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ÍNDICE
M ISOUIOCAVERNOSO
M ~~P~RVF~~~~ --t---#1~..::....
DOPERfNEO
- .T e~terna iemrnina
FIG. 1 - A genrta ra too> Chicago. Year Boot.:. I % -1'
~ed .<e,.lmfo de A••!rer. R. 1\. - Gt neco " • '
!Ada lado de ,\ 11 F. H . . Fie. 2 - O períneo feminino
P e er. · · - Th., C.ba col/ect,on n( med•cal illustra110ns. vo/. ~. R,.p,odc·c1~> s,
3. Aponeurose perinem nro(zmda ou endope/.
mico habíruJlmente di\·idJdo em amerio; (âu
!!emwll e pcsu:rior (ou retall. pelo traça ? a
rina: recobre. inter~amentt', o assoalho pelvino.
linha bJi:quiática Eis os musculos do penneo a bexiga, útero, vagma e rcto.
fásculari::ação e inermçâo da região vufro.
(Fif!s. -' & 3}. .· .
Jt\ltbculos do dia(ragmo ou assoal~o peh mo. perineal. A vas~ularizaçào é asse~urada pela
elemdor ou lemn:udor do ano e coccrgeo (Frgs. artéria pudenda mtema. ramo da hrpogástrica,
_, & 31. D~mai_- desses, dOis outros cobrem as que imerge. na região. juntamente com o neno,
parede.; da peh e \ erdade1ra: o ohwrador miemo pelo canal de Alcock. O retorno venoso acom-
e o niri/Õrmt. panha as artérias. Os nervos provêm do pudendo
~- :\fú:-culo: do períneo anterior: superfi- interno, ramos genitais do grande e do pequeno
ciai~- trmm·cr.>o supe1jicial, isquiocarerno- abdominogenital e do genitocrural, além da
so e hulbocurenw~o: profundo!. - tran~reno porção perineal do pequeno ciático (Fig. 5).
prr!Jimdo c eçjinaer t"XIemo da uretra (Fig. ; ).
3. \1úsculo do períneo po:.terior: e.jincter
( rlt:mo do a11o. A genitúlia interna feminina se compõe.
O •1•1en:a apon, urâuco é \.Omplexo. podendo c. encialmente. de (Figs. 6. 7 & 8):
sr.:r ).parado em trt:s planos tFig .f): 1. Um longo canal que se estende da super-
I .1p1111t'umwfi. rineal wperf!r rlt!: wbre O) ficie externa do corpo até a cavidade peritoneal: ligamento
sacrococcfgeo---t---
m l~tdo upcrtu.ia1<>. anteflor
e trompa\· de Falópio.
l'C(f!ina. útero
2 lprmwm e perinealnu;t!ia ou c/{(lfragma
2 Um par de gônadas: onírios.
lr""tmta!- Joh Ji,JlJetll~ aponeurótíco\ que
~r;/ob,,m li, mú ulo• pr•,furulo.s do perínco
A \agina é o órgão da cópula. destinado a
tenor (tr 11 • ~r-.o pr••trmdr c C')fmller ext rno re~:chcr o pcllc e o scmc ejaculado durante o
coHo. O tÍII!ro retém o óvuio fecundado (O\O)
1J : ·•ra t - 'r l' do 1 ·i,1 ~.Jgm 1 c peiJ url:trJ
'í . .'1 ro~~lbditando-lhc desenvolvimento c cre ci· FI •
ment11, c o expulsa. quando maduro (parto), nu
1
M ts!•nrttr
--
elltlftO do trtO
Ftc. 6
ou
. tÍiticJ
t ·
vaguwl,
i · · ·é provida.
_ na 'irg m, do hune.
I m 01 no lo tntrmto c~~.;.10 localizado
· . os mu.:. cu1o
m·Jdutos Os ll\iÚrios produ/ m o. Ó\ ulo ; d·a 1agmu.
. .
antl'S d1~so (ahortumcmo e purto pre1ermo ): c as g(il/(ulas.
b11 lho CU\eriiO.\OS
. OU COllH/'I(O/'l'\
.·
O utero t.~m a constituí-lo duas parte~: o tolo
o árgâo da ge\"laçcio. A· tuba ou trompas de \ n1gina 0 um canal qu~: intc1 pt d. 1\ 1 o corpo. E o colo ou cérvice a porção cauda
Iafópw r~?~ olhem o Ó\ ulo na :;uperficte dom <irio, ate. o utcro
. (r'/~. 1) \ sua uI1 rtnra .mtcrior, 111 troilu
u,
após a po:.tura. e o conduzem ao útero: são os
h. J
11
I•
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t<,• •
1
o
I
f U"'do·d•·UCO POSI
(ou de Oooglu)
-- - -----..,/ L na
I canal do istmo e
'Ompo to de: <'m. u 1p rit m •1.
p. 51 e ~nJom~·rrio.
1 1 dt' Falôpio ou tub
c~
incorpora-se ao corpo para con ·mui r o. <"m<llfo
inférior do útero. o~ c. pa~·o, cntr~ l) f, Ih 't
pcritoneais que rc\ cst~m ,, b~ tg.J. o úh:ro ' l'
rcto constituem o · timc/oo;-d< ·, ac<l •Tltt ri<lr c
posterwr (ou de Dougla. ) (li, - .1\' 'l'b ·num
pcritoneazs do ~- lrpl) ut ·ritll' . c tuntam lnt mi-
mente c formam o li.l!•lllh nto lu~'v tl i~ .'i I O ·
ligcn/11.'11/o,·n'clondO\ \,10 d.t Ct c .1nt ·rolat 'mi do
fie.. 'J
rr, c s 't, r 'I I ''rí '· o r trno' 'u,Jil dr, uluu fundo uterino at ~ n~ gr.md..:: l.1hios. apó~ pene-
1
f,tf, A 11 r, R l. 'I' 'lt trar 'lll no ~::m:-.1 mguin.il. l ·truturalmcnte, é o
r lfi',J( 1~'1< IA llJ'-il IAMI ' 11\1
"i t• f
,~ (" rnu1t1, 11 •
~J / 1, I f t, I
<!fJ/t/11) tn•JrltJ
flf,. 1 1
~ BA S FUN tONAIS
I '
' 1.l
OllSIHRf< IA fUSIJAMf 'TAl
c 1< o Til L I
As altcraçocs ckhca qu,.
métrio consutucm o ur J,, 11~ OCOrrem nu er.1o.
refcn do como o c1clo . lllen t trtnr,
• ·
CQmu""-
"""n e
men struação o fenómeno m'. rua1• ~orque é a
. a, cor •PICUQ
A pare d e utenna con'>ta de tré
!6-A). camada (F:g.
I. Uma serosa.
:!. ~!~a e~pessa porção de músculo h
miometno. o o
3. Uma estrutura Interna_ 0
endo .
Durante a f<U;e secretória do Ciclo m metno.
. 3 d en trual há
--- --- ---- - - -- ----- tambem cama as no cndométrio Cfig IIJ-B
a. Camada compacta fina . rf" ).
• . • · supe 1c1aL
fiG. 15 - Esquema iluwando a ovulaç~o . fonna da por ce 1ulas do estroma. densamente
O estrgrn<l 5t' rompe c o oócito e expulso juntamente com o líquidtJ folrcular
~dJpiJdo dl' .'>toare. A L op. cit.J.
I
h. .-1 caheça do espermato=óule liga-H· ti
• ''"'"'l>mt ·.1 • ,·arJ.:t.:-rizada pc:lo aparc:.:uncnto superfície do óvulo (Fig IX-8); a união da I J
U' p ljU •na p rti.na •àt na p:m:de do acros,oma membrana celular é de tal ordem que as duas
l >r <lndc :a ·m .h .:nzuna que d1gcrem a coroa células ficam conjugadas denlro de envoltório
d1 da c: a lona p lu.:túa. fa,·ore ·cndo o percur.;o UI11CO.
dt> . perm.JlO 'ÓJde deniTO do Ó\ ulo. c . .4 célula scxuu/femmillo reage ao con1a1o
F ·nôm 'lh>s tmportantcs cm di' .:r~as e'p.!ci .. do espcmwto=óide ele duas maneiras: 1." ocorrem
.tmma1' parecem ter pom:a rde\âncm no homem. alt..:mções na zona pelúcída c na membrana cdular
Fu wulaçâo (!i:rtili=uçiio ou COII<'<11ÇclO) .: a que inihl.!m a entrada de outros cspcm1atozó1des
fusão dos gúmcta'. células haplóides. rcstJbe-
h:ccndo o numc:ro diplótde de cromossomas •
(liberação de grânulos pelo citoplasma ovular):
2." o oócito Il completa a segunda tfidsiio de
\
I
con tttumdo o m ·o ou =igoto (F1g 19). A fu~ào matumçiio e expele o egundo corpúsculo polar
J espermatozóide 22 + ): com ónllo. esse (Fig. 19-8). O óvulo está agora maduro c seu
,;emprc 22 +X. re ulta m um O\ O 44 -r X Y. cuja núcleo é conhecido como promícleo .fi.•minino
c> olu·ão natural será a formação de indivíduo (Fig. 19-B).
masculino. e o espem1atozó1de for 22 + • o d. Uma vez dentro do citoplasma ovular, o
zigoto ·erá 44 -r XX. e o produto. 1i mmino. espermatozóide rapidamente perde a cauda c sua
- E1 o principai · tempo" de: fecundação cabeça aumenta de tamanho para formar o promí-
a . O t'~permato:áide atra, ·c~sa a coroa radiada
f't'llt'tm na =ona pclúâda, auxiliado pela açào
cleo masculi11o (Fig 19-C).
e. Os promícleos feminino e masculino se
\
da enzimas liberada no acro soma (Fig. 18-B). aproximam no centro do óvulo, onde se põem
em contato. perdem a membrana nucleares e
I
Embora din~r os espem1atozóides po ·sam atra-
' e. ar a zona pelúcida. em condiçõe- norma i fu ionam seus cromossomas (Fig. 19-D) consti-
apena um atinge o óvulo e o fertiliza. tuindo o O\ o (Fig. 19-E).
B
~ >ll. TI T 'I I\ ~L'\,[ l-\ \lt TAL
cApiTULO 2
'VOLV\MF: I\ c
Principia o desenvolviment
- quan do o cspermatozóido com
daçao, • a r.ccun- c outra C)ttcma
· ' 0 \IIKICttllroji",bla\lo fonna·'o
0 óvulo para dar origem ao ovo \ ~ funde com Por ma~~as t •. • u
senta o início do novo ser. . f pro np 1a mattcas multmuclcadas
'ce u a que rcpre- nas· quah
das n alt.am
•. 0 l"
lmttes celulares. Penetram
o Cpltcho do cndumétrio c invadem-lhe o
c~troma.
Iiii" A 1.a SEMANA** bl Concorrutante
. . com a Implantação do
mente
À medida que o ovo pa sa pela 1 as toe l~to. o cmbriobla~to lntci.a a formação
. - • f: . . rompa em do tmdodenna e111 bnonurw. · na ua upcrfic1c
d1reçao ao utero,
- so re rap1das diviso-e . · · '.
miiOllcas \·entrai. con t~tumdo-se na pnmcira das três
- segm;ntaçao -:- responsáveis pela forma à c~madas g •rmmallva. pnmana!. do embnào .• o
de
J" blastomeros
- (Fzg. 1). No 3.0 dia apó ? f1m
S a ICr\1- .
r: da t• ~m·
~ ana o 0\0 e ta· ·uperf1C1almente
JZaÇa~ , o ovo. com 16 ou mais blastômeros é Implantado no enllométrio.
denommado morula e penetra na cavidade ut ·
(Fig. 1). enna
No 4. 0 dia ur cavidade se forma na mórula ... A 2:' SEMANA. fORMAÇÃO
que se conver m b/ástula ou blastocisto. 0
DO 0\SCO EMBR10NÁR10
blastocisto é •· m constituído (Fig. /): l. um D1DÉRM1CO (8\lAM\NAR)
grupo de célu !\ternas. embriob/asto, em um
dos pólos do (nó embrionário) que dará 'o trojt~bla 111 ocorrem ráptda tran,fonna-
origem ao em\:: " . 2. a cavidade b/astocística ou çõc .
