BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas klien

Nama (Inisial) :Ny. S

Umur : 71 tahun.
Ttl :05 Desember 1945
Alamat : Pasaman
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Suku : Minang
Status perkawinan : Menikah
Ruang rawat : HCU, Neurologi
No. RM : 481267
Tgl/ jam masuk : 16-09-2017/ 02.30 WIB
Jam/tgl pengkjian : 26- 9-17 / 10.00 Wib
Diagnosa masuk : Stroke Hemoragic
Cara masuk : IGD

Penganggung jawab:
Nama : Tn.B
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 th
Alamat : Pasaman
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan : Anak kandung
2. Riwayat kesehatan.
a. Keluhan utama.
Ny. S datang ke RSAM di antar keluarganya pada tanggal 16
september 2017 dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 6 jam yang
lalu sebelum masuk rumah sakit.
b. Riwayat kesehatan sekarang.
Ny. S sampai di IGD di lakukan Pemeriksaan fisik dan di dapatkan
RR : 38 x/menit, terdapat bunyi whezing, Td: 140/90, nadi :101 x/menit
dengan GCS E1,M2,V1= 4 (stupor). Tindakan yang di lakukan diruang
IGD adalah pada nafas dipasang nasal kanul 2 liter, dipasang NGT
dengan cairan yang keluar hitam, dipasang kateter dengan warna urinnya
kuning pekat, dan juga terpasang infus Ringer Laktat 16 ttes/ menit , dan
Pasien diantar keruangan neurologi dan dimasukkan di ruang HCU.
Ny. S sampai di ruang rawat neurologi dan di rawat di ruang HCU,
monitor terpasang denga saturasi pco2: 99,infus terpasang ringer laktat 20
tetes/menit dan inf monitol 100 cc,infus Nacl 0,9, kateter terpasang
dengan urin yang keluar warna kuning agak sedikit pekat. NGT masih
terpasang pada Ny. S denga kubah lambung dan cairan yang sedikit keluar
berwarna agek sedikit coklat. Saat dilakukan pengkajian diruang
Neurologi didapatkan hasil GCS E1, M2, V1=4 (Stupor).
c. Riwayat kesehatan dahulu
 Sebelumnya Ny. S pernah di rawat 1 tahun yang lalu di RS. Stroke
Bukittinggi dengan diagnosa yang sama yaitu stroke hemoragik dan
dirawat selama kurang lebih 2 minggu dan Ny. S pulang kerumah
keadaan sehat.
 Ny. S mempunyai riwayat penyakit hipertensi
 Ny. S mempunyai riwayat asam urat.
d. Riwayat kesehatan keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit yang sama
dengan pasien
B. Pemeriksaan fisik haed to toe

pemeriksaan tanda-tanda vital

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

1 Tekanan Darah 160/80 110-130/80-90 mmhg

2 Nadi 108 60-100 x/menit

o
3 Suhu 36 35,5-37,5 c

4 Respirasi rate 30 16-24 x/menit

1. Kepala
 Inspeksi : kepala => simetris kanan dan kiri
Rambut=>hitam beruban dan lepek, tidak ada lesi.
 Palpasi : tidak ada penonjolan dan pembengkakan di kepala, rambut
tipis

2. Wajah
 Inspeksi : simetris, bibir sianosis
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan edema .
3. Mata
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, tidak
mengunakan kacamata, reaksi pupil +/-, reflek motorik -/-.

