Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
KABUPATEN SERANG
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM
D. Pemilihan Langsung ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang
berbentuk badan usaha tunggal atau kemitraan/KSO.
A. UMUM
7. Satu Penawaran 7.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun
Tiap Peserta sebagai anggota kemitraan/KSO hanya boleh
memasukkan satu penawaran untuk satu
paket pekerjaan.
B. DOKUMEN PENGADAAN
negeri (TKDN);
7) bentuk daftar barang yang diimpor.
g. Pakta Integritas dan Isian Data Kualifikasi;
h. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
i. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;
j. Bentuk Rancangan Kontrak;
k. Syarat-Syarat Umum Kontrak;
l. Syarat-Syarat Khusus Kontrak;
m. Persyaratan Teknis dan Gambar;
n. Daftar Kuantitas dan Harga;
o. Bentuk Dokumen Lain, meliputi: SPPBJ,
SPMK dan Bentuk Surat Jaminan.
16. Harga Penawaran 16.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam
angka dan huruf.
17. Mata Uang 17.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam
Penawaran dan bentuk mata uang sebagaimana tercantum
Cara Pembayaran dalam LDP.
20. Pakta Integritas 20.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah
dan tidak melakukan dan akan melaporkan
terjadinya Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme
(KKN), serta akan mengikuti proses
pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional.
Kualifikasi ULP:
a. Untuk peserta badan usaha tunggal, data
kualifikasi diinput dan dikirimkan melalui form
isian elektronik data kualifikasi pada SPSE;
b. Untuk peserta badan usaha kemitraan/KSO, data
kualifikasi yang telah diisi pada formulir isian
data kualifikasi oleh masing-masing anggota
kemitraan digabung menjadi satu data kualifikasi
dikirim oleh peserta yang mewakili
kemitraan/KSO (sebagai lead firm) melalui
fasilitas unggahan lainnya yang tersedia pada
aplikasi SPSE.
36. Klarifikasi Dan 36.1 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
Negosiasi Teknis dilakukan dalam hal peserta yang
Dan Harga memasukkan penawaran kurang dari 3 (tiga)
(Penawaran Yang dengan ketentuan:
Masuk Kurang a. terhadap pekerjaan yang menggunakan
Dari Tiga) Kontrak Harga Satuan dilakukan
klarifikasi dan negosiasi harga termasuk
teknis;
b. waktu pelaksanaan klarifikasi dan
negosiasi bersamaan dengan evaluasi
penawaran;
c. apabila ada 2 (dua) peserta dilakukan
secara terpisah sampai dengan
37. Berita Acara Hasil 37.1 Berita acara hasil pelelangan (BAHP)
Pelelangan merupakan rangkuman dari proses e-lelang
yang tercantum dalam summary report pada
aplikasi SPSE dan kesimpulan dari hasil
evaluasi penawaran, yang isinya meliputi:
a. nama semua peserta;
b. harga penawaran atau harga penawaran
terkoreksi, dari masing-masing peserta;
c. metode evaluasi yang digunakan;
d. unsur-unsur yang dievaluasi;
e. rumus yang dipergunakan;
f. keterangan-keterangan lain yang
dianggap perlu mengenai hal ikhwal
pelaksanaan E-Lelang;
g. jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus
dilengkapi dengan penjelasan untuk setiap
penawaran yang dinyatakan gugur pada
setiap tahapan evaluasi; dan
h. tanggal dibuatnya Berita Acara.
38. Berita Acara Apabila ada hal-hal terkait proses pemilihan secara
Lainnya elektronik yang tidak dapat diakomodir atau
difasilitasi aplikasi SPSE, maka Pokja ULP dapat
menuangkannya dalam Berita Acara tambahan
lainnya dan diunggah (upload) menggunakan menu
upload informasi lainnya pada aplikasi SPSE.
ternyata benar;
f. sanggahan dari peserta yang
memasukkan Dokumen Penawaran atas
kesalahan substansi Dokumen pengadaan
ternyata benar; atau
g. calon pemenang dan calon pemenang
cadangan 1 dan 2, setelah dilakukan
evaluasi dengan sengaja tidak hadir
dalam klarifikasi dan/atau pembuktian
kualifikasi.
dinyatakan gagal.
H. PENANDATANGANAN KONTRAK
46.8 ..................................................................................................
enandatanganan kontrak yang kompleks
dan/atau bernilai di atas
Rp100.000.000.000,- (seratus miliar rupiah)
dilakukan setelah draf kontrak memperoleh
pendapat ahli hukum kontrak.
47. Pengenaan Sanksi 47.1 Peserta lelang akan dikenakan sanksi daftar
Pencantuman hitam apabila dalam proses pelelangan:
Dalam Daftar a. berusaha mempengaruhi Kelompok Kerja
Hitam ULP/pihak lain yang berwenang dalam
bentuk dan cara apapun, baik langsung
maupun tidak langsung guna memenuhi
keinginannya yang bertentangan dengan
ketentuan dan prosedur yang telah
ditetapkan dalam Dokumen pengadaan/
Kontrak dan/atau ketentuan peraturan
perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan
Penyedia lainnya untuk mengatur Harga
Penawaran di luar prosedur pelaksanaan
Pengadaan, sehingga mengurangi/
menghambat/ memperkecil dan/atau
meniadakan persaingan yang sehat
dan/atau merugikan orang lain;
c. membuat dan/atau menyampaikan
dokumen dan/atau keterangan lain yang
tidak benar untuk memenuhi persyaratan
Pengadaan yang ditentukan dalam
Dokumen pengadaan;
d. mengundurkan diri setelah batas akhir
pemasukan penawaran dengan alasan
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan
dan/atau tidak dapat diterima oleh
Kelompok Kerja ULP;
e. berdasarkan hasil pemeriksaan APIP
terhadap pemenuhan penggunaan
produksi dalam negeri dalam Pengadaan,
ditemukan adanya ketidaksesuaian dalam
penggunaan Barang/Jasa produksi dalam
negeri;
f. ditemukan penipuan/pemalsuan atas
informasi yang disampaikan Penyedia;
g. terbukti terlibat kecurangan dalam
pengumuman pelelangan;
h. dalam evaluasi ditemukan bukti adanya
persaingan usaha yang tidak sehat
dan/atau terjadi pengaturan bersama
(kolusi/persekongkolan) antar peserta,
dan/atau peserta dengan Kelompok Kerja
ULP/PPK;
i. dalam klarifikasi kewajaran harga,
Penyedia menolak menaikkan nilai
jaminan pelaksanaan untuk penawaran
di bawah 80% HPS;
A. Penerapan LDP dan Ketentuan yang tertulis pada Lembar Data Pemilihan
IKP (LDP) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP) adalah
saling melengkapi kecuali jika ada pertentangan maka
yang digunakan adalah ketentuan pada Lembar Data
Pemilihan (LDP).
3. Website : -
I. Batas Akhir Waktu Sesuai jadwal yang tercantum dalam sistem pengadaan
Pemasukan secara elektronik (SPSE).
Penawaran
Gedung
i. Pekerjaan Lain-lain
Identifikasi Bahaya:
1. Tertimpa bahan material bangunan
2. Tangan dan kaki terkena alat bantu
3. Terjatuh
4. Terkena benda tajam dan tumpul
disubkontrakkan
pekerjaan, meliputi :
a. tahapan/urutan penyelesaian pekerjaan untuk
tiap jenis pekerjaan sebagaimana yang
tercantum dalam lingkup pekerjaan paket
pengadaan ini diuraikan secara Sistematis
lengkap yang diyakini Realistis dapat
menyelesaikan pekerjaan.
b. metode kerja meliputi metode kerja alat,
penggunaan bahan dan tenaga kerja yang
dibutuhkan untuk tiap jenis pekerjaan
sebagaimana yang tercantum dalam lingkup
pekerjaan paket pengadaan ini diuraikan secara
Sistematis lengkap yang diyakini Realistis dapat
menyelesaikan pekerjaan yang secara teknis
dapat dipertanggungjawabkan.
c. metode kerja setiap kegiatan pekerjaan
penunjang/ sementara (apabila ada) yang
terkait dengan pekerjaan utama diuraikan
secara Sistematis lengkap dan Realistis.
3. Peralatan Utama
Peralatan utama seluruhnya harus terpenuhi sesuai
sebagaimana yang dipersyaratkan dalam LDP atau
yang tercantum pada isian kualifikasi (saling
melengkapi), dan dilengkapi lampiran bukti
kepemilikan alat (surat dukungan alat, faktur/
kwitansi/bukti lainnya berupa dokumen asli hasil
Scan).