1. Orgamz..am- •. dehrutt\amcnte, dua :.un -
blastocele; 3. , <1 camada de células Cl(\emas. o
da1., bem dlfefi n alia:;: o ciwtmfoblasto e o ~mn
trofob/asto, qt. n loba a blastocele e o cmbno-
clotmjohlasiP (Fig. ~I.
blasto. 2 La una.. • d ' cmohem no ·inciC:\Otro-
No 4. e no . ' dtas o blastocisto está hvre na
0
fobla to c ccu.
cavidade do útcn:. (Fig. 1). o S." dia a zona pelú-
cida se degenera e acaba por desaparec 'r.
As células do trofoblasto começam de 1mautr
0
o epitélio do endométrio no 7. dia. quando s
inicia a ua diferenciação em dua ·camada.. uma
mtema, o citotrojoblastv ou célula. dt Law~lwn:·
I
l>i8SIOCISIOS
r •-, d1visao em d•v•sllo em divisão em
.__.~~~--------r-~-.~~~~~e;=c~l~~~a~s===4=c~é~l~~~afs===2}~clé~l~ul~o~s~~~oto
fertilização r
foilculo maduro - -
- -----------
fiG. l - Po5tura do oócito !ovulação), fertilização, transporte e divi são em blastômcros
•Rrot' nh:Jdo, com modilic:Jções. de Bronm s. I. A <\ Gordon, A. C . Tuballnrerti!tt v. Phllarlc•lphld / . 8 . Lippmw tt. 19YO.
-------------
endometnal
endomet11al
------------
embrJonario
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• r nnpl.mt,ldo "'' ·ndom•:lrio 8. t·cç.io de umd vtlostd.Jd,. \t•cund,íria. C fmhn.'lc, d• L 1 dt.ts
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com pcnclr.tçao dos c;lpllarcs tnt(' l:l a
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indrl,lln ,1 dnt'<)n dntlu ,,_ ,
0 ,1 \t'l oll ,1\ ,1 lllf<'fl(ll ('III (h .1 \
o
h / uti .. < , ~nqu~•ntll o n:~t . .tntc de sangue aos pulmões, a pressão na aun cul·
t.'' Jig: J'- ~ r\: r' \') ll~ O dut·tu \ cnt hiiS C l~;\1 esquerda ultrapassa a da auricuiJ d1rcita 0 ''
r t' llU\. ( · que
l '1• 6 ll l • 111 c. T I r ...:,..lJlgÜÍn .. l) rcgu - delcrmma o fechamento da vákula do .ttm.~mcn
f 1 i ·!,> '•h: : r mu,,-ular m·ale.
prt:~<·nte no ductu.1
. u , rn. ml<' i '~·1a umbllrcal. DepOili de O clllc/11.1' arterio.ws, que possui espessa parede
mt p ·rcu; ,. tu '.:r.t <,1\ a ml~nor, o sangue muscular hsa, a~~m1 como os va os umbil icais,
<'' <1"1 nJ uuri.'t,.a cli rt'lf<l . Em \ irtude de a \CJa se contrai no nascimento, embora possa suhs 1511 r
' .\J nf·m>r úlnlcr . Jn~ue nüo· O'lgen.Jdo pm,.:- pequena denvaçiio de sangue da aorta para a
------
1 ·nr J, 'm ·mt>ws tnfcn,,res. abdome c pelve, artcna pulmonar, por uns poucos di a·. A obtu-
:1 tt>-r..-ntc lJU<' ·h ·ga J auncula díretla rem rcore · rJÇ<io do clucws arterio.ws parece estar med 1ada
m...,, at. v' de l.l'>tgêmtl do que a da 1 c ta umbi- pc:la hradicinina, sub. tânc1a hbemda pelos
li.:JI ·onquanto n:io haJ.l m1~tum com o sangue pulmões durante sua m_utlaçào micial. A aç ào
arrcri;~Jí,ado do duc1U1 •·enosus da hrad1ctn1na esta na dcpendêncm da grande
O :-Jogue Jo ductus \Hw. 11.1, pela aç<io da concentração de oxigêmo e ·tstente no sangue
, ""'a dindcns. c d1ngtdo, em sua maioria, para aórtico. conseqüência da venttlação pulmonar 0,1
o Pnm:,·n m·a/e (buraco de Botai/o). c as ·im mesma forma as arténas umbihcats se contraem
Jling' J auncula e.,·qut•r.la (Fig I 5): ai, ele se apos o parto, tmpedindo perda...;; sangüincas no
mi ·rur:l ..:om p qu ·no n1Jumc de ·angue não- rccém-nasctdo. Se o cordão não for laqueado,
O'\ I.!,! nadt> que retoma dos pulmõcs atraY.:s da · apenas por um mmuto ou mats persistirá o fluxo
1\'i<J' pulmorwre ·. O pulmões fclats. ao im·és de de ~anguc arravés da veia umbilical.
prowrem o. Igêmo ao sangue, consomem-no. Da O fechamento do fommen ovale e dos vasos
auricula squerda. o angue pas a para o t·entrí- fetais é. inicialmente. alteração funcional , eguindo-
cufo t'sqm.• rdo c sai do coração pela aorta uscen- se-lhc, mru. tarde, oclu~o anatómica pela prolife-
.1. m .. Con -eqüentemenle, os \asos do coração, ração de tecido endotehal e fibroso. As estruturas
c bc: a. pe coço membro upenores recebem adulta · de ri\ 'lidas são:
an,!;UC: nco em ox1gênio. • ligamento redondo, resultante da porção
P quen:1 quantidade de anguc prO\'eniente da intrn-abdominal da 'e ia umbilical;
\ 1a c:l\ a inferior. ofre o ob táculo da cnsta dh·i- • ligamento 1·enoso proveniente do ductus
.f,•r · e pemunece na auricula direl!a (Fig. 16). veno ·us;
É anguc bem o. igcnado, qUt.: ·c mi tura com • a maior parte do segmento abdominal da
iJ pobre em oxigén io proveniente da veia cam arténas umbilicais forma os ligamento · umbili-
rup n ·o re do ·cio coronário e penetra no t•entrí- cais laterais: porçõe desses vasos persistem e
ulo direi(o. O ·angue deixa o' entrículo di r Ito constituem as artérias 1·esicais superiores;
pela ar/ 'ria pulmonar e. na ua maioria. pas a • o ducws arteriosus forma o ligamento arte-
.rr.t\ · dt) ducrus arten'osuç para a aorta. A pena rial; o fechamento anatómico só ocorre no final
0
I O .1 J '' do angue vão aos pulmõc , proporção do 3. mê pós-natal ;
dequ.:ld<J p.tr..t órgão nào-funcwnante. • o fi)ramen ovale cerra-se ao nascimento,
Grande parte do :.angue misturado na aorta conquanto a obturação definitiva ó e desen-
nduue pa · a par:J a. arterüH umbilicais c volva ulteriormente, como já foi referido.
ret ma a plac •nta para . er o. 1genado· o restante
i:-"ul ir.n • da· porçõe. inferiorc do corpo. Hemogl
A CIRCULAÇÃO NfO 'ATAl (fig. 16). ,\fodi-
fi a • ., c:r\.ubtonas importan!t:s ocorrem ao cntropoesc, foi dito também, c inicia à 3." Ligamento
n imc:nto. quando "c a :1 circula ào fetopia- emana. no mesodcrma extra-embrionário da umbilical
~,;.:nt.ln<J c pulmões tomam-se funcionantes. \esícula vJtelma. pedículo embrionário e cório. lateral
O /im.mw , .:Jl • o duau artcrww.1. o Jucl/1.1 A form,lçào de sangue no embrião só ocorre
vesical superior
\a o umbJlJc'll no 2." mês. pnnc1palmcnte no fígado. O baço
é órgão c.:ritropoético entre o 3." c o 7 .0 mês e
no 5." a medula óssea começa a sua ati\ 1dade. fiG. lb \ t n ul,1 ".lo neonat.1le 0 , uem,,1d dul
1 1
torn.mdo- no 7. 'a sede pnncípal da elaboração
do'> glóbulos vermelho . No iníciO do dcsenvolvl-
0
llh.nto wdoc; o · ntrocitos fio nuclcados. Pdo 3.
rnê . entretanto, :-.ó Imi) dei~:~ rdém seus núdeos
t no termo ap nas 5 a 1'< %.
rcp •ntlllil ": ~:st,lhl•Jc,·.; ·\() 11:1\CIIllCIIIO, CXI-.Icln
!l!ll!ll , Jt <jtl 1 ~li UI.' ft t,li ll'nl Ul.JillT <.AI'ÍllJI.O
apcn.1s 20"n <k lfhl c a ha1 a Pl'Tslslc ate 1..'
rnuJ J. j ''' ,, ' cru o"'' que o d<> .!dulw \ sclll<llhl' pns-nat;us l lsu;dmcn tc a I lhl nao c
dtf' 'll\' usu.tlm.:ntc .1111hll11JJ .1 hcmog/o/'IIW ma~s t.•ncontnu.Ja co1n 2 l" 111Cin ano~ de Jdad~,.· .
f {1/f.ll :•t,·t ,,fi P<'''' t.:IO<'<hkrcnt.• da lu mo-
2 /,>1'1' a .4 { 1/l• Jl, .lo .ldUfrt>. \ lfh \ C l'Cllllf'<'Sl:l
u.: <111 ,'"ti"·" r<'"r ·rt•d''-." .r c du.t- /3. cad.t
ullJ<~ tf 1•/ ' ' ' " ' ,, cupwp1 HI grupo;,,"'' rcsp~n-
Ull 10 l mar11
ANEXC)S DC) EMBRIÁ() I:: DO F - ()
plm:t•Jita dl'pura adcquadam~.:ntc
( ·, 11110 .1
' Jp /. ,·urnhin;1 ·j,, r.,"'''' t:l com ''''"gcrll?-
0 saru:uc: ft•t;tl de catahólltos e mantém (vta
\ llhl r,·rn t:Jm!'>cm du.t c,Hicl.ls ••. mas·"' III\ cs
puhnii •s <' rins llhtt~rnos) ? cq~ilibrio hídrico,
f.lj3. p > UI tfu;J<, y. Ctlln l'<l!ll(l(lSIÇ.l<> de :l!liiO<l-
1
dc:troliril'n c actduba~rco , na o ha nccc~stdadc da
''d<' drfcr ntc •
tunção rc:n.tl para n concepto. Todavia, o rim deve
\ d<''f '"' d,t dtti·r '11\'.1 ohscnada n;t .11_im-
ser c:apaz de assum1-la. adequadamente, desde 0
,L1J1· pdn ,, ·1g nio cntr.: .ts hcnwgl<•llm.ts ktal
nascimento.
c ,tdult.l. ab<'-. c que ,, li:nôrnl'nn n;i<1 Je~·n~c
O rrm defmitr\·o ( mewnefi·o) começa a se Para o emhrio/vgi1ta. quatro são os anexo'
d.J mole cu la J:J ltcmwglobtna cm si. mas do rnc10
quunl«l c 1 renrc dentro d:t hcm.ttl.t. descrnohl'r no 11111:io da 5." semana c funcrona do emlmào c elo fi!lo o CIÍno. o âmnío. a H'IÍ-
\ tr.tJI'I~·ào d.J hemoglohrna fetal pam .1 2 a 3 semana' ma1s tarde. A urina fetal é hlpotô- cula l'itclilla c a \'I!SÍcula ala11/Úidca. Essas c~tru
Julra m u~t·rr• m1era-sc no 2. rnmt•.rrc. Ant<'S nica c:m relação ao plasma, pela ba1xa concen- turas ~c de cnvohcm no ovo mas não estão rela-
dnsc pr.vo qua c JOO"u da Ht> c do trpo li!tal. tmçilo de clcrrólitos: mistura-se com o líqutdo cionadas com a formação do concepto. exceto
O pt>rc ·nrual pemJ;tnecc: pro~rmo de 9m" aré as ammotico c rem papel importante no seu volume algumas porções das ,·esículas vitelina c alan-
.J 5 ulllmJ~ ~emana de ge 13\'<io. quando quedJ do 2." trimestre cm d1antc tóldca . Têm por função a, segurar proteção,
nutrição. rcsptra~,;ào c excreção do conccpto
As confusões resultam da duahdade de concei-
tos. lia-de se estabelecer a equiValêncta entre os
PONTOS-CHAVE anexos do embriologista c os do obstetra (F1g I 1
e funde com o óvulo Para o oh.\tetra. três são os anexos do fero: a
placenta, o cordão umhilical e as memhrana1·.