4. Hidung
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, terlihat secret,
 Palpasi dan perkusi : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
5. Telinga
 Inspeksi : telinga kiri dan kanan simetris, warna sama dengan kulit
yang lain, tidak ada tanda-tanda infeksi.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Mulut
 Inspeksi : gusi tidak berdarah, gigi banyak karies dan berlobang ,
lidah kotor dan simetris,.
 Palpasi : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan disekitar area
mulut
7. Leher
 Inspeksi : simetris, warna sama dengan kulit yang lainnya, tidak ada
pembengkakan kelenjar gondok
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limpe.
 Auskultasi : bising pembuluh darah.
8. Dada
Paru:
 Inspeksi:
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, buah dada normal, kulit normal/
sawo matang, tidak terdapat retraksi dinding dada
 Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan pada dada.
 Perkusi:
Suara paru sonor/ resonan
 Auskultasi
Suara normal: vesikuler
9. Abdomen
 Inspeksi:
Simetris kiridan kanan. Warna kulit sawo matang, integritas kulit
ngelupas.
 Palpasi:
Tidak terdapat nyeri.
10. Keadaan umum
 Kesehatan umum: sakit berat
 Wajah: datar
11. Sirkulasi
 Nadi perifer: 127x/ m
  Distensi vena jugularis: tidak terdapat distensi vena jugularis
 Pengisian kapiler: ± 2 dtk
 Edema: tidak terdapat edema.
12. Neurologi
1. GCS : E1M2V1 = 4
Mata :
 Membuka spontan : 4
 Membuka dengan perintah : 3
 Membuka mata dengan ransangan nyeri : 2
 Tidak membuka mata : 1
Motorik
 Menangkapi perintah : 6
 Reaksi gerakan lokal terhadap rangsangan : 5
 Reaksi menghindar terhadap ransangan nyeri :4
 Tanggapan fleksi abnormal : 3
 Tanggapan ekstensi abnormal : 2
 Tidak ada gerakan : 1
Verbal
 Orientasi dengan perhatian baik : 5
 Pembicaraan yang kacau : 4
 Pembicaraan tidak pantas dan kacau : 3
 Dapat bersuara dan merintih : 2
 Tidak ada suara : 1
Tingkat kesadran: Stupor (soporokoma)
2. Pemeriksaan nervus
No Nervus Fungsi Data
pengkajian
1 N. Olfaktorius Respon dan interpretasi Anosmia
bau
2 N. Optikus Ketajaman visual dan Amourosis
lapang pandang
3 N. Okulomotorius Pergerakan mata Pergerakan
 ekstrakuler, kontraksi mata tidak
pupil, bentuk lensa lancar dan
tidak
mengikuti
arah,
4 N. Troklearis Gerak mata Tidak ada
gerakan
5 N. Trigeminus Sensasi umum “mati rasa”
wajah,kulit kepala dan pada wajah,
gigi: gerak mengunyah penurunan otot
rahang
6 N. Abdusen Gerak mata ke lateral Tidak ada
gerakan
7 N. Fasialis Pengecapan: sensasi Hilangnya
umum pada palatum kemampuan
dan telinga luar, mengecap pada
sekresi kelenjar dua pertiga
lakrimalis, anterior lidah,
submandibula dan tidak ada
sublingual, ekspresi pergerakan
wajah otot wajah
8 N. Pendengaran: Tuli: hilang
Vestibulokohklearis keseimbangan keseimbangan
9 N. Glosofaringues Pengecapan: sensasi Hilangnya
umum pada faring dan daya
telinga: mengangkat pengecapan
palatum: sekresi pada sepertiga
kelenjar parotis posterior lidah.
Penurunan
reflek menelan
10 N. Vagus sensasi umum pada Disfagia
farings
 11 N. Assesorious Pergerakan otot Kelemahan
travezius dan otot kepala,
sternoklaidomastoideus leher, dan bahu
12 N. Hipoglasus Gerak lidah Tidak ada

3. Kekuatan otot
2222 2222
2222 2222
Ket:
0 : tidak ada kontraksi otot
1 : terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata
2 : pasien hanya mampu mengeserkan tangan atau kaki
3 : mampu mengangkat tangan, tidak mampu menahan grafitasi
4 : tidak mampu menahan tangan pemeriksa
5 : kekuatan penuh
4. Fungsi refleks
 Bisep: ( )0 (v )1 ( )2 ( )3 ()4
 Trisep: ( )0 ( v)1 ( )2 ( )3 (v)4
 Patella: ( )0 (v)1 ( )2 ( )3 ( )4
 Achilless/ankle: ( )0 (v)1 ( )2 ( )3 ( )4
Masalah keperawatan: hambatan mobilitas fisik
C. Pola/ kebiasaan kesehatan
1. Pola nutrisi
Sehat:
 Keluarga mengatakan Ny. S teratur makan 2x sehari dengan porsi ½
piring dengan lauk pauk dan nasi
 Keluarga mengatakan nafsu makan Ny. S baik
 Keluarga mengatakan tidak ada gangguan menelan
Sakit:
 Keluarga mengatakan Ny. S makan melalui slang NGT
 Keluarga mengatakan Ny. S makan yang diberikan dari pihak RS
Masalah keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Pola kebersihan
Sehat:
 Keluarga mengatakan Ny. S mandi 2x sehari, cuci rambut tidak teratur,
gosok gigi 1x sehari, kuku pendek, keadaan gigi terdapat gigi
berlubang dan gigi tampak kuning
Sakit:
 Keluarga mengatakan Ny. S belum mandi tetapi setiap hari di elap
dengan handuk, cuci rambut tidak ada, gosok gigi 1x sehari, kuku
pendek, keadaan gigi dan mulut kotor, terdapat gigi berlubang dan
tampak kuning.
 Keluarga mengatakan vulva perineal bersih karena dibersihkan 1x
sehari
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

