DIABETES LADA:

La diabetes clasifica en dos tipos principales: la diabetes tipo 1

(insulinodependiente) y la diabetes tipo 2. Sin embargo, existen formas que no
se ajustan fácilmente dentro de estas categorías. Una de estas es la diabetes
LADA o 'diabetes autoinmune latente of adult' (LADA, en sus siglas en inglés)
que parece afectar a adultos con diabetes tipo 2, sin embargo, muestra muchos
de los rasgos genéticos, inmunes y metabólicos de la diabetes tipo 1, y acarrea
un alto riesgo de progreso hacia la dependencia de la insulina.

Según su fisiopatología se consideran 2 posibilidades: una larga historia de

autoinmunidad con una lenta progresión del daño en células beta a través de los
años, o bien, aparición de autoinmunidad tardía con una fase preclínica breve.

Según estudios presenta características similares a la DM tipo 1, como insulinitis

en estudios anatomopatológicos, por lo se ha planteado que ambas
enfermedades comparten aspectos fisiopatológicos. Al respecto se conoce que
LADA presenta una mayor frecuencia de antígenos humanos de
histocompatibilidad (HLA) característicos de DM tipo 1: HLA-DR3 (28% de los
pacientes), DR4 (27%) y DR 3/4 (22%), en comparación con la población
general. Sin embargo, ambas enfermedades presentan anticuerpos específicos:
anti-GAD, ICA, anti-tirosin fosfatasa (IA-2) y anti-insulina, siendo el primero de
ellos el de mayor prevalencia, seguido por ICA. La DM tipo 1, temprana y tardía,
y el tipo LADA corresponderían a entidades diferentes dentro de un espectro de
autoinmunidad donde LADA es la presentación de menor agresividad.

No se considera como diabetes tipo I debido a que la diabetes LADA presenta

las siguientes características:

- Exposición menos marcada a factores ambientales.

- Menores títulos de anticuerpos específicos.

- Crisis intermitente de agresión autoinmune.

- Mayor capacidad para regenerar células beta y protección frente el

proceso apoptócico.
- Los pacientes portadores de LADA presentan mayor índice de masa
corporal (IMC) que los diabéticos tipo 1, pero menor que los de tipo 2.

- Inmunotolerancia adquirida.

Criterios diagnósticos de LADA:

Se considera principalmente:

1. Aparición en edad adulta, generalmente después de los 35 años.

2. Presencia de auto anticuerpos específicos, siendo anti GAD el más
prevalente.
3. Sin necesidad de insulinoterapia al debut de diabetes, lo que debe
prolongarse al menos por 6 meses

Las características más frecuentemente asociadas a la enfermedad en

comparación con diabéticos tipo 2 son: edad de inicio < 50 años, síntomas
agudos al debut, IMC < 25 kg/m2, e historia personal o familiar de enfermedad
autoinmune. La presencia de 2 o más de estos criterios presenta 90% de
sensibilidad y 71% de especificidad para la identificación de pacientes LADA.

Características DM tipo 1 LADA DM tipo 2

Edad de inicio Infancia a adultez Adulto Adulto

Síndrome Similar población Similar población 80-90%

metabólico general general

Cetoacidosis Frecuente Infrecuente Ausente

Autoinmunidad Presente Presente Ausente

(predomina ICA) (predomina anti
GAD)

Insulinoterapia Desde el 6 meses sin Tardía

diagnóstico requerimientos
DIABETES INSÍPIDA:
La diabetes insípida (DI) es una enfermedad infrecuente producida por la falta
absoluta o relativa de secreción o de acción de la hormona antidiurética (ADH),
también llamada vasopresina, con la consecuente poliuria por eliminación de un
gran volumen de orina diluida. Se presenta en diversos tipos: central, nefrogénica
y polidipsia primaria.

La acción más importante de la hormona antidiurética (ADH) es mantener una

cantidad adecuada de agua corporal, mediante la modulación de la cantidad de
orina producida. Este efecto antidiurético se produce a través de la activación de
mecanismos de reabsorción de agua en la parte distal de la nefrona. En ausencia
de ADH la porción final del túbulo contorneado distal y del túbulo colector son
altamente impermeables a la difusión de agua y solutos. Por consiguiente, el
filtrado hipotónico formado en la porción proximal de la nefrona progresa sin
modificarse hasta la porción final de ésta, dando lugar a una diuresis acuosa o
diluida, con osmolalidades urinarias entorno a los 50-80 mOsmol/kg. Por el
contrario, en presencia de AVP, la permeabilidad de la nefrona distal se
incrementa extraordinariamente, permitiendo el paso de agua hacia el córtex y
la médula debido al gradiente osmótico existente entre ambos compartimientos.
Dado que el agua es reabsorbida libre de solutos, la orina así producida puede
alcanzar osmolalidades entre 1.200 y 1.400 mOsmol/kg.

