UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Facultad de Ciencias Médicas

Asignatura de Medicina Basada en Evidencia

Hospital General Enrique Garcés

Protocolo Clínico y Directriz Terapéutica

ANSIEDAD

Autores

Guasumba Llumiquinga Bryan Oswaldo

Guzmán Criollo Clara Elina
Núñez Acosta Jenny Valeria
Pincay Huera Henry Paúl
Trujillo Requené Helen María

Quito - Ecuador

12 de agosto del 2018

3.2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO

Enfermedad o condición: Ansiedad

Clasificación CIE10

Fecha de elaboración: 10 de agosto del 2018

Autores:
 Guasumba Llumiquinga Bryan Oswaldo
 Guzmán Criollo Clara Elina
 Núñez Acosta Jenny Valeria
 Pincay Huera Henry Paúl
 Trujillo Requené Helen María

Filiación de los autores: Facultad de Ciencias Médicas Universidad Central

del Ecuador. Asignatura de Farmacología, Sexto Semestre

Dirección de contacto: email y celular

Asesores y revisores: Cada grupo buscara a asesores y revisores del

protocolo, quienes deberán llenar al final del trabajo una rúbrica de evaluación
del Protocolo.

Filiación de asesores y revisores: Títulos y lugar de trabajo y lugar de

docencia.
3.3.- INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD O
PROBLEMA

La ansiedad es una reacción normal ante situaciones de peligro o de amenaza.

Es probablemente la emoción más fundamental. No solo es experimentada por
todos los seres humanos, también se observan reacciones de ansiedad en todas
las especies animales. Los estados de ansiedad varían según su intensidad,
desde la inquietud ligera hasta el terror y el pánico. La duración de estas
sensaciones puede también variar, y oscilar entre el nerviosismo de un instante
y la angustia permanente. Aunque, por naturaleza y por definición, la ansiedad
sea una sensación embarazosa y desagradable, ésta no es peligrosa. En
algunos casos, sin embargo, se vuelve excesiva y fuera de control y puede
generar, a quien la padece, pavor hacia situaciones cotidianas. La ansiedad tiene
como objetivo principal proteger al organismo, mantener el cuerpo alerta y
preparar para la acción.

Los más afectados por la ansiedad son:

 Alrededor del 14.3% de la población mexicana ha presentado algún tipo

de ansiedad a lo largo de su vida.
 Las mujeres tienen 2 veces más riesgos de padecer de ansiedad que los
hombres.
 Existe una mayor prevalencia entre los 15 y los 45 años de edad.
 Es común que se acompañe de trastornos depresivos y esto complique
aún más su manejo.
 Las tasas de hospitalización más elevadas se encuentra en la población
de 65 años y más.
 Son el trastorno de salud mental más frecuente en los niños.

Las personas que sufren de ansiedad prolongada experimentan un rango de

síntomas, entre los cuales están:

 preocupación excesiva acerca de la salud, el dinero, la familia, el trabajo,

la escuela, aunque no haya signos de problema
 expectativas irracionales de los peores resultados en ciertas situaciones
 incapacidad para relajarse
 irritabilidad
 insomnio
 fatiga
 dolores de cabeza
 tensión muscular
 dificultar para tragar
 frecuente micción
3.4.- CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES Y PROBLEMAS
RELACIONADOS CON LA SALUD

Estos trastornos son un grupo de problemas psicológicos más frecuentemente

encontrados en la mujer que el hombre y los síntomas son una ansiedad
excesiva, un sentimiento de miedo, de inquietud y comportamientos de evitación
y de compulsividad. Los trastornos de ansiedad comprenden varios trastornos.

 CIE-10 - F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica)

Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave

(pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias
particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad,
los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la
aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia,
mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización).
Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a
enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero también puede
persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que
predomina en mujeres, son bastante variables.

 CIE-10 - F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada

La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y

persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna
circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una "angustia libre
flotante"). Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas
predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de sentirse
constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudo-ración,
mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de
manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener
un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos.
Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con
estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y
crónico.