3. Pola aktivitas istirahat

Sehat:
 Keluarga mengatakan aktivitas Ny. S di waktu luang yaitu bertani,
tidak ada kesulitan bergerak.
Sakit:
 Keluarga mengatakan semua aktivitas Ny. S dibantu penuh oleh
keluarga dan perawat sepenuh nya.
b. Pola eliminasi
Sehat:
 Keluarga mengatakan Ny. S BAB tidak teratur, BAK -
Sakit:
 Keluarga mengatakan BAB Ny. S tidak teratur
 Keluarga mengatakan saat di rumah sakit BAK melalui kateter.
c. Pola tidur istirahat
Sehat:
 Keluarga mengatakan Ny. S minimal tidur ± 6 jam
 Keluarga mengatakan Ny. S tidak ada kesulitan tidur
 Sakit:
 Keluarga mengatakan Ny. S selalu menutup mata
d. Pola neurosensori
Sehat:
 Keluarga mengatakan kadang-kadang Ny. S merasakan pusing
Sakit:
 Diagnose medic pasien stroke hemoragic berulang
 Kesadaran/ GCS = E1M2V1: 4 (stupor)
 Ukuran/ reaksi pupil: anisokor
 Akral: dingin
e. Pola oksigenisasi
Sakit:
 Terpasang O2 jenis nasal kanula
f. Pola psikososial
 Keluarga mengatakan Ny. S burhubungan baik dengan anggota
keluarga lainnya

D. Pemeriksaan Penunjang
a) EKG : Sinus tachycardia
b) Darah lengkap
NO Jenis pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1 Hemoglobin 12,8 12,0 – 14,0 g/dl
2 Hematokrit 40,2 37,0 – 43,0 %
3 Eritrosit 4,29 4,0 – 5,0 uL
4 Leukosit 14,20 5,0 – 10,0 uL
5 Trombosit 118 150 – 400 uL

Ket : - leukosit : resiko infeksi

Ket : - trombosit : resiko perdarahan
 c) Kalsium Darah
No Nama pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
1 Kalium 4,33 3,5 – 5,5 mEq/l
2 Natrium 145,0 135 – 147 mEq/l

d) Analisa gas darah

No Nama pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
1 Ph 7,334 7,33 – 7,43
2 pCo2 34,6 36 – 50 mmHg
3 pO2 64,0 30 – 50 mmHg
4 S02% 91,4 85-99 %
Kesimpulan : Asidosis respiratorik
E.Penatalaksanaan
No Nama Obat Golongan/ Indikasi Kontraindikasi
Dosis
1. Infus Pan-Amin Dosis Dianjurkan untuk Hipersensitif
biasa Pan- penyediaan asam terhadap bahan
Amin G amino dan energi ramuan apapun.
adalah 500 pada pasien yang Intoleransi fruktosa
ml melalui membutuhkan herediter, koma
infus nutrisi intravena. hepatik, azotemia,
intravena gagal jantung
selama 50- kongestif, asidosis
100 menit berat dan gangguan
(130-80 metabolisme asam
tetes / amino.
menit).

2. Infus Triofusin K Merah Untuk memenuhi Koma

Kecepatan kebutuhan kalori hiperosmolar,
& elektrolit pada intoleransi fruktosa
infus pada
pemberian nutrisi herediter (bersifat
pasien parenteral total & turun-menurun),
dengan parsial. asidosis laktat,
syok yang tidak
berat
diobati,
hiperkalemia
 badan 70 (kelebihan Kalium
kg : 45-50 dalam darah) dan
atau oliguria
tetes/menit
(sekresi kemih
. yang berkurang,
dibandingkan
dengan masukan
cairan)/anuria
(tidak dibentuknya
kemih oleh ginjal).
3. Infus NaCl 0,9% Untuk Hipernatremia,
mengembalikan Asidosis,
keseimbangan Hipokalemia.
elektrolit pada
dehidrasi
4. Infus Manitol Diuretik Mencegah Harap berhati-hati
dan/atau
bagi lansia dan
mengobati fase
oliguria. yang mengidap
dehidrasi parah,
Menurunkan
tekanan dalam anuria (tidak bisa
tempurung kepala
buang air kecil),
gagal jantung
kongestif,
pendarahan dalam
tempurung kepala
(terutama saat
menjalani operasi),
gangguan ginjal
yang parah, edema
paru atau penyakit
paru kongestif,
serta gagal ginjal
5. Citicolin Vit B Kehilangan Penderita yang
kesadaran akibat hipersensitif
 kerusakan otak, terhadap Citicoline
trauma kepala dan komponen obat
atau operasi otak ini.
dan serebral
infark.
6. Ranitidin Ulkus duodenum, Penderita yang
ulkus lambung hipersensitif atau
tidak ganas. alergi pada
Kondisi Ranitidin.
hipersekretori
patologikal.
7. Omeprazole Penghamb Merupakan terapi Omeprazole
at pompa pilihan untuk dikontraindikasikan
proton kondisi berikut untuk pasien yang
yang tidak dapat diketahui
menerima hipersensitif
pengobatan terhadap obat ini
peroral: ulkus dan bahan lain
duodenum, ulkus yang terdapat
gaster, esofagitis dalam formulasi.
ulseratif dan
Sindrom
Zollinger-Ellison
6. Bisolvon Kegunaan jangan
bisolvon tablet menggunakan obat
(bromhexine) ini untuk pasien
adalah sebagai yang memiliki
agen mukolitik, riwayat alergi obat
yaitu membantu bromhexine.
mengeluarkan
dahak pada
penderita batuk
berdahak.
8. Asam Tranexamat obat anti- Menghentikan Penderita
fibrinolitik pendarahan perdarahan
 misalnya pada subaraknoid dan
mimisan, penderita dengan
pascaoperasi, riwayat
menstruasi tromboembolik.
berlebihan, dan
pendarahan pada Penderita dengan
penderita angio- kelainan pada
edema turunan. penglihatan warna.

