BERITA ACARA PEMANGGILAN

Pada Hari Senin, Tanggal 20 Januari 2016, Saya:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/kami melakukan pemanggilan terhadap:

Nama : dr. ________

NIP :

Jabatan :

Sehubung dengan hasil penilaian evaluasi kinerja staf medis, disampaikan Berita Acara Pemanggilan
terhadap yang bersangkutan untuk menghadiri pertemuan dalam rangka pemeriksaan lebih lanjut oleh
______________

Demikian Berita Acara Pemanggilan ini dibuat utuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang dipanggil

Nama :

NIP :

Tanda Tangan :

Kuningan, 20 Januari 2018

Yang memanggil

Nama :

NIP :

Tanda Tangan :
 Kuningan, 20 Januari 2018

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Teguran Tertulis

Kepada Yth.

Di Tempat

Sehubungan dengan pelanggaran kerja yang dilakukan oleh saudara dan dengan memperhatikan:

1. Peraturan…..
2. …………

Dimana didapati saudara telah melakukan perbuatan berupa __________. Untuk itu, maka kami
memberikan hukuman disiplin berupa teguran tertulis kepada saudara __________NIP_______

Demikian Berita Acara Pemanggilan ini dibuat untuk menjadi perhatian.

Kepala Bidang Pelyanan Medik dan Keperawatan

RS Juanda

dr.__________

NIP__________