Essas. em número de duas. costumam ser const-
dcradas. pelo geral. como consttluidas pelo
cóno c pelo ârnnio, o que é falso: do cório.
somente a porção lt ·a. c do âmnto, apenas o
1, membranoso. Há quem admtta a existência de
três membranas : o cúrio liso, o ámnio membra-
4 noso c as decíduas capsular c parietal, acolada,.
H a\ cria pois duas membranas ovulare. c uma
.I n,, !.ltt.~ I' u" 1<1/ ,,~,,.. '''· ~qu,·la qu~ .rt.tp ·tn cér< ice (d Ctduo c •ln colo), na tro
11 ,1
ll>d,J,l 'J\ ILbd.: III 'llll,J, ,J <' <'·~·ao d.t /OII,Jl'Urt 'S·
1 .:rironJO pclvt<o. Rectpr<>Camentc 1mplan
fl<>nd,•nf<· a tmpl.uu.t\'•i<' :a.;iio cctúptc.l, o cndometno d Ctdua
\ c p.ln"i'' do '" n apn> una a dc.:tdu, 1 .C\ rcaçiiu decídua I r po a do org; m mo
,··'f'' ul.u J.t p:trll't,tl: .1 ,.,., td;tJ · ut~nna rnrna- c a pr~.,cnça do mo , o I mal do etc lo me tr
l'.ld.t ll'7 111 'JIIH, ,até d~.;;ap.tr~.:l.'r no ftnal dn J" há aspctn diciduórdc, \'!geme também q1.1ando e
mê~ tlhht<'t.td,t, .. , 110:.· porções da d,•cidu<t ·s~ admmtstram alta do c de progcsto émo·
n·du.l'l·m a dua' tfi~. :!-F!: Embora a Importância da reac;ão dec1dual
1 n.: -,tlu:a "·"·.; não c tep totalmente d.:s\cndada. parece lrgada
-'· D~ctdu.J~ .:ap,ular c p.tnctal. mtunamcntc à nutnçào do cmbrrão c à proteção do cddo
.1<' >l.td.t l'c>st~nornwmc '' 'upnmcnto 'angütnco matemo contra a ínva;;ão de nrdcnada do trofo-
11 d.:qu.tdt> dcrcrmma a dcgcn,·raçào c o dcsapa-
blasto.
r.dm·nt,, d.1 dccJtlua cup. ular. A MEMBRANA AM N IOCORI Ô ICA. O lia o
\ · ·dul.t do c,troma do cndomctrio ammótico cresce mai-; mptdamentc que o con-
.1 ·,umcm. dur.lntc a gnt\ ide/. t'>to é. na decídua. õníco e uas paredes se fundem para formar a
:.hpct<' pcculi<tr e ão chamada: deudum.1. Têm memhrana amníocoriónica, de aparecendo
t.tman.h,, grande. com quantidade aumentada dc 3 ca\ rdade corióníca (Figs. :: & 1: ). A~ du
glkt'g:;nto c d ·lrptdios membranas acolada~ . e fundem com a decídua
E . ,,, células dcc1duai:. começam ,1 dc:apa- cap~ular c dcpo1s do de ·aparecimento de !>3. com
reccr cm hlmo do O\ o rcccm-nidifrcado, cm hora a parietal (Fig. 2-F).
amJ;~ notad,t., tkpots cm toda a dccidua. \'êcm-
S' tamhcm. cm graus \anáver,, no e~tronu de
outro: orgão, pcl\ tno São a . 1m cm:ontradas
o
l H. JfT"Itl· fl '-!l \\U T.\t
A < .rr.t·o l •k r .,
A • s ·FF · Etc
3
3
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- .
OBSHTRICI·\ FL. 'OAMf. TAl
Anr do (rnbn o do f, )
V~a _j
------
fiG. 7- A urculaç.io da plac(:nta
exercida localmente pela ação de autocó1des que O uso con abrrou a denomma õ ~- 'iln,idade
promovem a vas1con trição ou a vasidllatação. llpo primeiro trimeHrt:', tipo :,e~undo trime\tre e
Entre o pnncipa1s vasidilatadores e tão o óxido tipo terceiro mme tn!. Entre a ilo;,tdade corial
fiG. 6 - fm a. Jo do lei lo placencáno pelo lrofoblasro periférico nítrico ( O) e a prostaciclina (PGI:). Entre os agre i' a do o-.. o jo,em e a da placenta sem!.
De lán'en -o C A P 6 RPZ<V>Ot• Ftlho /. - MecbnnJ Fl'l.ll. Atlas Comentado. Rio de /anC'IfO. Guanabara 1\oog.m. 19981. vasiconstritores a antltrombina lli (AT lll) e assucedem- e. de fonna gradual. múmero quadro~
endotelinas I (E T-I) c 3 (ET-3 ). tran tcJonai;.. não endo po ·.hei estabelecer
hmite_ cronologtco. para . cpa.rá-lo .
O a 100 artéria e.spiralada endometriai (Fig. número de vasos, dispo to de modo radiado, e Vilos'dad Cor' A d1 i ão adotada em tnm • tre é. toda\ ia.
_-,.O flu.·o de· es \a os é pul·átil e propulsio- que se vão ramificar livremente na placa coriô- vantajo a .. ob o pn_ma didático:
São as vilosidades coriai digitiformes (hg.
n<~do em Jato ou correntes pela pre. ·ào. angü[nea nica (Figs. 5 & 7). Os \'asos sangüíneos compõem ·o 1.0 trime tre membrana placcntána
8); em cortes, têm o aspeto arredondado, nelas
materna. O . angue que entra e tá ubmetido a exten o sistema arteríolo-capilar-venoso dentro con.-ta de 4 camada: (Fi~. Y-A ):
se descrevendo o revestimento trofoblástico e um
uma pre !>fio muiro ma i alta do que a existente no das \'llosidade , colocando o sangue fetal muito I Sincidotro!obla.: to-.
eixo de tecido conectivo rico em capilares. 2 ( ltllcmjobla to·
e paço ínten ilo:o e por isso e dinge em direçào perto do materno (Figs. 5 & 9). Não há, em condi-
Imutável a morfologia geral ocorrem. entre-
placa corial. Quando a prcs ão e d1 s1pa o ções normaiç, mistura emre o sangue matemo 3. Te, ido d. conexiiu:
tanto, no curso da prenhez, numerosas modifica-
ngue tlu1. ,·agarosamente. em ,·olta e sobre a e o fetal. .f. Endotélio dCl captlw·jetal.
ções: altera- e o tamanho, modificam-se o aspcto
p rfic1e d3 · HlosJdade . permitindo a troca de O sangue fetal oxigenado passa através de . o 2. tnm tr (FtR. 9-8):
e a quantidade do trofoblasto, do conectivo e da
pro uto merabólico e ga ·oso com o sangue veias que têm o mesmo trajeto das artérias, vascularização. I. O cit tr fobia t não mat~ ~ nn. camada
(; tal O ngue matemo alcança o assoalho do cm entido contrário. para o cordão umbilical , continua:
p ~o inten i lo o. onde ingre a na veias endo- endo coletado pela veia umbilical. Es c cali- :! A qu nudade r·lau\a d tecido COilJUntt
metrlaJ (fi't? _-J O anguc que detxa o e~paço broso vaso carreia o sangue oxigenado para o . 'n.--duz:
mt n 11 o lt:m pre . ào bem uperíor à da~ veias feto (Fig. 5). 3. O numero e o tamanh do ..:aptlar'
cnd metriai . O e~pJço mtcn·J!o~o contém cerca O fluxo fetal que . c dirige à placenta é
J · 1.:n mi, quantidade ubsiJtuída 3 a 4 vezes por dctt.!rminado pelo débito cardíaco do concepto
mmut . O tTu. o angüíneo durante a gestação e a resistência vascular umbilical, vale dizer,
rc d 50 mi mmuto. na I O~ emana, para a exercida pelas arteríolas do istcma vilo o
U ml unut no ttrm . A nutrição da placenta, 1 rc1áno.
im n.1 pa.rt~; materna como na ovular. depende o termo. a placenta recebe aproxrmadamentc
1 i Jme re da 1rcula ao materna. 40'}, do débito cardíaco fetal combmado (de
CIRCUl.AÇÃO PLACf:NTÁRIA fETAL O ambo o ventrículo ). 1 o 3. 0 tnmcstrc o fluxo
po r cm o 1 énw, d • a o f(;w e pelas angüínco umbilical permanece arroxrmada-
umbrlk,u., ue cm lllr ç~o a plac 111 mcntc LC>ll talftc entre 11 ()c 125 ml'min/kg.
f11,, 8 \ v1lo thdt· , on,\1
). t J , rd:io umb!IJtnl, ao m cnr 'a ausêncra d~: inerv.t<;ao autônnma, a rc:rs- \l·xlu" lo dt r <lfn t (, l \ lur-t 11 un!Jom "
1
ntJ tem ua nrkna~ dr rd1da cm C\:rtO ténua "a~cular n,t circula~·jo letal da plan~nta c IIJI I 1,1/t•l r, ti\ 1•14 I
!li!' li T~l< I I I INtMt. \1 NTAt
A t 1 do•mhr1 ,,, d(Jf« o
Amn~o
D FIG. 11 - ( urtP cio ÚIPro gr.iv1do mo,tral'l(k, a "'''U:ô.lr.a das
põriNal ha~endo a•nda ~~ c a
dtl feto. a. sim como lanugem e gotículas de .... VESÍCULA ' ITEU, A
gordura: . ,
As celulas e~foltadas do feto provem, pnnct-
pal mente. da eptdermc. Há também elemento·
Lícuido Amniótic JJs, tas unnána que alcançam o líqutdo amnió-
VOLUME AM IÓTICO. É o volume de líquido u..:o pelas mtc õc mtra-uterina . outro·. da cav1-
ammóllco. ào deve ser confundrdo com o vuluml' dade or,tl e da \tas aerófora;.. trazido ao líquido
da ca1·idadt> amniótica. que é o volume amnró- r ·los mO\ tmentos rcsptratóno e, no~ concepto
!ICO acrescido do volume fetal, nem com mlume
femintnos. célula. da \agma.
da cm·idade uterma (\'Olume mtm-utenno). que Entre o mctodo. para o dtagnósuco ante-
é o Yolume da ca\ idade amnióttca ajuntado ao natal do '-e:>-o. e tá a pesqut a. no ltquido ha\ tdo
\o lume placentàno. por amnJOcente c. do sexo nuclear da:- célula
E o \'Olume amniótrco muito \ariavel de um a e. foltadas do feto ou do ãmnio. A tdentifíca~à0
outro ovo c. na me ma gestante, oscilante. embora daquelas. descamadas da \agma. traduz a fen t·
com tendência geral ao aumento progre·st\O. n!Iidade do concepto. mas o achado ne!!ati\o nà
·os primórdtos -da gra\ i dez é maior o ~o lume ignifica obrigatonamentc feto m3.·c~lmo.
ammótico que o do concepto. Sendo mat ncen- No ovo jo,em o liquido amnwtirt' • ·n- a-
tuado o desen\'oh imento do feto que o do ámnio, Imo. tornando- ·c progres. h a mente opal
il!ualam-sc em torno do • .0 mês, os volumes fetal e grumoso. A. colorações amarelad ~- \ •r
c-amnióuc~. imertcndo-se a proporção ao final ada: ou ca ·tanha~ ·à o anõmal,l. • p, d ·m t .. i
do ciclo gravídico, ocupando o na CJturo, pelo doença hcmolttica. sofnm •nt, n11r1 ,.,, f
geral. a maior parte do 0\'0. Ao ·cear. o ltqutdo cristalua-s.:. a. tn 1
f m rnédta tem o líquido ammótico 30 mi a ·peto arborc. cent' comum .1 ,
na I o.• cma~a. :wmellla para 350 mi na 20.".
organtsmo.
proxtmo a(l termo akmwa I 000 mi, para depots IG IFICADO DO LIQ u:
pc- dmurtuír I Omi emana. t:mbriii<\ u ·p..: ~ 1,• ,, 'ü ,
1 1
f Jl(;(I/I[T,Jnl· C Clll J1Cn~iio. nn líquido
LI "'rcrn\:nk no líqutdt) 1nu j,,t:, , ,
csfollad,t~ do .imni1 l' re. liut,•nt,, •n d,· 'll\ll \ in
tltlt'rn.tl.t.- Putru funi."\ ,
r.
l
4
5.