 CIE-10 - F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo

Están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos

predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un
diagnóstico por separado. Una ansiedad grave, acompañada de depresión de
intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categorías de
trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de síntomas,
depresivos y ansiosos, estén presentes y sean tan graves como para justificar
un diagnóstico individual deben recogerse ambos trastornos y no debería usarse
esta categoría. Si por razones prácticas de codificación sólo puede hacerse un
diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión. Algunos síntomas vegetativos
(temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas, etc.) deben
estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente.
  CIE-10 - F41.3 Otros trastornos mixtos de ansiedad

Trastornos en los que se satisfagan las pautas de trastorno de ansiedad

generalizada (F41.1), y que tengan además características destacadas (a
menudo de corta duración) de otros trastornos de F40-F48, aunque no se
satisfagan las pautas completas de este trastorno adicional. Los ejemplos más
frecuentes son: trastorno obsesivo-compulsivo (F42.-); trastornos disociativos
(F44.-); trastornos de somatización (F45.0); trastorno somatomorfo
indiferenciado (F45.1) y trastorno hipocondriaco (F45.2). Si los síntomas que
satisfacen las pautas de este trastorno aparecen en estrecha asociación con
cambios significativos de la vida o acontecimientos vitales estresantes entonces
se utiliza la categoría F43.2, trastornos de adaptación.

3.5.- DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos

Prueba o Sensibilid Especificida Confirmación Exclusión

criterio ad d
diagnóstico % % RV+/ Categ. RV- Categ.
PC /PE
Escala 92% 59% 0,35 Débil - bueno
hospitalaria de 0.87
ansiedad y
depresión (HAD)
Inventario de 78% 90% 0,24 Débil - Débil
Ansiedad de 0.78
Beck
Al menos tres de 85% 60% 0,32 Débil - Débil
los síntomas 0,65
incluyendo
inquieto o
jumpiness,
fatiga, falta de
concentración,
irritabilidad,
problemas de
tensión y reposo
del músculo
Intranquilidad, 90% 60% 0,35 Débil - Débil
inquietud, 0.78
nerviosismo,
preocupación
excesiva y
desproporciona
da, miedos
irracionales,
ideas
catastróficas,
deseo de huir,
temor a perder la
razón y el
control,
sensación de
muerte
inminente.
Aumento de la 0,30 Débil - Débil
tensión 89% 55% 0,70
muscular,
mareos,
sensación de
“cabeza vacía”,
sudoración,
hiperreflexia,
fluctuaciones de
la presión
arterial,
palpitaciones,
taquicardia,
parestesia,
temblor,
molestias
digestivas,
urgencias
urinarias,
diarreas.

Panorama diagnóstico

 Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica

 Trastorno de ansiedad inducido por substancias
 Ansiedad en trastornos mentales
 Trastorno por estrés postraumático
 Trastorno adaptativo con ansiedad
 Ansiedad en trastornos del estado de animo
 Ansiedad no patológica

Figura 1. Panorama diagnóstico

  Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
 Trastorno de ansiedad inducido por substancias
 Ansiedad en trastornos mentales

 Trastorno por estrés postraumático

 Trastorno adaptativo con ansiedad

 Ansiedad en trastornos del estado de animo

 Ansiedad no patológica

3.6.- OBJETIVOS TERAPEÚTICOS

L a formulación de objetivos terapéuticos se halla íntimamente asociada al plan

de tratamiento a implementar, se dará prioridad a las técnicas que han mostrado
eficacia en estudios controlados de investigación clínica.

 Que el paciente incremente la frecuencia de actividades placenteras

 Que el paciente pueda identificar y cuestionar creencias irracionales sobre
sí mismo, el ambiente y su futuro.

3.7.- CRITERIOS DE INCLUSION

 Trastorno de ansiedad generalizada

 Fobia simple
 Fobia social
 Agorafobia
 Opresión o malestar torácico
 Sensación de ahogo o falta de aliento
 Palpitaciones, aumento de la frecuencia cardiaca
 Sudoración
 Escalofríos
 Sensación de atragantarse
 Nauseas
 Temblores
 Parestesias
CRITERIOS DE EXCLUSION

 Menores de 18 años
 Trastorno de ansiedad de origen orgánico
 Trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad
 Pacientes con alergia a las BDZ

3.8.- CASOS ESPECIALES

Causas genéticas: la ansiedad puede heredarse a través de los genes. No

obstante incluso alguien que no es ansioso por naturaleza puede experimentar
este sentimiento de temor.

