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Manual

CABEZA Y CUELLO
Autor: Dr. Mauricio Chang Salazar
2015

[1]
Este manual esta desarrollado para los alumnos de 4to año de medicina de
la Universidad de Chile, de acuerdo al programa de rotaciones por el
servicio de cirugía del Hospital San Juan de Dios.
Este manual puede ser reproducido siempre y cuando se haga referencia a su
autoría.

IMAGEN PORTADA
DRA: Enrica Ramirez P.

Entregado a la comunidad estudiantil en junio del 2015

[2]
Indice
Página 1 Portada
Página 3 Indice
Página 4 Prólogo
Prof. Dr. Arturo Jirón S.

Página 5 Anatomía básica


Autor: Dr. Mauricio Chang S.
Revisor: Dr. Fabio Valdés G.

Página 14 Semiología
Autor: Dr. Mauricio Chang S.
Revisor: Dr. Roberto Volpato V.

Página 19 Tumores de cuello


Autor: Dr. Mauricio Chang S.
Autor: Dra. Enrica Ramirez P.

Página 23 Cáncer de cabeza y cuello


Autor: Dr. Mauricio Chang S.
Revisor: Dr. Luis Inzunza C.

Página 29 Patología tiroídea


Autor: Dr. Mauricio Chang S.
Revisor: Dra. Cecilia Pereira R.

Página 35 Glándulas Salivales


Autor: Dr. Mauricio Chang S.
Revisor: Dr. Jaime Moran T.

Página 40 Cáncer de piel


Autor: Dr. Mauricio Chang S.
Revisor: Dr. Luis Inzunza C.

Página 45 Infecciones cervicales


Autor: Dr. Mauricio Chang S.
Autor: Dra. Enrica Ramirez P.

Página 48 Trauma cervical


Autor: Dr. Mauricio Chang S.
Revisor: Dr. Jaime Moran T.

Página 53 Complicaciones
Autor: Dr. Mauricio Chang S.
Revisor: Dr. David Coronel F.

Finalmente
Autor: Dr. Mauricio Chang S.

[3]
Prólogo

El servicio de Cirugía del Hospital San Juan de Dios, históricamente ha


realizado actividad docente asistencial y como expresión académica está
permanentemente preocupado de actualizarse en conocimientos teóricos y
técnicas quirúrgicas.

El Dr. Mauricio Chang S. en un esfuerzo personal, entrega una revisión


actualizada, didáctica y necesaria de la patología de cabeza y cuello que será de
gran utilidad para nuestros alumnos, internos y becados de la Universidad de
Chile.

El equipo de Cabeza y Cuello del servicio de Cirugía del Hospital San Juan
de Dios ha marcado generaciones y a través de ellas sigue transmitiendo una
excelente formación académica.

El Departamento de Cirugía del Área Occidente de la Universidad de Chile,


Hospital San Juan de Dios, en su misión de docencia y extensión agradece el
esfuerzo y trabajo del Dr. Chang que sin duda aporta a nuestros alumnos una
excelente herramienta para su formación.

Dr. Arturo Jirón Silva


Director Departamento Cirugía
Área Occidente, Universidad de Chile
Hospital San Juan de Dios

[4]
Apuntes

ANATOMIA BASICA
A modo de introducción
La anatomía es la ciencia más básica de la cirugía, por lo que debe ser aprendida y entendida por los
alumnos en forma precisa teniendo en cuenta que el repaso de esta rama debe ser constante y habitual en el
desempeño de la profesión, no sólo por el especialista sino por todos los médicos.

Dr. Mauricio Chang Salazar


Docente cirugía
Facultad de Medicina Universidad de Chile

[5]
APUNTES DE
DESARROLLO TEORICO
Y PRACTICO

ANATOMÍA BÁSICA DE CABEZA Y CUELLO


El presente apunte es una revisión concisa de los temas de cabeza y cuello para alumnos de medicina de
acuerdo a su programa de formación y rotación en nuestro servicio de cirugía

Introducción
El cuello es el segmento corporal situado entre la cabeza y el tórax y sirve
como conducto principal para las estructuras que se continúan entre
ellos. Sus limites se corresponden por anterior y superiormente al reborde
mandibular e inferiormente por la escotadura supra esternal y el borde
superior de las clavículas. Posterior y superiormente su límite es la
protuberancia occipital y la línea nucal superior; posterior e inferiormente
su limite corresponde a una línea trazada entre la extremidad acromial de
la clavícula hasta el proceso espinoso de la séptima vertebra.
El cuello es delgado para facilitar la flexibilidad necesaria en la posición
de la cabeza, por esta razón numerosas estructuras importantes, como
músculos, nervios, arterias, venas, linfáticos, glándulas, laringe, tráquea,
esófago y vértebras se agrupan densamente en él. A lo anterior se suma
la falta de cobertura ósea lo que hace particularmente vulnerable a esta
región.

HUESOS DEL CUELLO


El esqueleto del cuello está formado por:
·    Las vértebras cervicales. Estructura ósea del cuello
·    El hueso hioides. Se observan las vértebras
cervicales así como sus
Vértebras cervicales: relaciones con los elementos
La región cervical de la columna vertebral está formado por siete cartilaginosos de la vía
vértebras que rodean la médula espinal y sus meninges. Los cuerpos aérea.
vertebrales, alineados y situados en el centro, sostienen la cabeza, y las
articulaciones intervertebrales  facilitan la flexibilidad necesaria para
permitir los movimientos cefálicos.
Estas vértebras son las más pequeñas entre las 24 vértebras móviles, su
tamaño refleja el hecho de que soportan menos peso que las vértebras
que se encuentran por debajo. Aunque los discos cervicales son más
delgados que los de las regiones inferiores, estos son relativamente
gruesos comparado con el tamaño de los cuerpos vertebrales que unen.
Las vértebras tienen diferentes rasgos distintivos, uno de ellos es la
presencia de un foramen en el proceso transverso, las arterias vertebrales
y venas acompañantes pasan a través de los forámenes transversos a

[6]
excepción de C7  donde solo pasan atlas. El rasgo diferencial del axis es el
pequeñas venas vertebrales proceso odontoides o diente, que se Fascia superficial del cuello
accesorias, por esta razón este proyecta desde el cuerpo hacia Esta fascia es una fina capa de tejido
foramen en C7 es más pequeño y superior. El diente se sitúa anterior a la conectivo subcutáneo situada bajo la
usualmente esta ausente. Las apófisis medula espinal y sirve de pivote en la dermis y se dispone en relación al
transversas de las vértebras cervicales rotación y se mantiene contra la cara músculo platisma, envolviéndolo.
terminan lateralmente en dos posterior del arco anterior del atlas Fascia profunda del cuello:
proyecciones, los tubérculos anterior y gracias al ligamento transverso del Esta fascia, mucho mas compleja que
posterior, estos tubérculos van a servir atlas. la anterior, envuelve en su totalidad al
como anclaje a un grupo de músculos cuello formando una serie repliegues
l a t e r a l e s  que se abordarán Hueso Hioides: que agrupan elementos en común y se
detalladamente más adelante. El hueso hioides se sitúa en la parte divide en tres laminas o capas tal
Las vértebras cervicales se dividen en anterior del cuello, a la altura de la como se indica a continuación:
típicas y atípicas: vértebra C3 en el ángulo entre la 1 . - L a m i n a s u p e r fi c i a l o d e
Las vértebras de C3-C7 muestran mandíbula y el cartílago tiroides. El revestimiento: Recubre todo el cuello
todos los rasgos típicos de las hioides no se articula con ningún otro envolviendo, además recubre a los
vértebras cervicales como: hueso, se halla suspendido del músculos ECM y trapecio.
· Forámenes vertebrales grandes proceso estiloides de los huesos 2.- Lamina pretraqueal o visceral:
debido al engrosamiento de la médula temporales por los ligamentos Se extiende desde el hioides hasta el
espinal. estilohioideos y firmemente unido al tórax donde se mezcla con el
·  Los bordes superolaterales de los cartílago tiroides por el ligamento pericardio fibroso que cubre el
cuerpos se encuentran elevados tirohioideo.  Está sostenido por corazón. Comprende una capa
formando los procesos unciformes. músculos que lo unen a la mandíbula, muscular fina que engloba los
·   Las vértebras cervicales se articulan al proceso estiloides, al cartílago músculos infrahioideos y otra visceral
de tal modo que permiten la flexión y tiroides, al manubrio esternal y a la que engloba la laringe y tráquea,
extensión mas no una buena rotación. escápula. además de formar la mal llamada
· Las carillas superiores e inferiores de El cuerpo del hioides es su parte “cápsula” de la glándula tiroides. Se
los procesos articulares favorecen los mediana se orienta hacia anterior. En continua por posterior con la lámina
movimientos anteriormente ésta cara, de forma convexa, se bucofaríngea y se une lateralmente a
explicados. proyecta en dirección anterosuperior; la vaina carotídea.
·    Los procesos espinosos de C3-C6 la cara posterior, cóncava, se orienta Lámina bucofaríngea: Esta cubre de
son por lo general cortos y bífidos, hacia posterior y hacia inferior. En cefálico a caudal al músculo
mientras C7 posee un proceso cada uno de los extremos del cuerpo bucinador y luego la pared posterior
espinoso largo. se halla unido a un cuerno mayor que de la faringe y esófago y se continua
Las vértebras atípicas con las C1 y sigue en dirección porterosuperior y por inferior con la lamina pretraqueal .
C2. La C1 o atlas es única y no tiene lateral desde el cuerpo. Cada cuerno 3.- Lámina pre-vertebral: Ésta, a
ni cuerpo ni proceso espinoso. Este menor es una pequeña prolongación, modo de tubo, envuelve a la columna
hueso posee un par de masas que se dirige hacia arriba y hacia vertebral y sus músculos
laterales que soportan el peso del atrás, en dirección a el proceso extendiéndose hasta el mediastino (al
cráneo de manera similar en que Atlas, estiloides. igual que la pre-traqueal)
dios de la mitología griega, soportaba Vaina carotídea: Envaina al eje
e l p e s o d e l m u n d o s o b re s u s vasculonervioso carotídeo constituido
hombros. Los procesos transversos Fascias del cuello por la arteria carótida primitiva y la
del atlas surgen de las masa laterales El cuello es una estructura vena yugular interna, anteriormente; y
haciendo que se sitúen más compartimentallizada. Dentro de él, las por el nervio vago posteriormente.
lateralmente que las de las vértebras estructuras se agrupan en áreas Discurre desde la base del cráneo
inferiores. Sobre las carillas superiores delimitadas por fascias. Éstas están hasta la raíz del cuello y está formada
cóncavas se apoyan dos grandes formadas por tejido conectivo denso por la mezcla de las tres láminas de la
protuberancias, los cóndilos intermedio que se distribuye por las fascia profunda del cuello. Ambas
occipitales. Los arcos anterior y estructuras del cuello aislándolas y vainas se unen por medial por medio
posterior,  cada uno de ellos con un formando compartimentos y espacios de la fascia alar.
tubérculo y una masa lateral, forman el virtuales que permiten la disección Espacio retrofaríngeo: Es el mayor y
anillo completo. quirúrgica y limitan la extensión de más importante espacio interfascial
La vértebra C2 o axis es la más absceso secundarios a infecciones, del cuello y se encuentra subdividido
robusta de las vértebras cervicales. El son capaces incluso de desviar por la fascia alar. Este espacio se
atlas gira sobre el axis de esta manera elementos traumáticos penetrantes. encuentra cerrado por superior por la
permitiendo la rotación (aunque Estas fascias aportan movilidad y base del cráneo y a cada lado por la
limitada) de la cabeza. El axis dispone capacidad de deslizamiento a las vaina carotidea, por caudal se abre a
de dos carillas articulares superiores estructuras profundas del cuello. la parte superior del mediastino.
sobre las cuales hace la rotación el

[7]
MÚSCULOS DEL CUELLO donde forma un relieve prominente. Limita la región
Los músculos del cuello comprenden un músculo esternocleidomastoidea. Se origina en la cara lateral del
superficial, el platisma, un músculo posterior, el trapecio, proceso mastoideo y la mitad lateral de la línea nucal
un músculo lateral, el esternocleidomastoideo y los superior. Se inserta en la cara anterior del manubrio
músculos prevertebrales, suprahioideos e esternal y la cara superior del tercio medial de la
infrahioideos. clavícula. Es inervado por el nervio accesorio y
Músculo platisma; Es una ancha y fina ¿Cual es la ramos provenientes de los nervios cervicales (C1
lamina muscular situado en el tejido importancia Y C2).
subcutáneo del cuello, superficial a la fascia Músculo trapecio; se origina en el tercio medial
clínica del
cervical. Cubre la cara anterolateral del cuello. de la línea nucal superior, en la protuberancia
Se origina en la fascia que cubre la parte
platisma?
occipital externa, en el ligamento nucal, los
superior de los músculos pectoral mayor y procesos espinosos de C7-T12 y de las vértebras
deltoides; se inserta/continua en el borde lumbares y sacras. Se inserta en el tercio lateral de la
mandibular y sus fibras terminales se mezclan con fibras clavícula, acromion y espina de la escápula. Es inervado
periorales. Es inervado por el ramo cervical del nervio por el nervio accesorio y nervios C2 y C3. Este músculo
facial. Su contracción produce una tracción posteroinferior eleva, retrae y rota la escápula entre otros movimientos.
del ángulo oral, la depresión de la mandíbula y también Otros músculos
arruga el tegumento cervical (expresión de horror). Músculos vertebrales
Músculo esternocleidomastoideo; cursa oblicuamente -Músculos prevertebrales (Largo del cuello, largo de la
hacia inferior y anterior, por la parte lateral del cuello cabeza, recto anterior de la cabeza )

MÚSCULOS MÚSCULOS MÚSCULOS MÚSCULOS


PREVERTEBRALES PARAVERTEBRALES SUPRAHIOIDEOS INFRAHIOIDEOS

M. Largo del cuello M. Escaleno anterior, M. Digástrico M. Esternohioideos


M. Largo de la cabeza medio y posterior M. Estilohioideo M. Omohioideos
M. Recto anterior de la M. Elevador de la escápula M. Milohioideo M. Esternotiroideo
cabeza M. Esplenio de la cabeza M. Geniohioideo M. Tirohioideo
M. Recto lateral de la
cabeza.

[8]
- Músculos paravertebrales (Escaleno ELEMENTOS VASCULARES DEL

MÚSCULOS
anterior, medio y posterior, elevador CUELLO
de la escápula, esplenio de la cabeza
y recto lateral de la cabeza).
ARTERIAS
Realizando un recorrido ascendente
Músculos suprahioideos, constan
desde el tórax nos encontraremos
de los músculos digástrico,
con el arco aórtico desde donde
estilohioideo, milohioideo y
nacen las arterias que presentan las
geniohioideo, solo hablaremos del
principales relaciones a nivel cervical:
primero.
De su cara superior parten tres
Músculo digástrico; tiene dos
arterias voluminosas de derecha a
vientres unidos por un tendón. Se
izquierda: Tronco braquiocefálico,
originan en la fosa digástrica de la
carótida primitiva y subclavia izq.
mandíbula y en la cisura mastoidea
El tronco braquiocefálico a nivel de la
del temporal. Se inserta por el tendón
articulación esternoclavicular se
común en el cuerpo y cuerno mayor
divide en dos ramas terminales; la
del hioides. Su vientre anterior es
carótida primitiva derecha y la
inervado por el en nervio trigémino y
subclavia derecha.
el posterior por el facial.
De ambas subclavias emergen las
arterias vertebrales y el tronco
Músculos infrahioideos se disponen
t i ro c e r v i c a l . Tr a s u n re c o r r i d o
en dos planos: uno superficial,
ascendente corto y variable, el tronco
formado por los músculos
tirocervical de divide en sus tres
esternohioideos y omohioideos; y otro
ramas: tiroídea inferior, cervical
profundo que comprende el
transversa y supraescapular
esternotiroideo y el tirohioideo.
Las arterias Carótidas primitivas
a s c i e n d e n d e n t ro d e l a v a i n a
Los elementos descritos carotídea, ocupan una posición
hasta ahora van a delimitar anteromedial, con la vena yugular
una serie de triángulos que interna que es anterolataral y el X par
situado posterior a ambas y, a nivel
facilitan la descripción del borde superior del cartílago
anatómica del cuello. tiroides, (o borde inferior de la 4ª
vértebra cervical) se divide dando
origen a la carótida externa y la
carótida interna.

Músculos del cuello


Láminas que muestran
algunos músculos
cervicales y sus
relaciones. Arriba el
trapecio. Medio, visión
lateral donde predomina el
esternocleidomastoideo.
Abajo músculos escalenos y
sus relaciones con los
elementos vasculares y
viscerales del cuello.

[9]
CAROTIDA EXTERNA

VASOS
Tiene 6 ramas principales y dos terminales
-Tiroídea superior
-Lingual
-Facial
-Faríngea Ascendente
-Occipital
-Auricular posterior
-Temporal Superficial
-Arteria Maxilar
Tanto la temporal superficial como la maxilar son consideradas ramas
terminales de la carótida externa.

ARTERIA CARÓTIDA INTERNA


Asciende medialmente hacia el espacio retroestileo y atraviesa el agujero
carotídeo sin dar ramas colaterales para el cuello. A nivel intracraneano da
4 ramas cerebrales anterior y media; Coroídea anterior y oftálmica.

VENAS
Drenan estructuras profundas como el encéfalo o superficiales como la
cara o lengua
YUGULAR INTERNA
Se inicia en el orifico yugular de la fosa craneal posterior como
prolongación directa del seno sigmoideo drenando las estructuras
intracraneanas su primer afluente en es seno petroso inferior. Continúa
hacia caudal y a nivel de la articulación esternoclavicular se une a la
subclavia formando la unión yugulo-subclavio. En este sector a izquierda
confluye el conducto torácico.
YUGULAR ANTERIOR
Se origina cerca de la línea media por la reunión de venas submentales.
Termina en el confluente yugulo-subclavio, o en la porción terminal de la
subclavia.
YUGULAR EXTERNA
Nace de la unión de la vena retromandibular y la vena auricular posterior.
Cruza oblicuamente al esternocleidomastoideo en profunda al platisma.
Desciende hasta entrar en la porción antero inferior del triángulo posterior
donde finalmente drena a la subclavia o la yugular interna.

LINFÁTICOS CERVICALES
Desde el punto de vista quirúrgico y anatómico La región de la cabeza y
cuello contiene el 30 % de todos los ganglios linfáticos del cuerpo.
El drenaje linfático del cuero cabelludo y de la piel cervicofacial, la mucosa
de las vías aerodigestivas superiores, las glándulas salivales y la glándula
tiroides se hace de forma específica a nivel de grupos ganglionares
cervicales. De esta forma, la afectación ganglionar metastásica tiene lugar
de manera secuencial y predecible Los ganglios preauriculares,
periparotídeos e intraparotídeos constituyen la primera estación ganglionar
de drenaje de la mitad anterior del cuero cabelludo, de la piel de la frente y
de la parte superior de la cara.
Los ganglios retroauriculares y suboccipitales drenan la mitad posterior del
cuero cabelludo, así como la parte posterior del pabellón auricular. Los
ganglios cervicales laterales drenan en primer lugar la mucosa de las vías
Vasos del cuello aerodigestivas superiores. Los grupos submentoniano, prevascular facial, y
Relaciones de las arterias submaxilar se sitúan en el seno de los triángulos submentonianos y
carótidas y venas yugulares, los submaxilares del cuello. Los ganglios yugulares profundos son adyacentes
principales elementos vasculares a la vena yugular interna. Los ganglios del triángulo posterior del cuello
del cuello. constituyen el grupo espinal, que se sitúa a lo largo del nervio espinal, y el
grupo ganglionar cervical transverso, situado en la parte inferior del
triángulo posterior.

[10]
GRUPOS LINFÁTICOS DEL CUELLO TIROIDES Y SUS RELACIONES
530 McHenry & Stulberg

Fig. 1. Central compartment lymph nodes and related anatomy.

mean size and number of metastatic lymph nodes removed during a pCCND is
El compartimento central del cuello comprende el ganglio centímetros
0.35 cm and 2.6 por
! 3 encima
out of a mean del13esternón.
! 5 lymph nodes removed, respectively.1,2
de Delphian, que se sitúa en la línea media por delante del Su cara
All majorinterna,
endocrine cóncava,
societies agreeabraza las partes
that a therapeutic CCND islaterales
recommended dein la
all
patients with clinically node-positive papillary thyroid cancer (PTC).3–7 However, there
cartílago tiroides y que drena la laringe, así como los tráquea, de la
are differences laringe,
in the guidelinesde la faringe
regarding y delcentral
a prophylactic esófago. La cara
compartment node
ganglios peritiroideos adyacentes a la glándula tiroides. anterior, convexa,
dissection (pCCND). A pCCND esta cubierta
is defined as a CCND por los
in a patient músculos
with thyroid cancer
who has no clinical, sonographic, or intraoperative evidence of abnormal lymph
Los ganglios del surco traqueoesofágico drenan la pretiroídeos
nodes. Whether ypCCND por should
la fascia cervical
be performed profunda.
in all patients La cara
with clinically node-
glándula tiroides, la hipofaringe, el esófago cervical y la posterior,
negative PTC está en relación
is controversial, and thecon el paquete
arguments vasculo-nervioso
for and against pCCND are detailed
in this article.
subglotis. El grupo ganglionar mediastínico anterosuperior del The
cuello y especialmente
controversy con la carótida
regarding pCCND originated primitiva.
from the management Hacia
guidelines for
representa la zona de drenaje de la glándula tiroides y del supatients
carawith dorsal se observan,
thyroid nodules and differentiated
7
íntimamente adheridas,
thyroid cancer, published in 2006 by 4
the American Thyroid Association (ATA). It was recommended that “routine” CCND
esófago cervical, y constituye una estación ganglionar pequeñas  formaciones lentiformes de suave
be considered for all patients with PTC. The strength of the recommendation was color pardo:
secundaria de las estructuras anatómicas del Lasgivenglándulas paratiroides.
a rating of B, indicating it was based onMás hacia
fair evidence medial
that CCND y en
may improve
health outcomes. At the same time in 2006, a European consensus statement on
compartimento central del cuello. Para evitar controversias relación con el surco traqueoesofágico se
pCCND was endorsed by the European Thyroid Association and read, “there is no
relaciona con
el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York losevidence
nervios laríngeos
that pCCND improvesrecurrentes y el esófago.
recurrence or mortality Finalmente
rates, but it does allow an ac-
curate staging of the disease that may guide subsequent treatment and follow-up.8” In
ha propuesto una sistematización de los grupos hacia el tercio medio del borde posterolateral se reconoce
2009, the revised ATA guidelines were published with a modification in the
ganglionares cervicales. Esta clasificación, fácilmente una pequeña nodulación: El tubérculo de Zuckerkandl, un
reproducible es utilizada por el American Joint Committee detalle anatomoquirúrgico fundamental cuya detección
on Cancer (AJCC). tiene gran importancia al servir de referencia en la
búsqueda del nervio laríngeo recurrente y de la glándula
VISCERAS DEL CUELLO paratiroides superior.
TIROIDES La irrigación esta dada por las arterias tiroídeas
La Glándula Tiroides, es un órgano impar, mediano y superiores, ramas de la carótida externa, y las arterias
simétrico, situado en la cara anterior del cuello, hacia su tiroideas inferiores, ramas del tronco tirocervical. A veces
tercio inferior. Su tamaño presenta variaciones en grupos puede observarse una tiroidea media o arteria tiroidea ima
etarios y geográficos. de Neubauer
Presenta una cápsula, extensión de la lamina pretraqueal. El drenaje venoso está dado por un rico plexo: El plexo
Su forma es semejante a una H. Podemos distinguir una tiroideo. Las venas que parten de éste se dividen en tres
parte media y estrecha (el istmo) y dos lobos laterales más grupos: Venas tiroídeas superiores, que corresponden a
voluminosos. las arterias del mismo nombre y van a drenar en la yugular
Istmo: De 1 x 0,5 cm. se continua lateralmente con ambos interna, ya sea directamente o al tronco tirolinguofacial;
lóbulos. Desde su borde superior nace una prolongación Venas tiroídeas inferiores, que nacen del borde inferior de
en forma de cono (pirámide de Lalouette) la cual esta la tiroides y van a las yugulares internas y/o a las venas
ausente en una cuarta parte de los casos; Representa subclavias; Venas tiroídeas medias, situadas entre las
morfológicamente el remanente del conducto tirogloso. superiores y las inferiores, las cuales van a drenar en la
Lobos laterales: Cada uno de ellos toma la forma de una yugular interna.
pirámide triangular cuya base inferior está situada a 2

[11]
id bone
TRÁQUEA

VÍSCERAS
Conducto impar, mediano, y simétrico, situado primeramente en la
parte anterior e inferior del cuello. Abandona esta región y desciende
mastoid por detrás del esternón, ocupa la parte superior del tórax. En todo su
trayecto esta situada delante del esófago
nerve (CN XII) Se extiende desde el borde inferior de la 6ª vértebra cervical hasta la 5ª
ohyoid vértebra dorsal. Su segmento cervical se extiende del borde inferior del
Superior thyroid
th
muscle
artery andcartílago
vein cricoides hasta el  plano horizontal que pasa por el borde
age superior
Inferior root of del esternón, mide entre 5 a 7 cm. y se compone de 6 a 7
lis: anillos.
ansa cervicalis (cut)
oot Thyroid gland:
t La tráquea que es un órgano extensible y elástico, sigue a la laringe en
Left lobe
Pyramidal lobe (inconstant)
Isthmustodos sus movimientos, es así que cuando esta se eleva  se dirige hacia
o
muscles
e
arriba, además la traquea se moviliza de izquierda a derecha
Middle thyroid vein
muscle manualmente sin problemas.
Las arterias que irrigan la porción cervical de la tráquea proviene
principalmente de las arterias tiroídeas inferiores.
Las venas de la tráquea cervical son numerosas, de pequeño calibre y
drenan en las venas esofágicas y en las tiroídeas inferiores.

cle, EL ESÓFAGO
ut)
El esófago cervical está situado detrás de la tráquea en la región
hyoid muscle (cut)
Vagus nerve (CNprevertebral,
X) discretamente hacia la izquierda de la linea media.
Trachea
Common carotid artery Comienza en la unión faringo esofágica, a nivel del cartílago cricoides
Inferior thyroid vein
Left recurrent (C6) y termina en la cavidad abdominal. Su calibre es de alrededor de 2
laryngeal nerve
cm., presentando un estrechamiento a nivel del cartílago cricoides. Su
Anterior jugular vein Infrahyoid muscle Thyroid gland longitud es de 5 cm. Hacia anterior el esófago se relaciona con la cara
Common carotid posterior de la tráquea; Hacia lateral con el tronco simpático cervical, la
rnocleidomastoid
scle artery
arteria
Internal jugular vein
tiroídea inferior, la vaina carotídea, la glándula tiroides y el nervio
laríngeo recurrente; Hacia dorsal el esófago se corresponde con la
columna cervical. La irrigación del esófago cervical proviene de las
arterias tiroídeas inferiores. Las venas drenan en las tiroídeas inferiores
y los linfáticos se dirigen a los linfonodos inferiores de la cadena yugular
interna y peritraqueales.

chea Glándulas salivales


Las glándulas salivales se dividen en dos grandes grupos. Por un lado
ophagus C7 vertebral body
tenemos a las gandulas salivales menores o intrínsecas y por otro lado
a las mayores o extrínsecas.

Glándulas menores: Son pequeñas formaciones glandulares que se


distribuyen
1.5A,B. Thyroid Gland. A. Intermediate Dissection, Anterior View. B. Computed Tomography heterogéneamente bajo la mucosa que recubre toda la vía
Image,
Transverse View.
aereodigestiva superior. Entregan su secreción directamente a la
cavidad.

Glándulas mayores: Son elementos glandulares mas complejos que


entregan su secreción por medio de de conductos que se dirigen a la
cavidad oral; El3/7/2013
75%7:10:11
dePMla saliva es secretada por estas glándulas.
Parótida; La mayor, aunque produce solo el 30% de la saliva. Se
encuentra lateral en relación al músculo masetero y ángulo de la
mandíbula, por superior se relaciona con el arco cigomático y por
posterior con la mastoides y conducto auditivo externo. Por inferior es
limitado por el vientre posterior del digástrico y una cápsula fibrosa
(continuación de la fascia cervical profunda y se continua con la
cápsula de la glándula submandibular. Anatómicamente se describe
una porción superficial y una profunda de acuerdo a su relación con el
nervio facial que lo atraviesa, aunque esta división no existe como un
plano quirúrgico. Su conducto de   Stensen o Stenon (o simplemente
parotídeo) ingresa a la cavidad oral a través del músculo bucinador.

[12]
muscle is located on the lateral surface of the mandible and
the medial pterygoid muscle is found on its medial surface.
the floor
53 02/08/13 2:23 PM Page 147
The deep portion of the parotid gland extends medially the subm
toward the styloid process. The retromandibular vein and duct by c
external carotid artery pass through the deep portion of the and cours
gland. duct of th
Submandibular: En tamaño la la boca, lateral al frenillo lingual.

GLÁNDULAS
sublingu
segunda (aunque produce el 60% de Especial es su relación con los vasos (Fig. 9–5)
CHAPTER 9 Salivary Glands 147 Severa
la saliva) se encuentra en el triángulo faciales y nervio lingual. the gland
submandibular limitado por ambos Sublingual: La mas
gure 9–4 The body of the submandibular
pequeña de las
Facial
Temporal
branches
Zygomatic
branches indicate i
Submandibular
vientres
nd is located del digástrico
in the submandibular trian- y separada de tres,
lymph nodesse encuentra vein ubicada en el piso
Facial superficia
along withlasubmandibular artery de ella the subm
cavidad oral por
lymph medio del músculo de la cavidad
nodes. oral
Submandibular
separada Mylohyoid muscle the digas
e facial artery and vein pass through the
ngle to gainmilohioideo.
access to the face.Su conducto, llamado por una lamina
The gland gland mucosa. Vierte su mandibul
c othe
eparated from nd u cavity
oral c t oby the
d e W a r t h o Parotid
n ( o contenido a través de un conducto on the ot
lohyoid muscle. the face (
s u b m a n d i b u l a r ) , d i s c glandu r r e principal llamado conducto de
anterosuperomedialemente y se une Bartholino (o sublingual) y entre 2 a 12
al conducto de la glándula sublingual conductos menores que se abren al Rev
ingresando a la cavidadStylohyoid muscle
en el piso de piso de la boca. 1. What
the m
2. What
cavity
Parotid
Posterior belly gland
of digastric muscle

Relaciones Anterior belly Sublin


of digastric muscle
submandibular Buccal
The almo
the extrin
branches
y sublingual Cervical
branches Marginal
approxim
The su
mandibular
branches mouth an
Figure 9–3 Five branches of the facial nerve pass through the known a
gland to innervate the muscles of facial expression. single ma

Sublingual fold

Rivinian ducts

Sublingual
caruncle

Sublingual gland

Bartholin’s
duct

Uncinate process of
Glándulas mayores
the submandibular gland
Wharton’s
Láminas que muestran la
duct Mylohyoid muscle parótida y sus
Figure 9–5 The uncinate process of the submandibular gland is located in the floor of the mouth relaciones con las
along with the sublingual gland. The duct (Wharton’s) of the submandibular gland and the major otras glándulas así
duct (Bartholin’s) of the sublingual gland join to empty into the sublingual caruncle. The minor
ducts (Rivinian) of the sublingual gland empty along the sublingual fold.
como con el nervio
facial y la emergencia
de sus ramas

Lecturas recomendadas
MOORE, K.L. Anatomía con Orientación Clínica, Ed. Médica Panamericana-Sans Tache-Williams et Wilkins, Buenos Aires, 3ª
Edición, 1993.
ROMANES, G.J. Cunningham-Tratado de Anatomía, Ed. McGraw-Hill Interamericana, Madrid, 12ª Edición, 1987.
ROUVIÈRE, H. y DELMAS, A. Anatomía Humana. Descriptiva, Topográfica y Funcional, Ed. Masson, Barcelona, 11ª Edición,

[13]
Apuntes

SEMIOLOGÍA
A modo de introducción
La semiología es la madre de la clínica, no existe un diagnóstico sin una investigación precisa del cuadro. La
gran mayoría de las patologías tienen lo que llamamos un cuadro clásico, sin embargo un porcentaje no
despreciable se presentará con un cuadro atípico que pondrá a pruebas las armas clínicas del médico. En las
próximas paginas damos unas pinceladas sobre las armas básicas que debe poseer el alumno para enfrentar
la patología de cabeza y cuello

Dr. Mauricio Chang Salazar


Docente cirugía
Facultad de Medicina Universidad de Chile

[14]
APUNTES DE
DESARROLLO TEORICO
Y PRACTICO

INTRODUCCIÓN A LA SEMIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO


El presente apunte es una revisión concisa de los temas de cabeza y cuello para alumnos de medicina de
acuerdo a su programa de formación y rotación en nuestro servicio de cirugía

Introducción
Pocas áreas anatómicas dan tanta información como la región cervical. La exploración de dicha área puede orientarnos
fácilmente hacia una aproximación diagnostica, y nos guiará al estudio complementario de la patología sospechada.
La evaluación clínica del cuello exige experiencia y habilidad que usualmente el alumno no posee a pesar del
conocimiento teórico de las patologías más frecuentes. Esto exige al docente guiar en cada paso de la exploración al
alumno orientándolo en la búsqueda de elementos patológicos así como en la búsqueda sistemática de elementos
fisiológicos que deben ser consignados en una buena evaluación.
Los límites del cuello fueron descritos en el capitulo de anatomía básica de este manual. El conocimiento de estos limites
es fundamental ya que nos orientará en el estudio y posterior manejo de nuestros pacientes.
La mayoría de las condiciones quirúrgicas que afectan al cuello, se presentarán con un aumento de volumen; este
aumento de volumen debe ser caracterizado de forma precisa por el médico a fin de orientar el diagnóstico. Son
importantes determinar la subregión anatómica afectada, tiempo de evolución, síntomas asociados, etc.

Historia
El diagnostico diferencial de las lesiones y patologías que afectan el área de la cabeza y el cuello es extenso y se
superpone a las manifestaciones que enfermedades de otros sitios ( o sistémicas) pudieran tener sobre el cuello. Esta gran
lista de patologías solo puede ser acotada por medio de una buena anamnesis y un adecuado examen físico.

Anamnesis
El elemento orientativo mas importante a la hora de evaluar el cuello de un paciente será siempre la edad. Se orienta el
estudio de acuerdo al grupo etario frente al cual nos encontremos. Así en pacientes pediátricos siempre debemos pensar
que una tumoración cervical puede ser secundaria a un proceso inflamatorio/infeccioso o congénita, mientras que en
poblaciones añosas debemos orientar nuestro estudio a la confirmación o descarte de lesiones neoplásicas.
La duración del cuadro es un parámetro fundamental y debe ser dirigidamente establecido y precisado. La habilidad del
médico en este ultimo punto es crítico ya que los pacientes usualmente subestiman la duración de los síntomas.
Otros elementos muy importantes a la hora de orientar el estudio son los síntomas asociado tales como fiebre, baja de
peso, sudoracion, cambio de voz, dificultad o molestias al deglutir. Especial importancia hay que darle a la presencia de
dolor y al patrón de crecimiento. Todos estos elementos deben quedar consignados en la ficha clínica.
La historia tanto personal como familiar de cáncer es un factor a tomar en cuenta ya que existen neoplasias hereditarias
que deben ser descartadas en ciertos grupos de pacientes. Los antecedentes de consumo de alcohol y tabaco son
elementos de gran importancia dada su alta relación en cáncer escamoso de las vías aerodigestivas altas. No deben
olvidarse tampoco consignar antecedentes y hábitos sociales, laborales, de viajes, etc.

[15]
Examen físico describirá su localización, tamaño
EXAMEN FÍSICO El examen físico del cuello consta
sistemáticamente de los tres pilares de
expresado en centímetros y dando dos
o tres diámetros, superficie, coloración
la semiología clásica que deben de la piel que la cubre, limites, movilidad
adecuarse a esta zona anatómica tan con la deglución, etc..
especial, estas son: Palpación
Inspección P o n d re m o s e s p e c i a l c u i d a d o e n
El primer paso de una buena evaluación describir los límites, la fijación a los
es sin duda la inspección. Esta debe planos superficiales y profundos, la
realizarse en forma frontal hacia el consistencia, la sensibilidad, la
paciente buscando simetría de los presencia de frémito, etc.
elementos de la línea media como la La palpación del cuello debe incluir la
tráquea y el cartílago tiroides, simetría palpación de todas las regiones
de los pliegues cutáneos (mas marcados anteriormente mencionadas haciendo
en las personas obesas y de edad flexionar la cabeza hacia el lado a palpar
avanzada), cicatrices y retracciones. cuando se investiguen las regiones
Debe ser rutinaria la evaluación de la submaxilares o hacia adelante cuando
movilidad del cuello describiendo se palpe la región submentoniana.
cualquier disminución de los rangos En la región anterior debe tomarse el
articulares, así como también la pulso carotídeo y realizar la palpación de
movilidad de los músculos de dicha la glándula tiroides, esta debe ser
área. Debe tenerse especial atención en realizada desde atrás del enfermo, quien
la evaluación del platisma, permanecerá sentado y con la cabeza
esternocleidomastoideo y trapecio, así en posición neutra. Se circunda el cuello
como la competencia de los músculos con ambas manos colocando los
de la deglución. pulgares e nivel de la 7ma. apófisis
Una vez finalizada la inspección frontal, espinosa y los dedos índice, medio y
el examinador buscara ambos perfiles anular, realizan la palpación de la
del examinado en busca de masas y/o glándula. Esta es una maniobra
alteraciones no evidentes en el examen bimanual en la cual en un primer
frontal, particularmente útil es la momento una mano apoya la traquea y
inspección de los elementos vasculares la expone hacia adelante mientras la
del cuello, buscando ingurgitación de la otra mano realiza el examen y a
vena yugular externa, asi como la continuación se invierten los roles de las
transmisión de los latidos cardiacos, la mismas de manera que la mano que
prominencia de la yugular interna y el palpaba ahora apoya y la otra palpa.
latido carotideo que puede verse Puede ayudarse haciendo realizar al
particularmente bien en los raros enfermo movimientos de flexión de
aneurismas cervicales y también en los manera de relajar los músculos y facilitar
pacientes con disecciones radicales de la penetración de los dedos. Además
cuello previas. debe hacerse deglutir al enfermo para
Frente a la presencia de un tumor se así poder palpar el polo inferior.

Examen Físico
El examen fisico del
cuello se realiza palpando
desde atrás al paciente.
La cavidad oral debe ser
evaluada siempre.
El uso de nasofibroscopia
esta limitada de acuerdo a
su disponibilidad en los
centros.

[16]
También puede palparse la glándula tiroides con el enfermo sentado y el médico por delante o con el enfermo acostado con
una almohadilla debajo de los hombros para poner la cabeza en hiper extensión.
En las zonas en que la anatomía lo permita, deben realizarse palpaciónes bidigitales, éstas de gran importancia en la
evaluación de algunas áreas tales como el piso de la boca, glándulas submandibulares y mucosa yugal.
Auscultación
Podremos localizar el ruido característico de los soplos en los casos de aneurismas y pseudoaneurismas carotídeos así
como la irradiación de soplos cardiacos hacia estas estructuras del cuello

“Todo examen físico del cuello debe ser complementado por un examen acucioso de la cavidad oral, oídos y cuero
cabelludo.
La cavidad oral debe ser examinada con una inspección con luz frontal en busca de lesiones leuco o eritroplaquicas.
Especial mención tiene la exploración del trígono retromolar. Una laringoscopía directa puede realizarse así como
una nasofibroscopia donde este disponible.
La palpación debe buscar tumefacciones no evidentes en lengua, piso de boca, mejillas, encías y glándulas salivales
y debe ayudarse de un baja lenguas“

Estudios complementarios
Los estudios complementarios en cabeza y cuello se basan en la identificación de patologías no clínicas (screening),
evaluación complementaria de lesiones clínicamente evidentes o sintomáticas de acuerdo a las características semiológicas
antes vistas (diagnóstico) y finalmente en el estudio de pacientes con neoplasias malignas confirmadas, se utiliza para
evaluar la extensión de la enfermedad y posibilidades terapéuticas (Etapificación)

Estudios de imágenes.
Ecografía: Este examen se caracteriza por su bajo costo y disponibilidad, permite diferenciar lesiones sólidas de quísticas,
medir flujos sanguíneos así como también la posibilidad de realizar biopsias guiadas. En contra tenemos su escasa
resolución anatómica así como su limitada evaluación en profundidad. Es operador dependiente por lo que se prefiere
siempre su utilización en manos de expertos. Es particularmente útil en el estudio de tiroides.

TAC: Aunque de mayor costo, actualmente se encuentra ampliamente disponible y su utilización se ha masificado siendo un
examen de buen rendimiento anatómico de amplio uso en patología benigna y maligna. Sus limitaciones se basan en la
necesidad de uso de contraste con el riesgo de daño renal o alergias y los artefactos secundarios a prótesis metálicas.

LA ecografía puede evaluar lesiones solidas y quísticas. Por medio del modo doppler
puede evaluar los flujos vasculares como en la fotografía donde se demuestra un
pseudoaneurisma carotídeo.

[17]
RNM: La resonancia se ha planteado actualmente como el mejor examen
imagenológico para determinar la anatomía del cuello, relaciones entre estructuras
normales y patológicas. Desafortunadamente su alto costo y tiempo de realización
del examen (1 hora v/s 10-15 minutos del TAC), limitan su uso. También limitan su
uso la presencia de prótesis metálicas aunque con la aparición del titanio hace ya
varias décadas esto es cada vez menor.

PET-CT: Examen de ultima generación que fusiona las imágenes del TAC y de un
PET (tomografía por emisión de positrones. Entrega imágenes anatómicas y
metabólicas por lo que su uso esta ampliamente avalado en el estudio de patología
maligna en cabeza y cuello. Su alto costo ha limitado su uso, actualmente existen
escasos centros en Chile que cuenten con este recurso.

PAAF: La punción aspiración con aguja fina es un método fácil, eficaz y seguro de
obtener muestras celulares que nos permitan caracterizar histológicamente
lesiones tumorales del cuello. Su máximo rendimiento se logra combinándolo con
ecografía y cuando las muestras son analizadas por citólogos experimentados.

Otros: Aunque los estudios específicos deberán ser solicitados por los INDICATIONS FOR PET/CT IN THE HEAD AND NECK 33

especialistas correspondientes, cabe nombrar los estudios serólogicos para


detección del virus de Epstein Barr, citomegalovirus y Bartonella Henselae.
También la detección del Bacilo de Koch tanto en esputo como en secreciones de
lesiones supuradas del cuello debe solicitarse en pacientes con factores de riesgo.
Las manifestaciones cervicales de enfermedades sistémicas también deben ser
conocidas y puestas en contexto frente a casos de sospecha clínica.

Estudios complementarios
EL TAC
LA PAAF
El PET-CT

Fig. 6. Monitoring therapy response. (A) Staging PET/CT documents a massive HNSCC of the
right neck. (B) Two months after initiation of chemoradiation, dramatic improvement in tumor
size and FDG avidity were noted, so therapy was continued. (C) Six months after initiation of
chemoradiation, the tumor had resolved competely, with only physiologic uptake seen in the
floor of mouth and paraspinal muscles.

after chemotherapy can then undergo a neck dissection. Those patients in


whom there is a complete response may defer their neck dissection since
isolated recurrence of disease within the neck is rare (0% to 5%). This, how-
ever, is a controversial topic because of the lack of large-scale randomized
trials evaluating neck dissection versus observation, especially in patients
with a complete clinical response.

Lecturas recomendadas
1.- Goic A, Chamorro G, Reyes H. (Editores). Semiología Médica (3a Edición) 2010. Editorial Mediterráneo, Ltda. Santiago de
Chile
2.- Seidel M, Ball, JManual Mosby de Exploración Físico (7ª edición) 2011. Barcelona España: Mosby.

[18]
Apuntes

TUMORES DE CUELLO
A modo de introducción
Cuando se aproxima uno al paciente que consulta por tumor cervical, debemos orientar nuestro estudio a las
patologías mas frecuentes en el contexto del pacientes. Así la edad será el elemento semiológico más
importante a la hora de toma de decisiones y conductas. A continuación presentamos las lesiones mas
frecuentes que afectan al cuello.

Dr. Mauricio Chang Salazar


Docente cirugía
Facultad de Medicina Universidad de Chile

[19]
APUNTES DE
DESARROLLO TEORICO
Y PRACTICO

inmunosuprimidos puede ser por TBC. Requiere antibioticoterapia y drenaje quirúrgico.

TUMORES CERVICALES
Lesiones Malignas
Como ya se discutió previamente, toda adenopatía persistente en un adulto (cada vez mas
jóvenes) debe ser asumida como una metástasis hasta que se demuestre lo contrario.
El presentemetastásicos:
Adenopatías apunte es una revisión
Ocurren concisa
a partir de la de los década
sexta temas dede cabeza y cuello para alumnos de medicina de
vida, usualmente
relacionados con el antecedente de tabaquismo y consumo de alcohol. Son las adenopatías
acuerdo
más comunesa su
en programa
la 3era edad,de formación
y la mayoría sony metástasis
rotación deenprimarios
nuestroenservicio
cabeza yde cirugía
cuello,
aunque también pueden provenir de pulmón y aparato digestivo. Se presentan como masas
poco dolorosas, firmes y adheridas a planos profundos. Actualmente con la infección por HPV,
Introducción
ha disminuido la edad de aparición de adenopatías secundarias a carcinomas escamosos de
orofaringe
Cuando un paciente consulta por un tumor cervical, el médico debe ser capaz de orientar rápidamente su historia y
Tumores linfáticos primarios: Los más comunes son linfomas. Se presentan como masa
examen físico con el se
indolora y su diagnostico finsospecha
de acotar porpor
PAAFprobables diagnósticos
y se confirma diferenciales
con una biopsia excisional. para cada caso. El elemento angular a la hora
de iniciar este estudio
Lesiones malignas de piel: Como es la edad melanomas, carcinoma basocelular dato
del paciente. A partir de este tendremos una serie de alternativas que, con un
y carcinomas
correcto
escamosos,examen
entre otros.físico, historia y eventuales exámenes complementarios podrán llevar finalmente al diagnostico
Metástasis dede
especifico origen desconocido
la dolencia.
Corresponde a la evidencia de una adenopatía metastásica (La gran mayoría de las veces
carcinoma escamoso y menos frecuentemente melanoma) Sin lograr encontrar el tumor
Lesiones
primario a pesarcongénitas
de un estudio completo. La incidencia de un tumor primario desconocido es
entrelesiones
Las el 2% y congénitas
el 8% de todos los pacientes
del cuello con cabeza
corresponden y cuello, carcinoma
a alteraciones de célulasembrionario que se traducen en la aparición
del desarrollo
escamosas. El examen del paciente muestra una masa en el cuello sin otras anormalidades en
de alteraciones anatómicas en el cuello. Algunas de estas lesiones son muy poco evidentes y pueden pasar
el tracto digestivo superior. A menudo se encuentra en una PAAF con la que se hace el
desapercibidas durante
diagnóstico de carcinoma de la vida escamosas.
células del paciente. Otras muy poco sintomáticas son evidenciadas como hallazgos en el estudio
de
OTRASotras patologías. Finalmente, algunas de estas lesiones se presentan clínicamente en forma aguda producto de
complicaciones infecciosas o incluso tumorales.

Edad de aparición
0-15 años 15-40 años 40 o mas años
Adenopatías inflamatorias Adenopatías inflamatorias Lesiones benignas
Lesiones congénitas Lesiones congénitas Lesiones malignas
Lesiones benignas Adenopatías inflamatorias Tabla 1
Lesiones malignas Lesiones congénitas Cuadro que muestra diagnósticos
diferenciales de acuerdo a la edad o
De acuerdo a la ubicación en el cuello localización de la lesión estudiada.
Región central Región lateral
Malignos Carcinoma tiroídeo Carcinoma metastásicos
Linfoma Carcinoma de glándulas
Carcinoma del conducto salvares
tirogloso Sarcomas
Carcinoma metastásicos Histiocitoma fibroso
Condrosarcoma
Benignos Quiste conducto tirogloso Adenopatías inflamatorias
Quiste tímico Enfermedades granulomatosas
Bocio Quiste branquial
Adenomas tiroideos o Sialoadenitis
paratiroideos Neurofibroma
Quiste dermoide Paraganglioma
Lipoma Neurinoma
Torticolis congénita

[20]
Quistes del conducto tirogloso Quiste del 3er arco branquial: Son
EXAMEN FÍSICO Es la lesión congénita mas frecuente y
representa al menos un tercio de los
lesiones quísticas raras que se
encuentran en el cuello mas bien bajo
tumores congénitos del cuello. Se terminando usualmente en la membrana
presenta como tumor de la línea media tirohioidea o seno piriforme.
anterior, usualmente indoloro aunque
pueden hacerse sintomáticos al Ránulas Sumergidas: Son mucoceles o
infectarse. Se producen por una quistes de retención que surgen de la
persistencia del conducto y en su glándula sublingual en el piso de la
interior pueden haber remanentes boca. Presentan un crecimiento lento,
tiroideos donde podrían originarse i n d o l o r o y s e d e fi n e n c o m o
tumores malignos histológicamente “sumergidas” cuando se extienden a
idénticos a los tumores primitivos de la través del músculo milohioideo en el
glándula. El signo más característico es cuello. El tratamiento consiste en la
la elevación del quiste al protruir la extirpación del quiste en bloque con la
lengua o tragar. (maniobra de Hamilton). glándula sublingual.
La operación de Sistrunk consiste en la Higromas quísticos (Linfangioma
extirpación del quiste y el conducto, quístico): Se forma a partir de vestigios
incluyendo la porción central del cuerpo embrionarios del sistema linfático. Más
del hioides con el fin de evitar su común en primera década de la vida.
recidiva. Son masas blandas, indoloras, fijados a
plano profundo pero no a piel, de
crecimiento lento, ubicados en región
Quistes Branquiales
supraclavicular izquierda.
Se originan a partir de las hendiduras
Se tratan con resección quirúrgica
branquiales. Son tumores laterales y se
completa aunque por sus características
caracterizan por periodos de
en ocasiones no es posible una
crecimiento y regresión espontanea.
resección de este tipo sin dañar otras
estructuras; por lo anterior a veces, sólo
Quiste del 1er arco branquial:
se realiza una reducción de volumen con
Representan menos del 1% de todos los
o b j e t i v o s e s t é t i c o s , p re s e r v a n d o
quistes branquiales y se ubican
estructuras vitales.
usualmente en la cara o cerca del
pabellón auricular.
Quiste del 2do arco branquial: Es el Lesiones inflamatorias
mas común y se presenta como una Las lesiones inflamatorias son las mas
masa redondeada asintomática hacia el frecuentes en los pacientes jóvenes, ya
ángulo de la mandíbula y anterior al en la adultez siguen teniendo un papel
esternocleidomastoideo, su trayecto importante por su frecuencia, sin
termina usualmente en la fosa embargo ya no será la primera sospecha
amigdalina. Su tratamiento es la del clínico, dada la importancia de
resección quirúrgica. descartar patología maligna en este
grupo de pacientes.

Examen Físico
El examen fisico del
cuello se realiza palpando
desde atrás al paciente.
La cavidad oral debe ser
evaluada siempre.
El uso de nasofibroscopia
esta limitada de acuerdo a
su disponibilidad en los
centros.

[21]
Adenopatías inflamatorias: Son masas suaves y móviles, dolorosas y agudas,
usualmente asociados a infecciones respiratorias altas. Es importante tener en
cuenta que ocasionalmente la mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis y VIH en su
fase aguda pueden producirlas.
Se debe iniciar un tratamiento conservador con AINES o antibióticos y observación.
Si persisten mas allá de 4 semanas tienen indicación de estudio complementario
incluida la biopsia.
Cuadros clínicos especiales conocidos como adenopatías granulomatosas son los
producidos por la, TBC, enfermedad por arañazo de gato, sarcoidosis, etc.
Absceso: usualmente por estafilococo o estreptococo, aunque en ancianos e
inmunosuprimidos puede ser por TBC. Requiere antibioticoterapia y drenaje
quirúrgico.
Lesiones Malignas
Como ya se discutió previamente, toda adenopatía persistente en un adulto (cada
vez mas jóvenes) debe ser asumida como una metástasis hasta que se demuestre lo
contrario.
Adenopatías metastásicas: Ocurren a partir de la sexta década de vida,
usualmente relacionados con el antecedente de tabaquismo y consumo de alcohol.
Son las adenopatías más comunes en la 3era edad, y la mayoría son metástasis de INDICATIONS FOR PET/CT IN THE HEAD AND NECK 33

primarios en cabeza y cuello, aunque también pueden provenir de pulmón y aparato


digestivo. Se presentan como masas poco dolorosas, firmes y adheridas a planos
profundos. Actualmente con la infección por HPV, ha disminuido la edad de
aparición de adenopatías secundarias a carcinomas escamosos de orofaringe
Tumores linfáticos primarios: Los más comunes son linfomas. Se presentan como
masa indolora y su diagnostico se sospecha por PAAF y se confirma con una
biopsia excisional.
Lesiones malignas de piel: Como melanomas, carcinoma basocelular y carcinomas
escamosos, entre otros.
Metástasis de origen desconocido Estudios complementarios
Corresponde a la evidencia de una adenopatía metastásica (La gran mayoría de las EL TAC
veces carcinoma escamoso y menos frecuentemente melanoma), sin lograr LA PAAF
encontrar el tumor primario a pesar de un estudio completo. La incidencia de un
tumor primario desconocido es entre el 2% y el 8% de todos los pacientes con El PET-CT
carcinoma de células escamosas. El examen del paciente muestra una masa en el
cuello sin otras anormalidades en el tracto digestivo superior. A menudo se
encuentra en una PAAF con la que se hace el diagnóstico de carcinoma de células
escamosas. Fig. 6. Monitoring therapy response. (A) Staging PET/CT documents a massive HNSCC of the
right neck. (B) Two months after initiation of chemoradiation, dramatic improvement in tumor

OTRAS size and FDG avidity were noted, so therapy was continued. (C) Six months after initiation of
chemoradiation, the tumor had resolved competely, with only physiologic uptake seen in the
floor of mouth and paraspinal muscles.
Hemangiomas: Son malformaciones vasculares que se presentan durante los
after chemotherapy can then undergo a neck dissection. Those patients in
primeros meses de vida, crecen rápidamente durante el 1er año de vida y tienden a whom there is a complete response may defer their neck dissection since

desaparecer durante los primeros años. Dado que los hemangiomas en un 90%
isolated recurrence of disease within the neck is rare (0% to 5%). This, how-
ever, is a controversial topic because of the lack of large-scale randomized

desaparecen sin necesidad de terapia, la cirugía se reserva para la complicaciones


trials evaluating neck dissection versus observation, especially in patients
with a complete clinical response.

como sangrados, ulceración cutánea, Falla cardiaca o trombocitopenia y cuando


afectan a la vía aérea, entre otros.
Lipomas: Suaves e isodensos, de crecimiento lento y usualmente asintomáticos.
Quistes de inclusión o sebáceos: Pueden aparecer en cualquier zona corporal
incluida la cara, pabellón auricular y cuero cabelludo.

Lecturas recomendades
1.- Watkinson, J., & Gilbert, R. W. (2011). Stell & Maran's Textbook of Head and Neck Surgery and Oncology. CRC Press.
2.- Lalwani, A. K. (2012). Current diagnosis & treatment in otolaryngology head & neck surgery. LANGE 3ed

[22]
Apuntes

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

A modo de introducción
Cada día que pasa nos encontramos con pacientes con cáncer de cabeza y cuello derivados tardíamente al
especialista. Síntomas y signos evidentes no son tomadas en cuenta por el medico. Los dos retos del futuro;
Prevenir y diagnosticar tempranamente. Por lo anterior, el conocimiento es fundamental para sospechar
neoplasias potencialmente curables.
Dr. Mauricio Chang Salazar
Docente cirugía
Facultad de Medicina Universidad de Chile

[23]
APUNTES DE
DESARROLLO
TEORICO Y
PRACTICO

Cavidad oral 6
y orofaringe
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
El presente apunte es una
revisión concisa de los temas de cabeza y cuello para alumnos de medicina de
C AV I D A D O R A L Y O R O FA R I N G E 6
INTRODUCCIÓN
acuerdo a su programa de formación y rotación en nuestro
China servicio de cirugía
La cavidad oral es la parte de las vías respiratorias y digestivas altas Costa Rica
que comienza
China en los labios y termina en la superficie anterior del
Introducción
arco deJapón las fauces. Está revestida por epitelio pavimentoso con
Reino Unido

glándulas
Reino Unidosalivales menores intercaladas. La cavidad oral contiene Japón
Cada
también
año en el mundo se diagnostican alrededor de 650.000
las estructuras alveolodentales, con las arcadas dentales
nuevos casos de cáncer de cabeza y cuello, sólo en USA unas
Costa Rica Italia
13.000
superior epersonas
Filipinas
inferior. Los fallecen
tumores por
primarios esta de causa.
la cavidad Las
oral, lesiones
por malignas de cabeza y cuello corresponden a un grupo heterogéneo de
neoplasias
tanto, pueden proceder
Australia
con formas del epitelio desuperficial,
presentación, las glándulashistologías,
saliva- comportamiento
Australia y evolución distintos. A pesar de esta gran variedad,
les menores o las partes blandas submucosas. Por otra parte, los
cerca del
Italia 90% corresponden a
tumores de origen dental y los óseos, así como los de origen neu-
carcinomas escamososLengua de las
Filipinas
Suelo vías
de la boca aerodigestivas
Mejilla Encía superiores.
Aunque
rovascular, la mortalidad
España también pueden surgir sedentro
ha demantenido
la cavidad oral.relativamente
Las di- Trígono retromolar constante
España Labio aPaladar
lo duro
largo de las últimas décadas, las estrategias no
quirúrgicas
versas localizaciones
Brasil
de preservación
anatómicas dentrode de laórganos
cavidad oral, han
según sido
lo capaces EE.UU. de lograr resultados oncológicos comparables a la cirugía radical
descrito por el American Joint Committee for Cancer Staging, se mues-
tradicional,
EE.UU.
tran en India
preservando
la Figura 6.1.
al mismo tiempo una mayor función Brasil y mejorando la calidad de vida de los pacientes. También han
mejorado
La cavidad
Francia
las
oral técnicas
representa reconstructivas,
la localización más dando
frecuente de la
loscapacidad de
India eliminar lesiones previamente irresecables.
Al igualmalignos
tumores que con muchos
primarios en la tipos
región de decabeza
cáncer, la detección
y cuello. Las temprana
Francia
de cáncer de cabeza y cuello es la clave para una terapia
tasas de incidencia 0 2 en todo 4 el 6mundo8 de los 10 cánceres
12 de lengua,
exitosa. Tasa estandarizada en función de
boca y orofaringe se muestran en las Figuras 6.2, 6.3 y 6.4. Enla edad

Para
Estados suUnidos,
estudio y manejo
la American Cancerdividiremos
(población mundial) por 100.000 varones
Society estima que al cada
cuelloaño ense varios subsitios que incluyen la cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe,
0 1 2 3 4 5 6
Tasa estandarizada en función de la edad
nasofaringe,
diagnostican
Fig. 6.4 Incidencia cavidades paranasales, las glándulas tiroides y salivales,
aproximadamente
mundial de cáncer de 20.300
orofaringe: nuevos
tasas casos de
estandarizadas cáncer de Base de la lengua Pared faríngea
(población estas
mundial) ultimas
por 100.000son tratadas en otros apuntes de esta
varones
laen función de la edad (población mundial) por 100.000 varones. (Origen
cavidad oral y en 2002 fallecieron 5.300 pacientes por cáncer
colección.
de los datos: Cancer Incidence in 5 Continents, Vol. VII, 1997.)
oral (Figura 6.5).
Paladar blando Amígdala
Fig. 6.2 Incidencia mundial de cáncer de lengua: tasas estandarizadas
LaLacavidad
lengua y el oral suelo de incluye
la boca son la boca y sus contenidos,
las localizaciones más habi- defunción
en los de labios
la edadhasta
(población elmundial)
paladar duro. varones.
por 100.000 Su extensión
(Origen inferior incluye los dos
de los datos: Cancer Incidence in 5 Continents, Vol. VII, 1997.)
tercios
tuales de anteriores
los carcinomas deepidermoides
la lengua.primarios Los pilares amigdalinos
de la cavidad anteriores marcan la extensión posterior; las amígdalas palatinas no
Fig. 6.6 Distribución por localizaciones de los cánceres primarios de la
oral en el mundo occidental. El trígono retromolar y la cavidad mucosa
son parte de la cavidad oral.
bucal son, sin embargo, las localizaciones primarias más frecuen-
oral y la orofaringe.

Inmediatamente
tes en aquellas partes delposterior mundo donde a están
la cavidad oral los
más extendidos se ubica la orofaringe. Las amígdalas y pilares amigdalinos son parte de la
orofaringe
hábitos de masticar y forman tabaco el límite
y nuez con La
de betel. la distribución
cavidad oral. de las La orofaringe China incluye el paladar blando y la úvula, amígdalas, tercio posterior
localizaciones de los diversos cánceres primarios de la cavidad
de la lengua (base), y las paredes
oral y la orofaringe dentro de EE.UU. se muestra en la Figura 6.6.
de la faringe. Costa Rica

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 Japón

Subsitios
Muertes
de la cavidad oral
Casos nuevos
Subsitios de la orofaringe
Reino Unido
Vista anterior
Vista posterior
Histologías más frecuentes
Italia

Australia
Fig. 6.5 Estimación de los casos nuevos y las muertes por cáncer de la
cavidad oral en Estados Unidos durante 2002. Filipinas
Labio (superior e inferior)
Lengua (dos tercios anteriores) España
Carcinoma epidermoide
La orofaringe comienza en la superficie anterior del arco de las
Sueloelde
fauces y se extiende en sentido posterior. Incluye la boca
paladar blan-
Brasil
do, las fosas amigdalinas en ambos lados, la pared faríngea poste- EE.UU.
Encía (superior 91% Ca. glándulas
rior y el tercio posterior de la base de la lengua. Estos lugareseana-
inferior)
salivales menores
tómicos dentro de la orofaringe se muestran en la
Mucosa bucal Figura 6.7 India
(vistas anterior y posterior). Aunque los carcinomas epidermoides Melanoma
son los tumores primarios de origen epitelial Trígono retromolar
más frecuentes en Francia Linfoma
la orofaringe, los linfomas también se ven con frecuencia, dada la Sarcoma
abundancia de tejido linfoide en la orofaringe, Paladar duro
un componente 0 2 4 6 8 10
significativo del anillo de Waldeyer. Por tanto, un linfoma prima- Paladar blando Base de la lengua
rio de la amígdala, la pared faríngea o la base de la lengua se
Tasa estandarizada en función de la edad
puede presentar como una lesión superficial tras ulceración debi- Amígdala
(población mundial) por 100.000 varones
Pared faríngea 19
da a una proliferación rápida. La frecuencia de cada variante his-
tológica de los tumores malignos primarios de la cavidad oral y la Fig. 6.3 Incidencia mundial de cáncer de boca: tasas estandarizadas en
orofaringe se muestra en la Figura 6.8. función de la edad (población mundial)Fig. por6.8
100.000 varones.
Frecuencia (Origen
de las de histológicas de tumores malignos
variantes Fig. 6.1
Fig.La6.1 Lugares anatómicos
estadificación dentro
de los tumores de ladecavidad
primarios la cavidadoral.
oral y la los datos:
Fig. 6.7 Vistas anterior Cancer
y posterior Incidence
de los in 5 Continents,
lugares anatómicos de Vol. de
primarios
dentro VII,la1997.)
cavidad oral y la orofaringe.
orofaringe, según lo acordado por la American Joint Committee y la orofaringe.

[24]
174 173
EXAMEN FÍSICO La hipofaringe es la continuación de la
faringe y se encuentra inmediatamente
virus del papiloma humano (VPH),
especialmente HPV-16 como la causa
inferior a ella. de este incremento responsabilizándolo
La laringe que es la región de ingreso a de un subconjunto de tumores con un
la vía aérea también se subdivide en comportamiento biológico y
áreas anatómicas específicas. epidemiológico distintivo.
El conocimiento de la anatomía y la Otros factores de riesgo para el
fisiología de estos subsitios, junto con desarrollo de los cánceres del tracto
una historia cuidadosa y un examen aerodigestivo superior incluyen
físico puede dar pistas importantes con síndromes de cáncer familiar, como Li-
respecto a la ubicación del tumor, Fraumeni o anemia de Fanconi. El reflujo
incluso en los subsitios que no se gastroesofágico también ha sido
pueden visualizar directamente. implicado como un factor contribuyente
Los cánceres de la cavidad oral, faringe potencial de cáncer de laringe y faringe.
y laringe representan un pequeño Presentación clínica
porcentaje global de nuevos casos de Una historia cuidadosa y un examen
cáncer cada año. De estos nuevos prolijo pueden conducir a un diagnóstico
casos los hombres doblan en numero a rápido y la derivación a un especialista
las mujeres. apropiado. Hay algunos síntomas que
Existe una fuerte asociación con el no deben pasarse por alto. Tumores
consumo de tabaco y alcohol. El tabaco malignos de la cavidad oral a menudo
y el consumo de alcohol no sólo son se presentan como lesiones de la
factores de riesgo independientes para lengua, surco gingivobucal, mucosa
el desarrollo de estos tumores sino que bucal, o el piso de la boca. Los
su uso concurrente tiene un efecto pacientes pueden quejarse de una
sinérgico. La incidencia también tiende a úlcera que no cicatriza, dolor o
aumentar con la edad. A pesar que el sangrado. Aunque muchas entidades en
tabaquismo ha disminuido en las ultimas la cavidad oral pueden imitar
décadas, ha habido un aumento en la malignidad, cualquier lesión sospechosa
incidencia de cáncer de orofaringe. debe ser biopsiada para el diagnóstico
Varios estudios han responsabilizado al definitivo.

ofaringe y 7
fago cervical HPV

Examen Físico LARINGE Y TRÁQUEA 8


El examen fisico del
IÓN cuello se realiza palpando
desde atrás al paciente.
La cavidad oral debe ser
es la parte más inferior de la faringe, que comien-
evaluada siempre.
la punta de la epiglotis y termina en el borde infe-
Pared
go cricoides. El uso
En ese de las
punto, nasofibroscopia
vías respiratorias y faríngea
esta con
riores se continúan limitada de acuerdo
el esófago cervical. Los se- a posterior
a cada lado, la
supared faríngea posterior y la
disponibilidad enregión
los Seno piriforme
rman los trescentros.
lugares anatómicos designados den- Área
aringe (Figura 7.1). Sus límites, sin embargo, se poscricoidea Epiglotis laríngea
Pliegues aritenoepiglóticos
que su demarcación es algo arbitraria.
Cuerdas falsas
to de vista fisiológico, la hipofaringe es una estruc- Aritenoides
con una importancia crítica, ya que forma parte de Ventrículo Comisura anterior
orias y digestivas superiores, en contigüidad con la Cuerda vocal Cuerdas vocales
ótica. Por consiguiente, el tratamiento quirúrgico
mor originado en la hipofaringe producirá necesa-
Relaciones de la Hipofaringe y sus subsitios Vista de la laringe y subsitios: La subglotis
alías de la deglución, con la aspiración consiguien- se encuentra
Fig. 7.1 Extensión anatómica de la hipofaringe y sus tres lugaresFig. 8.4 Regiones anatómicas ydistal a lasde cuerdas
localizaciones vocales
la laringe.
ato respiratorio. En el mundo occidental, los tumo- designados.
rimarios de la hipofaringe se observan con más
os senos piriformes y, a continuación, en la pared
or. La localización menos habitual corresponde a la Jap
idea. En otras partes del mundo, la distribución de Costa R
marios de la hipofaringe es algo distinta. [25] Irlan
Inglate
rvical comienza donde termina la hipofaringe, a la Isr
incluye el examen de la laringe con espéculo para valorar adecu
damente la extensión en superficie del tumor primario y la mo
lidad de las cuerdas vocales (Figura 8.12). El examen con naso
ringoscopio
Fig. 8.28de fibra óptica
Carcinoma o conqueratósico
epidermoide endoscopio rígido
exofítico proporcio
ulcerado de la
Estas lesiones sospechosas iniciales (o premalignas) son conocidas como: cuerda vocal derecha.

ESTUDIO
Leucoplasia: lesión blanquecina que no se desprende con el raspado; riesgo de
malignización hasta en un 3-5% de los pacientes.
Eritroplasia: Corresponden a lesiones planas o levemente solevantadas que
sangran con el raspado, su riesgo de malignizacion es mayor que las leucoplasias.
Estas lesiones tienen un evolución que parte en la displasia leve para llegar a un
carcinoma in situ y finalmente en una neoplasia invasora.
El carcinoma invasor adquiere volumen y da síntomas de acuerdo a su ubicación;
las lesiones de la lengua oral o piso de la boca pueden causar disartria secundaria
al dolor o la fijación mecánica. Las lesiones que afectan a la lengua también puede
causar dificultad para comer y manipular un bolo alimenticio. Si se encuentran
estos síntomas en pacientes con antecedentes de consumo de tabaco o alcohol,
siempre debe sospecharse una lesión maligna.
Las neoplasias malignas de la orofaringe a menudo tienen síntomas más
insidiosos. Los pacientes pueden presentar odinofagia o quejarse de otalgia. Los
pacientes con cáncer de la faringe y supraglotis puede también presentarse con un Fig. 8.30 Carcinoma papilar verrugoso del aritenoides derecho.
masa en el cuello. Las grandes masas cervicales que representan linfadenopatía
metastásica a menudo se originan de los cánceres en la faringe o supraglotis que
pueden a su vez ser demasiado pequeño para dar otros síntomas y pueden Fig. ser8.12 El examen con espéculo de la laringe proporciona una visión
difíciles de detectar con un examen físico. Por lo tanto, una masa en el cuello,extensa de la laringe y la faringe.
incluso con un examen normal del tracto digestivo superior, todavía debe plantear
la sospecha de una lesión maligna. Las lesiones de hipofaringe también pueden
ser asintomáticas hasta que están muy avanzadas. Estos tumores a menudo
pueden invadir la laringe y el resultado es una parálisis de las cuerdas vocales,
aunque esto es también una señal relativamente tardía.
Los tumores de la glotis puede ser el subsitio más fácil de diagnosticar en una
etapa temprana. Los pacientes tendrán disfonía significativa y persistente incluso
con tumores muy pequeños. Los supraglóticos, por el contrario, no causan disfonía
en sus primeras etapas, y sólo pueden causar odinofagia u otalgia una vez
avanzados.
Signos y síntomas preocupantes como la otalgia, sobre todo si es unilateral, nunca
debe ser pasada por alto en un adulto. Una masa en el cuello en un adulto es un Fig. 8.32 Carcinoma epidermoide del aritenoides izquierdo.
cáncer hasta que se demuestre lo contrario. En la población pediátrica hay una
gran variedad de masas cervicales benignas. Todas estas condiciones son menos
comunes en la población adulta.

El principal Fig. 8.13 Visión endoscópica de la laringe normal.

factor de riesgo en
cáncer de cabeza y
270
cuello

Fig. 7.7 Carcinoma de la pared medial del seno piriforme izquierdo con
extensión a la aritenoides.
Superior: esquema de realización
de la laringoscopía indirecta.
Medio: Visión de nasofibroscopía
que muestra carcinoma
epidermoide región aritenoídea
izquierda
Inferior: Carcinoma del seno
piriforme izquierdo con extensión
a la laringe

Fig. 7.8 Carcinoma avanzado del seno piriforme derecho con invasión
[26] transglótica.
Lesiones sospechosas
De izquierda a
derecha:
Aftas bucales de
larga data,
eritroplaquias.
aumento de volumen
localizado,
adenopatias
cervicales en adultos

Otro síntoma preocupante común es la disfonía persistente. síntoma persistente en cabeza y el cuello que no se resuelve
Los adultos pueden presentar laringitis simultáneamente con debe ser derivado a un especialista.
una infección del tracto respiratorio superior, o debido a Se denominan metástasis cervicales de origen desconocido
alergias o reflujo gastroesofágico. Pero la disfonía que no se ( MOD ) a la enfermedad de aquellos pacientes que
resuelve después de 3 a 4 semanas no debe ser ignorada presentan al menos un ganglio cervical con histología
o tratada con antibióticos. La disfonía persistente es maligna confirmada, de carcinoma de células
uno de los síntomas más comunes de cáncer de escamosas o indiferenciado, sin encontrar un tumor
glotis temprano y puede conducir a un primario responsable tras exploración física, estudio
diagnóstico precoz de cáncer de laringe, si se Ante la radiológico y endoscópico exhaustivo (Usualemene
evalúa rápidamente. sospecha... el diagnostico de la adenopatía se realiza por
La odinofagia persistente también debería Derive. medio de PAAF).
plantear preocupación. Finalmente, cualquier

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ECOGRAFIA TAC RNM PET-CT

Permite evaluar Mejor Similar al TAC, Util en


el cuello en evaluación pero con mucho etapificación y
busca de anatómica de mejor seguimiento así
metástasis no las lesiones resolución. como en estudio
evidentes. así como sus de primario
relaciones con desconocido.
otras
estructuras.

[27]
Los llamados MOD tienen un claro predominio hacia el sexo masculino y se da en una de edad media de 65 años. Está
fuertemente relacionado con el tabaco. El PET-CT ha demostrado una gran utilidad en identificar la lesión primaria cuya
localización más frecuente es la base de lengua y la amígdala. El protocolo de estudio depende usualmente del centro de
referencia no existiendo consenso.

Tratamiento
De acuerdo a la etapificación (TNM), las tres modalidades más utilizadas para tratar los cáncer de cabeza y cuello son la
resección quirúrgica amplia, la radio y quimioterapia. Muchas de las estructuras afectadas por tumores de cabeza y cuello
son esenciales para la masticación, la deglución, la respiración y la comunicación. Además, la cabeza y el cuello es la parte
más visible y notable del cuerpo humano, fundamental para las interacciones sociales y la propia imagen. Los tratamientos
tienen como objetivo no sólo para curar el cáncer subyacente, sino que hacerlo con la menor morbilidad funcional y
estética posible.
Recientemente, muchos ensayos han demostrado que la quimioterapia con radiación es una alternativa de tratamiento
viable. Al someterse a un tratamiento no quirúrgico para su enfermedad, los pacientes con cáncer de cabeza y cuello,
potencialmente pueden evitar la cirugía radical con su morbilidad funcional concomitante.
A pesar de lo anterior, algunos pacientes se presentan con tumores tan avanzados que requerirán cirugías resectivas
extensas, afortunadamente la cirugía también ha evolucionado con la incorporación de la reconstrucción con uso de
técnicas microvasculares que permiten la transferencia de tejidos para reemplazar el tejido extirpado en la cabeza y el
cuello, mejorando los resultados funcionales para los pacientes.
La radioterapia también ha mejorado significativamente en las últimas décadas, con más precisión dirigida a sólo el tumor
para evitar daños a los tejidos circundantes. El resultado es un menor número de efectos secundarios que el paciente
podría tener con la radioterapia estándar o cirugía.
La quimioterapia se utiliza en combinación con radiación para lesiones avanzadas sometidos a terapia no quirúrgica y para
la prevención de la enfermedad metastásica .

Izquierda: Resección
extensa de cavidad
oral con doble
colgajo
microquirurgico

Derecha:
Esquema de
tratamiento con
radioterapia externa
moderna

Lecturas recomendades
1.- Watkinson, J., & Gilbert, R. W. (2011). Stell & Maran's Textbook of Head and Neck Surgery and Oncology. CRC Press.
2.- Lalwani, A. K. (2012). Current diagnosis & treatment in otolaryngology head & neck surgery. LANGE 3ed

[28]
Apuntes

PATOLOGÍA TIROÍDEA
A modo de introducción
La glándula tiroides es asiento de una gran cantidad de patologías tanto médicas como quirúrgicas, por lo
que el médico se enfrentará constantemente a este órgano en su desarrollo profesional. El conocimiento de
su patología benigna y maligna es fundamental a la hora de orientar su estudio y tratamiento.

Dr. Mauricio Chang Salazar


Docente cirugía
Facultad de Medicina Universidad de Chile

[29]
APUNTES DE
DESARROLLO TEORICO
Y PRACTICO

PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES


El presente apunte es una revisión concisa de los temas de cabeza y cuello para alumnos de medicina de acuerdo a
su programa de formación y rotación en nuestro servicio de cirugía

Introducción
Desde la antigüedad, la aparición de un aumento de volumen en la región cervical anterior baja ha sido reportada por los
textos médicos como una patología potencialmente mortal. El conocimiento y desarrollo quirúrgico de la tiroides recién se
inicia a finales del siglo XIX y principios del XX.
En la actualidad la patología de esta glándula continúa siendo uno de los principales y mas frecuentes problemas a los
que se ve enfrentado el médico general, endocrinólogo y cirujano de cabeza y cuello.
En las ultimas décadas hemos visto como la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado en forma alarmante, sin
embargo su mortalidad se ha mantenido estable en el tiempo lo que probablemente se traduce en una mejor pesquisa de
la enfermedad mas que a un verdadero aumento de su incidencia.
A continuación nos referiremos brevemente a la patología benigna de la glándula y luego un poco mas extensamente a la
patología maligna.

Nódulos tiroídeos
Los nódulos tiroídeos son un problema clínico frecuente, encontrándose nódulos palpables en un 5% de las mujeres y un
1% de los hombres en áreas suficientes de yodo, sin embargo esta incidencia aumenta en forma importante cuando
sometemos a pacientes a ecografía cervical pudiendo ser detectados nódulos tiroídeos entre un 17 y hasta un 70% de la
población, siendo mas frecuentes en adultos mayores.
Afortunadamente, a pesar de su frecuencia, la gran mayoría de estos nódulos son de comportamiento benigno por lo que,
dependiendo de los grupos estudiados, sólo un 5 a 10% corresponderá a lesiones malignas. Este porcentaje aumenta en
lesiones palpables hasta un 20%.
Su estudio se basa en un buen interrogatorio obteniendo características de presentación de la lesión así como de su
evolución y síntomas asociados. Son de importancia los antecedentes familiares, historia de exposición a radiaciones
ionizantes, entre otros.
El principal elemento de apoyo en el estudio de un bocio es la ecografía. Ésta permite visualizar tanto nódulos palpables
como nódulos no palpables, además de caracterizar imagenológicamente aquellos que pudieran tener un
comportamiento maligno. Junto a lo anterior permite realizar PAAF (punción aspiración con aguja fina) para certificar la
benignidad o malignidad de la lesión. Con el objetivo de objetivar la mayor o menor probabilidad de una lesión de ser
maligna se han tomado en cuenta varios hallazgos tales como la ecogenicidad de la lesión, su patrón doppler, presencia
de microcalcificaciones, características de sus bordes, etc. Esto es llevado a la clasificación de TIRADS que nos orientara
en el manejo del paciente.
Cuando el medico se enfrenta a un paciente con un nódulo tiroídeo debe rápidamente establecer el estado funcional de la
glándula ya que esto también orientara el estudio y manejo. Por lo anterior, siempre deben solicitarse un estudio de
hormonas tiroídeas con TSH y T4 libre. Otros estudios como los anticuerpos antiTPO y tiroglobulina (y anticuerpos
antitiroglobulina) serán importantes en el estudio del hipotiroidismo y seguimiento respectivamente.

[30]
Clasificación de TIRADS y porcentaje de malignidad esperada

Bocio Ésta puede ser observación en los nódulos pequeños no


Los crecimientos focalizados o difusos de la glándula sospechosos, PAAF en aquellos nódulos sospechosos y
tiroides son conocidos con el nombre de bocios. Así cirugía en nódulos no sospechosos mayores a 3-4cm.
tendremos bocios simples o difusos, bocios uninodulares y Nódulo caliente
bocios multinodulares. Se define por su carácter hipercaptante en gammagrafía y a
menudo es denominado nódulo funcional. Debe distinguirse
Bocio uninodular el nódulo tiroideo «autónomo» que ha escapado al control
Un nódulo aislado puede corresponder a una lesión quística hipofisario, no se inhibe mediante la administración de
o solida. En general las lesiones quísticas son hormona tiroidea y provoca la frenación del parénquima
caracterizadas como benignas. Cuando se realiza una tiroideo sano. En general se tratan médicamente y la cirugía
gammagrafía (examen en franca retirada actualmente) a un se reserva para el fracaso del tratamiento. Es raro que
nódulo solido, éste puede mostrarse hipocaptante (nódulo lesiones “calientes” menores a 2cm. den síntomas de
frío) o hipercaptante (nódulo caliente). hipertiroidismo.
Nódulo frío
Representa la forma más frecuente de los tumores del Bocio multinodular
tiroides. Se trata de nódulos que no fijan (o poco) el yodo Corresponde a la presencia de más de un nódulo tiroídeo
radiactivo, de donde surge la noción de nódulo frío o en el espesor de la glándula, estos son de tamaño variable y
hipocaptante. su estudio se basa también en evaluar el estado funcional
En el interior de estos nódulos fríos, es necesario distinguir de la glándula, la ecografía y la eventual PAAF. Debe
tumores líquidos o quistes de los tumores sólidos o diferenciarse de las glándulas pseudonodulares que son
adenomas. En general estos nódulos son evaluados tanto resultado de procesos inflamatorios o autoinmunes de la
clínica como ecográficamente para decidir una conducta. tiroides

Categorías diagnósticas luego de una PAAF y su conducta

CATEGORÍA DIAGNÓSTICA % MALIGNIDAD CONDUCTA

I No diagnóstico 1-4 Repetir punción

II Benigno <1 Seguimiento

III Atipía de significado incierto 5 - 10 Repetir punción

IV Sospechoso de neoplasia folicular 15 - 30 Lobectomía*

V Sospechoso de malignidad 60 - 75 Lobectomía* o Tiroidectomía total

VI Maligno 97 - 99 Tiroidectomía total

* En nuestro centro se prefiere la tiroidectomía total en todos los pacientes.

[31]
Evaluación clínica de un nódulo tiroideo
Bajo riesgo Alto riesgo
Historia Historia familiar de bocio (no Historia familiar de cáncer de tiroides o síndromes
maligno) asociados, Historia de radiación en cabeza y cuello,
incidentaloma en PET-CT.
Nódulo de rápido crecimiento, ronquera, disfagia
Epidemiologia Mujer mayor Adultos jóvenes, hombres o niños
Examen físico Nódulo blando Nódulo solitario, firme, duro.
Bocio multinodular Parálisis cordal, presencia de adenopatías.
Ecografía Lesión quística simple Lesión solida, hipoecogénica, bordes irregulares o
difusos, microcalcificaciones, aumento de tamaño
rápido.
Gammagrafía Nódulo caliente Nódulo frio

Cáncer de tiroides
El cáncer de tiroides representa el 3% de las lesiones Carcinoma folicular
malignas de en las mujeres y solo el 1% en hombres. En las Es el segundo en frecuencia y con un comportamiento un
ultimas 3 décadas la incidencia de cáncer de tiroides ha poco mas agresivo que el papilar, las metástasis linfáticas
aumentado en un 50%, sin embargo su mortalidad ha son raras y presenta mayores tasas de metástasis a
disminuido en un 20%, como se comentó al inicio del distancia siendo las mas comunes a pulmón y hueso. Su
capitulo. Ésto al parecer se debe a una mejor detección de diagnostico es difícil por lo que usualmente sólo se certifica
la enfermedad. con una biopsia diferida; Sólo se diferencia del adenoma
Desde el punto de vista histológico se conocen 4 folicular en la invasión de la cápsula.
variedades principales. Por un lado dentro del grupo de
lesiones diferenciadas nos encontramos con el carcinoma Tratamiento
papilar y el folicular. Dentro de las lesiones indiferenciadas El tratamiento de elección en los carcinomas diferenciados
nos encontramos a los carcinomas medulares y los de tiroides es la tiroidectomía total, esto dado por a) La
anaplásicos. posibilidad de lesiones multicéntricas (papilar), b)
Posibilidad de necesidad de radio yodo y c) Su
Diferenciados seguimiento. Esta conducta no es universalmente
Carcinomas diferenciados son un grupo de lesiones que aceptada, sin embargo en nuestro centro es el tratamiento
derivan de las células foliculares de la tiroides. Entre sus de elección.
características se destacan su buen pronostico y su La disección del compartimento central así como de los
excelente respuesta a la cirugía y su capacidad de captar grupos ganglionares yugulares solo se recomienda ante la
yodo. presencia de compromiso objetivado de los mismos. Por lo
Carcinoma papilar anterior se recomienda siempre una ecografía de
La más frecuente de las lesiones malignas de tiroides, su eterificación antes de la cirugía a fin de programar una
pronostico es muy bueno con una mortalidad de aprox. un eventual cirugía ampliada.
5% a 20 años. Presenta varios subtipos, algunos de ellos El seguimiento post operatorio se realiza midiendo la
con un comportamiento biológico mucho mas agresivo. tiroglobulina sérica ( solo valida cuando los anticuerpos
En general son lesiones de crecimiento lento y de baja antitiroideos se encuentran negativos), frente a elevaciones
agresividad, con una predicción por dar metástasis de ésta se recomienda el estudio con imágenes a fin de
linfáticas regionales tempranamente aunque desde el punto evidenciar recurrencias locoregionales o metástasis a
de vista clínico la mayoría se presentan como distancia.
micrometástasis las cuales no influyen en el pronostico de El tratamiento con radio yodo se reserva en el
los pacientes. Otra característica importante es su postoperatorio para lesiones con mediano a elevado riesgo
multicentricidad que alcanza hasta el 80% de los casos; un de recurrencia.
50% de estos pueden ser contralaterales.

Cáncer de tiroides
Cáncer Porcentaje
Lesiones < de 1 Carcinoma papilar 75%
Diferenciados
cm se denominan Carcinoma folicular 16%
Carcinoma medular 5%
microcarcinomas Indiferenciados
Carcinoma anaplásico 3%
Linfomas, fibrosarcomas, 1%
Otros
teratomas, metástasis, etc.
!
[32]
Carcinomas indiferenciados
Corresponde a dos formas de carcinomas tiroídeos de comportamiento biológico
muy agresivo con una elevada mortalidad, afortunadamente representan entre un 5
y un 8% de todos los cáncer de tiroides. Estos tumores no captan yodo por lo que
este tratamiento es ineficaz en su manejo.
Los dos tipos histológicos corresponden a los carcinomas medulares y a los
anaplásicos.

Carcinoma medular
Representa aprox. un 5% de los cáncer de tiroides, se origina en las células
parafoliculares secretoras de calcitonina, corresponde a un carcinoma
neuroendocrino. Corresponde a un tipo muy agresivo de cáncer con frecuente
extensión extratiroídea, metástasis linfáticas y a distancia.
El 75% de los casos se presentan como enfermedad esporádica, el otro 25
corresponden a formas hereditarias asociadas a mutaciones del proto-oncogen
RET, estas son el carcinoma medular familiar, asociado a NEM 2a y NEM2b siendo
este ultimo la forma mas agresiva de presentación de esta enfermedad (Los
pacientes con mutación detectada deben ser tiroidectomizados antes del 1er año
de vida
El tratamiento consiste en la tiroidectomía total + disección del compartimento
central asociado usualmente a disección bilateral de cuello dada su alta tasa de
metástasis. No existen tratamientos complementarios que mejoren la sobrevida y
usualmente solo tienen cabida en el manejo paliativo de la enfermedad.
Su seguimiento se realiza con CEA y calcitonina, esta ultima mucho mas especifica
y sensible siendo un elemento de diagnostico y pronostico de enfermedad.
Todo paciente con carcinoma medular de tiroides debe someterse a estudio de
mutaciones del gen RET ya que incluso las formas esporádicas pudieran presentar
una mutación potencialmente traspasable a la descendencia.

Carcinoma anaplásico
Tumores tiroídeos
Esta forma indiferenciada de tumores tiroideos corresponde al 1% de ellos y es la
variedad más agresiva conocida presentándose todos los pacientes con estadios indiferenciados. Nótese el
avanzados de enfermedad con una sobrevida de 6 - 36 meses. Es resistente a
todos los tratamientos conocidos reservándose tanto la cirugía como la
comportamiento agresivo de
radioterapia externa para su manejo paliativo. estas lesiones.
Otros tipos
Corresponden a menos del 3% del total de lesiones malignas del tiroides,
corresponden principalmente a linfomas y lesiones metastásicas.

[33]
Patología de las glándulas paratiroides
Introducción
El 85% de la población presenta 4 glándulas, sin embargo su numero y posición puede ser bastante variable.
El 99% de los tumores primarios de estas glándulas son de comportamiento benigno. Las alteraciones en la función de las
paratiroides afectaran el metabolismo del calcio tendiendo a producir hipo o hipercalcemias.
La mayoría de estos tumores están en relación a un hiperparatiroidismo primario
Hiperparatiroidismo
La hipercalcemia tiene una baja incidencia en la población general (alto porcentaje con cuadros asintomáticos), siendo su
principal causa el hiperparatiroidismo (HPT); de éstos, el primario corresponde a la mayoría de los casos. El HPT 1ª se
caracteriza por la hiper producción de hormona paratiroidea (HPT) lo que se traduce en un aumento del calcio en sangre
debido a la movilización del mismo desde los huesos . Los niveles de fosfatos en sangre usualmente estarán bajos y
clásicamente afecta a mujeres postmenopáusicas. Su estudio se realza por medio de un cintigrama complementado por
ecografía. El tratamiento es la cirugía.
El hiperparatiroidismo secundario se desarrolla como consecuencia de una enfermedad renal crónica secundario al
aumento de la estimulación de las paratiroides. El tratamiento es el manejo de la enfermedad de base y una vez que el
estimulo es removido, las paratiroides deberían volver a un estado normal.
Cuando a pesar del manejo de la enfermedad de base y eliminación del estimulo, la paratiroides mantiene una
hiperproducción; o sea se vuelve autónoma, hablamos de HPT terciario.
En estos casos también es necesario realizar una paratiroidectomía subtotal con criopreservación (si esta disponible) del
tejido extirpado.
Los pacientes post cirugía pueden presentar hipocalcemias agudas o crónicas que deben ser manejadas.

Carcinoma paratiroideo
Corresponde a una patología extremadamente rara, representa menos del 1% de los pacientes con HPT. Se presenta con
niveles particularmente elevados de PTH y calcio. Este tumor puede presentar metástasis linfonodales regionales o
recidivas locales por lo que se recomienda una cirugía resectiva amplia incluyendo el lóbulo tiroídeo y una disección
cervical selectiva ipsilateral. Su recurrencia es frecuente por lo que deben ser controlados periódicamente.

MANIFESTACIONES DE HIPERCALCEMIA

Debilidad muscular

Dolor óseo y muscular

Depresión

Constipación

Hormigueos / calambres

Pancreatitis

Lecturas recomendades
1.- Watkinson, J., & Gilbert, R. W. (2011). Stell & Maran's Textbook of Head and Neck Surgery and Oncology. CRC Press.
2.- Lalwani, A. K. (2012). Current diagnosis & treatment in otolaryngology head & neck surgery. LANGE 3ed

[34]
Apuntes

GLÁNDULAS SALIVALES

A modo de introducción
La patología tanto benigna como maligna de glándulas salivales se presenta como un reto desde sus
primeros acercamientos al médico. Una gran variedad clínica e histológica acompañan a esta patología por lo
que su estudio debe realizarse por medio de un equipo multidisciplinario con patólogos experimentados y
con todos los medios de apoyo posibles.

Dr. Mauricio Chang Salazar


Docente cirugía
Facultad de Medicina Universidad de Chile

[35]
APUNTES DE
DESARROLLO TEORICO
Y PRACTICO

PATOLOGÍA DE GLÁNDULAS SALIVALES


El presente apunte es una revisión concisa de los temas de cabeza y cuello para alumnos de medicina de
acuerdo a su programa de formación y rotación en nuestro servicio de cirugía

Introducción
Existen 3 pares de glándulas salivales mayores: Las glándulas parótida, Submaxilar y Sublingual. También existen
alrededor de 800 glándulas salivales menores, situadas fundamentalmente en la cavidad oral y la orofaringe. La función
del conjunto de ellas es la producción de saliva.
La glándulas salivales son origen de buen numero de lesiones, afortunadamente, la gran mayoría corresponde a
patología benigna, sin embargo hasta un 20% de los tumores de estas glándulas tendrán un comportamiento maligno
representando en conjunto un 5% de los cáncer de cabeza y cuello. Tanto tumores benignos como malignos presentan
una gran diversidad de variables histológicas (hasta 40 según la OMS).
La glándula parótida es la mayor. Está contenida en la fosa retromandibular. Limita profundamente con la rama
ascendente de la mandíbula y el músculo masétero, por detrás limita con el conducto auditivo externo, cranealmente
con el hueso cigomático e inferiormente con el músculo esternocleidomastoideo. Drena en la boca a través del conducto
de Stensen (o de Stenon o simplemente conducto parotídeo) a la altura del 2o molar superior. Tiene una relación muy
importante con el nervio facial, que se divide en su espesor en sus cinco ramas distales.
Aproximadamente el 70-90% de los tumores de glándulas salivales se localizan en la parótida. De estos un 85%
corresponde a lesiones benignas siendo el adenoma pleomorfo el principal en numero (60-80%) seguido por el tumor de
Warthin. La lesión maligna mas frecuente es el carcinoma mucoepidermoide (21-26%) seguido del carcinoma ex
adenoma pleomorfo (5-18%) y carcinoma de células acinares (9-24%). Además se debe recordar que tanto la parótida
como la submandibular pueden ser lugares de metástasis de carcinomas de piel.
La glándula submaxilar o submandibular se sitúa en la celda submaxilar, en la parte alta y central del cuello, bajo la rama
horizontal de la mandíbula. El límite inferior es el músculo digástrico, el superior la mandíbula y se apoya en el músculo
milohiodeo. Desemboca en el suelo de la boca a través del conducto de Wharton. Esta atravesada por la arteria facial y
tiene 3 relaciones nerviosas de vecindad importantes: el nervio hipogloso y el nervio lingual en su cara mas profunda y al
ramo marginal del facial por su cara mas superficial. Segreta saliva seromucosa.
La incidencia de tumores en la glándula submandibular es mucho menor que en la parótida y cerca de la mitad
corresponden a adenomas pleomorfos, la mayoría del resto son lesiones malignas siendo el carcinoma adenoideo
quístico el mas frecuente.
La glándula sublingual está situada en los dos tercios anteriores del suelo de la boca. Drena en el suelo de la boca a
través de los múltiples conductos de Rivinus y un conducto principal o de Bartolino. Los tumores de la sublingual son
raros y la gran mayoría corresponden a lesiones malignas.