7.
R.
9
Ftc;. r l () dt* l.'rl\ O h . lnll' tliO t' o de~l/110 rl.J \ t'~ículcl .J /,mto idC'cl. A . 3 5Ctndn!l~. H. ' 2 "-<.'nM n~l-; ( \d ulto
-ldJpt..ldn dt~ \I{)(J((' A' L. op. 1 tt.J. 10.
.:onõntca entre os ~aeo.\ amnióttco e coriônico pos ·am ser \'istos entre as artérias umbilicat~ . cm
(Fig. /fi-C). L"sualmentt: no ftm da .5 • ~emana ele síuo proximal do cordão, por algum tempo.
e 'cpara do inte'tlllo pnmiti\O. Com o evolver SIGNIF ICADO DA VESÍCULA ALANTÓIDEA.
d.J grm ido reduz-,e. tomando- e oltdo e bem Sua função no embrião l: tmportantc por duas
dnninuto. Pode per 1 ttr dur;tJlle toda a prenhez razões:
, r reconhecido na ~uperfkie fel<! I da placenta .
I. Durante os dois primeiros meses hú
.:moat ·o do .im111o. p •no cfu inserção do cordão formação de sangue em suas paredes .
umoillc.tl (Fig. I 0-CJ. f:m cerca de 2°-o dos
:!. Seus vasos sangüíneos se transformam nas
.!dult<><;, a por.;ào rntra-abdommal pro.\.imal ua
artérias e t•eias umbilicais.
\t:,i.:ul. \ nelina persiste como um dneniculo
U<l 11 o /Ui\crttculo de \feckel). DESTINO DA VESÍCULA ALANTÓIDEA. A
porção intra-embrionária se estende do umbtgo
à bexiga, com a qual mantém continuidade (Fig
,. VESÍCULA ALANTÓIDEA 12-A & 8). Quando a bexiga se dcsemolve, a
vesícula alantóidca regride para formar tubo
A 1 esícula alamúid.:a aparece no 16.'' dr a,
c. pesso. o úraco (Fig. 12-8). Depois do nasci-
t11nbém conw di~erttcuJo. na zona caudal do
mento. o úraco se transmuda em cordão fibro o.
.tccl \ 1tdmo (ftg. /{}-8 & C). DuréJnte o 2.''més a
lixamento umhí/icalmediano. que vai do fundo
p<:1~·jo \tra-embnonanJ degenera, embora traço~
vc~rcal ao umbigo (Fig. I]-(}.
HAVE
11 xo do I ·rw plac~nt~. cord<Jo umbtlical c membranas (<imnio c
1 ntrr' J
I ndocr lct fr ~' f# (.t"iJ f
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'()LOG/A DA GRAVIDEZ.
f, · OCRI LDL -coles1Crol
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Pregnenolona
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DHEAS----- DHFA Pr "'" - - - - - LOI..-co <, rol 4
teror~
51
14 32 3-4 36 38 40
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F O cok ·tcroi-LDL matt:rno é ligado a r·~~;ptor
e pccífico no ~incil:iotrofobla tran portado t;,
ror 'ndocito · e hidroh,,tdo ·m col t~rolliHc
dentro do li o-. omo . o mL CÍl troto la. to o
cole. tcrol é l'ntào comt:nu.lu ·m prcgncnolona
mcnto de to:crdo g lorndul,rr \mlw "' hormúr110
rnrhcm .r 'ccrc.,~o de prol;rctur.r no 1:1~n hrpor<rl.r Ma e F .to
prnú r - 'dt· ~ rw •cmn .rum nra dram.rrrca- nro-hipofr,ar w. c con,t·qm·nremcn rc a 'Cl'rcç, 111
111 re duram< a '1'11' rdei' t I.IJ()() 'oc ). ak'an~.ur
de !erre Apo" 1> pariu a subitúm:u o.:'"'"<;Uo do
,f., nl\ e1 d • 11m_ ,!Ja pm:~.rnrn "'' tt:mw A m.uur o.;,runulo cslrog~nw-prog.:srcrona possrhrlrra 0
qu.u.l liuk li • rr >g ·m<' prcltlrurd.r pd.t pl;rccnw C: csr.rbclcunu:nto da lacl<rçJo.
L< •,wak tr.r.-•• <tKt>nlradn na mulher n.i<>-
I
() c~rrog~nro p;rro.:n: rnmhém prumov..,r "
8J11' <Ú c.x mu mcrabolrl<' /r.:p.rticn dt> c tradiol <'l<'l'inrcn lo ttlcnno. aumcnl<r o lluxu sangüin~.:o
ComP ~ pl.u:cm.t nJo Jlt'"u' a cnzrma I lu· uraupla<:t'llltÍnn c n mkio da contraltlrdadc do
l!ufn>.ula11, n.lo podo: "lllc!l?.tr ' " ,-,twgênros útero.
I
C. .:t p.uur ""' prccur "'"'' ( ... p~gnt•nolt>na e
pJll1le t.:-rc>n . Por ""J a ?ona /i:ral da 'upra-n:nal
Ju, nccpiO, .J p.111rr do C<llcstcmi-L DL. 'mt.:llta ... HORMÓNIOS
I
.J pr ncnolona c,,,, frm '' csr.:-rórJc C. ulf.l!u
de d Hlmcpr.mdrosr.:-rona 1OH!: \ ...,, pda açào da
cni'IITid I 7u-hrdwxii:.Jsc:. O 01/f '-\Suma va na
PEPTÍDICOS/PROTÉICOS
Gon.1c otrofina Cononica Human
I
plac.:-nta ,,frc a a~'.it> d.1 ,ulfal;bc tmn.,fomJan-
do-'c: cm androsrcnodrona e .1 >Cguir cm c ·trona. A gonadottr!/Ína conómca humana (hCG) é
apó .1 a~·.io da cn71ma aromaw,c glrcoprotcina produzida pelo ~incicrotrofoblasto
O lJIIL\ • eact<~do em grande qu.Jntida- composta por duas subunidades. cx c j3. '
dc pela upr.1-n:nal fera! c c·om c:rtrdo cm sulfa- A 5ubumdadc a é lf:.'ltal àquela ex1stente em gli-
to de I Ó<t·hldro,rdcrúrncpialldrosterona 1 16cx- coprotcínas hipofis<irias, tais como. hormónio lutc 1.
OHDHcA 'J no ligado do .:onc.:pto (Fig.-/). Es- nuante ( LHJ. hormõnio folículo-csumulante ( FSH --------...J o lo ai htpo-
c. e t róid.:. DfJE,l.S c J6o-OHDHEAS. são c honnõnJO urcó1dc estimulante (T$11). A subunr-1 fi(, . .t R ['""''nl.r~,!o t><.qut·mJtica d.1 bro~ tnt~ e
com ~ruJ,,., na pbcema nth e'rrogêmos. respcc- dade j3 é a que confere cspcc1frcidadc biulógrca c do', Iro :t·nco~ n.o pl.lccnt.J humand. Metarlc dr)
11\Jmcnt.:. I 7-j3-e-,rradiol cE,:) c e trio! ( E1), ram- ununológica (teste~ de gravide/.) ao hormõmo. E c ongrnana do Df ![AS ll'lJI e a outra metade do
D tfEA~ m,IIC·rno. t\o revt;. qud'<' torlo 0 E. •'JOo-01 tem
b m ob :r ação da aromata c. Perto do tcnno, O hCCi tem ação similar à do UI c portanto r g•·m cm prt'CUf\or do lrg.rdo he!,tl ·E - e-.tr.Jdoc 1 l
m •Lrde do E é deri\ado do DHEAS de ongc:m dc~empenha função mantencdora da gra\ 1dc/. ao , -tnnf, DHFAS \ull,llu dP deodrocprandro,te:~nd
,upra-rcn:JI lct41 e metade do DHEAS matemo. agir no ovário estimulando a produção de progcs- 1r.u-01 lDt lEAS - ui faro de
Por olllro lado, 9mu do E na placenta e ongina terona (e de e~tradiol ). I 6n-hrdroxrdeic/rtl(•pi,mdro<.teron,1,
do 16u-OHDHE \ fcr41 c apena I O~u de outras Já sinalamos que após 8-9 semanas a produ-
Jonr c~. Como o' e!ttrugO:nio'. panrcularmentc o ção placentária de esteróides é suficiente para
csrnol. e originam. fundam.:ntalmente, de pre- tomar o papel desempenhado pelo corpo amare-
cursor do wnccpro. e~-,e lwrm0mo foi usado no lo gravidico. O pico do hCG é alcançado com I O líbcrador de gonadotrofína (GnRHl produzido
p.1 ·rJo como tcst de bem-estar fetal. semanas da ge~tação. declinando posteriormente pd_o cttot~ofobla~to Como o c trogénio ímbc a
O c tmgênio., da granJa dctcm1mam a pro- os nive1s de hCG no sangue materno. c t1mulaçao de hCG pelo GnRH. fi!eclhuck n ._
II!cr.tç,io Jo htcma ductal mam:íno c cm conJun- O estímulo para a síntese do hCG pelo Slll· gatl\?. a~segura que, aumentando a . ccrcção de
tou>m a pmg<.">ll!rona promm·cm o de~envo/vi- crciotroloblasto é de terminado pelo hormômo e. tao1dc pela placenta, reduz-se a de hCG.
r------
••lel't'lou
I
anJ. ;i da.< art.:na ·da ,·e ia. Valor aceJ!á,·cl é 30 Vários mecanismos contribuem para a passa.
mmHg. murro. uperior ao do lado materno. gem da sub râncias de um a outro compartimen.
E'i.plrca-~t· a:sim. nas lesõc de continuidade
_Até para uma delas. determmada, as trocas são
da barreim. a pas ·agem preferencial no sentido 10
regidas por processos diversos, nessa ou naquela
dtl f·to pam a mãe (hemorragia fetal para dentro
da circulação materna. patogenia da aloimuniza- fase da prenhez.
·ão. que Je,a à doença hemolítica perinatal).