4. Spesifikasi Teknis
Apabila mengusulkan spesifikasi teknis perubahan
harus memenuhi persyaratan sesuai dengan
spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam dokumen
pengadaan ini. Apabila tidak menyampaikan
dianggap menyetujui spesifikasi teknis sesuai yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan ini.
5. Personil Inti
Personil inti seluruhnya harus terpenuhi sesuai
sebagaimana yang dipersyaratkan dalam LDP atau
yang tercantum pada isian kualifikasi (saling
melengkapi) dan dilengkapi lampiran data personil
6. Konsep RK3K
Uraian RK3K meliputi kebijakan K3, perencanaan
K3 dan pengendalian operasional K3 penjelasannya
harus memenuhi kriteria evaluasi teknis
sebagaimana yang tercantum dalam dokumen
pengadaan dinilai realistis dapat menggambarkan
penguasaan dalam pengendalian dan pencegahan
K3 konstruksi pada pekerjaan sebagaimana paket
pengadaan ini.
Catatan:
a. Dokumen yang dilampirkan/diunggah (upload) bersamaan dengan
dokumen penawaran adalah berupa dokumen asli hasil Scan.
b. Pada pembuktian kualifikasi calon pemenang menyerahkan salinan
dokumen atau print out hasil pemindaian/scan dokumen asli kepada Pokja
ULP.
(apabila dipersyaratkan).
16 Pakta Integritas untuk Tidak Diserahkan Pakta Integritas
peserta kemitraan/ KSO. kepada Pokja ditandatangani oleh
ULP semua peserta kemitraan/
KSO sebagai pemenuhan
persyaratan kualifikasi
untuk peserta yang
bermitra/KSO.
Catatan:
a. Dokumen yang dilampirkan/diunggah (upload) bersamaan dengan data
isian kualifikasi adalah berupa dokumen asli hasil Scan, dan dokumen
aslinya diperlihatkan pada Pokja ULP pada tahap pembuktian kualifikasi.
Dokumen diunggah pada fasilitas pengunggahan yang tersedia pada
aplikasi SPSE yaitu fasilitas pengunggahan pada menu Dokumen
Persyaratan Kualifikasi Lainnya.
Kepada Yth.:
Pokja Konstruksi II
di
____________________
Penawaran ini berlaku selama 60 (Enbam Puluh ) hari kalender yang berlaku
efektif sejak tanggal batas akhir pemasukan dokumen penawaran.
g. sertifikat /dokumen lain uji mutu /teknis /fungsi untuk Bahan atau Alat
(apabila dipersyaratkan); dan
h. surat dukungan untuk pemenuhan persyaratan teknis material utama
(apabila dipersyaratkan).
4. Rekapitulasi harga penawaran beserta rinciannya (daftar kuantitas dan
harga);
5. [formulir rekapitulasi perhitungan TKDN (apabila preferensi harga
diberlakukan)].
6. Data kualifikasi.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila
pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
[Peserta 1] [Peserta 2]
(___________________) (___________________)
[Peserta 3] [Peserta 4]
(___________________) (___________________)
Catatan:
1. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat
diatas kertas segel/bermeterai.
2. Apabila peserta kemitraan/KSO menjadi pemenang lelang maka Surat
Perjanjian Kemitraan ini harus disahkan oleh notaris sebelum
menandatangani kontrak.
SURAT KUASA
Nomor : ………….…………..
Nama : ………….……
Alamat Perusahaan : ……………….
Jabatan : ……………............[direktur utama /pimpinan
perusahaan] ………..……...[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Pendirian No.……… [no. akta notaris] tanggal …………. [tanggal penerbitan
akta], Notaris ……………… [nama notaris penerbit akta] beserta
perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
____________________ ____________________
(nama) (nama dan jabatan)
Catatan:
Penerima kuasa adalah yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau
perubahannya atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili perusahaan yang bekerja sama.
Nama : ………….……
Alamat Perusahaan : ……………….
Jabatan : …………….........[direktur utama/pimpinan perusahaan]
………..……...[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [perusahaan/kemitraan (KSO)]
berdasarkan [Akta Notaris No. ...... [No. Akta Notaris] tanggal ..................
