Análisis computarizado de contactos oclusales en pacientes con bruxismo tratados

con terapia de tablilla oclusal

Hasan Önder Gümüş, DDS, PhD, 1 Halil İbrahim Kılınç, DDS, PhD, 1 Süleyman Hakan
Tuna, DDS, PhD, 2 yNihal Özcan, DDS, PhD 3
1Departamento de Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Erciyes,
Kayseri, Turquía.
2Departamento de Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Süleyman
Demirel, Isparta, Turquía.
3Departamento de Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Kırıkkale,
Kırıkkale, Turquía.

Autor correspondiente: Hasan Önder Gümüş. Erciyes Üniversitesi, Diş Hekimliği

Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi 38039, Kayseri, Tükiye. Tel. 903522076666: Correo
electrónico: ondergumus@yahoo.com

Recibido el 11 de enero de 2013; Revisado el 21 de junio de 2013; Aceptado el 28 de

junio de 2013.

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Abstracto

PROPÓSITO
Las férulas oclusales se usan comúnmente para prevenir el desgaste dental causado por
el bruxismo. Sin embargo, los efectos de las férulas en la oclusión aún no están
claros. Aunque rara vez se alude en la literatura, las férulas pueden provocar alteraciones
oclusales graves y otras complicaciones. Este estudio tuvo como objetivo identificar las
diferencias en las respuestas de individuos con bruxismo y personas sanas a una férula
de estabilización maxilar de arco completo en términos de cambios oclusales.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se evaluaron los contactos oclusales en 20 (5 hombres, 15 mujeres) pacientes de
bruxismo y 20 (5 hombres, 15 mujeres) controles con oclusión normal antes y después de
la terapia de tablilla oclusal. T-Scan III, un sistema de análisis oclusal computarizado, se
usó para medir simultáneamente los tiempos de oclusión y disclusión, así como las
distribuciones contacto izquierdo-derecho y antero-posterior antes de la terapia con férula
y 3 meses después de la terapia. Las pruebas U de Wilcoxon y Mann-Whitney se usaron
para análisis estadísticos (α = .05).
RESULTADOS
No se encontraron diferencias en el contacto posterior de los pacientes con bruxismo
antes y después del tratamiento de estabilización de la férula. Sin embargo, las
diferencias en el contacto posterior se observaron entre los bruxistas y las personas
normales antes del tratamiento, y esta diferencia desapareció después del tratamiento.
CONCLUSIÓN
Los resultados de este estudio mostraron que el uso de una férula de estabilización puede
no tener un efecto sobre la oclusión. Sin embargo, el área de contacto oclusal posterior
entre los bruxistas resultó ser mayor que la de los individuos normales. Según este
estudio, el uso clínico de férulas puede ser inofensivo.

Palabras clave: férulas oclusales ; Bruxismo ; T-Scan ; Área de contacto ; Oclusión

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INTRODUCCIÓN
El bruxismo es un trastorno caracterizado por rechinar o apretar los dientes. 1 El Glosario de
términos prostodónticos define el bruxismo como un rechinado parafuncional de los dientes o
un hábito oral que consiste en rechinar, rechinar o apretar los dientes involuntariamente
rítmicamente o espasmódicamente con el movimiento de la mandíbula, además de la
masticación que puede ocasionar un trauma oclusal. 2

La etiología del bruxismo no es bien conocida, pero se entiende que es de naturaleza

multifactorial. 3 El bruxismo y la molienda de dientes durante el sueño se relacionaron con
factores adicionales como interferencia dental en la oclusión dental, factores psicosociales
como ansiedad o estrés y factores fisiopatológicos como enfermedades, traumas, genética,
tabaquismo, alcohol, cafeína, drogas ilícitas y medicamentos . 3 - 5 Se han usado dos tipos
diferentes de estrategias de manejo oclusal para tratar el bruxismo: intervenciones oclusales y
aparatos oclusales. 6Mientras que los aparatos oclusales se usan comúnmente para prevenir el
desgaste dental causado por el bruxismo y / o la carga pesada y no son dañinos para los
pacientes, las intervenciones oclusales como el equilibrio, la rehabilitación y la alineación
ortodóntica no son compatibles con la literatura. 7

Los aparatos oclusales generalmente están hechos de resina acrílica dura y se usan en la
mandíbula superior. 8 A pesar de su uso generalizado 9 , la eficacia y las indicaciones de los
aparatos oclusales siguen siendo controvertidas. 6 , 7 , 10 , 11 Los efectos de una férula de
estabilización sobre la oclusión no han sido reportados en la literatura. Por lo tanto, este
estudio utilizó un sistema de análisis oclusal asistido por computadora para analizar los
posibles efectos secundarios de las férulas de estabilización en la oclusión.

