Вы находитесь на странице: 1из 13

PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS
SEMARANG
UPTD PUSKESMAS DADAPAYAM
KESEHATAN
JL. KI AGENG WONOKUSUMO TELP. (0298) 71088022 DADAPAYAM KEC. SURUH
KAB. SEMARANG  50776

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING


SERTA FUNGSI SARANA PRASARANA PUSKESMAS
BULAN JANUARI 2017
1. BANGUNAN UTAMA

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat
2. BANGUNAN IGD DAN PONED

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat
3. BANGUNAN LABORATORIUM DAN DAPUR

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat
4. BANGUNAN UTAMA

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat

1. BANGUNAN UTAMA

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat

1. BANGUNAN UTAMA

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat

1. BANGUNAN UTAMA

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat

1. BANGUNAN UTAMA

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat

1. BANGUNAN UTAMA

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat

1. BANGUNAN UTAMA

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat

1. BANGUNAN UTAMA

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat

1. BANGUNAN UTAMA

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat

1. BANGUNAN UTAMA

URAIAN KONDISI
NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN KERUSAKAN BAIK SANGAT
BAIK SEDANG CUKUP BURUK RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/Pecah, Retak
2 Penutup Plafon Lepas/Pecah, Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak Diagonal, Spall
5 Penutup Lantai Lepas/Pecah, Retak,
Terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas, Patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas, Patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas, Patah, Kendur
9 Rangka atap (Kuda-kuda/ Patah ,Retak
Gunung-gunung, Gording,
Kaso Reng)
10 Balok ring Spall, Retak pada Ujung-
ujung
11 Pelat lantai Spall, Retak
12 Balok lantai Spall, Retak pada Ujung-
ujung
13 Sloof Spall, Retak, Terangkat
14 Kolom Spall, Retak, Pecah pada
Joint-joint
15 Fondasi Turun, Terangkat

Вам также может понравиться