[tanggal penerbitan Akta] Notaris .................. [nama Notaris penerbit Akta]
beserta perubahannya (apabila ada) atau Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi (KSO) No ......... tanggal ..................] , yang selanjutnya disebut sebagai
Pemberi Kuasa,
Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
____________________ ____________________
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)
Catatan:
Penerima kuasa adalah yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau
perubahannya.
Dalam hal KSO surat kuasa penandatanganan kontrak dapat diberlakukan
apabila perjanjian KSO sudah disahkan oleh notaris.
1. Metode Pelaksanaan
3. Peralatan Utama
Tabel
Daftar Peralatan
Kon
Jenis Merk Tahun Lokasi Status
No. Jml Kapasitas disi
Peralatan & tipe pembuatan Sekarang Kepemilikan
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
4. Spesifikasi teknis
5. Personil inti
Personil inti yang akan ditempatkan secara penuh datanya harus sesuai
sebagaimana yang dipersyaratkan dalam LDP, termasuk lampiran data
personil (SKA/SKTK, Ijazah, Curriculum Vitae, NPWP, KTP dan Surat
Pernyataan Penugasan Kerja harus dokumen asli hasil Scan).
Tabel
Daftar Personil Inti
Posisi Dalam Kualifikasi dan
Pengalaman
No. Nama Manajemen Pendidikan Kepemilikan
Kerja (tahun)
Pelaksanaan SKA/SKTK
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
B. Status Kepegawaian
1. Status kepegawaian pada perusahaan : ...................[diisi pegawai tetap/tidak
ini tetap]
2. Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a. Nama Perusahaan : .................................................
b. Alamat : .................................................
c. No telp : .................................................
d. Email : .................................................
e. Kontak/penghubung perusahaan : .................................................
yang dapat dihubungi
f. Posisi Penugasan : .................................................
g. Lama bekerja : .................................................
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan
jika sudah dipekerjakan.
………………….., ………20….
Yang membuat pernyataan,
..............................
[nama jelas]
Mengetahui :
…………[nama Perusahaan/Peserta Lelang]
...................................
[direktur/wakil sah]
Nama : ______________________
No. KTP : ______________________
Alamat : ______________________
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
____________,_____20__
(__________________)
[nama jelas]
Menyetujui:
__________[nama Penyedia Konstruksi]
(___________________)
[pimpinan perusahaan]
6. Konsep RK3K
E. Bentuk RK3K
.................
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
[Logo & Nama KONTRAK (RK3K)
Perusahaan]
UNTUK
PAKET PEKERJAAN
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Perencanaan K3
Program K3.
Lainnya
C. Pengendalian Operasional K3
A. KEBIJAKAN K3
B. PERENCANAAN K3
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PROGRAM K3
[Digunakan Untuk Usulan Penawaran]
(Contoh Pengisian)
NO. URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SASARAN K3 PROYEK PENGENDALIAN RISIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pekerjaan galian pada Tertimbun Nihil kecelakaan fatal 1.1 Penggunaan turap 1. Bahan (Turap, peralatan kerja, dll)
basement bangunan 2. SDM (diisi dengan jumlah SDM yang
gedung dengan diperlukan dan kualifikasi sesuai dengan yang
kondisi tanah labil dibutuhkan)
1.2 Menyusun instruksi 1. SDM menyusun instruksi kerja
kerja 2. Sosialisasi instruksi kerja (..... kali)
1.3 Menggunakan rambu Pengadaan rambu dan barikade
peringatan dan barikade
1.4 Melakukan pelatihan 1. Instruktur
kepada pekerja 2. Materi/modul
2 ...........................
Dst.
Ketentuan Pengisian Tabel 1:
1. Kolom (1), (2) dan (3) diisi berdasarkan dengan Identifikasi Bahaya didalam dokumen pengadaan Bab IV. LDP M yang disesuaikan dengan
uraian pekerjaan dalam Bab XIV. DKH.
2. Kolom (4) sampai dengan (6) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran.
C. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)
.........................
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
.................
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KONTRAK (RK3K)
[Logo & Nama
Perusahaan] [digunakan untuk pelaksanaan pekerjaan]
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Organisasi K3
C. Perencanaan K3
C.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian
Risiko K3, Penanggung Jawab.
C.2 Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya.
C.3 Sasaran dan Program K3.
D. Pengendalian Operasional K3
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3
A. KEBIJAKAN K3
B. ORGANISASI K3
Contoh:
Penanggung Jawab
K3
C. PERENCANAAN K3
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3,
DAN PENANGGUNG JAWAB
C.3.1 Sasaran
a. Sasaran Umum:
Nihil Kecelakaan Kerja yang fatal (Zero Fatal Accidents) pada
pekerjaan konstruksi.
b. Sasaran Khusus:
Sasaran khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian
risiko yang disusun guna tercapainya Sasaran Umum, contoh
sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program K3.
C.3.2 Program K3
Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indikator
pencapaian, monitoring, dan penanggung jawab, contoh
sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program K3.
1.5. Melakukan Seluruh Lulus tes dan Instruktur, Sebelum 100% lulus Evaluasi hasil Petugas K3,
pelatihan kepada pekerja paham program, bekerja dan paham penyuluhan/ unit
pekerja terkait telah mengenai materi/modul, harus sudah pelatihan pelatihan/HRD
mengikuti sistem tes terlatih
pelatihan dan keselamatan pemahaman,
penyuluhan galian dan peserta.
1.6 Pengunaan Seluruh - SNI helm, Masker, Sebelum 100% sesuai Disediakan Inspektor
APD yang sesuai pekerja masker & sepatu bekerja standar petugas yang K3/petugas
menggunakan sepatu keselamatan, harus sudah melakukan pengawas
APD standar (Dicari) pelindung lengkap pengawasan pelaksanaan
- Jumlah kepala selama pekerjaan
pekerja pekerjaan
galian
berlangsung
D. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
__________________
[nama jelas]
Formulasi perhitungan :
1. Rumus perhitungan
1
HEA = { } x HP
1 + 4KP
2. dalam hal terdapat 2 (dua) atau lebih penawaran dengan HEA yang sama,
penawar dengan TKDN terbesar adalah sebagai pemenang;
Negara
No Nama barang Spesifikasi Satuan Jumlah Harga
Asal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Total Harga -
Harga Satuan
No. Uraian Satuan Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4)x(5)
I. UPAH
PAKTA INTEGRITAS
(Untuk Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO)
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/ koperasi/
kemitraan/KSO berdasarkan__________________ [aktapendirian/
anggaran dasar/ surat kuasa/ Perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/ anggaran
dasar/ surat kuasa/ Perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
A. Data Administrasi
D. Izin Usaha
Izin lainnya adalah s urat izin atau syarat yang diperlukan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku {contoh: untuk pekerjaan
kompleks/bernilai diatas Rp100.000.000.000 (seratus miliar rupiah)
dapat disyaratkan Sertifikat Sistem Manajemen Mutu (ISO) dan
sejenisnya}
G. Data Keuangan
2. Pajak
I. Data Peralatan
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Klasifikasi/ Menurut
Nama Paket Komitmen
No. Subklasifikasi Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak BAST
Telepon Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
M. Modal Kerja
Demikian data isian kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
disampaikan ini tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
PT. _____________________
Meterai
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
badan usaha dan untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan
Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas,
jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan
Komisaris, pada Pembuktian Kualifikasi peserta diminta menunjukan
asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku
Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta
Perubahan Terakhir.
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila
berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
D. Izin Usaha
Izin usaha adalah izin usaha jasa konstruksi (IUJK) bidang pelaksanaan
konstruksi.
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
1. Diisi dengan jenis surat izin atau syarat, nomor dan tanggal
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
G. Data Keuangan
2. Pajak:
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.
[Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada butir 2. dikecualikan
untuk Penyedia Asing (khusus untuk International Competitive Biding)]
Diisi dengan nama, tanggal/ bulan/ tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/
SLTA/ S1/ S2/ S3), posisi dalam pekerjaan, lama pengalaman kerja, status
pegawai (tetap/tidak tetap), Kualifikasi dan Kepemilikan SKA/SKTK (tingkat
keahlian, keahlian/profesi, nomor sertifikat, masa berlaku sertifikat).
I. Data Peralatan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merk dan tipe, tahun
pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan
status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-
M. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat
dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh
perseratus) dari nilai total HPS.
N. Kemitraan/KSO
B. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE belum
mengakomodir data kualifikasi yang disyaratkan, maka kepada peserta
diminta untuk menyampaikan data kualifikasi tersebut melalui Form Isian
Kualifikasi yang tersedia pada Bab VII Dokumen Pengadaan ini dengan
mengunggah (upload) pada fasilitas pengunggahan lain yang tersedia pada
aplikasi SPSE.
D. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi meterai tidak
digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda meterai sesuai
ketentuan peraturan perundangan-perundangan.
E. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja
ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis
namun tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah
dikirimkan melalui aplikasi SPSE.
Bentuk Rancangan Kontrak diberikan dalam file terpisah yang merupakan satu
kesatuan dengan Dokumen Pengadaan ini.
A. KETENTUAN UMUM
3.2 ......................................................................................................
ukum yang digunakan adalah hukum yang
berlaku di Indonesia.
15. Jangka Waktu 15.1 Kontrak ini berlaku efektif pada tanggal
Pelaksanaan penandatanganan Surat Perjanjian oleh Para
Pekerjaan Pihak atau yang ditetapkan dalam SSKK.
kontrak.
32. Pengambilalihan PPK akan mengambil alih lokasi dan hasil pekerjaan
dalam jangka waktu tertentu setelah dikeluarkan surat
keterangan selesai/ pengakhiran pekerjaan.
37. Keadaan Kahar 37.1 Keadaan kahar adalah suatu keadaan yang
terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga
kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak
menjadi tidak dapat dipenuhi.
ketentuan:
1) PPK dapat memberikan kesempatan
untuk menyelesaikan sisa pekerjaan
paling lama 50 (lima puluh) hari
kalender dengan ketentuan:
a) PPK dapat langsung memutuskan
Kontrak secara sepihak dengan
mengesampingkan pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata;
atau
b) PPK dapat menunjuk pihak lain
untuk melaksanakan pekerjaan.
Pihak lain tersebut selanjutnya dapat
menggunakan bahan/peralatan,
Dokumen Kontraktor dan dokumen
desain lainnya yang dibuat oleh atau
atas nama penyedia. Seluruh biaya
yang timbul dalam pelaksanaan
pekerjaan pihak lain sepenuhnya
menjadi tanggung jawab penyedia
berdasarkan kontrak awal.
2) PPK dapat langsung memutuskan
Kontrak secara sepihak dengan
mengesampingkan pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata; atau
3) PPK dapat menunjuk pihak lain untuk
melaksanakan pekerjaan. Pihak lain
tersebut selanjutnya dapat
menggunakan bahan/peralatan,
Dokumen Kontraktor dan dokumen
desain lainnya yang dibuat oleh atau
atas nama penyedia. Seluruh biaya yang
timbul dalam pelaksanaan pekerjaan
pihak lain sepenuhnya menjadi
tanggung jawab penyedia berdasarkan
kontrak awal.
dari PPK.
56. Usaha Mikro, 56.1 Penyedia dapat bekerja sama dengan Usaha
Usaha Kecil dan Mikro, Usaha Kecil dan koperasi kecil, antra
Koperasi Kecil lain dengan mensubkontrakkan sebagian
pekerjaanya.
64. Personil Inti Dan 64.1 Personil inti dan/atau peralatan yang
/ Atau Peralatan ditempatkan harus sesuai dengan yang
tercantum dalam Dokumen Penawaran.
67. Hari Kerja 67.1 Semua pekerja dibayar selama hari kerja dan
datanya disimpan oleh penyedia. Daftar
pembayaran ditandatangani oleh masing-
masing pekerja dan dapat diperiksa oleh PPK.
Hn = Ho (a+b.Bn/Bo+c.Cn/Co+ d.Dn
/Do+........)
Pn = (Hn1xV1)+(Hn2xV2)+(Hn3xV3)+....
........dst.
Pn = Nilai Kontrak setelah dilakukan
penyesuaian Harga Satuan;
Hn = Harga Satuan baru setiap jenis
komponen pekerjaan setelah
dilakukan penyesuaian harga
menggunakan rumusan penyesuaian
Harga Satuan;
V = Volume setiap jenis komponen
pekerjaan yang dilaksanakan.