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MATERIALES Y MÉTODOS

Los sujetos fueron seleccionados de pacientes que solicitaban servicios en el Departamento de

Prostodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Erciyes después de
completar un diagnóstico de detección del bruxismo. Los grupos estaban compuestos por 20
individuos con bruxismo y 20 voluntarios sanos como control.

Los criterios de inclusión para el grupo de bruxismo fueron los siguientes 12 : 1) conocimiento o
conocimiento del bruxismo (apretar y rechinar los dientes durante el sueño o mientras está
despierto); 2) rigidez muscular masticatoria al despertar; 3) atestación por el compañero de
sueño del sujeto a los ruidos de molienda; 4) presencia de surcos linguales de la mucosa,
vestibular y / o lateral. Los criterios de exclusión para los grupos de bruxismo y control fueron
los siguientes: 1) signos o síntomas de desplazamiento del disco, artritis o artrosis de la
articulación temporomandibular (TMJ); 2) diagnóstico de una enfermedad sistémica que podría
afectar el sistema masticatorio (por ejemplo, osteoartritis); 3) una historia de trauma en la
región TMJ; 4) historial de tratamiento de ortodoncia; 5) dientes faltantes (los terceros molares
no se evalúan).

Los individuos sanos dentro del grupo de control no se sometieron a tratamiento de férula, pero
se seleccionaron según las similitudes de edad y estado social con el grupo de pacientes para
facilitar la comparación de los valores de disclusión, oclusión y distribución de contacto entre
individuos normales y bruxistas.

En total, 40 personas participaron en el estudio (30 mujeres: edad media: 27,5 ± 3,5 años y 10
hombres: edad media: 24,6 ± 4,2 años). Todos los participantes firmaron un consentimiento
informado por escrito y el protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación de la
Facultad (2009.2.1)

Todos los exámenes clínicos de rutina y las mediciones de T-scan fueron realizados por el
mismo dentista. El bruxismo se trató con una férula de estabilización maxilar. Se produjeron
montando moldes maxilares en un articulador semiajustable usando una transferencia de arco
facial. Los cilindros maxilares y mandibulares se articularon en su posición intercuspídea. La
dimensión vertical del articulador aumentó 5 mm mediante el uso de un alfiler incisal. Las
férulas se fabricaron de acrílico transparente autocurable, con una guía canina para crear un
aumento en los movimientos protrusivos y laterales. Las férulas se ajustaron con los
participantes en la posición horizontal con el fin de proporcionar el cierre habitual y la oclusión
estable en la posición de contacto retruido (RCP). 13Se pidió a los participantes que usasen la
férula continuamente, incluso mientras dormían. No se realizó ningún ajuste oclusal,
tratamiento prostodóntico u otro tratamiento que pudiera alterar las superficies oclusales de los
dientes. Tres meses después del inicio del tratamiento con férula, los participantes fueron
clínicamente reexaminados por el mismo dentista utilizando el sistema de análisis oclusal T-
scan III para evaluar los cambios oclusales.

Los datos de contacto oclusal se midieron usando T-scan III para Windows (en préstamo de
Tekscan Inc., Boston, MA, EE. UU.). T-scan III incluye un sensor digital con un grosor de 85
micras que consta de 2.500 células sensibles a la presión que incorpora una doble capa de
Mylar, una película de poliéster con conductividad eléctrica variable de presión que le permite
registrar la fuerza relativa y la distribución de los contactos dentales sobre un tamaño de píxel
de 1.6 mm 2así como la iniciación y la duración del contacto dentro de los 10
milisegundos. Para cada sujeto, se instaló un nuevo sensor en un soporte de plástico rígido,
apto para autoclave, en forma de tenedor y se colocó en la boca en contacto con los incisivos
centrales superiores y lejos de los sectores laterales. El mismo sensor se utilizó para todas las
grabaciones de un paciente determinado. El paciente recibió instrucciones de morder el sensor
establemente, y la caída resultante en la resistencia eléctrica se visualizó en un monitor de
computadora. La imagen está adaptada por el software del sistema T-scan III, que es capaz de
reconocer los patrones dentales individuales y los dientes que faltan de acuerdo con el tamaño
de los dientes individuales ingresados en el sistema.

Con el fin de compensar las variaciones individuales en la fuerza de mordida, el sensor T-scan
se recalibró entre los pacientes antes de la medición. Para cada paciente, el mismo valor de
sensibilidad se mantuvo en todas las grabaciones. Se realizó una lectura inicial antes de la
ferulización, y se realizó otra lectura 3 meses después de la inserción de la férula para evaluar
los cambios oclusales después de la terapia de férula y para comparar los resultados con los
de los controles sanos.