PRESSÓES OSMÓTICA E ONCÓTICA. Feita a
Devem ser, assim, considerados:
1. Difusão simples (Fig. 4). A maioria das pe-
I
abstraçào de interferencia dircta e específica da quenas moléculas atravessa segundo gradientes
56 membrana. as trocas de substâncias dependem das químicos ou cletroquímicos. como ocorre com 0 \
concentmçõe de cada lado da barreira placentária. 0 1 e oCO:. Quando o gradiente deixa de existir,
DÉBITOS SANGÜfNEOS UTEROPLACENTÁ- a taxa de trocas através da membrana torna-se B
RIO E FETOPLACENTÁRIO. São de determmação urual em amba as direções. \
difícil. Não parece dcsarrazoado estipular o débi- ~ 2. Dt(u à o jacilirada (Fig. 5). Certas molé-
FIG. 5 - A difusão facilitada. A A molécula carr ..
to placentário matemo, na prenhez de termo, em culas ~n itam após conjugar-se, numa face da os lados da membrana. 0 complexo_ s b t" _eado~~ (C) tem a mesma atmidade para a substância em ambos
:00 mi min. O débito feroplacentário é ainda me- membrana. com outras, carreadoras, existentes com maior velocidade do que a substân~i! ~~~~~mo e;ula carreador.::' (50.- dtfunde-se através da membrana,
no conhecido. por mais complexos os problemas na própria membrana, e que as veiculam mais com a mãe do que no caso da difusão . 1' a, dat a concentraç_ao no _leto equtl1brar-se mais rapidamente
idêntico ao da difusão simples e não ~~~p e~l odavta, a concentraçao da substância no concepto alcança grau
1
de e. perimentação. Seria de 1I Oa 125 mL mil1i kg rapidamente para a outra face, onde são liberta- também, favoravelmente, de cima para ~a~x~apassar a materna. B. Em dec~rrência, a difusão facilitada dá-se
pe ? teta! no 3. 0 trimestre da gestação. das (e.g., glicose). f . . . ' conquanto numa taxa mats raptda do que a prevista em bases
E importante anotar que a nutrição da pla- 3. Transporte atil'O (Fig. 6). Quando a transfe- ISioqulmlcas, como o indicam as setas grossas
(Adaptado de Assa/i, N. s. _ op. c ti l.
centa. me mo da porção fetal (especialmente do rência de uma substância dá-se contra gradiente
Membrana
Ma e Feto
F~to
s2
s.,
\
\
Exi tem outra pos ibilidadcs de trocas que 5. Transporte do oxigênio por intermédi o das
tlmnonam cm condições de c.xccçào: hemátia do feto .
• é tàto inque tionável a vcri ficação de lesões 6. Utilização do oxigênio com form ação de
\ llosas. a permitir a pa ·sagcm de macromolécu- anidrido carbônico - respiração interna .
la · c de células (hemátias, germes) atravé da 1. Condução para a placenta do anídrido car-
barreira. dependendo o sentido da transferência bônico (dissolvido no plasma, combinado como
das pre ões hidrostáticas existentes de um e de ácido carbônico ou sob forma de bicarbonatos).
ourro lado. pelo geral ou sempre, maiores no ca- 8. Transferência do anídrido carbônico do sangue
pilar\ iloso do que no e paço intervi lo o; fetal ou matemo através da barreira placentária.
Ar atmosfér1co
r Membrana
p02 160 mmHg
Ü2 21%
Ar al.eo ar
Feto
I sat. 70%
p02 35 mmHg
j
p02 30 mmHg
supenor oiO ,..
rv r r0 J mem >nna •Jl · , ·
·. ' r Mr nt,lrJ,J no w nt1 do do orgil nJ smo
1"ot•tu asromoo Ir t • • I'
JUntamente com 0 olv(•ntt• m < sor I<o podem 't'r cMreadJs
,O.d.Jpt. do de As h \ ~
up UI.
fiG , 8
O c irio rl'spiratnrio 111,1tt'rno-fetal , anotad
os somente os valores do oxigênao.
1-\ \lfNlAL
{ >fl\lll~l( 1\ fl " 1
:~gA
hotm6nioa pr~
J
b. b ato com alguma porçao hga a a emo-
Jcar on .
- . d , hcomo
b. A ·
----
1 b. formando a carboemoglo ma. maJOr Ftc. 9 _A passagem transpl acentána _ _- Jt
g o ma. . c t 1 (Adaptado de Moore, K. L. - The developing human, Phliadelph•a. Saunder,
concentraçao - de hemoglobma . .no
. sangue 'e a , 19
compara da ao nl atemo ' possJbJ/Jta ao concepto
carrear mai co" para dado pC02.
À medida que o CO" é pr~d~ldo P~!o meta-
bolismo fetal, elevando os mveJs sangumeos de
pCO:!, ele se difunde através da placenta para o r-----------------------------.....
organismo matemo, desde que o pC01 fetal ex-
ceda o materno.
Sinciciotrofoblasto
Passagem Transplacentária de
Outras Substâncias
r
Duas caracteri ricas expre si\·as da \'ida intra- NUTRIENTES. A glicose na placenta é trans-
uterina são a ban:a do pO: e a grande afinidade portada por difusão facilitada através da famí~ia ESPAÇO
pelo mrgénio exr tente no sangue fetal. O angue de transportadores de glicose (GLUTJ-6) (F1g. INTERVILOSO
matemo se renova de oxigénio no alvéolo pul- /0). O principal transportador de glicose no te-
monar. onde o p01 orça em tomo de I00 mmHg, cido viloso placentário é o GLUT I, a maioria
enquanro o do fero cumpre fenômeno idêntico à dele expresso no sinciciotrofoblasto. A distribui-
~ta do ~gue mreniloso. cujo pO: é de cer- ção do GLUTl dentro do sinciciotrofoblasto é
ca de 3 mmHg fAg. J. a me ma existente nas assimétrica, preferentemente na membrana mi-
grandes altitudes (Mount E1ere. 1 in urero).
Para pO Idênticos. é maior a aturaçào no san-
cro\'ilosa c cm muito menor grau na membrana
ba a/. O GLUTJ também está presente no cito·
gue do COOcepto que no da gestante. pela ex istên- trofoblasto e nas células da vasculatura fetal. A
I
I Membrana
CJa de diferenças quabtatnas entre a afinidades
da hemátías tnatema e fetal (C ap. 2).
proteína GLUTJ se encontra apenas no endotélio I microvilosa
~---------~------
vascular arterial. A única outra isoforma presen-
Muitos esmdos fêm mostrado ser ele ada a ta- te é o GLUT4, localizado nas células do estroma
XI de C01J1umo deox~gen10 pel C<mcepto (maior
tio 9le a do adulto em COndições basai J Vias mtra\iloso. As vitaminas cruzam a placenta, as
hidros o/úveis mais rapidamente que as /iposso-
lúvei (Fig. 9). foc.1cc
rPubils
. I t·
Dt>tnhwç.,~
· ·
'il
· .-
I O111- P,an•nt.J, o. ,' •" ·
15
• FIG. 12 --:-_Esquema representativo de todas as vias conhecidas de flu dos e de so _ o- q e entram e saem do
0liqUJdo ammórico. Teste bastante conheci?o que no entanto, em condições normais, não ocorre l1qwdo amn1ot1co, no c;o.ncepto perto do termo. O tamanho das setas é d reta:ne-:e ·cpo Clonai a taxa assocrada
comprova ·er o movimento resultante d~ !Iqur.do o polidrâmnio. s~tas
d e fluxo. As soltdas representam fluxos cujos valores já são con ec dos e as seras h.Jchuradas, valores
pulmonar em drreçào ao líquido amruotJco e a 1n~1cam
trad~z
VIA TRANSMEMBRANOSA. Eis outra via po- est1madc:s. Os nu meros o volume do fluxo em ml!dia. A porção encun.add di! 5et3 dupla, que exprime a
dosal!em do · fosfolipidios pulmonares (surfac- tencial de reabsorção de líquido amniótico: o flui- deglut1çao fetal, o i1qu1do pulmonar d1retamente engolido após derxar a •a e e uanto a porção reta
ranre;J. arr.n es de amniocentese. Outro exemplo do atravessa o corioâmnio e entra na circulação representa o l1qU1do pulmonar que mgressa no líquido amnió rco ·cr.e e-•e da boca e da urrna
qu confirma a direçào do mo\'imenro do líquido materna da parede uterina. Recentes investiga-
pulmonar é o fato comum de encontrar-se mecô- ções sugerem ser desprezível es a via de troca,
nio no liquido amniótico. que raramente é visto cerca de JO ml/dia na gestação de termo. A Fig. 12 ilustra a soma de todas as vias de 1.000 ml. aba en
no pulm- · fetai . a não er quando presente a movimento do líquido amniótico, matemo-am- r gre :ivamente até 300
VIA INTRAMEMBRANOSA. Lugar adici onal
asti\ia. onde o concepto apresenta mm·imentos nióticas e amniofetais. A observação atenta da
conhecido como gasping. para trocas de água e de solutos entre o líquido
lâmina mostra que o movimento de trocas no lí-
. ·o final da gra\ idez cerca de -100 ml dia de amniótico e o produto é a superfície fetal da quido amniótico está em equilíbrio, explicando
liquido deixam os pulmões fetais pela traquéia. placenta, entre o âmnio placentário e a rede ca- o não-desenvolvimento de poli e oligoidramnia.
Pane é deglutida e o restante vai para o líqui- pilar da placa corial. Água, sódio, cloreto, uréia
do amniótico. O concepto apre enta mo,·imen- e creatinina transitam rapidamente por essa su-
r resprrarório em cerca de 30-10°-lí do tempo. perfície de trocas. A associação entre a hidro- Volume do LA
E contraçõe do diafragma estão associadas pisia fetal, placenta grande e edemaciada e o O volume do LA é quase todo constituído
a ID ursõe b1direcionais de líquido através da polidrâmnio é condição patológica do concepto
traquéia. que envolve aumento da pressão venosa central de água e corresponde à resultante entre o que
e. conseqüentemente, o extravasamento do ex- é produzido e o que é reabsorvido. A taxa de
crescimento do vLA mantém-se con tante na
Reabsorção do Líquido Amniótico cesso de fluido nos espaços intersticiais fetai s primeira metade da gravidez, ma declina no
e placentários resulta em acúmulo de líquido na seu final.
cav1dade amniótica.
Com 12 semanas o volume médio é de s;: mi.
Em condí.ções normais a reabsorção de líqui -
com 16 semanas de 170 mL com 20. :oo mi. ,
do pe.la VIa mtramembranosa é de 200 mi/dia,
o pico sinalado com 36-37 semanac', m dia d'
aproximadamente a diferença de volume de tlu-
~0 entre a deglutição, a produção de urina c de
IJquJdo pulmonar. Conseqüentemente a via in -
tramembranosa d • 1 . •
~ csempen la papel,mportante na
regulaçao do voJun 1e . d· . .
'' .
arnnwtJco. c a wmrostçao do IJqllldO
OBSTETRICIA Fll DAMENTAL
PONTOS-CHAVE
Anormllida DI fimçào plac ntária no desenvolvimento do feto iii uten• podem ter conseqüências
. oleito placentário. · ·
fluxo sangülneo fetoplacentário é regulado por fatores ho~oruat
ó · 1 á ·
ou aut ermos pa~ c:mos.
4 proce de uocas atravé da placenta podem er tluxo-hmt.tados ou memb~ana-l~~ttados. o
transpOrte pelas membranas pode ser ativo (dependente de energta) ou por dtfus~o ~a~thtada.
S Os proc o de transporte ativo, energia-dependente , e.g.. t;ansporte de ~moactdos, podem
ser nw prejudicados na hipoxia fetal e na redução do metabohsmo de energta, do que nos flux os
sangüineos insuficientes do crescimento intra-uterino restrito (CIR) grave.
6 placenta humana não pode converter o esteróides C21 • pregnenolona e progesterona, em precur_
sores C, dos estrogênios, pois é despro\ida de 17a-bidroxilase.
O feto supre esses precursores para a síntese de estrogênios na placenta (unidade fetoplacentária).
A transferência lúteo-placentária sinala a produção de proge terona pela placenta. o que ocorre entre
-9 semanas de gestação.
CICLO GESTATÓRIO
O papel principal do bCG na gr&\idez é o estímulo para a produção continuada de progesterona
pelo corpo lúteo, essencial para a manutenção da gravidez inicial. NORMAL
9. ? W:~ tem vinculações metabólicas importantes, relacionadas a seus efeitos contra-insulínicos e
bpohttcos._Dessa ~~eira a placenta dirige nutrientes maternos continuamente para o feto, assegu-
ranrl? ~nmento mmterrupto de glicose.