La ADH se une a los receptores V2 en la membrana basolateral del tubo colector

renal y activa el sistema Gs-adenil ciclasa, aumentando los niveles intracelulares
de 3´,5´-adenosina monofosfato cíclico (cAMP). Este último activa a la proteína
kinasa A, la que a la vez fosforila al canal de agua AQP2 preformado y localizado
en vesículas intracelulares [9]. La fosforilación promueve el tráfico a la membrana
apical, seguido de inserción exocítica de las vesículas AQP2 en la membrana
celular. La inserción de AQP2 hace que el tubo colector se vuelva permeable al
agua, permitiendo el libre movimiento de agua desde el lumen del nefrón al
interior de las células del tubo colector y generando un gradiente osmótico, es
decir concentrando la orina. La síntesis de los canales AQP2 y su movimiento es
regulada por la estimulación de AVP. La acuaporina 3 y la acuaporina 4
responsables del pasaje subsiguiente de agua desde el interior de las células al
intersticio, están presentes en forma constitutiva en la membrana basolateral.
Patogenia

Se produce un aumento de la poliuria cuando se dañan más del 80% de las

neuronas que segregan AVP. La destrucción extensa puede ser causada por
varios procesos patológicos, incluyendo causas genéticas. Por estudios de
autopsia se conoce que luego de la sección del tallo hipofisario (TH) por
traumatismo se produce una gran pérdida de las células neurosecretoras en los
núcleos hipotalámicos. Esto se produce dentro de las 4-6 semanas, con mayor
daño para las lesiones a nivel del infundíbulo o por encima de éste. La autopsia
de pacientes con una forma familiar de diabetes insípida muestra una pérdida
selectiva de neuronas del núcleo paraventricular asociada a una gliosis
moderada y una preservación relativa de células neurosecretoras pequeñas,
sugiriendo que la alteración es secundaria a la degeneración de estas neuronas
hipotalámicas.

Según su etiología se clasifican en:

Diabetes insípida central

Se debe a un déficit parcial o total en la secreción de AVP, en respuesta a

estímulos osmóticos y no osmóticos. Se debe a la destrucción o pérdida de las
neuronas magnocelulares de la neurohipófisis. Los valores plasmáticos de AVP
son bajos o ausentes. En ésta afección sintomatología dependerá de la
intensidad de la lesión, El inicio de la sintomatología suele ser brusco y
espectacular, y no es raro que los adultos recuerden el día exacto e incluso la
hora en que apareció la polidipsia y la poliuria. Suelen tener preferencia por el
agua, sobre todo fría. En situaciones muy especiales, se ha descrito que beben
su propia orina.

Se presenta de las siguientes maneras:

Genética o familiar: transmisión autosómica:

– Dominante (mutaciones del gen codificador de la AVP-neurofisina II)

– Recesiva
– Mutaciones inactivadoras del gen AVP
 – Ligada al cromosoma X q28 (gen no identificado)
– Deleción del cromosoma 7q
– Síndrome de Wolfran (mutaciones del gen WFS, región del cromosoma
4p16)

Congénita

– Displasia septoóptica
– Hipogenesia hipofisaria
– Defectos en la línea media craneal
– Holoprosencefalia

Adquirida

– Traumatismos craneoencefálicos
– Neurocirugía
– Neoplasias
– Infecciones: meningitis crónica, tuberculosis, sífilis, encefalitis viral
– Enfermedades vasculares: síndrome de Shehan, aneurisma en carótida
interna, derivación aortocoronaria, encefalopatía hipóxica
– Autoinmunitaria: infundibulohipofisitis linfocitíca
– De origen inflamatorio: lupus eritematoso, esclerodermia
– Toxinas: tetradotoxina, veneno de serpiente
– Fármacos: etanol, fenitoína, corticoides, agonistas alfa
– Idiopática

Diabetes insípida nefrogénica

Se origina por la insensibilidad o resistencia renal (túbulos colectores y médula)
a la acción antidiurética de la AVP. Los valores de esta hormona están normales
o elevados. La poliuria por ingesta excesiva de líquidos o pérdida forzada de
sodio y agua por la administración de un diurético, pueden originar una
deficiencia secundaria de respuesta a la AVP al anular el gradiente de
concentración medular y suprimir la función de la acuaporina. Se soluciona a las
24-48 h después de corregir la poliuria. Se caracteriza por poliuria hipotónica y
polidipsia similar a las de la diabetes insípida central, pero el inicio de la clínica
es más gradual. La incapacidad para concentrar la orina se debe a la resistencia
del riñón a la acción de la AVP circulante. La filtración y la excreción renal de
solutos son normales.

Polidipsia primaria

Se caracteriza por la inhibición de la secreción de AVP por ingesta excesiva de

líquidos. Se observó en: polidipsia psicógena y en alteraciones como polidipsia
dipsogénica.

Diabetes insípida gestacional

Ocurre como consecuencia del aumento del metabolismo de la AVP por acción
de la aminopeptidasa N-terminal producida por la placenta. Los valores
plasmáticos de AVP están más elevados que en gestantes normales. Muchas de
estas pacientes suelen tener un déficit subclínico de AVP en situación no
gestante, lo que indica una lesión de la neurohipófisis, por lo tanto se debe
realizar una evaluación para establecer el diagnóstico etiológico. Si no se
diagnostica y se trata adecuadamente, puede producirse una deshidratación
crónica, con el consiguiente riesgo para la gestante.