Se evaluaron los siguientes parámetros oclusales: 1) tiempo de oclusión, definido como el

tiempo desde el primer contacto de los dientes hasta la máxima intercuspidación; 2) tiempo de
disclusión, definido como el tiempo desde la máxima intercuspidación hasta el último contacto
de los dientes; 3) relaciones de distribución del área de contacto oclusal izquierda-derecha y 4)
relaciones de distribución del área de contacto oclusal anterior-posterior.

El análisis estadístico se realizó con SigmaStat (versión 3.5, Systat software Inc., San José,
CA, EE. UU.). La normalidad de la distribución de las variables se examinó mediante la prueba
de Kolmogorov-Smirnov. Debido a la distribución anormal, se usaron pruebas de Wilcoxon para
comparar los valores pre y postratamiento dentro de los grupos, y las pruebas U de Mann-
Whitney se usaron para comparar los valores entre los grupos, con una diferencia de p <0,05
considerada estadísticamente significativa.

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RESULTADOS

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de oclusión o el

tiempo de disclusión. La Tabla 1 muestra la mediana y los valores del 25% -75% para cada
grupo, y la Tabla 2muestra los resultados de las pruebas Mann-Whitney U y Wilcoxon que
comparan los datos inter e intragrupales.

Tabla 1
Mediana y 25% -75% en paréntesis de tiempos de oclusión y
disclusión, por grupo
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 Tabla 2 Valores de
P de los análisis estadísticos de oclusión y tiempo de
disclusión
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No se encontraron diferencias estadísticas entre los contactos derecha-izquierda y anterior-

posterior. Por lo tanto, el análisis se realizó utilizando datos para el contacto del lado izquierdo
y posterior ( Fig. 1 ). Como muestra la Tabla 3 , no se observaron diferencias significativas en
los valores de distribución de contacto del lado izquierdo antes y después del tratamiento o
entre los grupos de tratamiento y control (Pretratamiento: 55.2%; Post-tratamiento: 53.7%;
Control: 48.9%, P > .05). De forma similar, no se observaron diferencias significativas entre los
valores de distribución de contacto posterior pretratamiento y postratamiento (Pretratamiento:
94,7%; Post-tratamiento: 92,8%; P= .164). Curiosamente, sin embargo, aunque no se observó
una diferencia significativa entre los valores de distribución posterior al contacto de control
posterior (92,7% después del tratamiento, control: 79,8%, p = 0,251), se identificó una
diferencia significativa entre el pretratamiento y el tratamiento previo. controlar los valores de
distribución de contacto posterior (Pretratamiento: 94.7%; Control: 79.8%; P= .010).

Fig. 1
Distribuciones de contactos posteriores y del lado izquierdo
para cada grupo.

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Tabla 3 Valores de
P de los análisis estadísticos de las distribuciones de contacto
posterior y del lado izquierdo
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DISCUSIÓN

Este estudio examinó los efectos del tratamiento de estabilización de la férula en los contactos
oclusales de pacientes con bruxismo. El contacto oclusal se evalúa tradicionalmente con papel
articulado u otras tiras delgadas cuya fuerza de extracción en la intercuspidación ayuda a
revelar los contactos iniciales. Se entiende que las marcas oscuras y anchas son sitios de alta
presión, mientras que las marcas más claras se asocian con sitios sometidos a cargas
menores, y la presencia de numerosas marcas similares sugiere cargas iguales y
uniformemente distribuidas. 14Sin embargo, como han señalado algunos autores, las marcas
producidas por el papel articulado pueden ser difíciles de reproducir y prestarse a interpretación
subjetiva, y porque pueden verse afectadas por la calidad de la mordedura del paciente, la
morfología oclusal y la impregnación salival de las superficies dentales, que pueden articulando
tinta de papel, pueden dar lugar a falsos positivos. 15 En un reciente estudio in vitroestudio
diseñado para investigar la superficie de marcado como el único papel articulado variable fue
colocado entre los modelos de resina epoxi de arcos dentales que luego fueron montados en
un articulador y sometidos a cargas de compresión que van desde 25-450 Newtons aplicadas
por un simulador neumático uniaxial. Los resultados mostraron que a pesar de un aumento
general en la superficie de marcado con un aumento en la carga aplicada, solo había una
probabilidad de uno en cinco de que un par de marcas similares describieran la misma
carga. 16 Por otra parte, porque el papel articular no puede registrar la fuerza de contacto
oclusal o secuenciación de tiempo, que es un indicador insuficiente de la simultaneidad
contacto oclusal. 15 , 16

