FORMAT PENGKAJIAN KMB

Nama Mahasiswa :……………………………….

NIM :……………………………….
Ruangan :………………………………..
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama :……………………………………… Ruang Rawat ……………………………………………….

Umur :……………………………………… No. Rekam Medik :………………………………………………

Pendidikan :……………………………………… Tgl/Jama Masuk :……………………………………………...

Pekerjaan :……………………………………… Tgl/Jam Pengambilan Data :…………………………..................

Suku :……………………………………... Diagnosa Masuk……………………………………......................

Agama :........................................................... Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda ( ) Brankar

Status perkawinan :……………………………….. Kiriman dari Poliklinik :…………………………………………

Alamat :……………………………………… Pindahan Dari :…………………………………………………..

Sumber Informasi :……………………………….. Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :……………..................

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama :………………………………………………………………………………………………………………….

Keluhan saat ini :.……………………………………..…….…………………………………………………….………………

.…………………………………………….…………………………………………………. ……………….

………………………………………………………………………………………………………………….

.………………………………………………………………………………………………………………….

..…..…………...……………………………………………………………………………………………….

( ) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit : ……………………… Di RS :……………………………………

Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya : Yaitu : …………………………………………………………………..

BB Sebelum Sakit : …………… Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : ……...................................

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya Pasca Operasi : …………………………………………..

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : ………0 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari : …………………………………………...................................

- Gambaran nyeri :…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

- Lokasi Nyeri :…………………………… ……………… Frekuwensi :…………. Durasi : …………………………………

- Respon Emosional : …………………………………………… Penyempintan Fokus : …………………………………..

- Cara Pengatasi Nyari : ………………………………………………………………………………………………………………

- Lain-lain :

1
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………………………………………………….
Ö Nyeri Ö Hipertermia
NUTRISI
- TB : ………. …Cm BB :………………………….
- Kebiasaan makan :…..X/hari (Teratur/tidak teratur)
- Keluhan saat ini :………………………………………….
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan
…………………………………………………………….
- Di sembuhkan dengan :……………………………………..
- Pembesaran tiroid : ………….. …………………………….
- Hernia/Massa : ……………….. ………………… ………..
- Holitosis :……………. Kondisi gigi/gusi :……………….
- Penampilan lidah : …….. Bising Usus … ..X/menit
( ) Makan per NGT/parienteral/Infus
(dimulai tgl :……………..Jenis cairan ……………………...
Dipasang di :……………….
- Porsi makan yang di habiskan :……………………………..
- Makanan yang disukai……………………………………….
- Diet : ………………………………………………………..
- Lain-lain…………………………………………. ………….
Masalah keperawatan :
 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
 Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
CAIRAN
- Kebisaan minum : ……..CC/hari .
Jenis : ……………………………………………………….
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic
- Punggung kuku : ………… Warna……………………….
Pengisian kapiler : …………………………………………….
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Konjungtiva : ………….. Sklera : ……………………………
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Distensi vena jugularis : ……………………………………….
- Asites : ( ) Tidak ( ) Ya
Spider Nevi : ( ) Tidak ( ) Ya
Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya :…….CC/hari.
Terpasang dekompresi (NGT):( ) Tidak ( ) Ya ……CC/hari
Dimulai tgl : ………Jenis Cairan………Dipasang di :………
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya ……tts/menit
- Lain-lain : …………………………………………………….
Ö Hipotermia
KEBERSIHAN PERORANGAN
- Kebiasaan madi : ………..X/hari
- Cuci rambut : ……….X/hari
- Kebiasaan gosok gigi : ………X/hari
- Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang ( )Bersih ( )Kotor
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( )
Laserasi ( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Luka Bakar :
(Derajat/Persen)………………………………….
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
belakang tubuh
- Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain :…………………………………………. …………
Masalah Keperawatan
 Penurunan Rawat diri : kebersihan
 Gangguan integritas kulit
AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : ……………………………..................
Aktivitas/Hoby : ………………………………………………
- Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Kekuatan otot : …………. Tonus otot : ………………………
- Postur : ………………….Tremor ……………………………
Rentang gerak : ……………………………………………….
- Keluhan saat ini : gerakan terbatas : ( ) Tidak ()Ya
( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi
( ) Parise/paralise : dibagian : ………………………………...
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas ………………………………….
- Penggunaan alat bantu : gips / Traksi / Kruk (tongkat)
(tanggal : ……………… Di : …………………………………..
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu……………………………..
2
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
 Penurunan volume cairan  Hambatan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENASI

- Kebisaan BAB : ……X/hari BAK : ……..X/hari - Nadi : ……..X/menit Pernafasan : ……..X/menit

- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : ……….MmHg Bunyi Nafas : …………………………
Jenis ……………………………………………… - Respirasi : ( )TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor
- Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ) ya. ( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis ( )Sputum
Jenis : ……………………………………………. ( ) Pernafasan Cuping hidung ( ) Penggunaan otot-otot
- Keluhan BAK Saai ini : sensoris ……………
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria - Kedalaman : ……………… Fremitus : …………………..
( ) Keseringna ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Sputum : ( )kental ( )encer( )merah( )putih ( ) hijau
- Peristaltik usus : ( ) kembung ( )kuning
( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )Sianosis
- Abdomen : Nyeri Tekan : …………………………. ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
Lunak/keras ……………………………………… - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyari dada
Massa :…… Ukuran/lingkar Abdomen :…………. ( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya Normal (frekwensi :…… ) ( )Mur-mur ( ) gallop
(dimuai tgl :……….. di …………………………. - Oksegien ( Tanggal : …… .di ………Keadaan :…………….)
- Penggunaan alcohol : ………Jumlah/frekwensi :……. - WSD (tanggal :……………..Canula/Sungkup :…………Ltr/m
- Lain-lain :…………………………………………… - Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia kambuhan: ……
( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :…………………
( ) Perokok Pak/hari : ……… Lamanya : …………………
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-lain………………………………………………………..
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Ö Retensi urin Ö Intoleran aktifitas Ö Pola nafas tidak efektif Ö Ggn pertukarn
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö Keseringan Ö Urgensi gas Ö Penurunan Curah Jantung Ö gangguan perfusi jaringan

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam:……. Jam Siang :…… jam
- Kebiasaan tidur :………………………………………………
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, dipengaruhi oleh faktor :
……………..Cara mengatasi :……………………………….
- Lain-lain………………………………………………………
- Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah …………………….....
- Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah ………………………...
- Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah ………………………......
- Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah ……………………….......
- Lain-lain ………………………………………………………

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan Ö Resiko Injury

Ö gangguan pola tidur Ö Resiko trauma Ö Gannguan presepsi sensork

3
 NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( ) Tidak ( ) Ya Alergi/sensitivitas :

- Stroke (gejala sisa) : ………………………………………….. Perubahan system imun sebelumnya: ……...penyebab:………

- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya Tipe : ………………………….. Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :……………

Aura : ……………….. Frekuensi : …………………………. Perilaku resiko tinggi : ………………periksa :…………………

Status postika : ………Cara Mengontrol :………………… Transfuse darah/jumlah : ……………..kapan:………………….

Status Mental : terorientasi/Disorientasi : waktu………… Gambaran reaksi :………………………………………………..

Tempat : ……………………. Orang :……………………… Riwayat cidera kecelakaan :……………………………………..

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Fraktur/dislokasi : ………………………………………………..

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Arthritis/sendi tak stabil : ……………………………………….

( ) halusinasi afek (gambarkan) : ………………………… Masalah punggung : ……………………………………………..

- Memori : saat ini ………….. yang lalu : ……………………. Perubahan pada tahi lalat : ………………………………………

- Kaca mata: ……………….. kontak lensa : …………………. Pembesaran nodus : ……………………………………………..

- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di………………………. Kekuatan umum :………………………………………………..

- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :……………………….............. Cara berjalan : ……………………………………………………

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Rom : ……………………………………………………………

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : …….postur :……………... Hasil kultur, pemeriksaan system imun : ………………………

- Koordinasi : ………… reflex patella ka/ki : ……………….

- Reflex tendon dalam bisep/trisep:……………………………

- Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya -Babinsky :( )tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya -Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

Ö Gangguan perfusi jaringan cerebral Ö Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

Ö Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak ( ) ya Pria

- Penggunaan kondom - Rabas Penis : …………….gangguan Prostat :…………….…

- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya _ Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat. - Melakukan pemeriksaan sendiri:……………………………..

Wanita - Payudara/testis : ………………………………………………

- Usia menarke : ……. Thn, lamanya siklus : …..hari - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir : …………………

- Durasi : ………… Tanda ( Obyektif)

- Periode menstruasi terakhir : …… menopause: ….. Pemeriksaan ; ……………….payudara/Penis/Testis : …………

- Rabas vagina :……. Perdarahan antar periode :…… Kulit genetalia/Lest : ……………………………………………

Masala Keperawatan : Ö Perdarahan Ö Gangguan citra tubuh Ö Disfungsi seksualitas

Ö gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

4
 KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : …...tahun, hidup dengan :…………….. - Sosiologis : ( ) tidak ( ) menarik diri
- Malasah-masalah kesahatan/stress …………………………... ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress :………………………………………... ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : …………………………………….. - Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi
- Peran Dalam Struktur Keluarga :……………………………. - Adanya laringektomi : ……………………………………….
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang
Penyakit/Kondisi : …………………………………………… terdekat lain :…………………………………………………
- Psikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh ( ) spiritual distress
( )marah ( )Mudah Tersinggung - Kegiatan keagamaan :………………………………………….
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik - Gaya hidup :……………………………………………………
( ) tidak Sabar - Perubahan terakhir :………………………………………….
- Keputus asaan : ………Ketidak berdayaan :……………... - Lain-lain : ……………………………………….....................

Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô resiko merusak diri Ô harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :

Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
Ô Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur tujuan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

5
F. DATA GENOGRAM

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM