Вы находитесь на странице: 1из 2

ASESMEN AWAL ESTETIKA

Nama Pasien :

Alamat :

No. tlp :

Pekerjaan :

Konsultasi

1. Kontraindikasi
2. Sejarah Medis
3. Perawatan Klien
4. Gaya Hidup Klien

Diagnosa Perawatan Wajah

1. Jenis Kulit : Kering/ Normal/ berminyak/ Kombinasi/ Sensitif


2. Tipe Kulit : I / II / III / IV / V / VI
3. Kelembapan : Kurang/ Cukup/ Baik
4. Tomus dan Turgor : Kuat/ Kendur
5. Kerut : Dahi / Glabelar / Sekitar Mata / Sekitar hidung /
Sekitar Mulut / Daerah leher
6. Glogau : I / II / III/ IV
7. Kelainan Kulit :
a. Pori – pori besar
b. Hiperpigmentasi
c. Hipopigmentasi
d. Komedo
e. Miha
f. Acne
g. Kutil
h. Scar
i. Keloid
j. Bayangan gelap sekitar mata
k. kantung mata
l. Tahi lalat / Mole
m. Keratosis
n. Lain-lain
Sebutkan………………………………………………………………………...............

………………………………………………………………………………………….

Tujuan :
Home Care produk

Pagi : 1.

2.

3.

Siang : 1.

2.

3.

Sore : 1.

2.

3.

Malam : 1.

2.

3.

Oral Suplement :

Edukasi untuk klien :

Interval dan Hasil Terapi :

Analisa perawatan yang dilakukan :

Вам также может понравиться