G. PENGAWASAN MUTU
73. Cacat Mutu PPK atau Pengawas Pekerjaan akan memeriksa setiap
Hasil Pekerjaan dan memberitahukan penyedia secara
tertulis atas setiap Cacat Mutu yang ditemukan. PPK
atau Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan
penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan
Cacat Mutu, serta menguji Hasil Pekerjaan yang
dianggap oleh PPK atau Pengawas Pekerjaan
mengandung Cacat Mutu. Penyedia bertanggung
jawab atas perbaikan Cacat Mutu selama Masa
Kontrak dan Masa Pemeliharaan.
H. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
78. Itikad Baik 78.1 Para pihak bertindak berdasarkan asas saling
percaya yang disesuaikan dengan hak-hak
yang terdapat dalam kontrak.
B. GAMBAR
Daftar Kuantitas dan Harga diberikan dalam file terpisah yang merupakan satu
kesatuan dengan Dokumen Pengadaan ini.
Untuk Pelaksanaan
PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
1. Berdasarkan hasil proses e-lelang atas pekerjaan sebagaimana pokok surat bahwa
penawaran PT./CV..................... nomor................ tanggal................ dengan harga
penawaran terkoreksi sebesar Rp.................. (..............................rupiah) telah
ditetapkan sebagai pemenang oleh Pokja ULP/PA nomor.................
tanggal................ dan kami menyatakan menerima hasil penetapan tersebut;
2. Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
kepada PT./CV....................... diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan
(sebesar 5% dari nilai Kontrak yang masa berlakunya ........(................) hari
kalender) dan menandatangani Surat Perjanjian;
3. Apabila Saudara tidak bersedia menerima penunjukan ini akan dikenakan sanksi
sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya dan aturan
turunannya;
4. Jaminan pelaksanaan harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional) sebesar
nilai Jaminan dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah surat
pernyataan wanprestasi dari PPK diterima oleh Penerbit Jaminan.
Ditetapkan di...........................
pada tanggal:...........................
.............................
NIP.
Tembusan:
1. Kepala Dinas ______________;
2. APIP Inspektorat Kabupaten ___________;
3. Pokja ULP ___________.
Untuk Pelaksanaan
PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
SPMK Dibuat Oleh PPK Pada Tanggal ________ dan Penyedia Menerima/Menyetujui:
Untuk dan Atas Nama __________ Untuk dan Atas Nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen, PT. /CV.__________________,
........................................ ........................................
NIP. _____________ Direktur
Nomor : ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal
batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya
kepada Penerima Jaminan berupa:
a. Yang Dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya
dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen pengadaan yang diikuti oleh Yang
Dijamin.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
_______________________[Bank]
Meterai
________________
[Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan untuk
mengkonfirmasi Garansi ini ke
__________[bank]
JAMINAN PELAKSANAAN
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar
bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan
pekerjaan _______________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor _____________ tanggal
__________ untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan
______________yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan
efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali
bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya
harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi
hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Dikeluarkan di : _____________
pada tanggal : ______________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai
____________________ ____________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
GARANSI BANK
Sebagai
JAMINAN UANG MUKA
Nomor : ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal
batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, Yang Dijamin lalai/tidak memenuhi
kewajibannya dalam melakukan pembayaran kembali kepada Penerima
Jaminan atas uang muka yang diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam
Dokumen Kontrak.
Dijamin dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa
syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima
Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan
mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak
memenuhi kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-
benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk
melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini,
masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di
Kantor Pengadilan Negeri ____________.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
_______________________[Bank]
Meterai
________________
[Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan
untuk mengkonfirmasi
Garansi ini ke _____[bank]
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar
bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan
pekerjaan _____________________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan
Kontrak Nomor___________ tanggal________ dari PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan
efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali
bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya
harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi
hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Dikeluarkan di : _____________
pada tanggal : ______________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai
____________________ ____________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang
Jaminan disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan ini ke
_______[Penerbit Jaminan]
GARANSI BANK
Sebagai
JAMINAN PEMELIHARAAN
Nomor : ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal
batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya
kepada Penerima Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
_______________________[Bank]
Meterai
_________________
[Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan untuk
mengkonfirmasi Garansi ini ke
_____[bank]
JAMINAN PEMELIHARAAN
Dikeluarkan di : _____________
pada tanggal : ______________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai
____________________ ____________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang
Jaminan disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan ini ke
_______[Penerbit Jaminan]