10. ~:~:ução endócrina da decídua é a de prostaglandinas (PGF 2• ) . envolvidas na contra ti -
CAPITULO
L--
MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO
MATERNO
------- - ---- -
~MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS
Postura e Deambulação +
8
FIG. 4 I\ estrutura
trompa e as da va m muscular e frbrosa do útero • - FIG. 5
Circulares das tr g a 2 As provenrentes dos h a . A. Veem-se 1. As frbras lon utero gr.ivido. Obsel'\M a formação do se .
gmento mferior e a sua expansão tid., tbid
parte da=:.~Aqur se consigna 0 c~rs~:~s ~e~ondos e uterossac~~~u~n~Js Jllr· prolongam as da
1
Or!.
(OH)
I Oro fi 10 mtPrr o do
t< no do ~.mdl do 1 1111°
, m<~l C( n 1c.tl orr!1c 0
, .
c os Vinculados ma1s de perto ao tocólogo, erào
CESTA E PARA. Primtgrávtda
.
ou pr1mtgesta ~muciados a inspeçào obstétrica propriamente
bc pc Ia pnmc1ra
é a q ue concc vez e pr1· • data. a palpação. a ausculta e o toque.
ue haA pan'd o numa oportumdade , m~ro
a q . , . d f: • •
•
, 0 u está A atitude e a marcha foram estudada no
na im!nencra c aze- 1o, e.g., a parturiente do
Pl~C)Pf fJCUTICA DA GRAVIDEZ rime1ro concepto.
Cap. 5. dedicado às modificaçõe do organismo
matemo.
p Multige.s:ta ou multig_rávida, aphca-sc a que
gesto~ mUJtas vezes, mdependentemente da
duraçao da prenhez. Secund~, terei ou quar- CABEÇA. Junto aos limites do couro cabeludo.
rigesta , quando se de~eJa fug1r da imprecisão. ocorre a formação de lanugem. bastante evidente.
antepondo-se o algansmo romano correspon- em conseqüência da inte~sificação da nutrição
dente ao suf1xo gesta, em abreviação (llgesta. dos folículos pilosos. reflexos do metaboli mo
!li gesta etc.); se o desfecho da gravidez foi parto. próprio da grá' ida e pnncipalmente das influên-
,.. ANAMNESf E EXAME FÍSICO demente na gestação (doença de Chaga , esquis- premaruro ou de termo, usa-se a terminação para. cias horrnoniais. o que constitui o sinal de Halban
tossomosc, malária). e os mes~os prefixos. (IIpara,,IIIpara etc.), e são Em grande número de gestante . nota-se pigmen-
( Js pmltlplos gew is s;io o.~ mesmos da ~en.1 io- essas pac1entes multtparas. E paucípara a que tação difusa ou circunscrita. mais nítida nas zona
IOJllll médica. embor:1, sob o pnsnw obstet~u.:o. pariu poucas vezes (até três) . muito expostas à luz fronte, nanz e região zigo-
Anamnese Geral
llllilllt:ras pnrllctdandades devam ser n11nu- Nulípara é a que j~mais deu à luz, e nuligesta mática), de tonalidade e cura. manchando a pele.
cmdas ANTECEDENTES FAMiliARES. É de grande a que nun~a e teve pejada. C?rávida, gesta e para, denominada cloasma ou máscara gravídica.
relevo a inquirição sobre a existência de estados como suf1xos, referem-se a gravidezes e partos Essa alteração da depo ição do pigmento será
ldenlificação mórbidos no ascendente · c colaterais (e.g., havidos c não aos conceptos. Exemplificando: abrandada poupando-se a pele da insolação. A
diabete, toxemia). O comemorativos do parceiro apó a primeira parturição, gemelar, a paciente hiperpigmenta ão da gestante parece ser con e-
IDA O[. Conquanto omício da fcrti11dadc po ·a não devem cr omitidos, bem como a pos ívcl ocor- continua lge ·ta e /para; houve dois abortamentos q?éncia ~ hiperfun ão do lobo anterior da hipó-
nconer ;:1 <~os I O anos de idade, a grav1dcz tem rência de malformações cm ambas as famíli as. c está em cur o a terceira gestação, trata-se de fise, por mtermédio de -uas células basófila que,
as 111elhorc~ condições, do ponto-de-vi ·ta bioló- ANTECEDENTES PESSOAIS. Vale conhecer da Jllgesta , Opara.
gico, a purtn de I R-20 anos. O período do ma i secretando hormõnio melanotrófico, exageram
paciente o desenvolvimento nos primeiro ano PARIDADE. Os perigos para a mãe e para 0 a pigmenta ão. om preferência pela regiõe
pcrfcun desempenho dura cerca de uma década , de vida, quando começou a deambulação, condi-
concepto, na gravidez e no parto, são maiores onde, na \ida embrionária. e realizou a oclusão
.1té os 10 anos. quando os riscos para a mãe e ções de nutrição na infância. Por aí se infere da
nas primíparas e naquela que pariram mais de da cavidade abdominal .
p:11,1 a cnança começam de crescer. Acima de 35
ex i ·tência ou não de deficiência alimentare 4 vezes. PESCOÇO. Em fun ào da hipertrofia da tireói-
anos as mulheres, regra geral, niio deveriam ma i
que tenham participado no de envolvimento ou INTERVALO INTERPARTAL. Os riscos reprodu- de, aumenta ua rrcunferéncia.. mais evidenciável
çont·cba. trio cxprt'SsJvo o índ1ce de malforma-
produzido raquiti mo, de influência perniciosa tivo estão minorados quando o intervalo entre por Yolta do quinto ou _exto mê .
<,:ôt•s do Cl>nCcpto c de clistocias.
obre o c quclcto, especialmente na constituição os parto é de, no mínimo, 2 anos. GLÂ DULA \\A tÁRIA. A inspeção mostra
R. Tt·m mh.:rcssc considerando- c cr da pelve.
o 1 1c10 pch 1co ma1s comum nas pretas c nas EVOLUÇÃO DOS CICLOS GRÁVIDO-PUER- a mama aum ntadas de Yolume, em conse-
111C\!Ips.
Indaga- c da instalação da puberdade, tomando- PERAIS ANTE RI ORES. Serão colhidos informe qüência da hip rtrofia e da modificações que
se conhecimento da data de aparecimento da obre a gestações, partos e puerpério anteriore , grada ti' amem e Yào o arrendo para prepará-la
PROrr ÃO. As 1nto 1cações prof1ss1onai . de
menarca c das caractcrí ticas do ciclos men - e a ex i tência de abortamentos toxemias e condi-
a~·ao kntn. comprometem a evolução gravídica. à amam ma ·à . :\partir de 16 emanas aparece
l· o qut• Sl' di! com ,Js produmlas pelo álcool, !ruais succ sivo , que orientam o ob tetJ·a sobre çõe de aleitamento. ' e re ào de ·o,o:tro. que pode er percebido pela
chumhn. fósfo10, nJt:Otltlil etc. po sívci deficiência endócrinas, fatores de xpr :ào da a: . na dir ção dos canai galac-
hipodcscnvolvimcnto genital. toforl- tn ::a p -qui-a deYe- e proceder corre-
Importa o conhecimento da prof1ssão da Comemorativos da Prenhez Vige
1-!t',t,uuc, J111nc1palnwnte quaudo ela~ predisposta Devem cr pesqui ado também os ante- tam nt . 'itando fazer apenas a compressão
·' ahor tamcnto. a fun de qut• possa ser om:ntada cedentes pcssoai patológicos relacionado a Com vista à presente gravidez. indagar-s -a da r giàl ju-ramamilar que, além de infrutífera,
<Jll<lflhl ;\ rom·cruênr1a dt• abster-se de csfórço cnferm1dndcs anteriores (poliomielite, doença a d.ata da última menstruação, inai ubjeri1·os magoaria a pa ·i me) . A aréola primitiva, mai
11\ll'll osscas, cardiopatias, ncfropatia c pneumopatias) ob;ettvo , transtorno do dil'erso. órgâos e aJ ar - escul.l do qu fora da ge tação, apre enta, ao
IO,JAI>O CIVIL A mllu ·n 'la dt•ssa rondu;:io é c opcraçoes a que a gestante tenha se ubmetido li~ oe especialmente a época em que for,un ~ r·- dl]r. a ,u·eola secundária, meno pigmentada
notorr.r. 1 l'IIJllt' .rhundamt•slatrstrcas mostrando (prmc1pa/mcntc as realizadas sobre o i tema btdos o IIIO\'imento ariro lo (e to ·a o ·asi3o 'm d hmit's impreci o . chamada também areola
.tm.rml IIHlfhrd.ld~ l' mort.didadc matcma c fetal gcnrtal mromcctomias. f1stulas genitai,, pcrine- que s: deu a chamada queda· do \'CIIfr '. t:n 1r ·~ ,!. n di· 1 ( i na/ de Hwrter).
'llffl' .Is sclltt•lr,ls oplastlas). que vem em auxtlio da d ·t •nnina(il1 da tdad' da -\ m lho r circulação que acompanha o de en-
N nON UI>AUf f DOMICILIO. Dado 1111 por- prcnh~z ~da prm.imidadc dl 1arto. ' 11\ imento da mama deixa perceber uma trama
t.lllh' lllt'smu s l'clll.alu.rdo apt·n.ts o knitorro An.unnc Ob t~tric de Ya ' O' Yeno o na pele: é a rede dr:: Hal/er. 1 a
11.1\'1011.1/, Jl<lh s. •undo.r proç dcnrra d.t parrt'llk areola primitiva. durante a ge taçào. apJ.r cem
I 11 I III I !lf,l~',lllll(l St'llfldO d 'I.ISflt\11 ,1 JlOSSihiJI~ Procur.H-Sl'-.r 111n·str '·" : os mttc•c·cdcntl'.\'
ohl·tc;tl'lcOI t' os COII/c'II/O/'Cit/\'0,\ cIli I o · tuberculo de .\fontgomen, em número de L
d.td dl lllfnnlld.1d. lJU. po I r.ro ntlluir gr.m- fJ/ '('1/ IL '- a Sl'mioti ·a • '1,1! i., ·m s ·r '\.,1min,1dos o a 15. que pelo comum regridem no puerp n
l'lgtl/t(',
l\lt,\çao, 11 · pulm\1 s, .ts m.unas. l' abdome e a· são de dua naturezas: glàndula mam n
t' tr 'tnHiad s
'ória . ou ebácea ·• hip rtrofiada . O e
FUNDAMENTAL
OBST[TR(CIA . l'ropedêutica da Gravidel
. .·,a é estimada tendo-se o CUidado
, . as c<~racterísuctJ que A a/ltii'CI utel/1 ·srêncw óssea do pube c deJ _
n1 ccr a rcs1 d . 1
m.rn!.l'. ,r km d ·.m'":ra: ~.%~ JdJca . c. portanto. de reco Je 11 rim ir, 0 fundo .o utero, co 111
··'uz 'III modrl JC,I\'llC~"'
tr.·~u reJiO no sentido mirar, sem coJJdP mão A fita metnca mede
·1
on ·nram no JJ.rg~o uco .. , . do mamilo (umbJ J- a borda cu bJca a permite ' calcu Iar a 1.dade ela
ÚC\CSCfll 0
dt' 'enfJcar mallormaçoc~d , a dJfJculdade arco utcnno, 0 qu~wr 0 crescunento fetal , ass ,n
. . ) que Jn JCJcm
',l ·.io ou Jn\ crsao ' amamentação. grav1dez, acompdan gemelidacle e elo excesso de1
ou rm:.rp.rcJúadc para ' ovóJde 0 abdome como su spe1tar a
I
.. co (pohdramma).
