No.

:
Work at Height Permit Số
Giấy phép làm việc trên cao Date:
Ngày

Site/Công trường
Location/Vị trí
Contractor/Employee: Phone:
Nhà thầu/Nhân viên
This permit is valid from: am/pm On:
Giấy phép này có giá trị từ
This permit is valid until: am/pm On:
Giấy phép này có đến
Description of works:
Mô tả công việc
A Safe Work Method Statement (SWMS), Job Safety Analysis (JSA) and/or Safe Work Procedure (SWP)
has been approved and is attached to this ‘work permit’ Yes No
Biện pháp thi công, Bảng phân tích rủi ro và/hoặc Quy trình làm việc an toàn đã được phê duyệt và đính
kèm vào Giấy phép này Yes No

The following equipment will be used during the works (all equipment to be used is in good working order and is fit for
use)/ Các thiết bị sau đây sẽ được dung cho công việc (thiết bị đang trong tình trạng hoạt động tốt và thích hợp cho công việc):

Elevated work platform (i.e.

Anchor points/ điểm neo Lifeline and harness/Dây
scissor lift) / Xe nâng hoặc
móc dây an toàn cứu sinh và dây đai an toàn
thiết bị cơ giới tương tự
Extension ladder/Thang kéo Edge protection/Bảo vệ
Step ladder/thang chữ A
dài cạnh/rìa hở
Appropriate footwear/Giấy
Mobile scaffold/Giàn giáo Safety net/ Lưới an toàn
lao cao thích hợp
Other (please specify)/
Các mục khác:

The following services have been isolated for the duration of the works
Các hệ thống sau đây đã được cô lập trong thời gian làm việc:
Electrical Outlets /
Smoke / thermal detectors Pipes, tanks and valves
appliances/
Thiết bị báo khói, nhiệt Các đường ống, tank và van
Các ổ điện và thiết bị điện
Other (please specify)
Các mục khác:

The following control measures have been implemented for the duration of the works:
Các biện pháp sau đây đã được thực hiện trong thời gian làm việc:
Barricades / Rào cảnh báo Signage /Biển hiệu Spotter / Người ra tín hiệu
Rescue plan
(please specify):
Biện pháp cứu hộ (ghi rõ)

HSE-19
The following environmental factors have been assessed and are suitable for the works:
Các yếu tố môi trường sau đây đã được đánh giá và thích hợp trong thời gian làm việc:
Weather / wind – material storage
thời tiết/gió Lưu trữ vật tư
Other (please specify)
Các mục khác::

Work at Height Permit Authorisation / Cho phép làm việc trên cao
Person in charge of work (Contractor)/ Người phụ trách công việc (Nhà thầu):
I agree to work within the indications indicated on this permit and accept the responsibility as the person in charge of
the work. I declare that all persons are trained to perform this work and all the work at heights will be undertaken in
accordance with the requirements of ARC safety processes.
Tôi đồng ý làm việc trong phạm vi các chỉ định trên đây và nhận trách nhiệm là người phụ trách công việc. Tôi cam
đoan rằng mọi công nhân đã được huấn luyện để làm việc này và sẽ thưc hiện công việc theo yêu cầu quy trình làm
việc an toàn của ARC
Name: Position Title: Date:
Tên Chức danh Ngày

Signature:
Chữ ký

ARC Authorisation / Phê duyệt của ARC

The work described on this permit is considered safe to commence using precautions listed above
Nội dung trình bày trong Giấy phép này được xem là an toàn để thực hiện khi vận dụng các biện pháp nêu trên

Permit Issued By
Người phê duyệt:
(Print name) (Signature) (Date)

This permit should be prominently displayed at the work site

Giấy phép này phải được niêm yết rõ ràng dễ thấy tại nơi làm việc

HSE-19