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Clinica y estudio parotidectomía suprafacial y en el caso

ESTUDIO Dentro de la clínica la parte más


definitoria corresponde a la anamnesis
que debe recoger los síntomas, su LOREM ORCI
de las demás su extirpación completa.

Patología no tumoral
inicio, periodicidad, duración y Infecciones virales
patología asociada. Parotiditis aguda epidémica
El examen físico, incluye la inspección (paperas) corresponde a una Infección
y la palpación. Debe precisarse si vírica de ambas parótidas por virus del
existe tumefacción, tumoración, el grupo paramixovirus. También existen
aspecto de la piel y del conducto cuadros clínicos similares producidos
excretor. En ciertas patologías por otros agentes víricos. Presenta un
inflamatorias es muy útil realizar una peak de incidencia entre los 4 y los 8
palpación bimanual con compresión años. Suele aparecer en forma de
glandular. pequeñas epidemias locales en
El estudio por imagen es útil para guarderías y colegios, de forma
confirmar la impresión clínica. Las preferente en invierno o primavera.   La
técnicas utilizadas han cambiado en saliva es clara. Simultáneamente con
los últimos años: actualmente tienen las glándulas salivales, o
mayor peso y utilidad la tomografía posteriormente, puede afectarse el
c o m p u t a r i z a d a y l a re s o n a n c i a páncreas, los testículos, los ovarios
magnética, sin embargo la ecografía (puede provocar esterilidad) y el
sigue siendo una buena alternativa a la sistema nervioso central (encefalitis).
hora de caracterizar estas lesiones. El diagnostico se basa en la historia
El estudio histológico es la clave clínica y los datos de la exploración
diagnóstica de toda la patología de las física.
glándulas salivales. El estudio El tratamiento es solo sintomático.
citológico con punción-aspiración con
aguja fina (PAAF) puede tener utilidad
en manos de un citólogo
experimentado. En general en la Glándulas
patología tumoral no se realizan
biopsias sino exéresis amplias, que en
salivales
el caso de la parótida consisten en una mayores

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Tumores de parótida sodales, dolor sociis
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Alguna lesiones parotídeas cras. Interdum at. Eget
pueden invadir habitasse elementum est,
tempranamente el tronco ipsum purus pede class.
del nervio facial, la RNM Sodales nulla ante auctor
tiene una resolución excepturi wisi, dolor eros
anatómica superior al TAC condimentum dis, sodales
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Parotiditis aguda bacteriana detritus celulares forman el nido para el
Se trata de la infección bacteriana de
una o ambas glándulas parótidas que
suele afectar a pacientes con mal
depósito de calcio inorgánico y sales
fosfatadas que formarán el cálculo. Se
pueden presentar en forma aguda y
PRESENTACIÓN
estado general. Ocasionalmente puede crónica. En la forma aguda el paciente
aparecer en la glándula submaxilar. Es presenta una súbita hinchazón muy
poco frecuente y se presenta dolorosa de la glándula afecta, que
preferentemente en ancianos, aparece típicamente en el momento de
generalmente tras una cirugía la ingesta alimentaria.
abdominal o cardio-torácica, donde la En la forma crónica o recidivante los
disminución de la secreción salival y la pacientes presentan tumefacción
ectasia de saliva favorecen la infección. recurrente de la glándula afectada
El agente causal mas frecuente es durante las comidas (debido a la
Staphylococcus aureus seguido de obstrucción del conducto excretor) y
S t re p t o c o c c u s p n e u m o n i a e . . e l después de ellas. El tratamiento inicial
paciente evoluciona con una se basa en analgésicos, relajantes y
tumefacción inflamatoria de toda la medidas locales. Cuando es posible se
glándula con dolor intenso, fiebre y mal realiza la extirpación del cálculo, lo que
estado general. Aparece secreción lleva a una rápida desaparición del
purulenta por el conducto de Stenon. dolor. En los casos recidivantes debe
Frecuentemente aparece trismus. procederse a la extirpación de la
El diagnostico se basa en la historia glándula salival correspondiente.
clínica y los datos de la exploración
física. Patología tumoral
El tratamiento se basa en el uso de Tumores benignos
antibióticos endovenosos de amplio Adenoma pleomorfo
espectro y medidas locales. Si se Es un tumor benigno caracterizado por
presenta un absceso, este debe ser una marcada diversidad , con áreas
drenado. glandulares, mixomatosas y sólidas.
Parotiditis crónica recidivante Usualmente presenta una cápsula la
Se trata de inflamaciones recidivantes cual puede estar focalmente
con sobreinfección de una glándula interrumpida o ausente. Antiguamente
parótida. Requiere manejo especifico se denominaba tumor mixto. Es el
por parte de especialista. tumor benigno más frecuente de las
Litiasis salival (Sialolitiasis) glándulas salivales. Es algo más
Consiste en la aparición de cálculos en frecuente en el sexo femenino y se
los conductos de excreción de una presenta sobretodo en la parótida. Se
glándula salival que provocan puede trasformar en maligno en
obstrucción y un proceso inflamatorio aproximadamente el 5% de los casos.
secundario. Es una enfermedad del Se presenta como un tumor
adulto, presentándose sobretodo entre redondeado, no doloroso, que crece
la 5a y 8a década de la vida. Es más lentamente en el transcurso de los
frecuente en la glándula submaxilar y años. Nace preferentemente en el
se cree que los tapones mucosos o lóbulo superficial de la parótida.
Arriba se observa paciente
con submandibulitis aguda
abscedada.
Medio niño con parotiditis
viral.
Abajo sialolitiasis de la
submandibular. Nótese la
imagen cálcica en la
glándula derecha

Incisiones
para
parotidectomía

[38]
Cuando se realiza un estudio de imagen se constata la presencia de una tumoración no infiltrante y bien delimitada en el
interior de la parótida. El tratamiento es quirúrgico. Habitualmente consiste en una parotidectomía suprafacial con
preservación del nervio facial. Cuando se origina en la submandibular se extirpa toda la glándula.
Cistoadenolinfoma (Tumor de Warthin)
Se trata de un tumor benigno compuesto por estructuras glandulares y quísticas, con un estroma que contiene una
cantidad variable de tejido linfático con folículos linfoideos. Es exclusivo de la parótida y supone entre el 5 y el 15% de
los tumores de dicha glándula. Es más frecuente en varones, y su edad de presentación más habitual es a partir de los
50 años. Clínicamente se presenta como un tumor asintomático, de crecimiento lento, de consistencia elástica, móvil y
no doloroso. Nunca se trasforma en maligno. Puede ser multicéntrico y bilateral. Su tratamiento es quirúrgico y consiste
en una parotidectomía suprafacial. Las recidivas son excepcionales.
Otros tumores benignos
Existe una larga lista de tumores menos habituales, la mayoría de los cuales son adenomas monomorfos. Los más
importantes son el adenoma mioepitelial, el adenoma de células basales y el adenoma oncocítico. Todos ellos se
presentan como tumores de crecimiento lento, no doloroso y de consistencia más o menos elástica. El tratamiento es
quirúrgico. El análisis histológico dará el diagnóstico definitivo.

Tumores Malignos
Carcinoma mucoepidermoide
Se trata de un tumor caracterizado por la presencia de células escamosas, células productoras de moco y células de tipo
intermedio, que tiene un comportamiento variable. El lugar mas frecuente de aparición es la parótida. Es el tumor
maligno de glándulas salivales más frecuente en niños, aunque su máxima incidencia se sitúa entre los 30 y 60 años,
distribuidos por igual en varones y en mujeres. Representa el 20% de los tumores malignos de la parótida.
Clínica: Existen dos formas de comportamiento y presentación: bajo grado de malignidad (aproximadamente el 80% de
los casos) y alto grado de malignidad. Los de bajo grado de malignidad se presentan como un tumor circunscrito, no
doloroso, de crecimiento lento, consistencia sólida y poca capacidad invasiva. Los de alto grado de malignidad se
manifiestan como un tumor de crecimiento rápido al que se añade rápidamente dolor, parálisis facial y adenopatías
cervicales. Estas formas de mayor malignidad también tienen una notable capacidad de diseminación a distancia. El
tratamiento es quirúrgico, realizando una parotidectomía con preservación del nervio facial cuando no se halla afectado.
Carcinoma adenoideo quístico
Se trata de un tumor maligno infiltrante formado por dos tipos de células: células mioepiteliales y células de
recubrimiento de los conductos glandulares. Tiene una marcada tendencia a invadir los espacios perineurales y
perivasculares. Antiguamente se denominaba cilindroma. Es el tumor maligno más frecuente de la glándula submaxilar, y
supone aproximadamente el 12% de los tumores malignos de la parótida. Afecta más a las mujeres, y la edad de
presentación más habitual es entre los 40 y los 60 años. Es un tumor de crecimiento lento, que se caracteriza por su
capacidad para dar dolores y parestesias. Da pocas adenopatías cervicales, pero en cambio son más habituales las
metástasis a distancia con una expectativa de vida relativamente larga. El tratamiento es la extirpación quirúrgica amplia
seguida de radioterapia postoperatoria.
Otros tumores malignos
Además de los tumores mencionados anteriormente, en las glándulas salivales aparecen otros muchos tipos de tumores
malignos. Mención aparte merece el carcinoma que aparece o proviene de la malignización de un adenoma pleomorfo,
también se denomina tumor mixto maligno.
Los otros más frecuentes son los de naturaleza epitelial siendo los más habituales el carcinoma de células acinares, el
adenocarcinoma, el carcinoma escamoso y el carcinoma mioepitelial. Clínicamente se presentan como tumores de
crecimiento rápido. El tratamiento consiste en cirugía radical seguida de radioterapia. Además, en la parótida se pueden
presentar linfomas dada la gran cantidad de tejido linfático presente en ella. Por lo anterior, frente a una lesión
compatible con un carcinoma escamoso, debe descartarse como primera posibilidad una lesión secundaria ya que no
existe consenso frente a si existen realmente primarios con esta histología en la glándula.

Lecturas recomendadas
1.- Watkinson, J., & Gilbert, R. W. (2011). Stell & Maran's Textbook of Head and Neck Surgery and Oncology. CRC Press.
2.- Shah, J. P., & Patel, S. G. (2001). Cancer of the head and neck (Vol. 1). PMPH-USA.

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Apuntes

CÁNCER DE PIEL
A modo de introducción
Estas lesiones, potencialmente prevenibles, han adquirido importancia en las ultimas décadas. lo anterior
dado por el aumento de casos y la afectación de pacientes cada vez mas jóvenes. Actualmente las nuevas
terapias abren una luz de esperanza a los pacientes que se presentan con estadios avanzados de la
enfermedad.
Dr. Mauricio Chang Salazar
Docente cirugía
Facultad de Medicina Universidad de Chile

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APUNTES DE
DESARROLLO TEORICO
Y PRACTICO

CÁNCER DE PIEL
El presente apunte es una revisión concisa de los temas de cabeza y cuello para alumnos de medicina de
acuerdo a su programa de formación y rotación en nuestro servicio de cirugía

Generalidades
La piel es el órgano que recubre el cuerpo, dándole protección y aislamiento. Aunque su espesor es variable y depende del
área corporal evaluada, en general diremos que está formada por tres capas: La epidermis, la dermis y el tejido celular
subcutáneo. La primera contiene queratinocitos, células de Langerhans y células de Merckel. La dermis se divide a su vez en
papilar (más superficial) y reticular (más profundo). Ambas capas contienen principalmente fibroblastos, fibras de colágeno,
elásticas y de reticulina, unidades pilosebáceas y glándulas sudoríparas. De algunas de estas estructuras se originarán un
cierto numero de patologías malignas de gran importancia para la patología de cabeza y cuello.
Desde hace mucho tiempo se acepta que la radiación ultravioleta es el principal factor involucrado en la etiología de estos
cáncer, aunque también son conocidos otros factores de riesgo como la exposición a arsénico (Ojo zona norte), a
radiaciones ionizantes o particuladas, y la inmunosupresión. Esta ultima cobra particular importancia dado el numero
creciente de pacientes con inmunosupresión ya sea farmacológica o secundaria a VIH. En el ultimo tiempo también se han
identificado algunas mutaciones especificas que tienen relación con la herencia de estas patologías, tal como se ve en el
síndrome de Gorlin (mutación de la via hedgehog Sonic)
Existen lesiones consideradas premalignas y que pueden ser origen de neoplasias malignas al no ser manejadas
oportunamente:
Queratosis actínica: Se presenta como placas múltiples, eritematodescamativas, ubicadas fundamentalmente en la cara.
En un 20 a 25% evolucionan a un carcinoma de células escamosas.
Enfermedad de Bowen (carcinoma in situ): Es un carcinoma de células escamosas que no ha sobrepasado en profundidad la
membrana basal. Se presenta como una placa única, eritematodescamativa, de bordes netos en cualquier zona del cuerpo.
Como vemos tanto la queratosis actínica como la enfermedad de Bowen y finalmente el carcinoma escamoso, corresponde
a distintas etapas de una misma enfermedad. Por lo anterior actualmente se utiliza el concepto de campo de cancerización a
las zonas de piel intensamente dañados por el sol y con cambios displásicos que llevaran al desarrollo de cáncer.
Cáncer de piel no melanoma (CPNM)
Carcinoma basocelular (CBC)
Es el cáncer más frecuente de la población caucásica; se origina en las células del estrato basal; Su agresividad es
fundamentalmente local, invadiendo estructuras vecinas; salvo excepciones se acepta que no da metástasis linfáticas ni
hematógenas. Se presenta principalmente en zonas de la piel expuestas a la luz solar como la nariz, canto interno del ojo y
párpados. El diagnóstico se basa en el estudio histológico mediante una biopsia.
Existen 5 tipos principales de CBC
Nodular: Corresponde al subtipo mas frecuente. Se presenta como nódulo mal delimitado, perlado, con telangectasias y en
su evolución puede ulcerarse formando una ulcera con rodete solevantado.
Superficial: Lesión con características similares a una placa psoriática, es el menos agresivo de todos.
Pigmentado: Lesión de coloración oscura que suele confundiese con un melanoma; Se diferencia de éste principalmente
por su tiempo de presentación.

[41]
Morfeiforme: Se manifiesta como una mancha blanquecina amarillenta, deprimida,

C.P.N.M.
de bordes mal definidos. Es localmente agresivo con altas tasas de recidiva local por
lo que su manejo representa un desafío al cirujano.
Basoescamoso: Usualmente se presenta como una lesión solevantada ulcerada.
Presenta características histológicas que lo ubican a medio camino entre el CBC y el
escamoso. Es la variante mas agresiva y presenta riesgo potencial de metástasis
Tratamiento
El tratamiento de elección es la cirugía,. Ésta debe ser capaz de extirpar la lesión
completa mas un borde de tejido sano de al menos 3mm. La cirugía considerada
gold standard es la técnica de Mohs. En las variantes agresivas se plantean bordes
libres de hasta 2cm. para lograr cura. Cualquiera sea la técnica utilizada se
recomienda el estudio intraoperatorio con biopsia rápida a fin de asegurar un control
de bordes optimo.
Carcinoma de células escamosas:
Se origina en las células del estrato espinoso de la epidermis y aparece
principalmente en las zonas del cuerpo expuestas de la luz solar. Clínicamente se
presenta como una úlcera o como una proliferación exofítica, de crecimiento
progresivo, pudiendo dar metástasis principalmente a linfonodos regionales, con una
frecuencia de hasta un 5%, sin embargo existen algunas características histológicas
que, de estar presentes, elevan este porcentaje sobre el 20%.
El tratamiento consiste en la resección quirúrgica del tumor con márgenes libres de
al menos 4mm en lesiones menores de 2cm. y al menos 6mm. en lesiones mayores
de 2m.
La resección de los linfonodos regionales se realizará, en general, si estos están
clínicamente comprometidos. En pacientes con riesgo alto de presentar metástasis,
y clínicamente sin adenopatías evidentes, existe actualmente la posibilidad de
realizar una biopsia de linfonodo centinela aunque esta conducta aún no es el gold
standard.

Melanoma:
Es la neoplasia que se origina en los melanocitos. Estas células se ubican en la unión
dermoepidérmica. Ante el estímulo fundamentalmente de la luz solar sintetizan la
melanina que es captada también por los queratinocitos vecinos.
Su frecuencia ha aumentado en forma significativa en las últimas tres décadas. Las
extremidades inferiores son más afectadas en las mujeres y el tronco en los
hombres. El 20% de los melanomas se desarrollan en cabeza y cuello y de ellos, otro
20% desarrollara metástasis regionales.
Se describe que los nevus displásicos y los congénitos representan lesiones con
potencial maligno.

Carcinoma de piel no
melanoma
De superior a inferior:
CBC nodular, Superficial,
Morfeiforme.
De izquierda a derecha:
CCE frontal y en mano

[42]
MELANOMA Como nemotecnia, usaremos el ABCDE 2. Léntigo maligno melanoma:
del melanoma que nos indicara la Representa el 5 al 12°'o de los
presencia de una lesión pigmentada melanomas. Se presenta como una
sospechosa: mácula, de color marrón en zonas
expuestas de la cara, especialmente
- Asimetría regiones malares. También presenta un
- Bordes irregulares patrón de crecimiento horizontal que
- Cambio de color puede durar 30 a 40 años.
- Diámetro creciente 3. Melanoma nodular: Su frecuencia
- Elevación, ulceración, sangrado varía entre 10 a 20% de estos tumores.
o dolor (representan signos más Su patrón de crecimiento es casi
tardíos). exclusivamente vertical, invadiendo
- precozmente estructuras vecinas,
El patrón de crecimiento de estos pudiendo dar rápidamente metástasis
tumores reconoce 2 fases: una de por vía linfática y hemática.
crecimiento horizontal, mínimamente 4. Melanoma lentiginoso acral (o acral):
invasiva y escaso poder metastizante, y Conforma el 2 al 8% de los melanomas.
una de crecimiento vertical, que Si bien su apariencia es la de un léntigo
rápidamente invade la dermis y celular maligno, se ubica en las palmas de las
subcutáneo, pudiendo dar metástasis manos, planta de los pies, unidad dedo-
linfáticas y a distancia precozmente. uña.
Clínica e histológicamente se describen 6 Tiene un patrón de crecimiento bifásico
tipos de melanoma: lo que los hace más agresivos.
1. Melanoma de extensión superficial: 5. Amelanocítico: Clásicamente no
Representa el 50 al 70% de los pigmentado, de difícil diagnostico clínico
melanomas. Crece fundamentalmente en 6.- Desmoplásico: Es una variante rara,
forma horizontal. Se presenta como una sin embargo algunos estudios muestran
placa de superficie irregular y de color que presenta un mejor pronostico que
heterogéneo. otros melanomas en igual estadío.