BDOME. Globoso ou - d~ sua parede líqUidO amlll~ 1~- CIO abdominal é avaliada ao
<'\ll:>e .l resultantes da dJsteJ~ ao to A cJcatrJz A rc 1m1 e1e11
p ·lo urero gra'' 0
· d em cre c1men -
·
rorna-se então Cl
• , 1 da · ·
c1catnz unlbdJcal·' na gestante-de term o
umbJ!Jcal. anre · com? delpres ao.as pnmJgestas, nJ\e . a de 90 a 92 cm, em mulher nao-obesa
p!Jna e. por' d . ' de conservando sua capa- tem ~~c;JsTrNCIA UTER~NA. A palpação. reco-
eze ate sa 1ente.
a mu ·cularura a pare · . · tero em boa c a cons1·stênc1a elastJca-pastoso-cistJ
hece d ca, \
t:Jdade de contenção. mantem ofu compro- n
posrçào. porem. . na s multíparas ' Jca e das f1bras da
.
aractenst1ca do amolecunento dadpare d d e utenna
c gestan te, e, em função da quant1 a e - e liquido
. . I
p
metrda a tonicidade da aponeurosed dJás- .
musculare . !!.ernlmenle estabelecen o-se a amnwtJco, a sua maJOr ou_menor d tensaod ., ode-
.
tase dos reta -anteriore o que condJcJOna o ven~e se aqu1 Iatar Por ela a ex1stencJa_ e po 11 ramn1_o
pêndulo cau a habitual de vícios de apresentaçao Perce bem -se , durante a gestaçao, as d 'lcontraçoes
-
e de dis;ocia pela falta de coinci~ência do eiXO de Braxton-Hicks e, no decurso da 1 ataçao e da
do utero com o do feto e o da bacJa. . expulsão, metrossístoles regulares, traduzmdo a
Principalmente nas mulheres de _?ele mars atividade uterina do trabalho de J?arto.
---, e CUid. e' idencia- e a hiperpigmentaçao da Jmha REGULARIDADE DA SUPERFICJE UTER!NA.
6 I ah-a (/inea nigra). o palpar permite reconhecer .a superfície l1 sa c
Também a in peção mostra, na gestante, o regular da parede do útero ?rav1do norma! ou a
8-l 1 aparecimento de estrias ou l'Íbices, pro~uz1das presença de nódulos e salrencJas, ~~nunc1and o
--.J pela obredi tensão do retículo de f1bras elasticas. tumores miomatosos, de natureza vana. Deve-se
Ao fim do ciclo grávido-puerperal esmaecem, estar atento para não confundir o achado com o
persi tindo. porém, maioria das vezes. Distin- que se nota ao palpar das ~equenas partes fetai s
guem-se dois tipos: "recente ",da prenhez atual, (pés, mãos, cotovelos e JOelhos), em contato
cor 1·iolácea, tendo o fundo azulado, e "antigas". íntimo com a parede do órgão gestatório, princi-
brancas ou nacaradas, aspeto perláceo. palmente se ela se apresenta adelgaçada.
MEMBROS INFERIORES. Com alguma CONTEÚDO UTERINO. Colima o objetivo do
freqüéncia exibem dilatação circunscrita de método palpatório e visa ao reconhecimento do FIG. 1 - Manob ras de Leopold-ZweJiel.
1a o sangüíneos, exagerados pela influência da
feto nele contido, sua apresentação e posição.
ge taçào. ou me mo varizes aumentadas. No final
da prenhez, não raro, observa-se o edema. Sistematizando a técnica do palpar consi-
deraremos as suas diversas fases (manobras de impulso ao pólo fetal que, deslocado, desaparece,
APARELHO GENITAL EXTERNO. A pigmen- Leopold-Zweife!): contato mais direto com a parede anterior; se esti-
ao que se chama rechaço simples; quando ele volta
tação da pele mostra-se mais carregada, verem ela à esquerda, f icará aquele à direita e
PRIMEIRO TEMPO. Delimitamos o fundo do à situação primitiva e é percebido pela palpação, vice-Yer a.
fonnando- e aréola escura em torno do ano.
é o rechaço duplo. Com as duas mãos também
A influência hormonial da gestação, e, mais útero (Fig. !), ambas as mãos deprimindo a parede TERCEIRO TEMPO. Conhecida, mais particu-
adiante. o fator mecânico modificam a mucosa abdominal com as bordas cubitais, tomando-se podemos verificar esse rechaço, jogando o pólo
de uma contra a outra. O rechaço é muito mais lamlente, por manobra de Leopold ou Pa\\'lick,
que e mo Ira hiperpJgmentada, tumefeita ~ contato, quanto possível, com a sua face posterior Yisa à exploração da mobilidade do pólo que se
tran~fonnada quanro a ua coloração. De ro ada e anterior. As mãos se dispõem encurvadas, procu- nítido com a cabeça do que com as nádega , po to
apresenta em relação com o estreito superior.
torna-se ciano ada. violácea, ou azulada. E as rando reconhecer, com a face palmar, o contomo que sua fonna, consistência e mobilidade, relativa-
eria um do tempos da técnica si tematizada por
alrer_ações ào percebidas muito precocemente no do fu~do do útero e a parte fetal que o ocupa . Na mente à coluna, U1e conferem tal qualidade.
Leopold e nela e procura apreender o pólo entre
IC~Ilbu/~ e na proximidade do meato urinário e ma10na dos casos sente-se aí o pólo pélvico, com SEGUNDO TEMPO. Procuramo desli zar a
o polegar e o médio da mão direita, imprimindo-
e mren Jfica"! ã medida que progride a prenhez, a car~~terística de ser mais volumoso que a cabeça, mãos, do fundo uterino, em direção ao pólo infe-
lhe mo\ imentos de lateralidade que indicam o
~endo conhecidas como lina/ de .facquemier, esfcr?Jde, de superfície irregular, resistente mas rior do órgão, cuidando de sentir o dorso fetal c
grau de penetração da apresentação na bacia.
pdos europeu.\, e lina/ de Chadwicf.. entre os :~dut1vel, de1xando perceber, às vezes, as cristas as pequenas parte ou membros. de um ou outro
nortc-amencanos. Quando ela está alta e móvel, e e pólo balança
ll_Jacas como duas proeminências. No caso de lado do útero. A região dorsal do feto apresenta- de um lado para outro.
a1 estar? pólo cefálico verificaremos corpo de se como supcrficie resistente c contmua, plana n?
QUARTO TEMPO. Exploramo a e c a\ a em
supcrfícJC regular, resistente c irredutí vcl com sentido longitudinal c com exa no transYer ·al. E
1 1 último lugar. Aí o pólo cefálico é freqüentemcnte
duas regiões características, o occipital c a ft·ont c. ~ ais facilmente percebida nas Yariedades ante- encontrado e apre enta, ao palpar, caracteres mai
nores.
Havendo quantidade suficiente de líquido anota- nítido . O parteiro volta ua · CO'ta para a cab~ça
se o "rechaço" UJna d - . . •b .t Quando o dorso se orienta para trás, percebem-
· as maos 1111pnmc su 1 o da paciente, colocando as mão 'Obre as fo a
se lllelhor as pequenas partes fetais que tomam
ilíaca , caminhando em direçào ao h1poga -
OBSTETR(CIA FUNDAMENTAL
Propedêutica da Gravidez
Propedêutica da Gravidez
r-
I CORDOCENTESE
I
I pH
pO,
pCO,
Sindrome
TORCH
(/gM) Temp(kltica tetol
OHPN
Hemogloblnopolias
Hemohlias
"8-scél!f
FIG. 7 - Cordocentese.
A 'li /1 1 f) /'
1111111- ' ( ii o nréstun
1111111 Crosos OS . .
-r-- ••.. ·~ o ~. n.t prátJC't
modelo crcscnncnl<l illtra-utcnno re tnt<> (( W
clfnJ.ca, <I:1 u IIta souograf,.1a cm (Jh • , •. ' toxcmJa) cr ap. 2'J)
J .... ·~ • , • •
sena •fls l"1iOSC> cuumcrá los 1 · ~1 · 1 ~ 1c 1ncJ.t, que
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toda a ohra. . , " 'Sina 1ac 1''Scm A medida nao-mvasJva do !luxe, d :.ngue na
circulaçao utcroplaccnt[lna (arténa utcnmt) tem
aphcaçao ampla na gc taçoc complicada P'lf
~
Propedêutica da Gravidez
I --
I
~
\ ,',
,------):.--- ..
........
I
\\ Artena
·- umbilical
I
I
I 6
I
- - ___j 97
FIG. 12- Doppler-colorido da artéria cerebral média (ACM) fetal.
B
fiG. 11- Dopplerda velocidade do fluxo no sangue da artéria umbilical.
ou ck movimentos fcta1s. C onscqücntemcnte, a é uma reaftdade . Tratando se de tnfúrn , f'rr.>p<:dc ut .1 da C.•a'o< dez
adiciona1s nccessárws para o acompanh · ' 1 ~ 1
1
1ntcnsHI<.Jdc d<.J mctrossístolc c o tono uten~o <llfll:t
11.10 podem ser valorados. frcqüénc1a c duraçao da pactente, podc~10s utt I l/ar os prést 1
1111 0
da contraçõcs cnconlram. no s1stema. rcpresen- ressonância magnct1ca (MRI) c da tomo, . '
taç;lo prcc1sa u momtoração 1nterna o catc.tcr computadorl/a(Ia ((_ •. 1 . 1: ssas duas mogr.1t
> • . .
I·
ou o<.Jliio. para o reg1stro das contruçõcs, tambcm dadcs proptcwm a ISWJ · 11zaçao
· - da anatocol,
é transccrv1cal materna c fetal quando a sonografia é in 11111
. , . sut
c1entc para o adequa do d tagnost1co. Toda , 1
UI fRO n ( \ C J, HR como a exposição à radiação está contra-, \~a
O 1mplantc do cletrodo no concepto torna fácil cada na gravidez o CT está geralmente re~
a obtenção do seu ECG. O contato clétrico entre o vado para avaliar o quadro de abdome ag~~
cletrodo c o cloreto de sódio do anguc circulante materno .
é quase perfe1to, con cgumdo-se sinal de grande 0 MRI é na gravidez superior ao CT porq
mtcnsidadc (500 microvolts). a cardiotacome- não apresenta os riscos biológicos.
lna, o que e pretende é o registo contínuo da fcf
instantânea, batida-por-batida. endo indi pen-
sável o uso de computador- tacômetro- que. DOR ABDOM INAl AGUDA. 0 caso cláss1, )
automaticamente, ao receber o smais correspon- necessitando o CT é de paciente com dor no Ja"
dente aos batimento fetai (ondas R do ECG), direito, com suspeita de apendicite. O MRI po(l
mscreve o ritmo do coração. ser útil na prenhez abdominal, rotura utcn n
o procedimento per vaginam, o eletrodo, trombose nas veias pélvicas, doença biliar
cm c ·pirai, é aplicado na apresentação fetal, obstrução do intestino delgado.
exigindo- e dilatação cervical mínima de I cm HIDRO NEF ROSE. Aplicação promissor 1
c rotura prévia das membranas. A técnica não tem do MR I é a avaliação da anatomia materna do
ma i· uso na prática clínica. sistema urinário. A hidronefro e fi iológica da
gravidez é a cau a mai comum de dilatação do
C ..J(OGR F \ Jl PL - DOP.IZADA
sistema urinário. Todavia, a cólica renal tam bcr1
A análise computadorizada da CTG é feita
pode decorrer de litíase. Ainda aqui o ultra-som
atualmcnte com o sistema 8002 da Sonicaid e
é o método inicial de rastreamento .
apcna durante o período anteparto. Todos os
TUMORES AN EX IAIS. Igualmente o MR I é
parâmetros são obtidos sem a interpretação subje-
procedimento ccundário quando o ultra-som
tiva do examinador assim como o laudo que é
não fornece sub ídios adequados.
também computadorizado. A nosso ver tomou da do Rro de Jane~ro.