Penderita yang
hipersensitif
terhadap asam
traneksamat.

9. Ceftriaxon antibiotik mengobati ceftriaxone tidak

cephalosp beberapa kondisi dapat digunakan
orin akibat infeksi untuk mengobati
bakteri, seperti infeksi akibat virus,
pneumonia, seperti pilek atau
sepsis, meningitis, flu.
infeksi kulit,
gonore atau
kencing nanah,
dan infeksi pada
pasien dengan sel
darah putih yang
rendah
F. Data Fokus
Data Subjektif
 Keluarga mengatakan Ny. S
mengalami penurunan
kesadaran sejak 6 jam yang
lalu sebelum masuk rumah sakit
 Penurunan kesadaran
 Keluarga mengeluh Ny. S sesak
 Keluarga mengatakan Ny. S
makan melalui selang NGT
 Keluarga mengatakan Ny. S
hanya makan dan minum yang
diberikan pihak RS
 Keluarga mengatakan BAK
melalui kateter
 Keluarga mengatakan semua
aktivitas Ny. S dibantu penuh
oleh keluarga dan perawat
 keluarga mengatakan ada secret
dijalan nafas dan secret klien
dibersihkan setiap hari oleh
perawat
 Keluarga mengatakan Ny. S
belum mandi tetapi setiap hari
di elap dengan handuk
 Keluarga mengatakan cuci
rambut tidak ada
Data Objektif
 Klien tampak tidak sadar
 Aktivitas klien tampak dibantu
penuh
 Turgor kulit tampak buruk
 Klien tanpak sesak
 Mukosa mulut klien tampak
kotor
 Bibir klien tampak pecah-
pecah
 Pengisisan kapiler ±2 dtk
 Klien tampak terpasang Infus
NaCl 0,9%
 Klien tampak terpasang infus
monitol
 Klien tampak terpasang
monitor
 Klien tampak terpasang NGT
 Klien tampak terpasang Kateter
 Klien tampak terpasang
Oksigen nasal kanul 2 liter
 Ekremitas tidak bisa
digerakkan
 TD: 160/80 mmHg
 N: 108 x/menit
 RR: 30x/menit
 Suhu 36oC
 GCS : E1 M2 V1 = 4 Stupor
 pupil miosis (4mm)
 reaksi pupil +/-,
 klien tampak bedrest total
 reflek motorik -/-.
 pCO2 34,6
 pO2 64,0
 leukosit 14,20
 trombosit 118
 Kreatinin: 1,55 (0,6-1,2)
 Glukosa: 162 (74-106)
 Urea: 127 (15-43)
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawaran
1 DS: Produksi secret Ketidak efektifan
 Keluarga mengeluh Ny. S sesak berlebihan. pembersihan jalan
 keluarga mengatakan ada secret nafas
dijalan nafas dan secret klien
dibersihkan setiap hari oleh
perawat
DO:
 Klien tampak sesak
 RR: 30x/i
 Tekanan Darah 160/80 mmhg
 RR: 30 x/ menit
 tampak adanya secret pada
hidung.
 Tampak adanya secret dijalan
nafas.
 Klien tampak terpasang Oksigen
nasal kanul 2 liter
 pCO2 34,6
 pO2 64,0
2. DS: Penurunan kosentrasi Ketidakefektifan
 Keluarga mengatakan Ny. S hemoglobin dalam darah perfusi jaringan
mengalami penurunan sereberal.
kesadaran sejak 6 jam yang lalu
sebelum masuk rumah sakit.
 Penurunan kesadaran
DO:
 Klien tampak tidak sadar
 TD: 160/80 mmHg
 N: 108 x/menit
 RR: 17 x/menit
 S: 36 oC
 GCS : E1 M2 V1 : 4
 Kesadaran Stupor
 Pengisisan kapiler ±2 dtk
 pupil miosis (4mm)
 reaksi pupil +/-
 reflek motorik -/-
 trombosit :118
 leukosit : 14,20
3 DS: Ketidak mampuan Ketidak seimbangan
 Keluarga mengatakan Ny. S mencerna makanan nutrisi kurang dari
makan melalui selang NGT kebutuhan tubuh
 Keluarga mengatakan Ny. S
hanya makan dan minum yang
diberikan pihak RS
DO:
 Klien tampak terpasang Infus
NaCl 0,9%
 Klien tampak terpasang NGT
 Bibir klien tampak pecah-pecah
 Klien tampak terpasang infus
 monitol
 Turgor kulit tampak buruk

4 DS: menurunnya kekuatan hambatan mobilitas

 Keluarga mengatakan BAK otot fisik
melalui kateter
 Keluarga mengatakan semua
aktivitas Ny. S dibantu penuh
oleh keluarga dan perawat

DO:
 Aktivitas klien tampak dibantu
penuh
 klien tampak bedrest total
 Ekremitas tidak bisa digerakkan
 Klien tampak terpasang kateter

5 DS: Penurunan kesadaran Defisit perawatan diri

 Keluarga mengatakan Ny. S
belum mandi selama dirumah
sakit hari di elap dengan handuk
 Keluarga mengatakan cuci
rambut tidak ada.
DO:
 Mukosa mulut klien tampak
kotor
 Klien tanpak badrest total

A. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi

secret berlebihan.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan sereberal berhubungan dengan penurunan
kosentrasi hemoglobin dalam darah
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Ketidak mampuan mencerna makanan
4. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan menurunnya kekuatan otot
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Penurunan kesadaran
I. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

1. Ketidak efektifan NOC:jalan napas klien  Monitor adanya akumulasi

bersihan jalan nafas dapat efektif adekuat. secret dan warnanya di jalan
berhubungan dengan Kriteria hasil : napas (ET dan mulut)
produksi secret
 Sekret di ET dan mulut  Auskultasi suara napas klien
berlebihan.  Monitor status pernapasan
berkurang atau tidak
klien
ada,  Monitor adanya suara
 RR dalam batas gargling
normal (16-  Lakukan positioning miring
24x/menit), kanan dan kiri
 Suara ronkhi  Pertahankan posisi head of
berkurang atau hilang. bed (30-45⁰)
o Lakukan suction sesuai
indikasi
2. Ketidakefektifan perfusi NOC:perfusi jaringan o Monitor status neurologi.
jaringan sereberal serebral klien dapat o Pantau tanda-tanda vital tiap
berhubungan dengan adekuat. jam
penurunan kosentrasi o Evaluasi pupil, refleks
Kriteria hasil :
hemoglobin dalam darah terhadap cahaya
 Kesadaran membaik o Pantau adanya peningkatan
 Reflek pupil +/+ TIK
Pupil isokor o Posisikan kepala lebih tinggi
30-45⁰
3. Ketidak seimbangan NOC:mempertahankan  Monitor pemasukan dan
nutrisi kurang dari status nutrisi , pemasukan pengeluaran
kebutuhan tubuh cairan dan keseimbangan  Berikan cairan IV
berhubungan dengan
Ketidak mampuan
cairan secara optimal.  Berikan makanan
mencerna makanan Kriteria Hasil: nasogatrik dan minum.
 BB ideal  Monitor BB
 Nutrisi terpenuhi
4. hambatan mobilitas fisik NOC:mobilitas fisik  observasi fungsi motorik
berhubungan dengan meningkat secara bertahap. klien
menurunnya kekuatan Kriteria Hasil:  pertahankan sikap tubuh
otot
 mempertahankan yang teraupetik yang
posisi yang optimal meliputi kepala, bahu, dan
ditandai dengan tidak sendi
adanya
tandakontraktur  Berikan foodboard daan
footdrop (-) matress untuk mencegah
 mempertahankan penekanan dan mencegah
kekuatan otot footdrop dan kerusakan
 melakukan ROM kulit
aktif dan pasif secara  Alih posisi tiap 2 jam
bertahap.
 Latih gerakan pasif ROM
setiap 2-4 jam.
 Koordinasi dengan
fisioterapi.
 5. Defisit perawatan diri Noc : perawatan diri dapat  Kaji kamampuan klien untuk
berhubungan dengan terjaga
kesadaran Kriteria Hasil : perawatan diri
 Klien terlihat bersih
 Klien terlihat rapi  Pantau kebutuhan klien untuk
 Tidak berbau
alat-alat bantu dalam makan,