Causas circunstanciales: hechos traumáticos como un accidente de tráfico o

un atentado, en estos casos la ansiedad puede desaparecer cuando concluye el
problema traumático.

Consumo de drogas: las anfetaminas, el extasis o el LDS son sustancias

estupefacientes que pueden causar ansiedad.

.9.- ESPECIALISTAS DE CONSULTA O CENTROS DE REFERENCIAS

Los servicios de salud mental son los responsables de atender enfermedades

psicológicas o psiquiátricas según como sea el caso, sin embargo, no están
organizados de manera regionalizada y en forma equitativa de acuerdo con las
necesidades de la población, por el contrario, es evidente una concentración en
las grandes ciudades del país como son: Quito, Guayaquil y Cuenca, existiendo
zonas en las que no se brinda atención en este campo.
Existen dos hospitales psiquiátricos dependientes del Ministerio de Salud
Pública, ambos ubicados en la ciudad de Quito. En la misma ciudad, cuatro
hospitales de especialidades ofrecen servicios de atención en salud mental y
psiquiatría tanto ambulatoria como bajo internamiento de corta duración. Uno de
dichos hospitales es exclusivo para niños y adolescentes.
En dos centros de salud se da atención de salud mental y psiquiatría a pacientes
ambulatorios y adicionalmente hay una unidad no vinculada a ningún servicio
que proporciona atención a pacientes ambulatorios. En trece provincias se
ofrece atención psiquiátrica en los Hospitales Provinciales, esta atención es
básicamente ambulatoria y en mínima proporción se realizan internamientos,
dado que no existe una dotación fija de camas para psiquiatría
En cinco provincias existen servicios de psiquiatría y salud mental ambulatorios,
tres de ellos como parte de un centro de salud y dos son exclusivos para la
especialidad. (Quito y Esmeraldas).

3.9.- TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacológico
  La terapia cognitivo conductual se ha demostrado suficientemente eficaz
para varios trastornos de ansiedad, con efectos secundarios muy
limitados.
 La terapia de relajación es una intervención psicológica rentable y útil que
las enfermeras pueden aplicar a pacientes con trastornos de ansiedad en
entornos comunitarios y clínicos.
 En Ecuador está disponible la valeriana (V. officinalis), utilizada
ampliamente para calmar a personas con síntomas de ansiedad como la
taquicardia, desesperación, sudoración; sin embargo, los resultados de
algunos estudios realizados versus placebo aún no son concluyentes
 El estudio Coordinated Anxiety Learning and Management informa que el
43% de los pacientes confían en remedios tales como hierba de San Juan
y kava, sustancias con posibles efectos secundarios negativos, por lo que
su uso debe ser identificado por el médico.
Tratamiento farmacológico

Grupo Terapéutico Medicamentos Disponibilidad en

Ecuador (1)
Inhibidores selectivos Fluoxetina Disponible en el cuadro
de la recaptación de Sertralina nacional de
serotonina (ISRS) medicamentos básicos:
Fluoxetina 20mg
Sertralina 50 y 100 mg
Antidepresivos Amitriptilina Disponible en el CNMB:
tricíclicos 10mg y 25mg
Derivados de las Midazolam Disponible en el CNMB:
Benzodiazepinas 1mg/ml y 5mg/ml
Antidepresivos Mirtazapina Disponible en el CNMB:
atípicos 15 a 45 mg/día

EFICACIA (1)
FÁRMACOS U CONVENIENCIA
Resultados evaluados
OTRAS SEGURIDAD COSTE
Re.
ESTRATEGIAS RS RN RA FK IF CI
GABA
malestar
abdominal,
diarrea,
disfunción
ISRS $ 0.58
sexual,
(fluoxetina) 3 2 3 2 cada
ansiedad a
tableta
corto plazo,
trastornos del
sueño

Fatiga,
Benzodiazepinas somnolencia,
(Diazepam) debilidad $ 2.90
2 2 2 3
muscular, la caja
mareo y
disminución
 en la
coordinación
Sedación,
Benzodiacepinas somnolencia,
(Midazolam) disminución
del nivel de $0.25
2 conciencia, 3 3 3 la
depresión unidad
respiratoria;
náuseas y
vómitos.
Aumento de
Antidepresivos peso,
atípicos temblores,
(Mirtazapina) mioclonia,
$0.53
2 mareo, 2 2 3
la unida
cefalea,
parestesias,
sedación,
somnolecia.