PlACENTA. Na placenta prévia, o ultra-som.
a CTG convencional relegada a segundo plano
(Cap. 29). na imensa maioria dos casos, é ufi ciente. O
MRI terá indicação no acretismo placentário, na
placenta succenturiada e nos tumores placentá· lomegalia (grau e causas), cisto aracnóide.
pH Contínuo Tissular rios, e.g., os corioangiomas. desenvolvimento da córtice cerebral (li en- ·ontinua a er o método de
cefalia). 1mag m pr f rent no ra tre10 inic1al em
Funciona acoplado ao elctrodo para captar a fcf, I I C.hl FErA OUTRAS ANOMAli AS. Área de grande inte- Ob:t m !.l. m r ' d _eu baixo-cu to, acm-
ambos rnseridos no couro cabeludo do concepto. O Estudos iniciais tornaram o MRl indicado na resse é a correta avaliação do concepto qu er:l dad : mplic1dad O u o do CT e tá tipica-
monitor fornece, em gráfico, a fcf cm um dos canais, gravidez avançada e na oligoidramnia, porquanto submetido à cirurgia in utero: hérnia dJafrag- m 'nt hmnado a paciente com dor abdominal
c no outro, a contração uterina e o pH fetal. mática (posição do figado), tumore gigant·: :u:p na d ap ndicite. pelo nsco · de ioni-
a visualização do feto em outras entidades clínicas
A afi.:rição contínua do pH fetal dispensa a do pescoço (que podem obstruir a Yia aerea:). za -J.o pMa o ·oncepto. A indicaçõe · do ~1RI
era prejudicada pela sua movimentação. Com 0
inchiio repetida no couro cabeludo c conquanto MRI-rápido esse problema parece estar superado definição de ma sas abdominai . pulm nar', u ::lo cr-s- nt -. principalmente agora com o
confirmado o seu valor propedêutiCO cm invcs- pélvicas fetais (pseudocisto meconial. duplica -3 \IRI-r:ipido qu pre cmde da ·edaçào materna
(Fig. 14). '
tigaçocs postcnorcs, a técnica. algo trabalhosa, gástrica cí tica, onfaloccle, ga rro qu1s '. m:ilf r- f•ta\: tumore anex1a1 . hidrouteronefro. ~
SISTEMA NERVOSO CENTRAl (SNC). Arca
aguarda sunpli ficaçiio para emprego rotmc1ro. mação cloacal). doença polici ·rica r-nal auto::~ da gra\ id z. ano ma ha · fetm e pe ialmente d
de cspcc~al mtcrcssc é a caracterização .das
mica recc si\·a. tcratoma cerebral malfomJJ 'JO . A grande de \'antagem do . 1Rl e o . u
anomalias dos SNC que não ficaram bem VISU- linfática. cu ·to ele\'ado.
Rc onância Magnética & aluadas ao ultra--som. Em mais de 50% dos
Tomografia Computadorizada casos cm que anormalidade do SNC foi iden-
tificada ao ultra som, o MRI pode fornecer
I l on cn~ual que a ultra-sonogral ia é o pnn- infonnaçcies que alteram o acompanlw111ento
llp.rlmllodo ck imagem cm Obstetrícia, cspc- obstétnco: síndrome de Dandy Walkc1 c ~ ua ~
'l,tlllll'llt ·a •ora quando a modalidade JD/4D vanantcs, agcnesw do corpo ealoso, vcn I 1' ICll '
7
OBSHTRICIA FUNDAMf TAL
CAPfrtJI O
. exame fi IC:O e O procedimento complcrncr~l li C
A propedfutica da pvtdez mc:lw a~ [ rofi o, e tado ct 11, domi lho, nucronnlidltdc),
A IIJIIIIIJele comporta 11denüficaçlo (rdade, c:o '~e anamne ob t6tnca (ant cedenlc oh léln( o
IDIIIUieN pra1 (llllfiiC:eCient fiiDlluuu e peiiOII antenores e omemoratrvo da pr~nhe/
pá, para. CMiluçlo doa crcloa gdvulo-puerpel'l1 .
VipDfe) . cw mclur a in peçlo (cabeça. pescoço, glandula
0 cume abdome,
3 DWIWia, flltc:o oblt6trico, al6m ela scnuótJcalbg0
membros infcnorcs, apare gcnr
'tal e terno) palpação (manobras de Lcopold-
' DIAC (JSTICC) DA GRAVI DEZ
Zweife.l), aUJCUita c coque. . . tio repre cntado pelas dosagens hormoniars,
4 IJDiliocenteac,
01 procedimeotol complcme!ltares pnnc:detpall
embriofetolc:Opll. blopsta
'aJ c:ordoccnte c, ultra-som, cardiotocografia,
I o ~on •
.I'IIIODIDcia
__,._,;_magn6tic:a e tm;nogmfia
...... ._ ___ c:omputado~tn·g·em
,_,_ ......ttc:amcnte se ...... à dosagem da gonadotrofina d' coriómca
5 humana
O. .1'·-·- ó · · ·
uu•u........... 1';-cfi._;...;co da gmvidcz, da prenhez ect prca e no ragnostrco
(hCG), de grande valia ._.-u • J
e DO tepimento da neopluia trofoblútic:a gcstac:;::.;óstico pr6-natal quando realizada habitual-
6 mcmtecom
A IIJDIIiOCeDteac ~ CODStdcrada ~~A
16semanasdegravJ..... ~ ' : vilo corial pode ser utilizada no diagnóstico pré-
b'1 ~ Muito importante. na cl ínica. o dtagnó uco
7. Eia l.Otri~~semprepor':w~~-
natalu depriDctpiiS indic:ações da em ~~P 1 • diagnóstico pre-natal de anomalias estruturars,
precoce da gravrdez. pondo. tantas \eze , em n -
co o prestígio do médico. Pode ser clínico. har-
--''-..:ta de.,.., ...,...,.......... DO cordlo umblbcal. . d' ã d monia/ c ultra-sônico.
8 A""'WÇI - -utilizada
c:ordocentese r·- após 18-20 semanas de gravidez tem hoje sua grande m rcaç o na ocnça
' bemoHti --:ft....1 atrav6s da transfusio intravascular (TIV). . _.
c:a ,..,~ _,...._fetal e 0 diagnóstico por imagem na gravrdc1;. So cx~:r·
9 O ultra-aom revo~ a~:- ética (MRI) e a tomogmfia computadom.ada (C r). .... DIAGNÓSTICO CLÍNICO
---1:-~to~grande
1 8
10 AC!IO!II mente do utilizadas
canliotoc:ograf'Ja (CI'G) ~ ~"'.............., .. importância na avaliação da vitabilidadc tcrnl F~ tr<tdtcronal grupar o sinars e rntom a · da
aa pii8Çio e DO parto. gmvrdcz cm de pres unção. de probahilidade e
de cene=a.
Sinai de Probabilidade
Sinais de Presunção
4
AMENORRÉIA. É o sinal mars precoce. Em
mulheres jovens. regularmente menstruada:. e
com vida sexual, a ausência do catamênio pre. -
supõe a prenhez.
í f, I
n
t _ qu g tam uces ivamente,
NÁUSEAS. Mais de 50% das mulhere ·ofrem
• ::.em t r re. tabelecido o ciclo men -
de náuseas, por via-de-regra matutina ·. duran-
ti ma:; não impo hei a fe undaçào
te o primeiro trimestre da ge taçào. tendo como
. m ~ : de amenorréia climatérica.
conseqüência imediata os \'Õmito e a anorex ia.
rkntr> ~ am n rréta · patológicas obre saem
Outras, pelo contrário, têm o apetite aumentado.
a: d ng m em ·i nal, as\ igentes durante o uso
não sendo raro sua perversão (pica ou mala 'ta).
d,: n \lllatõril ·.demais de inúmeras outra .
ou a extravagância alimentar.
Perda $3Jlgümea cíclica semelhante à mens-
CONGESTÃO MAMÁRIA. Com:: ·mana:. a trua ·à 1_ onquanto mais e cas a, não exclui a
pacientes relatam que as mamas estão '<)ng·:·
pr ·nh z. poi pode aparecer nos primeiro mese
tas e doloridas. À 8." semana. a arcol,lprimaria
{h m rragia de implantação O\lllar).
torna-se mais pigmentada c :urg ·m ~): tub · n:u-
AUME TO DO VOLUME UTERINO. O toque
los de Montgomet:r. Em torno de I (I · •mana:.
combinado colige as alteraçõe que a prenhez
secreção amarela -- colostro ' pl\lduzida
imprime ao útero. Fora da ge tação o órgão é
pode ser obtida por expr ·ss.t<) mamaria ctrrcta.
intrapélvico, locado abaixo do estreito upenor
É contemporâneo <) aument<) da ·ir ·ulação \C- Grávido, expande-se; na prenhez de 6 emanas
no a rede de /la/ler. l · ·rca d •_o : •mana ,
tem o volume de tangerina; com I O manas. o
surg a aréola .H'< undari,l. tradu1indo a maior
de uma laranja e com 12 o tamanho da cabeça
pigmentação. lie limites imprc ·i.·o:, em volta
fetal de termo, endo palpá el logo acuna
do mamilo.
sínfise púbica.
OIISTETR(CIA FUNDAMfNTAI
segue-se, desta maneira, impressão de rechaço Exi tem.. ba·1 amente, quatro tipos de te te
quando o concepto se afasta e outra quando ele para a 1dent1fica ão do hCG: biológicos, imu-
retoma (Fig. 2).
nológicos. rudw-rmunológicos fRIA) e en=ima-
IH SEMANAS imunoensaio tELISA.l. O· biológicos (A.schheim-
PERCEPÇÃO E PALPAÇÃO DOS MOVIMEN- Zondek. Friedman, Galli-.\laini~iJ estão abando-
TOS ATJVOS DO FETO. Inicialmente discretos. nados em fa-e da ~mgeleza. rapidez e sen::.ibili-
tornam-se vigorosos com o evolver da gesta- dade do outro· pr ~ed1mentos.
ção.
PALPAÇÃO DOS SEGMENTOS FETAIS. Pores- Te tes Imunológicos
sa época, maior o volume do feto, começa-se de
palpar a sua cabeça e os membros. O hCG é proteina e como tal induz à forma-
·ào de anti orpo. anri- oro) em outros animai
20-21 SEMANAS e
lC ·Ih 1 l. 0 :mti-.oro utilizado para identificar
AUSCULTAÇÃO. É a identificação dos bati- a pr : n ·a dl: hormônio. na urina a ser exami-
mentos cardíacos fetais (bcf), o mais fidedigno nada. c 1n uanto . eja nece sário tornar a reaçào
dos sinais de gravidez. Sua comprovação. com o 'ij, ·I. o qu • ··consegue. basicamente, com he-
estetoscópio de Pinard, está hoje ·ubsrituída p ·Ia nrária: ou parricula. de látex.
obtida com o sonar-doppler. PROVA DE INIBIÇÃO DA AGLUTINAÇÃO DO
LÃTEX. Denominada teste de làmina, é de leitu-
ra rãpida. pouco minutos. Dois incon\eniente :
... DIAGNÓSTICO HORMONIAL a imagem do re ultado nem empre é indi u-
thel. e a sen ibilidade é menor (1.500 a 3.500
Constitui. atualmentc. o mellwr padmetm pa- UI litro).
ra o diagnóstico de prenhez incipi •nt •. m ·rc' d • PROVA DE INIBIÇÃO DA HEMACLUTI A-
sua precocidade c c. atidão. ÇÃO. Chamada teste de tubo, fornece leituras em
Apóia-se na produção de gmrad mntitra lo- 2 hora , raramente de interpretação du\ id
riótrica /ruma na (lrCG) pelo O\ l. Uma ·emana mai sen ível (750-l.OOO Ul!litro). Recentemente
apó a fertilização, o trofoblasto, implantado no foi lançada uma variante na qual o ant1- ro
endom 'trio, principia u elaborar o hCG em quan- não as hemátias) tem o hCG ligado, que lD er1e
tidades cre ccntcs que podem ser encontradas no a imagem do re ultado . Denomma- ltenttaglw..
plasma ou na urina materno:. tinação passiva reversa, e utiliZa do an