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M\N\S'TERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR

HOSP SACA OR"TlZ
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PACIENTla: JESUS FRANCISCO 'VILLARREAL \JLLOA
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FeGha !310 4 118
Edad 7 MESES
Se, o Masculino
G etareo 1
HISTORIA CUNICA No. e, ! 758255051
Grupo Sangu,neo
JEsus FRANCISCO VILLARREAL ULLOA
Oc upación SIN REGISTRAR *1758255051 *
Departamento: 17 PICHINCHA Municipio: QUITO
_E)lrección ; CALLE 20 DE ABRIL y NIGOLAS PEÑA BARRIO LA CTeléfono; 09 69660986
DIAGNOSTICO J21 BRONQUIOUTIS AGUDA T,po PRINCIPAL
DIAGNOSTICO J189 NEUMONIA NO ESPECIFICADA T,po AELACIONA DC

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Reg. 0201 494309
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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR

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Edad 7 IAE':,E<:
Se,r, IAascu:ino
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HISTORIA CLINICA No. CI 1758255051
Grupo Sangu,neo
JESUS FRANCISCO VILLARREAL ULLOA
Ocupación SIN REGISTRAR *1758255051 ~
Departamento: 17 PICHINCHA Municipio: QUITO
~ lrecclón: C ALLE 20 DE ABRIL y NIGOLAS PEÑA BARRIO LA e Teléfono: 0969660986
SEDE OE ATENCIÓN:
003 HOSP SACA ORTIZ
FOLIO ,,.-,.
2 FECH~ 412018 15 :48 :43 TIPO DE ATENCION URGENCIAS
MOTIVO DE CONSULTA
~ MADRE INFORM
A TOS Y FIEBRE VOMITO Y DIARREA

~ ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE CON CU
ADROC LINIO DE 8 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS PRODUCTIVA LA CUAL ERA
E MATRIZANTE DURANTE TRES DIAS se
ACOMPA DE ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA POR DOS DIAS
MADREA CUOE AL CENTRO DE SALUD ese MISMO DONDE REALIZAN NEBULZIACIONES NO REFEIER OUE MEDICACION
EN POR DOS OCASIONES
Y ENVIAN A C ASA

MADRE ACUDE EL DIA DE HOY POR QUE LE OBSERVA DECAIDO EL CUADRO CUNIO SE INTENSIFICA Y OBSERVA
OUE SE AGITA PARA RESPIRAR
A NTECEDNETS PERSOANLES NO REFIERE
ALERGIA NO REFEIRE,....
ANTECED ENTES s FAMILIARES
VACUANS SEGUN INFORM ALA MADRE COMPLETAS

EXAMEN FISICO
CABEZA Y O RAL . PACAINET AL MOMENTO EN DE PENDENCIA DE OXIGENO$ CON FRECUENCIA RESPITARATORIA DE DE 58
DE FASCIES PALIDAS Y RETRACCIONES SUBCOSTALES E INTERCOSTALES II ARITABLE AL MANEJO HIDRATADO~
AFEBRIL OROFARINGE UEGREMANTE ERITEMATOSA
TORAX EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIBILANCIAS DE PREDOMINO EN BASES Y PRESENCIA DE CREPITANTES
C ~ o VESICULAR EN CAMPOS PULMONARES DEL ~ o IZQUIERDO --
RUIFDOS CRAOCIOS RITCM,SI0 NOS OSLSPLSOS
ABDOEMN suve DEPRESIBEL NO DODLRO NOP MEGALIAS
ANALISIS
PACINET CON PROCESO RESPIRATORIOA CON SIGNSO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
POR LOO ue SE DECIDE INGRES ESTA CASA DE SALUD
N YMANEJO

A;,¿ ESO A OBSERVACION

POR V IA CARLA
Gil.AA SIGNOS DE DIFICUL TAO RESPIRATORIA

JN SEMIFOWLER
,Ñso POR CANULA NASAL PARA SATURAR SOBRE 90%
~ O SITIVO ENDOVENOSO SIN HEPAAINA MA~ CUIDAOOS 4
~~ OSA EN AGUA AL 5% 70CMILIUTROS MAS CLORURO DE SODIO 20 MILIEOUIVALNETS MAS CLORURO DE POTASIO 14
/1'i1I QUIVALENTES PASAR ENDOVENSO EN 24 HORAS
!FBULIZAER CON SALBUTAMOL 1 MILIGRAMOS MAS CLORURO DE SODIO 3 MILILITROS REPETIR SET DE
~SULIZACIONES LUEGO CADA CUATRO HORI\S l
ie10METRIA HEMATICA r"' ,HI, .~,, \.
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QIOGRFAI DE TORAX
Evoluc ion
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realizada por: IREf1E CRISTINA SANCHEZ ALVAREZ•Fecha: 1310412018 15:48:43
7J.0 "HOSVITAL" U suarl o :0201494309SANCHEZ ALVAREZ IRENE CRISTINA

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SI NO MÉDICO ESTARÁ EN EL EXAMEN ~ ,;,\~fR~A: s ~lLO
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~ SI NO PACIENTE S EDADO ' ¡,111<
NO Mjli~i).S ...

O TRATANiE O RESIDE N TE
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,1ldentlflcaclón: i 75825505i Tipo: Historia Clínica Fecha de Ingreso: 13/041201 ~ 1~ ~~ 1/;

Pacle11te: VILLARRE.Al 'ULLOA , JE.SUS FRANCISCO Origen : Emergencia
Servicio: Emergencia
Edad: 7M Ai\os
Médico : CARRION EI/ELYtl
Genero: Hombre
EXAMEN RESULTADO UNIDAD RANGO REFERENCIA

~EMATOLOGIA

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11.91] 10'3Imm'3 (60 -17.51
LEUCOCITOS
' 1.50 # [\.SO - e½ !
NEUTROf\LOS
LINFOCITOS 9.3 # 14.0· 10.51
MONOC\TOS 101 # [0.13 - 150 !
EOSINOFILOS ' 0.07 * 1O70 -0 ~ )
BASOFILOS O06 # 10.00 • 0.2'.J 1
'I, [3fJ H2 0J
NEUTROLIFOS %
\ LINFOCITOS¾
...,, MONOCITOS %
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!5~H1i; J
( 5.20- 5 fl,J I
. EOSINOFILOS '4 ' 0.60 '!, [2.é0 -;20]
BASOFIL0S % 0.50 % [OA0 -1 C,OJ
GLOBULOS ROJOS 10'61mm'3 [3A -H J
4.2 . L
HEMOGLOBINA. '8.1 IJ' g/dl 110.1-13.11
HEMATOCRITO ·' 2s.2 'Jr % 1~0- 42,01
FES'Jl."ii\QO COlli'l?YADC.

\JOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO ' 63.0 um·3 17, o- e~o¡

CONCENTRACION MEDIA HEMOGLOBINA (MCH) ' 18.9 pg j 25.0- 31 OJ
0\AMElRO GLOBULAR MEDIO(\DE) 15.2 o/, i 11.0 - 160!
CONCENTRACION CORPUSCULAR MF.OIA HB (MCHC) 30.1 gldl ¡no - 110 1
PLAQUETAS 51 OV 10'31mm'3 ¡21Q- óó0\
VOLUMEN MEDIO PLAOUETARIO 8.6 um'3

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Fecha V1lldaclon Ru po,,uble:
13,,0.c:20,a u oc. ~ Leca t~&aí a ~ z ~

7Jt-:-·
C--
D<a, X•mena V,Da!ta
SO. Gisela Aguas Líder de Labora\ono c1,n,co
Responsable Post validación
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SERVICIO DE CLINICA GlNCRAI
NOMBRES y APELLIDOS
EDAD VIII /\REAL ULL0/1 JESUS FílANCI' CO
SEXO 7 M~SES "
FECHA DE NACIMIENTO MASCULINO
LUGAR DE NACIMIENTO 1910812017
LUGAR DE RESIDENCIA_- OUITO HOSPITAL DE CALOERON
ETNIA
CEOULA DE IDENTIDAD·
6
· iE~~~ UENTE 6 PARROOUIACONOCOTO
17S825S0S1
TELE FONO: .
GRUPO SANGUiNE 2097760
ALERGIA- O ORtt POSITIVO
FECHA DE INGR Al SUDOR
FECHA DE INGR~~g Al HOSPITAL 13/04/ 18
SEGURO NO TIENE ALSERVICI0 :17/04/ 18

ANAMNCSIS
MOTIVO DE CONSULTA·
. TOS DECAIMIENTO AGITACION
ENFERMEDAD ACTUAL· .
PRESENTA ALZAS T . MAD,~E ílEFIERE QUE EL VI R
DONDE VALORAN ~RMICA NO CUANTIFICADA INTENS/PA~ES 06/04118 y LUEGO DE EXPOSICION AL FRIO PACIENTE
MEDICACION OUE NODECID(~ INGRESO PARA OBSERVAC~O~O ~UAL ACUDE ESE DIA A CENTRO DE SALUD CONOCOTO
24
VOMITOS EN G ESPECIFICA SIN El,IBARGO SA OR HORAS NEBULIZAN POR 3 OCASIONES CON
ACUDE A DOMl~ ~oc~~IDAD DE CONTENIDO ALIME~~lg11;~1e.;:c1ENTE PRESENTA TOS HUMEDA Et..,ETll.ANTE 5
EUCALIPTO y SAL TODAS MEDICACION AL SIGUIENTL ¡;,, , ' , , M~EJORIA MADRE SOLICITA ALTA VOLUNTARIA y
DIAS SIN E LAS NOCHAS HASTA EL " N
118' ORE MADRE REALIZA VAPORIZACIONES CON
'

RESPIRAR MBARGO PERSISTE CON TOS HUM 011\ JUEVES i 2/C4/1 8 SIN PRESENTAR ALZAS TERMICAS DURANTE ESTOS
DE ESTA c l ; ~'oTAECION) v PERSISTENCIA DE vm!~~s'~i~N~A o .RDECAIMIENTO CON HIPOREx 111 MAS D1F1CULTAD PARA
SALUD · LO QUE EL DIA VIERNES 13/04/18 ACUDE A EMERGENCIA

REVISION DE APARATOS y SISTEMAS. SIN PATOLOGIAAPAHENTE

DATOS DE FILIACIÓN
INSTRUCCIÓN DE LA MADRE
SECUNDARIA INCO'/iP ~LL/\REAL ULLO/i f,'!ACELY W ZABETH 22 AÑOS NACIDA Y RESIDENTE EN QUITO
CATOLICA GRUPO SANGUINEO Oi;I~ ~O~~Tlttg CURSO. c:;vl', .: .~N AMA DE CASA, ESTADO CIVIL SOLTERA RELIGION

;NU~EOCEERDMEICNOTECS PATOLOGICOS PERSONALES. HEH,\NIOR/\FIA INGUINAL IZQUIERDA A LOS 7 AÑOS QUISTE

ERVICAL IZQUIERDO EN TRATAMIENTO
• ANTECEDENTES GINECO OílSTETRICOS·
GESTAS 3 PARTOS o ABOR ¡ o:, ; C!:SARE/1S 2 HIJOS vivos . 2
GESTA 1 EMBARAZO ECTOPICO EXPULSADO ALAS 12 SE'//\NAS
GESTA 2 MASCULINO HACE l Ai-() 7 W.LS[S S/\NO
GESTA 3 PACIENTE

DATOS DE FILIACIÓN DEL PADRE CltUIM SH/\KAY LUIS CEll[FINO, EO/\D 24 AÑOS. NACIDO EN MORONA SANTIAGO Y
RESIDENTE EN QUITO DESDE H/ 1:, .- ;1, /\ÑOS 1;,., 1llJC:.1C'\' B,\CHILLER. OCUPACIONALBAÑIL. ESTADO CIVIL SOLTERO.
RELIGION ATEO GRUPO SANGUI:: ,_ '.; O lll l POSITIVO.
ANTECEDENTES PATOI.' ·::)S PERSONALES: C/\ROIOPATIA INESPECIFICA

ANTECEDENTES PRENATALES C"' , 1HOLES PRENAT/,I í i· ·• NO'l~ALES, ECOGRAFIAS 2 NORMALES, RECIBIÓ VITAMINAS,
ACIDO FÓLICO. HIERRO. VACUN/ . 2 i;:;~,S /\:. TI I lT/\ '\' C/, ' ,rf' :r' ,ZA NO HOSPITALIZACIONES
ANTECEDENTES NATALES PROD' JCTO DE TEflCEHA G[ S ,;, ,,e,,. .,: SARE/\ POR CESAREAANTERIOR LAS 40 SEMANAS DE
GESTACION LLANTO INMEDIATO. ~-O LACTANCIA DURANTE L/1 PRIMERA HORA DE VIDA. NO APEGO INMEDIATO
ANTECEDENTES
HISTO RIA DE LAPOSTNATALES
AUMENTACI~ ·;::;. O 1/iA. u<;;:; xc: •..;,.o ilí15 TA LOS 6 MESES DESDE ENTONCES INICIA
AS LACTACIÓN CON PAPILL/1S cr '/\S SOi'i,S, r.UN NO SE SE ADHIERE A LA DIETA FAMILIAR
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS / · Pr:: ·, ~'65 C~f ·: • :; rALL/1 t.9 CENTIMETROS, APGAR 8-9
INMUNIZACIÓN. CUENTA CON T(, . ,r,s 1 /,S VACUNAS l'Ail ,, L/, LC/\D (TRAE CARNET)

DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
SOSTÉN CEFÁLICO· 3 MESES
SONRISA SOCIAL: 2 MESES
S EDESTACION SOLO. 5 MES ES
GATEA AUN NO
BJPEDESTACION CON /\POYO C:
BALBUCEO 3 MESES
MONOSILABOS: 5 MESES
BISILABOS 7 MESES
CONTROL DE ESFINTEHES NO

HABITOS: ' ,-r· •') rMTEíl's!') º () ,;:-1:0:s ·:11:, nir íA l'llílA LA EDAD MAS COLADAS EN AGUA y PAPILLAS
ALIMENTACION: /ICTUALM[.''11 [ · · . _ . 1 .
ES /IL OIA '' · , ' El '· ' ''
<; !! ¡¡ ' j ::,-.s 1;1.,,:: :r,s.
' - ·'·
MJCCIONAL: 10VEC ~,· ..· "
DEFECACfON: 5 VECL., t,L .,IA
ALERGIAS: NO R Erl::HE
TRANSFUSIONES: Nl,',GUN/1

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AX.Ac¡ :~ t. -., -.,-.A,; t: _,.,.,..., w ' IENToco
-::,r,; -:: -y -;: \ r !\I O5
-?ES~--. l-• -.v..,,-.
_~::.,:'.-s -wv
•C; s: " 0:: :::._: z:
V ---v .
c:--:i:::, . "Z' , ALLA =:: :;EN'íl'/E TROS I SCORE BAJO ZO) INDICE DE MAS
A COR
PORAL.
:i:.- =,-e:.:· .e =e:.:· "º :::ESº =•re 1-;:-eeR . ,...-o~TADO
CA9;V. , :,q",•:)'.:E"t- . :A CASEL.0 ::::: ·•/::>...ANTAC :)~ ~CRIN,~ OJOS. ? UPILAS ISOCORICAS REAcr,v
:.:::-~•::;::4: :,, es: .::q;.s A, : ·Eq CAS OÍDOS· ::APLANTAClON NORMAL. CONDUCTO AUDIT1/S A. LA Luz y
:ie=•: :::.:.: c:osAS "-ASALES ºER'!=.119.::S BOCA MUCOSAS ORALES HUMEDAS OROFARINGE O EXTERNO·
CUE:.LC s '-'=-e¡ ::, s ' ;.:,e, o ::>.1.i lAS TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE NO RETRACCIONES COR. ER_ITEM.A,TosA·
: :.;;,:,:.::s ::, -,_. CCS , c SE ;..,SCv ..·;. SOD~OS PULMONES: 1.AURMULLO VESICULAR CONSERVAD() AZON RUIDOS
::s·::=·::;o::s :;::;:::-'OS ci s:qe·os ABDOMEN SUAVE D::PRESIBLE NO DC:)LOROSO RUIO SE AUSCULTAN
ºQ::s:, ::s , ::: ., s:;:::ic•::Ge.. AS REGION LUMBAR s1N ALTERAc10N REGI ON INGU1No Ge~T
: r:º \ JS 1J:.S:J. '> :::S S '< ,;.,E~C,Q'I EXTREMIDADES S!METRICOS NO EDEMAS LLENADO CAP TAL· GENIT.t-LES
HIDROAEREos

SE:ó~ , ::::s NE:J'WLOGr::::o o:.:: : ~·e ACTIVA FL,ERZA MUSCULAR CONSERVADA TONO MUSCULAR c~R MENOR A
2
S G, :s \'E' ,:;::e s G.ASGO'. 'J • 5 • : PIEL ºRESENCIA O:: PAPULAS DE BASE ERITEMATOSA EN NSERVAOQ N
''-·=:, '.)Q e_;., -¡.5 JE " ES Elli ',J ~.•ERO VA~IADOALGUNAS HIPERCROMICAS POST INFLAMATOR/sORA): POSTERIOR~

'YPRES'O'I OIAG'-CS TICA.

MD. DAISSY AQ
RESIDENTE VINO
ASISTENCIAL
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NOTAS DE CVOWCIÓN FAll~OTEAAPIA E INDICACIONES ,.
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ANICi(I 1CAS OIOOS· IMPlANTAClO-. NORMAL CONDUCTO A'J0ITIVO
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SNS-MSP / HCU-form .005 / 2008 EVOLUCIÓN Y PRESCKIPCIONES (1)