El tratamiento farmacológico de primera línea de los trastornos de ansiedad es

un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidor de la
recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)
Los medicamentos ansiolíticos componen el segundo conjunto de agentes
farmacológicos para el tratamiento de la ansiedad aguda. Los ansiolíticos
pueden dividirse en benzodiazepinas y no benzodiazepinas. Las
benzodiazepinas se consideran con frecuencia como el ansiolítico clásico.

3.12 ACOMPAÑAMIENTO POST TRATAMIENTO

La psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un

profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas
de salud mental (paciente) que tiene como objeto producir cambios para mejorar
la salud mental del segundo. Aunque el abordaje pisocoterapéutico se plantea
desde numerosos enfoques teóricos, describimos, dentro de los diferentes
modelos de intervención para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, los
dos grandes grupos en los que las investigaciones han centrado, principalmente,
sus estudios y dentro de los cuales se están realizando intervenciones
psicológicas breves y estructuradas en Atención Primaria.

Terapias cognitivo-conductuales

La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un método activo

y directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta y
estructurada, con tareas fuera de sesión. Utiliza técnicas tanto conductuales
como cognitivas en combinaciones diferentes según la sintomatología a abordar:
relajación y respiración, entrenamiento autógeno, reestructuración cognitiva,
exposición en vivo y diferida, detención del pensamiento, resolución de
problemas, etc.

Psicoterapias psicodinámicas
Su objetivo es promover la comprensión e integración de los aspectos del Yo en
conflicto, encontrando nuevas maneras de integrar éstos para funcionar y
desarrollarse con más libertad y eficiencia. Algunas de las técnicas que se
incluyen entre las psicoterapias psicodinámicas son la psicoterapia breve y la
psicoterapia de grupo. En el estudio de los trastornos de ansiedad las
intervenciones basadas en las teorías psicodinámicas han recibido poca
atención.

3.13 CONSENTIMIENTO INFORMADO

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Establecimiento de
Salud……………………………………………...Fecha………………………

Yo……………………………………………………identificado con C.I (pasaporte

para extranjeros) Nº ………………………he sido informado por el
Dr.…………………………………………………………………………………………
………….. acerca de mi enfermedad, los estudios y tratamientos que ella
requiere.
Padezco
de………………………………………………………………………………………...
y el tratamiento o procedimiento propuesto consiste en (descripción en términos
sencillos)…………………………………………………………………………………
………………….…………..………………..………..................................................
............................................
Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así
como sobre la posibilidad de tratamientos
alternativos……….……………………………………………………..
…………………………………………………………………………..........................
......................y se ha referido a las consecuencias del no
tratamiento……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………
He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido
absueltas y con repuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se
me
realice……………………………………………………………………………………
……………
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y
beneficios que podrían desprenderse de dicho acto.

……………………………………… ………………………………………
Firma del paciente o responsable legal Firma del profesional
C.I C.I

REVOCATORIA

………………………………………
Firma del paciente o responsable legal
C.I

3.14 FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO

Adaptado de: Guía de Práctica Clínica de Trastornos Ansiosos BVS

Cataluña- España.
3.15 BIBLIOGRAFÍA

1. Psicomed.net. Clasificación estadística Internacional de Enfermedades y

Problemas Relacionados con la Salud CIE-10, (Recuperado el
10/08/2018) Disponible en
http://www.psicomed.net/cie_10/cie10_F41.html
2. R&A Psicólogos. Ansiedad. Terapia Psicológica México DF. Ansiedad –
terapia psicológica, (Recuperado el 10/08/2018), Disponible en
https://www.ryapsicologos.net/salud-y-trastornos-mentales/ansiedad/

3. Michelle Murray F. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes

con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. UptoDate. 2018
(Recuperado el 10/08/2018) Disponible en
http://www.psicomed.net/cie_10/cie10_F41.html

4. Otte C. Cognitive behavioral therapy in anxiety disorders: current state of

the evidence [Internet]. PubMed Central (PMC). 2016 [cited 13 August
2018]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3263389/