Volumen 33 - Nº 3 - 2016 • SYLLABUS
NEUMONOLOGÍA Y KINESIOLOGÍA CRÍTICA
El Síndrome Post Terapia
Intensiva y sus Determinantes
LIC. MARINA BUSICO
Kinesióloga Especialista en Cuidados Críticos
Analiza y comenta el artículo:
Busico, M., et al., Risk factors for worsened quality of life in patients on mechanical ventilation. A prospective multicenter study.
Med Intensiva, 2016.
Los sobrevivientes a la enfermedad crítica padecen im-
portantes secuelas funcionales, psíquicas y neurocog-
nitivas que impactan en su calidad de vida (QoL); este
conjunto de signos y síntomas se ha denomina síndrome
post terapia intensiva (SPTI) y puede perdurar luego de
5 años del alta de UCI1 y hasta podría perpetuarse por
el resto de la vida. Este síndrome afecta tanto a los pa-
cientes que sufrieron la enfermedad como a sus familias.
Las secuelas no parecen derivar directamente de la en-
fermedad que los llevó a la unidad de terapia intensiva
(UCI) ni de la severidad de la misma. Este ha sido un
tema de preocupación en los últimos 10 años en la co-
munidad científica internacional y se han desarrollado di-
ferentes líneas de investigación. Hemos desarrollado un
estudio observacional, multicéntrico, que incluyó todos
los pacientes ingresados a las UCIs de Clínica Olivos,
Sanatorio Anchorena y Clínica Bazterrica adultos (≥ 18
años) con requerimiento de más de 24 hs de ventilación
mecánica (VM) con el objetivo de identificar los factores
de riesgo relacionados con el empeoramiento de la cali-
dad de vida a corto y mediano plazo.
Los primeros estudios publicados acerca del tema tuvie-
ron como objetivo la descripción de las secuelas a corto,
mediano y largo plazo en las diferentes esferas (pero es-
pecialmente física y psíquica) en poblaciones heterogé-
neas. Una de las más estudiadas han sido los pacientes
con SDRA o que hayan recibido al menos un período de
VM por considerarlo una población de mayor riesgo. Las
alteraciones a corto plazo, es decir al alta hospitalaria
generan que muchos pacientes requieran ser derivados
a centros de rehabilitación (25% en nuestro estudio) o
a la casa con internación domiciliaria (28%). El impacto
en la QoL a mediano plazo genera que alrededor del
50% de los pacientes sobrevivientes no sean capaces
de retornar a su trabajo2, sólo el 13% a su trabajo previo
y la mayoría estén jubilados a los 5 años3; en la población
más añosa la vuelta al trabajo no es el problema pero sí
lo es el impacto funcional que puede determinarse a
través de la independencia en las actividades de la vida
diaria (AVD) tanto básicas como instrumentales. En nues-
tro estudio, cuya media de edad fue 59.6 años (SD17.6)
el 51% de los pacientes presentaban dependencia en
las AVD básicas (valoradas a través de índice de Bar-
thel) a los 3 meses del alta de UCI mientras que el 33%
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las padecía al año. Similares resultados mostró el ítem
“vuelta a las actividades usuales” incluido en el score de
QoL Euroqol EQ-5D de nuestro estudio. El impacto físico
(que está íntimamente relacionado al funcional) se refle-
ja a través de la presencia de disnea ante los esfuerzos
debido a la atrofia y debilidad muscular, dificultad en la
movilidad (habitualmente valorado por el test de 6 minu-
tos), fatiga, injuria de nervios periféricos, osificaciones
heterotópicas, lesiones cutáneas y cosméticas y pérdida
de peso y apetito4. En nuestro estudio, sólo el 53% de los
pacientes era capaz de deambular sin asistencia a los 3
meses mientras que el 67% lo había logrado al año del
alta de UCI. Las secuelas mentales se expresan como
depresión, ansiedad y SEPT (síndrome de estrés post
traumático) y se observan en alrededor del 20-40% de
los pacientes5. El síntoma más frecuente es el trastorno
del sueño con la presencia de alucinaciones, pesadillas
e insomnio. Finalmente el impacto en el área neurocog-
nitiva, aunque estudiada en menor medida, resulta rele-
vante sobre todo en pacientes jóvenes sobrevivientes a
UCI. Los trastornos de memoria, atención y concentra-
ción están presentes en el 78% de los pacientes al año
del alta6. A su vez, la velocidad de procesamiento y fun-
ciones ejecutivas también se encuentran alteradas7. El
impacto en la familia del paciente durante la estadía de
su familiar en UCI y posterior a la misma también resulta
relevante. En la mayoría, se observa un impacto negativo
en su empleo (y por ende económico) y el desarrollo de
alteraciones psicológicas (ansiedad, depresión y SEPT)
hasta un año posterior al alta. La carga del proceso de
recuperación posterior a la estadía en UCI es absorbida
por los familiares más cercanos.
Luego de una adecuada descripción de las secuelas
de la enfermedad crítica, los estudios se centraron en
la descripción de los factores de riesgo asociados a las
mencionadas complicaciones al alta de UCI. Los facto-
res de riesgo que mostraron asociación con los trastor-
nos neurocognitivos y mentales fueron la presencia de
eventos de hipoxemia, hipotensión, hiperglucemia, deli-
rio y la duración de la VM8. Asimismo los antecedentes
de ansiedad y depresión también han demostrado estar
asociados con trastornos psicológicos posteriores. De
la misma forma, se han descripto predictores de disfun-
ción física9 siendo la debilidad adquirida en UCI (ICUAW)
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que combina atrofia muscular, miopatía y polineuropa-
tía su principal determinante. El uso de corticoides y el
requerimiento de VM también han sido descriptos como
factores asociados. En nuestro estudio, la ICUAW al alta
de UCI resultó ser un predictor independiente de empeo-
ramiento de la calidad de vida a los 3 meses del alta.
Cuando se valoran los factores de riesgo de empeora-
miento global de la calidad de vida luego de la enferme-
dad crítica, la edad y la estadía en UCI/hospitalaria y el
motivo de ingreso (médico vs quirúrgico y especialmente
los pacientes con trauma) resultan significativos.
Finalmente los estudios se focalizaron en valorar estra-
tegias posteriores al alta de UCI que pudieran limitar el
impacto del SPTI en los pacientes y sus familiares. Se
han descripto diferentes programas que incluyeron reha-
bilitación física a través de manuales y con monitoreo de
una enfermera durante el seguimiento, rehabilitación físi-
ca domiciliaria con kinesiólogos y contactos telefónicos,
estrategias de rehabilitación y nutrición en la sala de in-
ternación con seguimiento al alta hospitalaria, programas
de rehabilitación precoz en UCI y que se continuaban en
la sala de internación, etc. La mayoría de estas estrate-
gias no han podido demostrar ser beneficiosas en mejo-
rar el impacto de la enfermedad crítica (la mayor parte
de los estudios se realizaron en Canadá y USA, quizás
el tratamiento estándar es esas instituciones difiera de
las que actualmente se realizan en nuestro país por lo
que los resultados de estos estudios pueden carecer de
validez externa). Quizás la selección de la población en
riesgo de padecer secuelas más graves al alta de UCI
sea la que debería beneficiarse de un programa de se-
guimiento. Recientemente, M- Herridge11. una de las re-
ferentes en el área, publicó un estudio con el objetivo de
identificar grupos con discapacidad al año del alta de
UCI y valorar sus trayectorias de recuperación basado
en la escala funcional FIM (Functional
Figura 1. Kaplan Meier (sobrevida en el tiempo) para los
diferentes grupos estratificados por estadía y edad.
Gr4=verde
Gr3=celeste
Gr2=amarillo
Gr1=rojo
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Independence Measure) motriz y cognitiva valorada al
7mo día del alta de UCI en pacientes que recibieron al
menos una semana de VM. La estratificación se realizó
en base a la edad y estadía hospitalaria. Se formaron 4
grupos: Gr1- jóvenes con corta estadía (<42 años <2 se-
manas en UCI); Gr2- Media edad con estadía variable
(≥ 42 años y < 2 semanas en UCI + < 45 años y ≥ 2
semanas en UCI); Gr3- Mayores con larga estadía (45-66
años y ≥ 2 semanas en UCI); Gr4- Ancianos con larga
estadía (≥66 años ≥ 2 semanas en UCI). Los resultados
de estos grupos variaron en término de discapacidad du-
rante el seguimiento y utilización de recursos sanitarios,
sin embargo, el motivo de ingreso y la severidad de la
enfermedad al día 7 de UCI no variaron entre los diferen-
tes grupos. El Gr1 tuvo los mejores resultados con menor
proporción de pacientes que requirieron diálisis (14%)
y TQT (9%) o imposibilitados de caminar al día 7 post
UCI (32%); el 68% fueron dados de alta a la casa y solo
el 5% requirieron readmisión a UCI y 36% hospitalaria.
Por el contrario en el Gr4 tuvieron los peores resultados.
El 67% requirió TQT, el 77% estaban imposibilitados de
deambular al día 7 del alta de UCI y sólo el 19% fue dado
de alta a la casa y 29% requirió reinternación en UCI y el
36% hospitalaria. El 40% falleció dentro del año y los so-
brevivientes padecieron severa discapacidad funcional.
En la Figura 1 se puede observar la curva de sobrevida
en el tiempo en cada grupo observando que en la me-
dida que aumenta la edad y la estadía, se incrementa el
riesgo de mortalidad en el tiempo. Resultados similares
se observan en las escalas de recuperación tanto física
como cognitiva (FIM) (ver Figura 2) durante los primeros
6 meses del alta y luego se estabilizan observando los
mejores resultados en el Gr1 y disminución paulatina de
acuerdo a la edad y estadía en UCI. Estos datos nos per-
miten establecer un pronóstico funcional de los pacien-
tes y planear tanto la rehabilitación como informar acerca
de las expectativas y autonomía a familiares cercanos.
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Figura 2 a y b. trayectorias de recuperación en el tiempo (desde el alta de UCI hasta 1 año de seguimiento) según
escala funcional FIM.
Gr4=verde
Gr3=celeste
Gr2=amarillo
Gr1=rojo
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