Por el contrario, el sistema T-scan III usa el centro de la posición de fuerza o la calidad del
gráfico de carga del sensor y muestra ( Fig. 2 ) contactos instantáneamente cuando el paciente
muerde el sensor, registrando múltiples ciclos consecutivos de apertura / cierre. 14 T-Scan no
solo mide la intensidad y el tiempo de cada contacto, sino que traduce esta información en
gráficos de fácil interpretación. Introducido en los Estados Unidos hace casi 30 años, el sistema
se revisó tras las dudas con respecto a su fiabilidad en el análisis oclusal, y las mejoras se
observaron debidamente en una serie de estudios. 14 , 17 - 20Publicaciones recientes han
informado que el T-scan III muestra una buena reproducibilidad de las mediciones de superficie
y el registro de fuerzas relativas 14 , 17 , 18 y Koos et al. 17 ha demostrado que las lecturas no se
ven afectadas cambiando el sensor o repitiendo las mediciones. No solo se ha encontrado que
el T-scan proporciona resultados confiables en la identificación de la distribución de contacto
oclusal 17 , 21 , 22 , un estudio que comparó la sensibilidad de varios indicadores oclusales
encontró que el T-scan es el único indicador no afectado por la saliva. 23Además, un estudio de
2002 del sistema T-Scan II encontró que el sistema proporcionaba una repetibilidad adecuada
en el examen de los contactos oclusales de usuarios de prótesis completas, así como de
sujetos dentados. 24

Fig. 2
Imágenes representativas de T-Scan para cada grupo. (A)
Control, (B) Pretratamiento, (C) Post-tratamiento.

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Hasta la fecha, sin embargo, no ha habido estudios que examinen los efectos del operador en
los valores obtenidos del sistema T-scan; por lo tanto, este estudio se realizó con un solo
operador y un grupo de control con el fin de establecer valores normales.

El nombre del dispositivo oclusal más común, la férula de estabilización, sugiere que su uso en
el tratamiento puede producir mejoras en la oclusión 25 , sin embargo, otros posibles
mecanismos pueden estar involucrados. Recientemente, el debate se ha centrado en el uso de
la llamada férula de inhibición nociceptiva del trigémino (NTI), un dispositivo mini-anterior que
cubre solo unos pocos dientes anteriores maxilares. Las revisiones sistemáticas han
encontrado que estas tablillas son efectivas en el tratamiento de algunos pacientes con DTM,
pero también han aumentado la posibilidad de efectos adversos por su uso. 26 - 28

Hay muy pocos estudios que examinen posibles cambios oclusales relacionados con la terapia
de férula. Fujii y col. 12 utilizaron papel articulado para examinar el cambio en los contactos
oclusales antes y después del tratamiento de la férula en pacientes con bruxismo con y sin
dolor miofascial. Sin embargo, los resultados pueden ser discutibles, dada la falta de fiabilidad
del artículo articulado que se menciona anteriormente.

Kerstein y Wright 29 fueron los primeros en proponer que algunos pacientes con TTM, incluidos
los bruxistas, podrían tratarse reduciendo su tiempo de disclusión. Su estudio mostró cómo la
contracción muscular durante la función de excursión aumentó con un tiempo de disclusión
prolongado (> 1,39 segundos) y disminuyó a valores de estado casi de reposo con un tiempo
de disclusión corto (<0,5 segundos). Continuaron describiendo cómo el tiempo de disclusión
podía reducirse mediante una técnica de ajuste oclusal a la que se referían como "desarrollo
inmediato completo de la guía anterior", o ICAGD. 30 Dado que el tratamiento en el presente
estudio se realizó con férulas de estabilización en lugar de ajuste oclusal, no es sorprendente
que no se encontraron diferencias entre los tiempos de desciframiento postratamiento de los
bruxistas y los individuos sanos.

En nuestro estudio, el tiempo medio de disclusión para todos los sujetos fue menos de 1,39
segundos, y no se encontró ningún vínculo entre el tiempo de disclusión y el bruxismo. Las
similitudes en el tiempo de oclusión entre bruxistas e individuos sanos encontrados en nuestro
estudio difieren del hallazgo de Kerstein y Wright en que el tiempo de disclusión aumenta en
pacientes con disfunción de dolor miofascial. 19 , 30 , 31 Los diferentes hallazgos podrían estar
relacionados con pequeñas diferencias en los criterios de inclusión entre los estudios.

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CONCLUSIÓN

El presente estudio encontró que el uso de una férula de estabilización puede no causar
cambios en la oclusión. También encontró que los pacientes de bruxismo tienden a tener áreas
más grandes de contacto posterior que los individuos sanos. Si este hallazgo pudiera
confirmarse mediante estudios futuros con cohortes de pacientes más grandes, podría
establecerse un nuevo parámetro para el diagnóstico de bruxismo.

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Referencias

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