mandi, berpakaian dan

toileting

 Berikan bantuan pada klien

hingga klien sepenuhnya bisa

mandiri

 Berikan dukungan pada klien

untuk menunjukkan aktivitas

normal sesuai kemampuannya

 Libatkan keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan

perawatan diri klien

J. Catatan Perkembangan

Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Ketidakefektifa  Monitor adanya akumulasi 26 September 2017

n Bersihan jalan secret dan warnanya di jalan S : - keluarga mengatakan
napas napas (ET dan mulut) klien sesak
berhubungan  Auskultasi suara napas klien - keluarga mengatakan
dengan  Monitor status pernapasan ada secret dijalan nafas
klien dan secret klien
produksi secret
 Monitor adanya suara gargling dibersihkan setiap hari
yang  Lakukan positioning miring oleh perawat
berlebihan. kanan dan kiri O: - klien tampak sesak
 Pertahankan posisi head of bed - TD: 160/80 mmHg
(30-45⁰) - N: 108 x/menit
- RR: 34x/menit
- S: 36 oC
- Tampak adanya secret
pada hidung
- Tampak adanya secret
 dijalan nafas
- Klien tampak terpasang
Oksigen nasal kanul 2
liter
- pCO2 34,6
- pO2 64,0
A: ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. Ketidakefektifa  Lakukan suction sesuai S : - keluarga mengatakan
n perfusi indikasi. Ny. S mengalami
jaringan  Memonitor status neurologi penurunan kesadaran
serebral  Memantau tanda-tanda vital sejak 6 jam yang lalu
berhubungan tiap jam. sebelum masuk rumah
dengan  Mengevaluasi pupil, refleks
penurunan sakit.
terhadap cahaya.
konsentrasi  Memantau adanya O: - klien tampak tidak sadar
hemoglobin peningkatan TIK. - TD: 160/80 mmHg
dalam darah  Memposisikan kepala lebih - N: 108 x/menit
tinggi 30-45⁰ - RR: 34x/menit
b. - S: 36 oC
- GCS : E1M 2 V1 : 4
- Kesadaran Stupor
- Pengisian kapiler ± 2
detik
- Pupil miosis
- Reaksi pupil +/-
- Reflek motorik -/-
- Trombosit : 118
- Leukosit : 14,20
A: ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3. Ketidakseimban  Memonitor pemasukan dan S: - Keluarga mengatakan
gan nutrisi pengeluaran Ny. S makan melalui
kurang dari  Memberikan cairan IV selang NGT
kebutuhan - Keluarga mengatakan
tubuh  Memberikan makanan Ny. S hanya minum
berhubungan nasogatrik dan minum susu yang diberikan
dengan  Memonitor BB pihak RS
ketidakmampua O: - Klien tampak terpasang
n untuk infus NaCl 0,9%
mencerna - Klien tampak
makanan terpasang infus
manitol
- Klien tampak
terpasang NGT
- Bibir klien tampak

4. Hambatan  Mengobservasi fungsi motorik
mobilitas fisik klien
berhubungan  Mempertahankan sikap tubuh
dengan
menurunnya yang teraupetik yang meliputi
kekuatan otot kepala, bahu, dan sendi
 Memberikan foodboard daan
matress untuk mencegah
penekanan dan mencegah
footdrop dan kerusakan kulit
 Mengalihkan posisi tiap 2 jam
 Melatih gerakan pasif ROM
setiap 2-4 jam.
 Kolaborasi dengan fisioterapi.
5. Defisit  mengkaji kamampuan klien
perawatan diri untuk perawatan diri
berhubungan  memantau kebutuhan klien
dengan untuk alat-alat bantu dalam
penurunan makan, mandi, berpakaian
kesadaran dan toileting
 memberikan bantuan pada
klien hingga klien sepenuhnya
bisa mandiri
 memberikan dukungan pada
klien untuk menunjukkan
aktivitas normal sesuai
pecah-pecah
- Turgor kulit tampak
buruk
- Kreatinin: 1,55 (0,6-
1,2)
- Glukosa: 162 (74-
106)
- Urea: 127 (15-43)
A: Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S: - Keluarga mengatakan
semua aktivitas Ny. S
dibantu penuh oleh
keluarga dan perawat
- keluarga mengatakan
klien tidak sadarkan
diri dan tidak bisa
melakukan apa-apa.
O: - aktivitas klien tampak
dibantu penuh
- Klien tampak terpasang
Infus NaCl 0,9%
- Klien tampak terpasang
monitor
- Klien tampak terpasang
NGT
- Klien tampak terpasang
Kateter.
- Ekremitas tidak bisa
digerakkan
- Klien tampak bedrest
total
A: Gangguan mobilitas fisik
Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi.
S: - Keluarga mengatakan
Ny. S belum mandi
selama dirumah sakit
hari di elap dengan
handuk
- Keluarga mengatakan
cuci rambut tidak ada.
O: - mukosa mulut klien
tampak kotor
- klien tanpak bedres
total
A: defisit perawatan diri
P: Lanjutkan intervensi
 kemampuannya
 melibatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien

Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Bersihan jalan  Monitor adanya akumulasi 27 September 2017

napas tidak secret dan warnanya di jalan S : keluarga mengatakan
efektif napas (ET dan mulut) klien masih belum sadar
berhubungan  Auskultasi suara napas klien O: - klien tampak belum
dengan  Monitor status pernapasan sadar
klien
produksi secret - TD: 160/80 mmHg
 Monitor adanya suara gargling
yang  Lakukan positioning miring - N: 108 x/menit
berlebihan. kanan dan kiri - RR: 34x/menit
 Pertahankan posisi head of bed - S: 36 oC
(30-45⁰) A: perubahan perfusi
jaringan serebral
Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. Ketidakefektifa  Lakukan suction sesuai S : - keluarga mengatakan
n perfusi indikasi. Ny. S mengalami
jaringan  Memonitor status neurologi penurunan kesadaran
serebral  Memantau tanda-tanda vital sejak 6 jam yang lalu
berhubungan tiap jam. sebelum masuk rumah
dengan  Mengevaluasi pupil, refleks
penurunan sakit.
terhadap cahaya.
konsentrasi  Memantau adanya O: - klien tampak tidak sadar
hemoglobin peningkatan TIK. - TD: 160/80 mmHg
dalam darah  Memposisikan kepala lebih - N: 108 x/menit
tinggi 30-45⁰C. - RR: 34x/menit
- S: 36 oC
- GCS : E1M 2 V1 : 4
- Kesadaran Stupor
- Pengisian kapiler ± 2
detik
- Pupil miosis
- Reaksi pupil +/-
- Reflek motorik -/-
- Trombosit : 118
- Leukosit : 14,20
A: ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

3. Ketidakseimban  Memonitor pemasukan dan S: - Keluarga mengatakan

 gan nutrisi pengeluaran Ny. S makan melalui
kurang dari  Memberikan cairan IV selang NGT
kebutuhan  Memberikan makanan - Keluarga mengatakan
tubuh nasogatrik dan minum Ny. S hanya minum
berhubungan  Memonitor BB susu yang diberikan
dengan pihak RS
ketidakmampua O: - Klien tampak terpasang
n untuk infus NaCl 0,9%
mencerna - Klien tampak
makanan terpasang infus
manitol
- Klien tampak
terpasang NGT
- Bibir klien tampak
pecah-pecah
- Turgor kulit tampak
buruk
- Kreatinin: 1,55 (0,6-
1,2)
- Glukosa: 162 (74-
106)
- Urea: 127 (15-43)
A: Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

4. Hambatan  Mengobservasi fungsi motorik S: - Keluarga mengatakan

mobilitas fisik klien
berhubungan  Mempertahankan sikap tubuh
dengan
menurunnya yang teraupetik yang meliputi
kekuatan otot kepala, bahu, dan sendi
 Memberikan foodboard daan
matress untuk mencegah
penekanan dan mencegah
footdrop dan kerusakan kulit
 mengalihkan posisi tiap 2 jam
 Melatih gerakan pasif ROM
setiap 2-4 jam.
 Kolaborasi dengan fisioterapi.
semua aktivitas Ny. S
dibantu penuh oleh
keluarga dan perawat
- keluarga mengatakan
klien tidak sadarkan
diri dan tidak bisa
melakukan apa-apa.
O: - aktivitas klien tampak
dibantu penuh
- Klien tampak terpasang
Infus NaCl 0,9%
- Klien tampak terpasang
monitor
- Klien tampak terpasang
NGT
- Klien tampak terpasang
Kateter.
- Ekremitas tidak bisa
digerakkan
- Klien tampak bedrest
total
A: Gangguan mobilitas fisik
 Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi.
5. Defisit  Mengkaji kamampuan klien S: - Keluarga mengatakan
perawatan diri untuk perawatan diri Ny. S belum mandi
berhubungan  Memantau kebutuhan klien selama dirumah sakit
dengan hari di elap dengan
penurunan untuk alat-alat bantu dalam handuk
kesadaran makan, mandi, berpakaian dan - Keluarga mengatakan
toileting cuci rambut tidak ada.
 Memberikan bantuan pada O: - mukosa mulut klien
klien hingga klien sepenuhnya tampak kotor
bisa mandiri - klien tanpak bedres
total
 Memberikan dukungan pada A: defisit perawatan diri
klien untuk menunjukkan P: Lanjutkan intervensi
aktivitas normal sesuai
kemampuannya
 Melibatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien

Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Bersihan jalan  Monitor adanya akumulasi 28 September 2017

napas tidak secret dan warnanya di jalan S : keluarga mengatakan
efektif napas (ET dan mulut) klien masih belum sadar
berhubungan  Auskultasi suara napas klien O: - klien tampak belum
dengan  Monitor status pernapasan sadar
klien
produksi secret - TD: 160/80 mmHg
 Monitor adanya suara gargling
yang  Lakukan positioning miring - N: 108 x/menit
berlebihan. kanan dan kiri - RR: 34x/menit
 Pertahankan posisi head of bed - S: 36 oC
(30-45⁰) A: perubahan perfusi
jaringan serebral
Masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan
2. Ketidakefektifa  Lakukan suction sesuai S : keluarga mengatakan
n perfusi indikasi. klien sesak napas
jaringan  Memonitor status neurologi O: - klien tampak sesak
serebral  Memantau tanda-tanda vital - TD: 160/80 mmHg
berhubungan tiap jam. - N: 108 x/menit
dengan  Mengevaluasi pupil, refleks
penurunan - RR: 34x/menit
terhadap cahaya.
konsentrasi  Memantau adanya - S: 36 oC
hemoglobin peningkatan TIK. - Tampak adanya sekret
dalam darah  Memposisikan kepala lebih A: Bersihan jalan napas tidak
tinggi 30-45⁰C. efektif
Masalah belum teratasi
 P: intervensi dihentikan
3. Ketidakseimban  Memonitor pemasukan dan S: - Keluarga mengatakan
gan nutrisi pengeluaran Ny. S makan melalui
kurang dari  Memberikan cairan IV selang NGT
kebutuhan  Memberikan makanan - Keluarga mengatakan
tubuh nasogatrik dan minum Ny. S hanya minum
berhubungan  Memonitor BB susu yang diberikan
dengan pihak RS
ketidakmampua O: -Kreatinin: 1,55 (0,6-1,2)
n untuk - Glukosa: 162 (74-106)
mencerna - Urea: 127 (15-43)
makanan A: Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan
4. Hambatan  Mengobservasi fungsi motorik S: Keluarga mengatakan
mobilitas fisik klien semua aktivitas Ny. S
berhubungan  Mempertahankan sikap tubuh dibantu penuh oleh
dengan keluarga dan perawat
menurunnya yang teraupetik yang meliputi - Perawat mengatakan
kekuatan otot kepala, bahu, dan sendi klien tidak sadarkan diri
 Memberikan foodboard daan dan tidak bias
matress untuk mencegah melakukan apa-apa.
penekanan dan mencegah O: - aktivitas klien tampak
footdrop dan kerusakan kulit dibantu
 Mengalihkan posisi tiap 2 jam - Klien tampak terpasang
 Melatih gerakan pasif ROM Infus NaCl 0,9%
setiap 2-4 jam. - Klien tampak terpasang
monitor
 Kolaborasi dengan fisioterapi. - Klien tampak terpasang
NGT
- Klien tampak terpasang
Kateter.
- Ekremitas tidak bisa
digerakkan
A: Gangguan mobilitas fisik
Masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan
5. Defisit  Mengkaji kamampuan klien S: - Keluarga mengatakan
perawatan diri untuk perawatan diri Ny. S belum mandi
berhubungan  Memantau kebutuhan klien selama dirumah sakit
dengan untuk alat-alat bantu dalam hari di elap dengan
penurunan makan, mandi, berpakaian handuk
kesadaran - Keluarga mengatakan
dan toileting cuci rambut tidak ada.
 Memberikan bantuan pada O: - mukosa mulut klien
klien hingga klien sepenuhnya tampak kotor
bisa mandiri - klien tanpak bedres
 Memberikan dukungan pada total
klien untuk menunjukkan A: defisit perawatan diri
 aktivitas normal sesuai P: intervensi di hentikan
kemampuannya
 Melibatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien