi pada kulit kepala salah satunya ketombe.Malassezia sp.
menimbukan kelainan apabia jumlahnya berlebih.Ketika jumlahnya
normal, Malassezia sp. hanya menjadijamur komensal.Malssezia
 banyak ditemukan pada daerah dengan suhu yang panas dan
lembab.1

Terdapat dua klasifikasi Malassezia sp , yaitu lipid dependent

dan non-lipid dependent. Lipid dependent diantaranya adalah,
M.Globosa, M.Restritica, M.Furfur, M.Obtusa, M.Slooffiae,
M.Syympodialis, M.japonica, M.Nana, M.Dermatis, M.Sympodialis.
Sedangkan non-lipid dependent terdiri dari zoopholix species, dan
M.Pachydermatis. Jenis Malassezia sp. yang paling sering
menyebabkan kelainan pada kulit adalah Malassezia Globosa dan
Malassezia Restrica. 1
Peningkatan sebum dan metabolisme mikroflora
berhubungan erat, dimana mikroflora malassezia sp. hidup di daerah
yang kaya akan sebum.Malassezia sp. mensekresi enzim hidrolitik
termasuk lipase menuju ekstraseluler millieu, dimana enzim lipase
akan menghidrolisis trigliserida menjadi asam lemak tersaturasi
spesifik dan asam lemak tidak tersaturasi serta gliserol. Asam lemak
tersaturasi tersebut digunakan Malassezia sp. untuk berproliferasi
sedangkan asam lemak tidak tersaturasi yang akan mengiritasi
dengan merusak pertahanan kulit kepala dengan merusak barrier
pertahanan kulit sehingga menyebabkan deskuamasi pada kulit
kepala.1

3. Kerentanan Individu

Salah satu faktor dalam perkembangan ketombe ialah

kerentanan individu.Namun, belum diketahui pasti bagaimana
kerentanan individu dapat mempengaruhi ketombe.Diduga hal ini
disebabkan karena perbedaan dari fungsi barrier stratum korneum,
perbedaan respon imun dari protein dan polisakarida yang berasal
 dari Malassezia sp. dari setiap individu (Thomas and dawson,
2007).1

2.1.3 Patofisiologi ketombe

Terdapat beberapa urutan patofisiologi terjadinya ketombe :

1. Ekosistem Malassezia dan interaksi Malassezia pada epidermis
2. Inisiasi dan perkembangan dari proses infamasi
3. Proses kerusakan, proliferasi, dan diferensiasi pada epidermis
4. Kerusakan barrier secara fungsional maupun struktural
 Gambar 2.1.Patofisiologi ketombe
[sumber : Schwartz,2013]

1. Infiltrasi Malassezia sp. pada stratum korneum epidermis

Malassezia sp. adalah yeast komensal pada daerah kaya

sebum.Malassezia sp. dapat menginfiltrasi stratum korneum dari
epidermis.Malassezia sp. akan memecah komponen sebum ( Trigliserida
menjadi asam lemak yang tersaturasi spesifik dan asam lemak yang tidak
tersaturasi spesifik) dimana hal tersebut akan menimbulkan gejala inflamasi
dan sisik yang merupakan rangkaian patofisiologi Malessezia Sp.
Berikutnya : 2
 Gambar 2.2.Peran Malassezia dalam terjadinya dandruff.
[sumber: Schwartz, 2013]

2. Inisiasi dan perkembangan proses inflamasi

Pada tahap ini , akan timbul gejala berupa eritema, gatal, panas, rasa
terbakar, teranggunya kualitas dari rambut.Pada proses ini, gejala yang
timbul tergantung dari tingkatan keparahan dari dermatitis seboroik.Dimana
ketombe merupakan tingkatan dermatitis seboroik yang paling rendah,
dimana biasanya tidak sampai ditemukan tanda-tanda inflamasi seperti pada
dermatitis seboroik atau biasanya tanda inflamasi yang didapati hanya
berupa eritema.2

Inisisasi dari proses inflamasi diakibatkan oleh teraktifasinya mediator

inflamasi karena infiltrasi dari Malassezia sp. pada stratum korneum.Sitokin
yang teraktifasi adalah : Interleukin-1α, Interleukin-1ra, Interleukin-8,
Tumor Necrosis Factor -α, dan Interferon γ dan juga pengeluaran
 histamin.Sehingga mengakibatkan tanda-tanda yang lebih dominan pada
gejala ketombe adalah sisik tipis dan gatal. 2

Gambar.2.3.Grafik Temuan pada kulit kepala ketombe,dermatitis seboroik,dan normal

[sumber : Schwartz, 2013]

3. Proses kerusakan, proliferasi, dan diferensiasi pada epidermis

Setelah Malassezia sp.memicu pengeluaran mediator inflamasi, mulai

terjadi proliferasi dan diferensiasi serta kerusakan yang lebih parah dari
sebelumnya pada kulit kepala .Ketika Malassezia sp. berkembang terjadi
pemecahan trigliserida yang menimbulkan iritasi dan hiperproliferasi
epidermis. Akibatnya, keratinosit yang terbentuk menjadi tidak matang
dengan jumlah nukleus yang lebih banyak. Nukleus yang jumlahnya lebih
banyak akan mengalami retensi pada stratum korneum. Hiperproliferasi
dari epidermis menyebabkan adanya gambaran sisik pada kulit kepala atau
dengan bentul bergelung seperti debu disebut ketombe.2
4. Kerusakan barrier epidermis secara fungsional dan struktural
Kerusakan barrier pada epidermis dapat menyebabkan Transpidermal
water loss yang dapat menimbulkan rasa kering pada kulit kepala.Peryataan ini
amat bertolak belakang, karena pada keadaan dermatitis seboroik biasanya kulit
kepala terasa lembab. Sehingga dapat disimpulkan bahwa ketombe dapat terjadi
pada kulit kepala yang kering maupun berminyak. Selain itu pada proses ini juga
terjadi perubahan dari struktur lamellar yang dibentuk ceramides menjadi
struktur lemak yang tidak terstruktur.
2.1.4 Faktor resiko

Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya ketombe (Naturakos-BPOM RI,

2009) adalah sebagai berikut :

2.1.4.1 Iklim dan cuaca yang merangsang kegiatan kelenjar kulit.

Untuk masyarakat Indonesia yang tinggal di daerah tropis dengan kelembaban
tinggi, kulit kepala akan selalu berkeringat dan berminyak, sehingga memicu
tumbuhnya mikroorganisme di rambut secara berlebihan dan mengakibatkan iritasi di
kulit kepala. Serta peningkatan pengelupasan sel kulit yang akan menyebabkan rasa
gatal pada kulit kepala. Akibat garukan yang dilakukan pada kulit kepala, terjadilah
pelepasan keratin epidermal yang kemudian akan menempel pada batang rambut dan
jatuh ke baju. Seringkali juga timbul luka di kulit kepala yang akan menyebabkan
infeksi sekunder akibat adanya mikroba lain. Selain itu, garukan akibat rasa gatal ini
juga bisa menyebabkan kerontokan rambut. Suhu dan kelembaban sangat berperan
penting dalam terjadinya ketombe. Salah satunya dengan penggunaan jilbab yang
dapat mempengaruhi kelembaban kulit kepala. Suhu dan kelembaban yang rendah
akan memperburuk ketombe, tetapi peningkatan suhu dan kelembaban pun
meningkatkan risiko terjadinya ketombe.3

2.1.4.2 Makanan yang berkadar lemak tinggi.

Lemak memang diperlukan oleh tubuh, tetapi bila dikonsumsi secara
berlebihan, lemak tersebut dapat mencapai kelenjar sebasea dan akhirnya menjadi
bahan pembentuk sebum yang akan membuat kulit kepala berminyak.3

2.1.4.3 Stress yang menyebabkan meningkatnya aktifitas kelenjar palit.

Stress emosional dapat meningkatkan kadar asam lemak bebas yang
merupakan salah satu dari senyawa yang akan membentuk sebum.3

2.1.4.4 Genetik atau keturunan tertentu yang mempunyai lemak kulit berlebihan.
Dikatakan bahwa faktor genetik memiliki peran penting dalam patogenesis
ketombe, karena bila P. ovale terdapat sendirian tanpa faktor predisposisi genetik tidak
mungkin menginduksi ketombe.4

2.1.4.5 Obat – obatan yang menstimulasi kelenjar minyak.

2.1.4.6 Higien kulit yang buruk sehingga menyebabkan peningkatan jumlah flora
kulit.
2.1.4.7 Usia tertentu, seperti usia remaja, di mana terjadi perubahan hormon yang akan
menstimulasi kelenjar sebasea untuk menghasilkan sebum.
2.1.4.8 Obat-obatan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh.

2.1.5 Gambaran klinis

Gejala klinis dari deskuamasi yang ditemukan pada pasien yeng

mengalami ketombe dan dermatitis seboroik pada umumnya didapati rasa
gatal ( 66%), iritasi (25%), dan rasa kering pada kulit kepala (59%). Gejala
klasik pada ketombe adalah skuama kecil berwarna putih atau abu-abu
yang tidak melekat erat pada kulit kepala , sementara skuama yang didapati
pada dermatitis seboroik berwarna kuning dan berminyak.Skuama pada
ketombe dan dermatitis seboroik dapat terlokalisir membentuk bercak pada
permukaan dari kulit kepala atau dapat terssebar secara difus.4
Gambar 2.4.Tingkatan derajat skuamasi pada spektrum ketombe-dermatitis
seboroik, (a) kerombe derajat ringan, (b) ketombe derajat sedang, (c) ketombe
derajat berat atau dermatitis seboroik.4

2.1.6 Penegakkan diagnosis

Diagnosis ketombe umumnya dapat dengan mudah untuk ditegakkan

berdasarkan (Djuanda, 2007) :
2.1.6.1 Gambaran atau gejala klinis yang khas
2.1.6.2 Pemeriksaan laboratorium semikuantitatif,
yaitu dengan cara pewarnaan KOH 10-20% + tinta parker blue black pada
spesimen dari hasil kerokan kulit kepala berambut atau dengan menempelkan selotip
pada daerah kulit kepala yang berketombe dan segera diamati di mikroskop cahaya
pembesaran 1000x. Hasil positif bila di dapatkan jumlah rerata jamur Mallasezia spp
lebih dari atau sama dengan 10 spora per lapangan pandang besar. Negatif bila tidak
ditemukannya hifa atau blastokonidia.
2.1.6.3 Pemeriksaan lampu Wood : Fluoresen negatif.5
2.1.7 Diagnosis diferensial

Dandruff dapat didiagnosis banding dengan psoriasis scalp, tinea kapitis tipe
gray patch, pedikulosis kapitis dan dermatitis kontak
Tinea kapitis tipe gray patch merupakan penyakit yang disebabkan oleh jamur yang
menyerang rambut dan kulit kepala. Diagnosis berdasarkan penemuan klinis yang ditandai
oleh papul merah di sekitar rambut yang kemudian melebar dan membentuk bercak bersisik
yang berbatas tegas dengan daerah alopesia yang berskuama dan terasa gatal. Rambut di
daerah lesi mudah patah dan terlepas dari akarnya dan warna rambut berubah menjadi abu-abu
dan tidak berkilat. Pemeriksaan dengan lampu Wood dan pemeriksaan mikroskopik dapat
membantu menegakkan diagnosis pasti dari penyakit ini.5

Pedikulosis kapitis merupakan penyakit pada kulit dan rambut kepala yang
disebabkan oleh parasit/kutu Pedikulus humanus kapitis. Diagnosis ditegakkan
2.1.8 Penatalaksanaan
Karena adanya berbagai faktor dalam etiologi dandruff, maka
terdapat berbagai cara potensial untuk pengobatan. Seseorang dapat
mengobati penyebab atau dapat mengobati gejala yang ada. Mengobati
penyebab berarti menghilangkan jamur dengan pengobatan antijamur atau
menekan sekresi sebum. Pengobatan terhadap gejala meliputi meredakan
inflamasi dengan steroid anti-inflamasi, mengurangi proliferasi sel dengan
anti-proliferatif, atau dengan perawatan untuk menghilangkan skuama.
Terapi paling efektif dan paling fleksibel adalah terapi antijamur.6
Obat-obat keratolitik seperti asam salisilat dan sulfur melonggarkan
perlekatan antara korneosit yang terjadi pada dandruff. Asam salisilat
merupakan obat keratinolitik asam β-hidroksil yang dapat menghilangkan
kulit hiperkeratotik yang berskuama, menurunkan adhesi sel-ke-sel antara
korneosit. Sulfur memiliki aktivitas antimikroba yang tergantung pada
konversi sulfur ke asam pentationik oleh flora normal atau keratinosit, dan
sifat keratolitik yang diperantarai melalui reaksi antara sulfur dan asam
amino sistein di keratinosit.6

Zinc pyrithione (ZPT) menjadi bahan yang paling sering digunakan

untuk pengobatan dandruff. ZPT bekerja dengan menormalisasi keratinisasi
epitel atau produksi sebum atau keduanya. Suatu penelitian oleh Warner
dkk, menunjukkan adanya pengurangan secara dramatis kelainan struktural
pada dandruff dengan pemakaian ZPT; berlebihannya populasi Malassezia
menurun, parakeratosis dapat disingkirkan dan inklusi lipid korneosit
berkurang. Pengobatan dengan shampo ZPT secara signifikan
mengembalikan ultrastruktur stratum korneum ke normal.7

Tar (0,5 - 5%) sangat efektif untuk dandruff. Preparat ini bekerja
melalui efek antiproliferatif dan sitostatiknya, selain memiliki sedikit
aktivitas antifungal.7

Sifat parakeratotik dari kortikosteroid topikal tergantung pada

struktur obat, vehikulum dan kulit di mana obat tersebut digunakan.
Kortikosteroid bekerja melalui efek anti-inflamasi dan anti-proliferatifnya
pada pengobatan dandruff.
 Selain obat-obat keratinolitik dan regulator keratinisasi di atas,
untuk pengobatan dandruff dapat digunakan obat-obat antimikroba, seperti
selenium sulfida, imidazol, hidroksipiridon dan obat-obat naturopatik

Selenium sulfida (0,6 - 1%) mengontrol dandruff melalui efek anti-

Malassezia-nya daripada efek anti-proliferatif-nya. Obat ini memiliki sifat
anti-seboroik juga efek sitostatik pada sel-sel epidermis dan epitel
folikuler.7

Antifungal topikal imidazol seperti ketokonazol 1% (sampo) bekerja

dengan menghambat biosintesis ergosterol, derivatif sterol primer dari
membran sel jamur. Ketokonazol topikal untuk penggunaan pada resep
konsentrasinya 2 %. Pengobatan 2 kali seminggu direkomendasikan untuk
sampo ketokonazol.7

Hidroksipiridon (siklopiroks) bekerja dengan mengganggu transpor aktif

prekursor makromolekul esensial, integritas membran sel dan proses pernafasan
sel. Beberapa agen naturopatik diklaim memiliki aktivitas anti-dandruff. Penelitian
dari India menunjukkan bahwa preparat herbal seefektif zat sintetik dalam
mengontrol dandruff baik melalui penelitian in vitro dan in vivo.7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bramono, K. 2002. Pitiriasis sika atau ketombe : etiopatogenesis. In : Sjarif

Wasitaatmaja, Sri Linuwih M, Tjut Jacoeb, Sandra Widaty, editor. Kesehatan dan
keindahan rambut. Jakarta: Kelompok Studi Dermatologi Kosmetik Indonesia.

2. Dahlan, MS. 2011. Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan

Edisi Lima. Jakarta: Salemba Medika.

3. Dawson, Thomas, dkk, 2005. The Role of Sebaceous Gland Activity and Scalp
Microfloral Metabolism in the Etiology of Seborrheic Dermatitis and Dandruff.
The Society for Investigative Dermatology: USA.

4. Dawson, Thomas. 2007. Malassezia globosa and restricta: Breakthrough

Understanding of the Etiology and Treatment of Dandruff and Seborrheic
Dermatitis through Whole-Genome Analysis. Journal of Investigative Dermatology
Symposium Proceedings: USA.

5. Djuanda, A. 2007. Dermatitis Seboroik, dalam Djuanda Adhi, Ilmu Penyakit Kulit
dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Edisi Kelima. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.

6. Ervianti E. 2006. Seborrheic dermatitis and dandruff the usage of ketoconazole.

In:new perspective of dermatitis Elewski BE. 2005. Clinical diagnosis of common
scalp disorders [serial on the internet]. J Investig Dermatol Symp Proc. 10(3):
Diakses melalui http://content.nejm.org/cg. (Diakses tanggal 26 Agustus 2014).

7. Kit, D. 2004. Seborrheic Dermatitis Dandruff Reasearch Update. http://

www.pgbeautygroomingscience.com/ assets/ files/ research_update/ Dan % 20 Kit
% July% 2028_1.pdf. (Diakses pada 08 September