Evolución
natural de un
melanoma

mechanisms of disease

M. de extensión superficial
M. lentigo maligno
M. nodular
M. Acral

[43]
Factores  pronósticos
1.   Profundidad   de   la   lesión:     Es   el   elemento   más   importante;   mientras   más   profunda,   peor   es   el   pronóstico.   Existen   2  
clasi<icaciones  para  objetivar  la  profundidad  de  una  lesión:  Clark  y  Breslow,  siendo  esta  ultima  la  mas  utilizada  actualmente.
2.  Presencia   de  metástasis  linfática:   Es  el  elemento  de  pronóstico   por  excelencia   ya  que  el  melanoma  rara  vez  da  metástasis  a  
distancia  sin  antes  haber  comprometido  los  linfonodos  regionales.
El   diagnóstico  del   melanoma   se   basa  en  el   estudio   histológico   mediante   una  biopsia  de   toda  la   lesión  si   ésta  es   pequeña  o   de  
muestra  signi<icativa  del  tumor,  que  incluya  hasta  el  tejido  celular  subcutáneo  si  el  tumor  es  extenso.
El  tratamiento  es  primariamente  quirúrgico   resecando   la   lesión  con  un  margen  apropiado  y  los   linfonodos  regionales  según  sea  
la  situación  anatomoclínica,   ya  que   su  manejo   es  motivo  de  controversia.   Clásicamente  se   ha   establecido  un   margen  a  1  cm.  del  
borde  para  lesiones  de  bajo  riesgo  y  2  cm.  para  los  de  alto  riesgo.  
Las  metástasis  a  distancia  sólo  se  recomienda  resecarlas  cuando  se  tiene  la  certeza  que  es  única.
Las   terapias   sistémicas   clásicas   han   sido   reemplazada   en  los   últimos   años   con  nuevas   drogas   que  utilizan   target   del  sistema  
inmune  para  su  efecto  (inmunoterapia)  siendo  las  mas  prometedoras  el  ipilimumab,  nivolumab  y  el  vemurafenid.
Dada   la   agresividad   del   melanoma,   en   pacientes   con   alta   sospecha   de   enfermedad   a   distancia   y/o   en   el   seguimiento   post  
tratamiento  se  recomienda  el  uso  de  PET-­‐CT.

Niveles de Breslow y Clark, nótese como disminuye la sobrevida según


aumentan la profundidad de la lesión. El nivel de Breslow es el principal
elemento a considerar a la hora de planificar el estudio y tratamiento de
un melanoma.

Otros
Existe una extensa lista de tumores raros de piel. Estos se originan en células cutáneas o en sus anexos presentando
diversos patrones de agresividad. En general la presentación clínica es indistinguible de los otros tumores cutáneos. El
diagnóstico se hace por estudio histológico y el tratamiento es la resección quirúrgica. A pesar de esto, un numero
importante de estas neoplasias presentan un comportamiento muy agresivo por lo que a la cirugía amplia usualmente se
deberá adicionar disecciones linfáticas regionales y radio o quimioterapia o una combinación de ambas.

Lecturas recomendades
1.- Watkinson, J., & Gilbert, R. W. (2011). Stell & Maran's Textbook of Head and Neck Surgery and Oncology. CRC Press.
2.- Lalwani, A. K. (2012). Current diagnosis & treatment in otolaryngology head & neck surgery. LANGE 3ed

[44]
Apuntes

INFECCIONES CERVICALES

A modo de introducción
Las infecciones cervicales representan una amplia gama de cuadros clínicos y patológicos que son
ampliamente presentados en otras rotaciones, sin embargo desde el punto de vista quirúrgico existe una
entidad que basa su tratamiento en nuestra especialidad; ésta es la fascitis necrotizante cervical a la cual nos
referiremos a continuación

Dr. Mauricio Chang Salazar


Docente cirugía
Facultad de Medicina Universidad de Chile

[45]
APUNTES DE
DESARROLLO TEORICO
Y PRACTICO

INFECCIONES CERVICALES PROFUNDAS


El presente apunte es una revisión concisa de los temas de cabeza y cuello para alumnos de medicina de acuerdo
a su programa de formación y rotación en nuestro servicio de cirugía

Como ya hemos visto, las estructuras claros factores de riesgo como la


viscerales del cuello se encuentran inmunosupresión, diabetes, alcoholismo,
rodeadas de fascias, una superficial y cáncer, desnutrición entre otros.
una profunda que les dan soporte, Usualmente la infección es
movilidad y compartimentalización. polimicrobiana (usualmente sinérgicos)
Aunque por ellas pasan importantes lo que explica la evolución fulminante
elementos vasculares, en general los del cuadro.
espacios fasciales son avasculares por La fascitis necrotizante es a menudo un
lo que presentarán una mala y tardía proceso secundario a una infección de
respuesta a los procesos infecciosos origen dentario, amigdalino o faríngeo.
que los llegasen a afectar. Estos Mas raramente puede deberse a un
espacios cervicales pueden origen cutáneo o traumático. En no
comunicarse entre sí o a otras áreas pocas ocasiones el origen primario de la
corporales como el mediastino infección no logra establecerse.
Las fascitis son infecciones gravísimas
que afectan a los espacios fasciales; son Clínica
característicamente de rápida evolución El proceso se inicia como ya dijimos con
aunque inicialmente presentan pocos una infección primaria que se extiende
síntomas lo que usualmente demora el por una o más vías (Local, hematógena,
diagnóstico. La localización cervical es directa) a los espacios fasciales del
la menos frecuente, sin embargo puede cuello. El diagnostico en este momento
presentar un curso rápidamente fatal ya es solo de la infección inicial, sin
sea por la sepsis secundaria o por el embargo dentro de las 24-48 hrs de
S. Aureus
compromiso de vía aérea. Usualmente iniciado el cuadro aparecerán signos
Este germen entre otros,
se acompaña de necrosis extensa de las clínicos cada vez mas violentos de usualmente asociados a
laminas fasciales así como de los infección. Estos signos locales son anaerobios pueden presentar una
elementos musculares que cubren difíciles de diferenciar de patologías efecto sinérgico lo que explica
extendiéndose incluso a espacios extra banales como una faringoamigdalitis u la gravedad del cuadro.
cervicales incluido el mediastino; de ahí otra. Esto tiende a retrasar el diagnostico
el nombre de fascitis necrotizante. y es una queja frecuente del paciente al
Aunque el cuadro puede presentarse a médico.
cualquier edad y circunstancia, existen

[46]
Cirugía ORL Cirugía de las celulitis cervicomediastínicas

Por lo anterior debe sospecharse rendimiento de estos


siempre una fascitis necrotizante en es bajo, por un lado
todo paciente que se presente con por la dificultada de
cuadro de dolor cervical asociado a cultivar los
fiebre, con o sin disfagia, aumento de microorganismos
volumen, eritema, etc. Los cambios de anaerobios y por otro
coloración o cianosis cutánea así como por los múltiples
el enfisema y aparición de bulas son g é r m e n e s
t a rd í a s y e s t á n a s o c i a d o a u n involucrados en el
pronostico ominoso. cuadro.
Un hallazgo semiológico importante en
estos paciente es la desaparición del Manejo
“click” que se produce al movilizar El manejo de la fascitis
lateralmente la laringe. Esto ocurre al necrotizante cervical
comprometerse el espacio se basa en la cirugía
retrofaríngeo. y debe ser Amplio
complementado drenaje de los
Estudio con el apoyo de espacios A
Aunque la historia y los hallazgos al una unidad de profundos
e x a m e n h a c e n c a s i s i e m p re e l cuidados intensivos y pacientes así como metabólico y
diagnóstico, la literatura sugiere que el con el uso de compensación de patologías
examen de mayor rendimiento ante la antibióticos de amplio asociadas. La ventilación mecánica
sospecha del cuadro es el TAC, el cual espectro. invasiva es crucial en los primeros días.
mostrará engrosamiento de los planos Desde el punto de vista quirúrgico, un En cuanto al tratamiento antibiótico,
fasciales y musculares, la presencia de drenaje amplio que asegure todos los éste se basa en fármacos de amplio
colecciones y/o necrosis. El enfisema espacios comprometidos así como la espectro, pero de primera línea con
subcutáneo es el signo mas certero del debridación agresiva de los tejidos que cobertura sobre S. b hemolítico, S.
cuadro y se encuentra presente al TAC tengan signos de compromiso aureus y anaerobios. El esquema
en un 64% de los pacientes. infeccioso o necrosis son recomendado en nuestro centro es el
Usualmente también se podrá fundamentales. En nuestra experiencia uso de ceftriaxona (o ciprofloxacinoB en
identificar el sitio primario de infección y según lo reportado por la literatura el alérgicos) asociado a metronidazol o
y aportará información relevante para el paciente se juega la vida en la primera clindamicina.
plan quirúrgico. La presencia de una cirugía. Todos los espacios cervicales
infección que comprometa la porción profundos comprometidos deben ser Complicaciones
alta del mediastino también podrá ser debridados y exteriorizados por Las complicaciones se basan en
observada en el TAC lo que, como drenajes, requiriendo usualmente varios aquellas secundarias a la cirugía y las
dijimos previamente, empeora en forma procedimientos quirúrgicos. El manejo secundarias al proceso infeccioso. En
significativa el pronóstico. Por lo de la vía aérea es fundamental por lo estas ultimas cobran vital importancia
anterior siempre debe ser solicitado un que se recomienda mantener a estos la tromboflebitis de la vena yugular y la
TAC de tórax como complemento. pacientes en ventilación mecánica rotura de la arteria carótida, ambos
Por otro lado, es imprescindible tomar invasiva. La traqueostomía debe ser cuadro de altísima mortalidad. Aunque
exámenes de sangre para evaluar la realizada con precaución evaluando el se ha nombrado como parte del
gravedad del cuadro así como para riesgo de extender la infección a áreas cuadro, algunos autores citan a la
p l a n i fi c a r u n m a n e j o i n t e n s i v o inferiores potencialmente libres de mediastinitis como una complicación
adecuado. enfermedad. del mismo.
Aunque siempre deben tomarse El manejo intensivo se basa en lograr
cultivos durante la cirugía, el un adecuado control séptico de los

10 Disposición de los drenes (A, B) y vendaje postoperatorio (C).

Lectura recomendada
Lalwani, A. K. (2012). Current diagnosis & treatment in otolaryngology head & neck surgery. LANGE 3ed

[47]
Apuntes

TRAUMA CERVICAL
A modo de introducción
El trauma es la gran epidemia de nuestros tiempos, afecta a gente joven en edad productiva. Su mortalidad
sólo es superada por las devastadoras secuelas que puede llegar a producir. Cada año una parte importante
de los recursos en salud son absorbidos por esta patología. El cuello representa una proporción menor de los
traumas, sin embargo usualmente se presenta como lesiones de gran complejidad y difícil manejo.

Dr. Mauricio Chang Salazar


Docente cirugía
Facultad de Medicina Universidad de Chile

[48]
APUNTES DE
DESARROLLO TEORICO
Y PRACTICO

TRAUMA CERVICAL Y MAXILOFACIAL


El presente apunte es una revisión concisa de los temas de cabeza y cuello para alumnos de medicina de acuerdo
a su programa de formación y rotación en nuestro servicio de cirugía

Generalidades
Se define como trauma cervical a toda lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula
y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior.
En el cuello se ubican numerosas estructuras y órganos vitales y cualquiera de estas estructuras pueden verse dañadas
en los traumatismos, por lo que éstos deben ser siempre considerados como potencialmente letales.
Los traumatismos de la región cervical representan el 5 a 8% de las cirugías por trauma y se encuentran asociados a otras
lesiones hasta en un 30% de los casos. La mortalidad causada por estas lesiones es cercana a un 11% y la morbilidad
asociada es del 55%, siendo la principal causa de la morbimortalidad el trauma vascular.
Clasificación del trauma cervical según mecanismo de producción:
a) Cerrado o contuso: Se produce por procesos de aceleración y desaceleración, contusión, ahorcamiento o
estrangulación. Puede producir fractura o luxación de la columna cervical, oclusión de las arterias carótidas, lesiones de la
laringe y tráquea, o hemorragia y hematomas internos.
b) Abierto o penetrante: Corresponden a lesiones ocasionadas por elementos cortopunzantes que producen una
solución de continuidad del plastisma, provocando lesiones más profundas que este plano. Las lesiones que no
sobrepasan al platisma sólo son consideradas cortopunzantes.
c) Aspiración: Por ingestión de cuerpos extraños.
d) Iatrogénico: Por procedimientos como endoscopías, colocación de catéteres y sondas e intubación.

Para su estudio y manejo, el cuello se ha dividido en tres zonas anatómicas de la siguiente manera:
Zona I: Desde el borde superior de las clavículas, hasta el borde inferior del cartílago cricoides. Comprende la unión
cervicotorácica, por lo que estas lesiones pueden afectar órganos tanto torácico como cervicales. El control proximal de
los grandes vasos contenidos en esta área generalmente requiere toracotomía.
Zona II: Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. Las lesiones en esta área son las
mas frecuentes dada su exposición. Son frecuentes las lesiones vasculares y las de la vía aerodigestiva superior.
Afortunadamente es la zona de más fácil exposición y acceso quirúgico.
Zona III: Desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. El acceso a las lesiones en esta área es difícil, sobre
todo en el control vascular alto, generalmente se requiere de una desarticulación de la mandíbula para acceder a esta
zona y su manejo actual se basa en la radiología intervencional.

[49]
ZONAS EN TRAUMA CERVICAL ZONA I ZONA II ZONA III

Lesiones de Principal zona Lesiones de


grandes vasos y afectada por faringe y
cúpulas trauma. Son grandes vasos
pleurales, las frecuentes las del cuello,
lesiones de vía lesiones de vía presenta una
aérea son menos aérea y elementos gran dificultad
frecuentes. vasculares del en su acceso
Siempre cuello. quirúrgico
descartar
compromiso
torácico

Manejo cristaloides y luego evaluar necesidad de reposición de


Al ingreso del paciente: Se debe hacer la reanimación si ella hemoderivados.
fuere necesaria. En el curso de este proceso, el paciente D Déficit neurológico: Determinando el estado de
debe ser manejado bajo la presunción de que existe una conciencia, focalizaciones así como descartando una lesión
lesión asociada de la columna cervical con riesgo de raquimedular. Antes de comprobarse esto, el paciente debe
compromiso raquimedular. Siguiendo los preceptos del ATLS atenderse como si las tuviera.
con el manejo secuencial del ABC seguiremos el siguiente E Exposición: siempre evitando la disminución de
ordenamiento en la evaluación inicial. temperatura corporal, debe exponerse todo el paciente
A Vía área permeable: Asegurar vía aérea ya sea por medio (incluido el dorso) buscando lesiones que podrían haber
de un dispositivo supraglótico (recomendado como medida pasado desapercibidas en la evaluación inicial.
t r a n s i t o r i a ) o c o n i n t u b a c i ó n o ro t r a q u e a l , De acuerdo los criterios del ATLS tendremos dos grupos de
nasotraqueal o por medio de una pacientes; Los pacientes inestables que deben ser
cricotiroidotomia o traqueostomía cuando no es manejados en pabellón en forma inmediata y los
posible obtener un acceso eficaz a la vía aérea pacientes estables
Shock! que pueden ser estudiados para
Pacientes!inestables!

superior.No olvidar la inmovilización cervical definir una conducta que puede ser conservadora o
descompensado!
hasta que se halla descartado lesión en la ABC del Trauma quirúrgica.
Hematomas!
columna. expansivos!
B Ventilación: Asegurar un adecuado aporte Manejo de lesiones específicas
Compromiso!de!
de oxígeno descartando hemoneumotórax El principal vía!aérea!
hallazgo en exploraciones cervicales por
asociado. (sobre todo en trauma de zona I) trauma son las lesiones vasculares. La gran mayoría de
C Circulación con control de hemorragias: Compresión e s t a s l e s i o Sangrado!arterial! nes se resuelven ligando los vasos
evidente!
digital o por medio de apósitos, uso de suturas y ligaduras comprometidos, sin embargo existen vasos que deben
para elementos sangrantes también están indicados. repararse; EstosCompromiso! son las carótidas primitivas e interna (la
Estabilización hemodinámica con reposición de volumen, por superficial podría neurológico!!
eventualmente ligarse),
! la yugular interna
medio de vías venosas periféricas gruesas, primero !con (Cuando la lesión es bilateral, si es unilateral, puede ligarse).
!
!

Pacientes)
Shock! estables)
Pacientes!inestables!

descompensado!
Estudios)
Examen)/isico)minucioso) complementarios) Observación)
Hematomas!
expansivos! En>isema! AngioTAC!(Gold! Idealmente!en!
subcutáneo!! standard)! unidad!crítica!
Compromiso!de! Ocupacion! Suturar!lesión!
vía!aérea! pleural! Rx!Torax!
sin!explorarla!

Soplos!o! Endoscopía!
Sangrado!arterial! frémitos! digestiva!alta!
Toxoide!
tetánico!
evidente!
Naso>ibroscopía!!
Compromiso! Tránsito!con!
neurológico!! contraste!
! hidrosoluble!
!
!
!
!
[50]
!
Vía aérea: Dependerá de la zona especifico debe ser realizado en un

TRAUMA
lesionada. Lesiones pequeñas pueden centro especializado. No olvidar que las
ser reparadas, mientras que lesiones lesiones de partes blandas en la región
mas complejas usualmente requerirán facial pueden general defectos
el manejo con traqueostomía para su estéticos importantes y por otro lado, la
manejo diferido, a pesar de esto la gran gran mayoría de las fracturas en esta
mayoría de estas lesiones son zona se presentan como fracturas
exitosamente reparadas. Mención expuestas dada su exposición a
especial deben tener las lesiones del cavidades.
complejo laríngeo . Fracturas especiales
Las lesiones de esófago y faringe Fractura nasal: Son las fracturas
deben ser reparadas y aseadas maxilofaciales más frecuentes. Pueden
mediante una exploración quirúrgica. afectarse los huesos propios nasales,
En pacientes con lesiones pequeñas y apófisis ascendente del maxilar y
de menos de 8-12 hrs. de evolución, se tabique nasal.
ha propuesto el manejo no quirúrgico Síntomas y signos: dolor, desviación,
dejando en régimen cero y asociando obstrucción respiratoria, epistaxis, etc.
antibióticos de amplio espectro. Muy importante es siempre realizar una
especuloscopía nasal anterior para
Trauma maxilofacial descartar un hematoma del tabique.
La región cráneo facial es usualmente Las radiografías (Huesos propios y
asiento de una gran cantidad de Waters) son medios útiles para
traumas con una gravedad variable. Las diagnosticar y por su implicancia
lesiones de partes blandas asociadas a médico legal. Solo el 50% requiere
traumas menores son las lesiones mas tratamiento, este puede diferirse hasta
frecuentes, sin embargo la asociación 2 semanas. En caso de hematoma del
de traumas de mayor energía pueden tabique, debe ser drenado
ocasionar lesiones a nivel del esqueleto inmediatamente.
óseo que usualmente requerirán Las fracturas del tabique nasal
manejo quirúrgico aunque usualmente requieren reparación durante el mismo
no de urgencia. procedimiento.
El manejo inicial es similar al
presentado anteriormente y el manejo ¿Cuales
serían las
prioridades en
este paciente?

Trauma cervical
Imágenes de trauma
cervical.
En la superior, esquema de
hematoma cervical
compresivo.
Medio, exposición para
traqueostomía.
Inferior, múltiples
lesiones penetrantes zona
I y II por perdigones.

[51]
Fractura Cigomática
Son las más frecuentes después de las nasales.
Síntomas y signos: Equimosis y edema periorbitario, aplanamiento del pómulo, hundimiento del arco cigomático, dolor,
puede existir enfisema subcutáneo, diplopía y enoftalmo. Su tratamiento es la reducción quirúrgica para restablecer
función y estética.

Fracturas maxilares
Estas complejas fracturas se asocian usualmente a otra lesiones muy graves (usualmente TEC) dado los mecanismos de
alta energía que las producen. Clásicamente se dividen en 3 tipos:
Fractura Lefort I
Fractura horizontal sobre línea alveolar superior.
Síntomas y signos: Movilidad de toda la porción dento-alveolar del maxilar; boca abierta; desviación de la línea media;
equimosis vestíbulo-palatina; edema en el labio superior.
Fractura Lefort II
Fractura en trípode o piramidal frontonasal.
Síntomas y signos: Edema facial extenso; ojos de mapache; deformación de la nariz; aplastamiento y alargamiento del
tercio medio de la cara; mordida abierta anterior; movilidad patológica de huesos propios nariz, escalón y dolor en
reborde infraorbitario.
Fractura Lefort III
Separación de los huesos de la base del cráneo o disyunción craneofacial.
Signos y síntomas: Similares a Lefort II pero se agrega gran edema de la cara que impide separar los párpados para
explorar el globo ocular; movilidad de toda la cara; hipertelorismo; obstrucción de vías respiratorias por descenso del
maxilar y del paladar blando.
El tratamiento de las tres formas es quirúrgico y se basa en la reducción y oclusión. Importante la reconstrucción del
marco facial para restaurar las dimensiones normales de la cara.

Fractura de Mandíbula
Síntomas y signos: dolor, impotencia funcional, asimetría facial, edema y equimosis o hematoma en sitio de fractura. Su
manejo es quirúrgico y se deben asociar antibióticos.

Clasificación de Lefort

Lecturas recomendadas
1.- Townsend Jr, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2012). Sabiston Textbook of Surgery: Expert
Consult Premium Edition: Enhanced Online Features. Elsevier Health Sciences.
2.- Ernest E. Moore, David V. Feliciano, and Kenneth L. Mattox, Trauma, (2004) edited by 5th ed New York, McGraw-Hill
Medical

[52]
Apuntes

COMPLICACIONES
A modo de introducción
No existe cirujano sin complicaciones a cuestas. La ocurrencia de eventos adversos en el perioperatorio es
un hecho inherente a la practica quirúrgica, de ahí que se estudien como elementos de desarrollo y calidad. Al
producirse una complicación post quirúrgica en cirugía de cabeza y cuello, los efectos secundarios pueden
tener importantes implicancias en el resultado final de atención del paciente así como también implicancias
legales para el medico.

Dr. Mauricio Chang Salazar


Docente cirugía
Facultad de Medicina Universidad de Chile

[53]
this rule, cosmesis is enhanced by using a curved line to flap necrosis occur at the trifurcation. The vertical limb

APUNTES DE
DESARROLLO TEORICO
Y PRACTICO

Figure 36-4. Flap loss.

COMPLICACIONES EN CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO


Figure 36-20. Exposure of carotid artery wound dehiscence and
flap necrosis.

El presente apunte es una revisión concisa de los temas de cabeza y cuello para alumnos de medicina de acuerdo
a su programa de formación y rotación en nuestro servicio de cirugía
7-466-X04220.indd 444
modern perioperative care, the incidence may now be
8/14/08 4:03:1
somewhat lower. Alternatively, postoperative rupture of
Cuando el cirujano se enfrenta al paciente con patologíathe internal
por heridajugular veindisnea
operatoria, may y/o
be estridor.
more common
El manejo in
es this
la
quirúrgica de cabeza y cuello, debe ser claro en cuanto aera ofreexploración en pabellón, aunque en ocasiones
structure-sparing surgery. The thin wall of the IJ debe
los potenciales riesgos versus los beneficios del drenarse en sala.
tratamiento. Lo anterior cobra gran importancia debido a
renders it more susceptible to the erosive action of in-
Lesión del nervio laríngeo recurrente: La lesión del
las grandes secuelas que pueden dejar las intervencionesfection, salivary
nervio laríngeodigestion, and drying.
recurrente (NLR), se manifiesta por disfonía
quirúrgicas en esta región y que suelen tener un y ocurre hasta en 6% de los casos, resolviéndose
repercusión biopsicosocial de alto peso para el paciente. Risk espontáneamente
factors that contributehasta un to 90%. Puede deberse
great-vessel a una
rupture are
Por lo anterior, la tendencia actual es la realización de sección parcial o completa del nervio, a tracción excesiva
procedimientos quirúrgicos más conservadores así como
similar to those for wound breakdown. Massive tumor
durante la cirugía, a daño térmico por cercanía con
el uso de cirugía mínimamente invasiva. Por otro lado, elwith electrobisturí,
persistence aatgranulomas
or near the en carotid
relación artery and the
a ligaduras, a
desarrollo de técnicas alternativas de tratamiento en violation
pequeños hematomas, etc. La lesión bilateral del of
of the adventitia while peeling disease off NLR the
cáncer de vías aerodigestivas superiores ha puesto sobrecarotid produce
arteryuna
areparálisis cordalfactors.
additional quedando ambas breakdown
Wound cuerdas en
la mesa tratamientos con muy buenos resultados línea media, lo que impide la ventilación post extubación.
preceded rupture in 15 of 17 patients reported by Maran
oncológicos preservando la función del órgano. El manejo va 91 desde reintubar al paciente hasta una
and colleagues,
traqueostomía. whereas
Recordar 7 hadquerecurrent tumor
la parálisis dem-
cordal
Complicaciones de cirugía tiroidea y paratiroidea. onstrated at thenotime
permanente of surgery.
debiera ser > 2% de Thelossurgery
casos. preceding
Infección de herida operatoria, se da en < 0,5% de losmost Hipocalcemia
cases of carotid postartery rupture involved
operatoria the en bloc
La hipocalcemia
casos. El uso de drenaje no aumentaría el riesgo deresection transitoria
of primary tumor with nodal dissection,de
post tiroidectomía ocurre hasta en 50% but,los in
infección. Presentan mayor riesgo los pacientes casos, siendo permanente en < 2%. La hipocalcemia
inmunodeprimidos, diabéticos, etc. y en caso de celulitis
sometransitoria
of the cases reviewed by Shumrick, neck dis- 76
habitualmente se debe a isquemia relativa de las
habitualmente hay respuesta a antibioticoterapia oral. section alone paratiroides,
glándulas had been performed.
a diferencia de When wound infec-
la permanente que
Seroma, es una colección líquida, que ocurre en < 6% detion and se debedehiscence occur
a la extirpación after neck
inadvertida de lasdissection,
paratiroides theo
los casos. Puede tratarse puncionando y aspirando conpossibility secciónofde su irrigación.
carotid El tratamiento
complications must es be suplementar
anticipated.
aguja, bajo técnica aséptica, no obstante aumentaría el calcio, habitualmente vía oral. En los controles post alta,
riesgo de infección. Por lo anterior, se recomienda utilizar
“Carotid precautions” are initiated, including the mainte-
según calcemia, fosfato y en ocasiones parathormona en
drenaje en bocios de gran tamaño, hipertiroidismo, etc. nancesangre,
of a blood sampleo in
se disminuye cesatheelblood
aporte bank at allEntimes,
de calcio. los
Sangrado post quirúrgico, se presenta con clínica the communication of concern to all personnel
casos de cirugía por hiperparatiroidismo, sobretodo involved
variable, desde un hematoma pesquisado en controlesin thedebido a hiperplasia,
patient’s care, anddemeticulous
larga data ywound con osteopenia
care. Any
post alta y de manejo conservador, hasta el temible asociada, puede presentarse una hipocalcemia severa
loculated purulent material in the wound is drained
hematoma compresivo, que se da hasta en 4% de los debido al llamado “hueso hambriento”, que en muchas
pacientes post tiroidectomía y puede evolucionar acompletely, ocasiones thereby
requiereavoiding
monitoreothey excessive
manejo en disruption
unidades deof
hipoxia, daño encefálico y/o muerte. Sospechar ante lasuture lines. The
cuidados gentle con
intensivos, packing
aporteofde the wound
calcio with moist
en bomba de
presencia de disnea, dolor cervical o disfagia. Al examengauzeinfusión;
is replaced frequently
aporte de magnesio,to keep tissuesetc.
hidroclorotiazida, clean and
físico es posible encontrar aumento de volumen, sangradomoist. The adventitia of the carotid is very susceptible to
drying. Because the adventitia brings the blood supply
to the rest of the carotid wall, keeping it moist and
[54]
healthy is critical to preventing blowout. A moderately
was judged to be significantly better in terms of reduc
There is frequently a small laryngeal branch of the infe
neck and shoulder painininclose
thyroid artery a group of patients
relationship with the in who
suspens
the cervical sensoryligament37,40 nerves
(Figurewere
39-2,preserved. 34
B). This vessel should
Hipotiroidismo: Es una consecuencia válvula nasal también deben ser anticipated during the division of the ligament

esperable de la cirugía y no una manejadas. Han sido descritos varios If a tracheotomy is performed as a part of the procedu
complicación. De todas formas el
paciente debe ser advertido de la
tipos de tratamientos tanto inmediatos
c o m o d i f e r i d o s . A c t u a l m e n tof
e the
COMPLICACIONES
however, care should be taken to avoid the connecti
l a elevated skin flap with the tracheotomy dissectio
necesidad de tomar hormona tiroidea reanimación facial que ha tenido If such
un a connection occurs inadvertently, it should
exógena (levotiroxina) de por vida, boom con la aparición de técnicas closed
de by suturing the subcutaneous tissue of the flap
producto de la ausencia de hormona reconstrucción microquirúrgica. strap muscles Ligament
beforeofwoundBerry
closure to avoid air leaka
endógena. Síndrome de frey from the tracheotomy site to the surgical drains. Such
Fístula quilosa: Complicación Con una frecuencia de hasta un 95% de air leak may otherwise contribute to the risk of posto
infrecuente, < 3% de los casos, las parotidectomías suprafaciales, solo erative wound infection.
secundaria a lesión del conducto es sintomático en no mas de un 15% de
Marginal Mandibular Branch of the Facial Nerve
torácico, que drena en la unión yúgulo- los casos. Se debe a una reinervación
As the superior neck flap is elevated, attention shou
subclavia izquierda. No obstante, aberrante de la piel dada por el sistema
be turned to preserving the marginal mandibular (M
pueden lesionarse conductos linfáticos parasimpático y se traduce en
branch of the facial nerve. Injury to this nerve causes
a derecha. Generalmente ocurre en enrojecimiento y sudoración durante la
obvious cosmetic deformity with asymmetry of the m
relación a disecciones cervicales estimulación de la salivación. Aunque
tion of the corner of the mouth (Figure 36-7). It may al
izquierdas y debe sospecharse ante el existen múltiples tratamientos, B CO
contribute to A drooling and difficulty with swallowi
drenaje “lechoso” y de gran cuantía, a c t u a l m e n t e s e r e c o m i e n dbecause
a l a of an inability to maintain labial closure duri
Figure 39-2. A, The intimate relationship of the recurrent laryng
hasta 4 litros diarios y un físico químico administración de toxina botulínica.the oral preparatory can alter the phase.
course of the nerve. B, The laryngeal branch of the
del líquido con triglicéridos > 100 mg/dl. La lesión del ramo marginal del facial troublesome bleeding in this area.

El manejo va desde el conservador, con es la complicación mas importanteIn dethin


la patients, the MM may be easily identified, ca
régimen hipo graso estricto o nutrición resección de la gandula submandibular. cading from the parotid fascia over the fibrovascu
parenteral total, compresión cervical, Existen otras complicaciones quetissue son that connects the submandibular gland to t
posición en al menos 45 grados, inherentes a cualquier procedimiento mandibular body (Figure 36-8). If it is not immediate
análogos de somatostatina, etc., hasta quirúrgico como sangrado, infección y the nerve may be located by careful dissectio
Ch39_493-516-X04220.indd 495
visible,
el manejo quirúrgico, habitualmente formación de queloides. Although the nerve can usually be identified by its an
exploración y ligadura del conducto Complicaciones de la cirugía cutánea tomic location, it is advisable to withhold muscle rela
torácico. La resección oncológica de tumores ants until both the MM and the spinal accessory nerv
Complicaciones de la cirugía de cutáneos en el área de cabeza y cuello have been identified. The use of a nerve stimulat
glándulas salivales genera usualmente un impacto estético should be kept to a minimum with the power at t
La complicación mas importante de la y funcional de gran trascendencia para
cirugía de la glándula parótida es la el paciente. Por lo anterior se han
lesión del nervio facial con parálisis desarrollado técnicas para disminuir
secundaria. La parálisis facial temporal estas complicaciones. Dentro de éstas
se ha reportado en un 5 a 65% de las se encuentran la cirugía micrográfica o
cirugías, persistiendo en un 5 – 6%. El de Mohs, el uso de colgajos locales,
defecto funcional 2ª mas grave puede regionales o microquirúrgicos. A lo
acopañarse de ectropión y xeroftalmia a n t e r i o r s e s u m a n t é c n i c a sFiguren o 36-21 A, Fungating tumor in the incision line. B, Tumor
que puede evolucionar incluso hasta la quirúrgicas en tratamiento de cáncer de presenting as an ulceration in the suture line (arrows)
recurrence
aparición de ulceras corneales. La piel no melanoma tales como el uso of ade
previous neck dissection.
atrofia del SMAS 504 y alteración de la
NECK, THYROID, braquiterapia,
AND PARATHYROID agentes tópicos y físicos.

Figure 36-7. Marginal nerve weakness.

Arriba: reparos anatómicos


para evitar la lesión del
NLR
Medio: Recidiva local de un
Ch36_437-466-X04220.indd cáncer de parótida operadp
446
y con compromiso del ramo
marginal del facial Abajo
Izquierda: Preparación de
una paratiroides para su
implante
A B

Figure 36-22. Postoperative appearance after the resection of tumor involv


seeds, and a pectoralis major flap.

[55]
Shoulder Pain and Dysfunction
Complicaciones post cirugía en cáncer de vías aerodigestivas superiores
El manejo quirúrgico de las lesiones malignas se acompaña de grandes resecciones, complejos accesos y finalmente
importantes secuelas tanto funcionales como estéticas.
La aparición de fístulas, necrosis de colgajos e infecciones de herida operaria son las complicaciones más frecuentes
con importantes implicancias en los tiempos de estadía hospitalaria, disminución en posibilidades de rehabilitación y
finalmente muerte. De la mano a las complicaciones anteriores van asociadas la morbilidad de las ostomías y trastornos
de deglución. Para todas las anteriores se han determinado factores de riesgo que deben ser tomados en cuenta en
todo momento del plan de tratamiento; estos son el manejo previo con radio o quimioterapia, malnutrición, tabaquismo y
alcoholismo etc.

Complicaciones post radioterapia


Con el advenimiento de nuevos equipos y el desarrollo de nuevas técnicas de tratamiento, la radioterapia ha cobrado un
papel de primera línea en el manejo de algunos cuadros tanto como terapia única o complementaria a la cirugía. El
manejo y la conservación de órganos (y función) se ha transformado en el objetivo de para ciertos tumores como los de
laringe, orofaringe e hipofaringe.
A pesar de lo promisorio de estos tratamientos, no están exentos de efectos secundarios con gran repercusión tanto
local como sistémica. La dermitis aguda es el efecto más frecuente de la radioterapia externa, ya que las radiaciones
siempre atraviesan la piel. Se produce prurito por obliteración de las glándulas sebáceas y existe una depleción de
células proliferativas basales lo que ocasiona una descamación seca. Otra complicación es la mucositis o inflamación de
la mucosa oral como consecuencia de la deplección del epitelio basal producida por la radiación. Suele complicarse con
sobreinfección por cándidas y normalmente cede a las seis u ocho semanas de terminar el tratamiento Un efecto mas
permanente de la radioterapia es la xerostomía ya que las glándulas salivales son muy sensibles. La saliva se vuelve
densa, pegajosa y viscosa. La xerostomía quedará como secuela irreversible al tratamiento con radioterapia. La osteo-
radionecrosis mandibular es una infrecuente complicación oral tardía que suele presentarse con dolor, hipostesia o
anestesia, fístulas o infección y pueden causar fractura patológica.. En estadios iniciales el tratamiento es médico, sin
embargo un alto porcentaje de los pacientes serán candidatos a una resección más reconstrucción con colgajos
microquirúrgicos.

Osteoradionecrosis y
xerostomía
secundarias a RT

Lecturas recomendadas
1.- Eisele D., Complications in head and neck surgery, Secon edition 2009, ed Mosby ELSEVIER

[56]
FINALMENTE...
universidad. Sinceramente me
gustaría verlos llegar algún día
con estas hojas rayadas, llenos
Espero que el esfuerzo que ha llevado la de dudas para discutir y poder
realización de este manual sea valorado por hacer del encuentro docente un
ustedes queridos alumnos. El estudio debe ser momento de crecimiento
un continuo para el médico ya que la frágil bilateral.
mente olvida con facilidad aquellos temas que No olvidar
no maneja habitualmente .
La relación médico -
El objetivo final de este manual ha sido
paciente nace del embrión
simplemente poder entregarles los contenidos
alumno-paciente. Una buena
mínimos de la patología de Cabeza y Cuello de
relación en este momentos de
acuerdo al programa de estudio de nuestra
sus vidas cimentará una
hermosa relación en el futuro.
No olvidar que el respeto hacia
ellos se demuestra también
Mauricio Chang Salazar
con el estudio y la
• Cirujano Servicio de Cirugía Hospital
preocupación por aquella
San Juan de Dios, Equipo de cirugía
Cabeza y Cuello condición que los aqueja. El conocimiento
• Docente programa de cirugía práctico se los debemos a ellos, a personas
Universidad de Chile, facultad de
como nosotros que se encuentran en una
medicina área Occidente
• Consultas al mail: situación de sufrimiento y de las cuales no
sólo podemos aprender patología sino
drchang_chile@yahoo.es también humanidad.