UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA

EXTENSION TÁCHIRA

HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL

CATEDRA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA III

SAN CRISTOBAL- EDO TACHIRA

LESIONES PREMALIGNAS
DE CUELLO UTERINO

Ponentes:
IPG. Collazos Nieto, Stefani M
IPG. Diaz R, Jackson O.
IPG. Domínguez Jaime.
Tutor: Dr. Padilla Álvaro

San Cristóbal, Noviembre 2016

 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

 Genitales externos
Las lesiones premalignas del aparato genital inferior generalmente son multifocales,
pueden afectar a cualquiera de las estructuras y pueden tener el aspecto de procesos
benignos.

 Vagina
Estructura fibroelástica que se comunica con el útero a través del orificio cervical
externo. Se encuentra recubierta por epitelio escamoso no queratinizado y no tiene
glándulas. A veces pueden encontrarse áreas de epitelio cilíndrico dentro de la
mucosa vaginal escamosa, un trastorno llamado adenosis. Por lo general, se atribuye a
la exposición intrauterina a estrógenos exógenos durante el desarrollo fetal, en
particular a dietilestilbestrol.

 Cuello Uterino
Corresponde al segmento inferior estrecho del útero que sobresale en la cúpula
vaginal. Es un órgano fibromuscular recubierto por una membrana mucosa y mide 3
cm de largo y 2.5 cm de diámetro. En la mujer adulta está orientado hacia atrás y hacia
abajo. En la mujer nulípara tiene una forma de barril pero su forma cambia durante el
embarazo y la menopausia. El cuello uterino es atravesado por el canal endocervical
que se continúa arriba con el cuerpo del útero en el istmo y se abre a la cavidad
vaginal en el orificio cervical externo, cuya forma es variable. En la mujer nulípara es
pequeño y circular. Después del embarazo tiene forma de hendidura. Después de la
menopausia puede hacerse estrecho casi puntiforme.

Epitelio ectocervical: Se extiende desde el istmo, hasta el ectocervix y contiene el

canal endocervical. El epitelio ectocervical poliestratificado o pavimentoso asienta
sobre una membrana basal y está constituido por varias capas en diferentes grupos
celulares. Se distingue la clásica descripción de Diersk, con cinco capas o zonas: basal,
parabasal, intermedia, de condensación y superficial.
 Capa basal: constituida por una sola hilera de células cilíndricas, de poca
altura y su base esta en íntimo contacto con la membrana basal. Son células
pequeñas, con núcleo voluminoso y muy cromático, citoplasma escaso.
 Capa parabasal: está constituida por tres o cuatro hileras de células mayores
que las anteriores, de forma poliédrica y con puentes intercelulares. Se ha
denominado también zona oscura y estrato espinoso profundo.
 Zona intermedia (zona de células claras, de células naviculares o estrato
superficial espinoso): está constituida por células mayores que las de la capa
parabasal, aplanadas, con vacuolas ricas en glucógeno e inclusiones granulares.
 Zona superficial: está formada por grandes células aplanadas, con núcleos
muy pequeños y cromáticos. Es la capa funcional, que se descama fácilmente.
En la colposcopia, el epitelio escamoso del cuello uterino se ve como una superficie de
color rosa pálido, liso, sin rasgos característicos
Epitelio endocervical: Se extiende desde la unión escamocolumnar hasta el fornix
vaginal el canal cervical está recubierto por un epitelio cilíndrico. Las células son
alargadas, se disponen en una sola hilera, y con el diámetro longitudinal
perpendicular a la membrana basal. El núcleo es oval, se localiza en el polo basal y
alcanza la zona media en el momento de la ovulación y durante el embarazo. El
citoplasma es alto y lleno de vacuolas mucinosas, constituidas por mucopolisacaridos.
La cantidad de estas vacuolas es regulada por hormonas (estrógenos producen su
estimulación resultando moco abundante, alcalino y acuoso, que facilita la penetración
espermática)

Unión escamocolumnar: durante la embriogénesis el epitelio de Müller es sustituido

por la migración ascendente de epitelio escamoso estratificado desde el seno
urogenital y la placa vaginal. Por lo general, este proceso termina en el orificio
cervicouterino externo y forma la unión escamocolumnar original. En una minoría,
como aquellas con exposición intrauterina a DES, esta migración es incompleta y hace
que la unión escamocolumnar se sitúe en la parte superior de la vagina. La
localización de esta, varía con la edad y el estado hormonal. Se evierte hacia el
ectocérvix durante la adolescencia, el embarazo y el uso de anticonceptivos
hormonales combinados. Regresa al conducto endocervical con la menopausia y en
otros estados con bajas concentraciones de estrógenos exógenos, como la lactancia
prolongada y el uso de anticonceptivos que sólo contienen progestágenos. La
exposición del epitelio cilíndrico a este pH bajo estimula la metaplasia escamosa y la
conversión de un tipo de epitelio normal (cilíndrico) a otro (escamoso).

Zona de transformación: esta se define como la zona en la que ocurre el reemplazo

fisiológico del epitelio cilíndrico evertido por un epitelio escamoso neoformado a lo
que se denomina metaplasia escamosa. La eversión del epitelio cilíndrico es más
pronunciada en los bordes anterior y posterior del exocérvix y menos en los laterales.
A veces, el epitelio cilíndrico se extiende hacia el fondo de saco vaginal. En esta zona
se produce la transformación fisiológica a metaplasia escamosa, así como la
transformación anormal en el cáncer cervicouterino. La mayor parte de las neoplasias
cervicouterinas, tanto epidermoides como cilíndricas, se desarrollan en la zona de
transformación, casi siempre adyacente a la nueva unión escamocolumnar. En teoría,
las células cervicouterinas que experimentan metaplasia son muy vulnerables a los
efectos oncógenos del HPV y los carcinógenos concomitantes. La metaplasia es más
activa durante la adolescencia y el embarazo. Esto podría explicar por qué la edad
temprana al inicio de la actividad sexual y en el primer embarazo son factores de
riesgo conocidos para el cáncer cervicouterino.

LESIONES PREMALIGNAS DE CUELLO UTERINO

Conjunto de cambios caracterizados por la presencia de atipias celulares en un
epitelio que por lo general conserva su arquitectura y que están siempre por encima
de la membrana basal. Comprometen en distinta proporción el espesor del epitelio
según el grado de lesión del que se trate. El término neoplasia intraepitelial se refiere a
lesiones epiteliales escamosas de la parte inferior del aparato genital que se
consideran precursoras de cáncer, pero que carecen de los rasgos del cáncer invasor.

NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL (NIC) (DISPLASIA): Espectro de epitelios

escamosos anormales, que comprende desde epitelios con alteraciones en la
estructuración y maduración pero que están bien diferenciados.

CARCINOMA IN SITU: Epitelio escamoso con ausencia total de diferenciación,

situados en la superficie o rellenando glándulas pero SIN invasión.

EPIDEMIOLOGIA
El VPH de alto riesgo se encuentra presente en el 99% de los canceres cervicales.

EDADES:
 NIC I: 20-28 AÑOS. 9,4% (NIC I ).
 NIC II, III: 28 – 40 AÑOS 38% (NIC II) 5,5% (NIC III).
 Actualmente mayor incidencia en < 20 años.
TIEMPO DE LATENCIA
 NIC III - Ca microinvasivo: 13 años.
 5% NIC III - Ca microinvasivo: 5 años.
 Ca. In situ: 35 – 40 años.

FACTORES DE RIESGO
1. Factores genéticos: se han descrito casos de canceres de cuello en madre e
hijas en las cuales se podían excluir otros factores de riesgo.
2. Hábitos nocivos: el alcoholismo no está claro que este directamente
relacionado con el cáncer de cérvix, aunque es posible que las mujeres
alcohólicas presenten además otros factores de riesgo. En cuanto al
tabaquismo, el mismo ejercería directamente sobre las células epiteliales
epidermoides, habiéndose encontrando en ellas la presencia de nicotina y de
su principal metabolito, la cotinina; pero es posible que lleguen hasta las
células y el moco cervical otros componentes del tabaco.
3. Fármacos: dos tipos de medicamentos que se han relacionado con el cáncer de
cérvix: el dietilestilbestrol (DES) y los anticonceptivos orales (ACO).
4. Factores inmunitarios: situaciones de inmunodepresión, bien sean
producidas por la medicación utilizada en los trasplantes de órganos,
enfermedad autoinmunitaria, tratamiento inmunodepresor o
inmunodeficiencia de origen genético, favorecen la aparición de cáncer en
general y de carcinoma de cérvix en particular.
5. Paridad: antiguamente se consideraba que el riesgo aumentaba con el número
de hijos, en la actualidad se considera que la paridad per se no constituye un
factor de riesgo y que este viene determinado por las relaciones sexuales.
6. Factores sexuales:
a) Precocidad en el comienzo de las relaciones sexuales: las mujeres que
comienzan sus relaciones sexuales antes de los 16 años tienen dos veces
 más posibilidades de padecer un cáncer de cérvix que las que lo hacen a
partir de los 20.
b) Múltiples compañeros sexuales.
c) Factor masculino: el hombre actúa como vehículo transportando algún
tipo de infección durante las relaciones sexuales.
d) VPH.
7. Deficiencias dietéticas: Aunque los datos no son concluyentes, las deficiencias
dietéticas de ciertas vitaminas, como A, C, E, caroteno-β y ácido fólico, podrían
alterar la resistencia celular a la infección por HPV, lo que fomentaría la
persistencia de la infección vírica y la neoplasia cervicouterina. Sin embargo,
en Estados Unidos la falta de relación entre deficiencias dietéticas y la
enfermedad cervicouterina podría reflejar el estado nutricional suficiente,
incluso entre las mujeres de ingresos bajos.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO.

El (VPH) es un virus de DNA sin envoltura que tiene cápside proteínica. Infecta sólo a
las células epiteliales y alrededor de 30 a 40 tipos de HPV tienen afinidad para infectar
la parte inferior de la región anogenital. Representa una de las infecciones de
transmisión sexual más comunes, en relación a su patogenia oncológica, se clasifican
en tipos de alto y de bajo riesgo oncológico. El paradigma de los primeros lo
constituyen los VPHs de tipo 16 y 18 y el de los segundos los VPHs de tipo 6 y 11. Las
infecciones por tipos de alto riesgo siguen predominantemente un curso silente,
tienden a establecer infecciones persistentes y generan alteraciones citológicas
características englobadas mayoritariamente en el grupo de las neoplasias cervicales
de grado 1 (CIN 1) o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL). En una
proporción menor, las infecciones por VPHs de alto riesgo pueden progresar a
lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (CIN 2/3, HSIL) y a cáncer de cuello
uterino . Una fracción considerable de las infecciones por VPH es autolimitada,
particularmente las que se asocian a variaciones morfológicas de tipo CIN 1/2. Los
VPHs de tipo 6/11 rara vez se encuentran en lesiones neoplásicas y cursan
predominantemente con infecciones clínicamente visibles, denominadas condilomas
acuminados (CA).
Los VPH son virus epidermotropos con afinidad y capacidad de infectar cualquier tipo
de epitelio escamoso. Desde el momento de la infección, que inicia a partir de
pequeñas soluciones de continuidad en la superficie cutáneomucosa, afecta la célula
diana que es el queratinocito, situado en la lámina basal. Estas células son las únicas
con capacidad de división, por lo que su invasion resulta basica para que la infección
sea persistente y en ellas se produzca la transcripción de los genes temprano. Este
virus se desarrolla de manera coordinada con la diferenciación y división celular de
los queratinocitos, lo cual condiciona una proliferación de sucesivas capas
epidérmicas que, histológicamente, se traduce en acantosis, paraqueratosis e
hiperqueratosis. La secuencia final que incluye la expresión de los genes tardíos (L1,
L2) y la síntesis y ensamblaje de la cápside tiene lugar en las células más diferenciadas
o queratinizadas del estrato espinoso. La secuencia L1 es la proteína principal de la
cápside, la responsable de la adherencia específica del virus a la célula, además de ser
el antígeno frente al cual se produce la respuesta humoral y celular. Como el VPH
infecta queratinocitos no puede alcanzar los órganos linfoides regionales y las células
de Langerhans, quienes están a cargo de la inducción de la inmunidad de células T
dependientes. La ignorancia del huésped por la infección de VPH permite que este
virus replique su ciclo y progrese a VPH persistente.
En las lesiones benignas, el ADN viral se localiza en posición extracromosómica del
núcleo celular. Por contrario, en las lesiones displásicas graves y en los cánceres el
ADN se encuentra frecuentemente integrado en el cromosoma celular. Esta
integración se produce preferentemente en algunos lugares del cromosoma y el ADN
viral se inserta rompiendo la región E2. Esta circunstancia puede explicar la
malignización de la lesión, ya que la expresión de la proteína E2 regula la expresión de
las proteínas E6 y E7 (oncoproteinas), cuyos productos inactivan genes supresores de
tumores, la p53 y el oncogén del retinoblastoma (Rb). permitiendo la desregulación de
las actividades de transcripción, resultando finalmente en la sobreexpresión de las
oncoproteínas virales. Conduciendo al descontrol ciclo celular y de esta manera,
favorecen la progresión de lesiones preinvasivas y el mantenimiento del fenotipo
maligno.
La infección por VPH puede presentarse como:

 Infección clínica: visible a simple vista como las clásicas proliferaciones

papilomatosas denominadas “condilomas acuminados” de frecuente
localización en la piel y mucosas de la vulva y menos frecuentemente en vagina
y cuello uterino.
 Infección subclínica (condiloma viral plano): no visible a simple vista y
detectada por la citología y/o colposcopia, es la más prevalente en el cuello
uterino y resulta un hallazgo casual en un control citocolposcopico de rutina,
ya que en la gran mayoría de los casos es asintomática.
 Infección latente: es la forma que solo se evidencia mediante técnicas de
tipificación de DNA viral, en individuos con tejidos clínica e histológicamente
normales.

Histológicamente, la infección por VPH se caracteriza por:

 Coilocitosis: células con halo perinuclear grande definido, condensación

citoplasmática y uno o más núcleos (Bi o multinucleación) irregulares e
hipercromáticos.
 Acantosis: Hiperplasia epitelial que afecta al estrato granuloso.
 Disqueratosis: aparición de células superficiales en el frotis citológico
intensamente eosinófilas con núcleos irregulares e hipercromáticos.
  Paraqueratosis: Condensación de restos nucleares en las capas más
superficiales del corte histológico, que a nivel perivascular justifica la imagen
colposcópica de punteado invertido.

NOMENCLATURA DE LESIONES ESCAMOSAS PREMALIGNAS

El concepto y la terminología de las alteraciones premalignas del epitelio cervical han

evolucionado paralelamente al avance del conocimiento de su biología e historia
natural. Inicialmente se usó el término “carcinoma in situ” para designar a las lesiones
que se limitaban al epitelio cervical. En 1949 Papanicolaou introdujo el término
“displasia” para designar la atipia epitelial cervical intermedia entre el epitelio normal
y el CIS. Posteriormente - en 1953 - Reagan JW consagró este término en
histopatología cervical. Los cánceres cervicouterinos invasores de células escamosas
vienen precedidos por una larga fase de enfermedades preinvasoras, denominadas
colectivamente neoplasia intraepitelial cervical (NIC). La NIC se clasifica en grados 1,
2 y 3 según la proporción del espesor epitelial que presenta células maduras y
diferenciadas, en los grados más avanzados de NIC (2 y 3), la proporción del espesor
epitelial con células indiferenciadas es mayor, la infección persistente por uno o más
de los subtipos oncógenos de papilomavirus humanos (VPH) causa
irremediablemente neoplasia cervical. La mayoría de las anomalías cervicales
causadas por la infección por VPH tienen escasa probabilidad de progresar a NIC o a
cáncer cervicouterino de alto grado. La NIC de más bajo grado vuelve a la normalidad
en plazos relativamente cortos o no progresa a formas de alto grado. Es mucho más
probable que la NIC de alto grado se convierta en cáncer invasor. La lesión precursora
originada en el epitelio cilíndrico se denomina adenocarcinoma in situ (AIS). El AIS
puede asociarse a la NIC entre uno y dos tercios de los casos.

La clasificación de (Richard 1967)

 NIC grado I: Se asemeja a la displasia leve, presenta células atípicas con
anomalías nucleares no muy intensas, pérdida de la maduración
citoplasmática, las mitosis poco frecuentes, y se localizan en el tercio inferior
del epitelio. Los dos tercios superiores muestran buena diferenciación y
maduración. Remite con particular frecuencia, en especial en adolescentes y
mujeres jóvenes (aclaramiento), en las que a los 12 meses han remitido el 61%
de las lesiones y a los 36 meses el 91%. La probabilidad de remisión es menor
en edades más avanzadas, con menos del 1% de riesgo de cáncer invasivo.
 NIC grado II: Se asemeja a la displasia moderada, las anomalías nucleares son
mas importante que en la NIC I, y afectan a las células más altas del epitelio, las
mitosis son más abundantes, y se localizan en los dos tercios inferiores. El
tercio superior tiene buena diferenciación y maduración.
 NIC grado III: Se asemeja a la displasia grave y al carcinoma in situ, presenta
marcadas anomalías nucleares en todo el espesor del epitelio, con mitosis a
 todos los niveles. La diferenciación y maduración está ausente en todo el
epitelio.
Tiempo de Transición:
 Se requieren 1.6 años para la transición de NIC I a II.
 Se requieren 4 a 5 años para la transición de NIC I a NIC III.
 Se requieren 9 a 10 años para la transición de NIC III a carcinoma invasivo
subclínico y 4 a 5 años de invasivo subclínico a cáncer invasivo sintomático.

REGRESION PERSISTENCIA PREGRESION A CIS PROGRESION A INVASOR

NIC I 57 32 11 1
NIC II 43 35 22 5
NIC III 32 56 - 12

Gracias a los avances en el conocimiento de la carcinogénesis cervical hicieron que en

1989 se propusiera el Sistema Bethesda para describir las alteraciones citológicas,
incluyendo nuevos conceptos relacionados con la infección por virus del papiloma
humano (VPH). En el año 2001 se revisó y modificó ligeramente dicha clasificación.

La nomenclatura, por grados, se ha simplificado desde que se establecieron las

propuestas del grupo del Sistema Bethesda de la siguiente manera:

1) Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado:

a) Infección por VPH (condiloma ordinario)
b) Displasia leve o NIC 1

2) Lesión intraepitelial escamosa de alto grado:

a) Displasia moderada o NIC 2
b) Displasia intensa o NIC 3
c) Carcinoma epidermoide in situ (debe incluirse, también, al condiloma atípico)

Las ventajas más simples de esta terminología son:

a) Evita la discordancia entre diferentes patólogos al definir únicamente dos variables.
b) Mejor comprensión para clínicos y pacientes.
c) Mayor utilidad clínica, ya que los médicos deben enfrentarse casi siempre a dos
opciones de tratamiento (seguimiento o extirpación conservadora).
d) Correlación entre los dos grados, el riesgo de progresión y tipos virales.

En el Sistema Bethesda se sustituye el término neoplasia intraepitelial por el de

lesión escamosa intraepitelial (SIL), con dos categorías: bajo grado (LSIL) y alto grado
(HSIL). Esta división en dos grupos se justifica por la evidencia que las LSIL
corresponden a infecciones víricas, en general autolimitadas y que sólo
excepcionalmente progresan a carcinoma, mientras que las HSIL equivalen a
verdaderos cambios premalignos que se corresponden con los siguientes términos
utilizados en clasificaciones anteriores: displasia moderada (CIN 2), displasia severa
(CIN 3) y carcinoma in situ. La determinación del tipo de VPH en las lesiones
intraepiteliales ha demostrado que en las LSIL se identifican tipos muy heterogéneos,
de alto y bajo riesgo oncogénico, mientras que en la gran mayoría de HSIL se hallan
tipos de alto riesgo. Dentro de las lesiones premalignas del cérvix uterino se incluyen
también las lesiones glandulares, que son mucho menos frecuentes. Las lesiones
cervicales preinvasoras tienen su correspondencia citológica en el llamado AGC o
atipia glandular citológica que cuando suponen sospecha de neoplasia se citan como
AGC-N. El adenocarcinoma in situ sería el grado máximo de aquella lesión preinvasora
y tiene también su correspondencia citológica con el acrónimo AIS.

El carcinoma invasivo de cuello uterino aparece cuando una lesión

intraepitelial o un adenocarcinoma “in situ” invade la membrana basal del epitelio y
las células tumorales colonizan el estroma subyacente. En la clasificación de la FIGO se
incluye el concepto de carcinoma microinvasor, el cual se define como la existencia de
una infiltración del estroma igual o menor de 5 mm en profundidad e igual o menor de
7 mm en superficie.

DIAGNÓSTICO DE LESIONES PRE MALIGNAS DE CUELLO UTERINO

Los tres pilares fundamentales que tenemos para realizar diagnóstico de patología
cervical son la citología, colposcopia y la biopsia.
Citología de Cuello Uterino
Es sola y aislada, sirve pero no hace el diagnóstico certero de una patología de cuello,
debe realizarse en conjunto con la colposcopia. Sin embargo en la actualidad la
citología de cuello uterino ha sido el examen de cribado más importante en la
patología cervical el cual ha reducido la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello
uterino. La citología cervical estudia las células exfoliadas de la unión escamo-
columnar (que es donde inician la mayoría de lesiones malignas y premalignas de
cuello) y las células cilíndricas del endocervix. Posterior a la colocación del espéculo y
visualización macroscópica del cuello se realizan dos tomas, la primera del exocervix
con la espátula de ayre en la unión escamocilindrica, y la segunda en el canal
endocervical con el citobrush; la toma del exocervix se extiende en el lado izquierdo
de la lámina portaobjetos y la del endocervix se extiende del lado derecho de la
lámina, una vez extendidas se fijan con spray (15-20cm de distancia). En la actualidad
se usa la técnica de tinción de Papanicolau, la cual descarta procesos inflamatorios y
neoplásicos.
El Sistema Bethesda 2001 el cual se utiliza actualmente. Si existen anormalidades en
las células epiteliales (escamosas o cilíndricas) se reporta de la siguiente manera:
1. Células Escamosas atípicas ASC:
a. De significado no determinado (ASC-US): Tiene una atipia en las
células escamosas, pero no se conoce su origen; existen tres opciones
para su valoración las pruebas de ADN para el VPH, la colposcopia o
repetir la citología a los 6 meses. O realizar colposcopia si alguno de
estos resultados es anormal.
b. No excluyen lesión de alto grado (ASC-H): Describe cambios
celulares que no cumplen con los criterios citológicos de lesión de alto
grado pero tampoco se puede descartar la lesión de alto grado.
c. Lesión Intraepitelial escamosa de bajo grado (LIE-bg): Este
resultado citológico indica la presencia probable de infección con VPH o
neoplasia de baja malignidad. En este caso se encuentra indicada la
colposcopia.
d. Lesión Intraepitelial escamosa de alto grado (LIE-ag): Incluye los
NIC II, NIC III.
e. Carcinoma de células escamosas: Todo el epitelio está tomado.
2. Células Glandulares:
a. Células glandulares atípicas (ASG-US): Pueden deberse a un proceso
inflamatorio severo o un cáncer, pero el patólogo no logra distinguir. Se
indica colposcópia, la biopsia endometrial indicada en mayores de
35años, menores con antecedentes de hemorragias anormales.
b. Células glandulares atípicas que favorecen la neoplasia

Colposcopia
Consiste en un sistema de visión estereoscópica con ajustes para magnificación.
Permite valorar mejor los resultados anormales en el Pananicolaou y las anomalías
epiteliales visibles, permitiendo identificar y tratar lesiones premalignas. El examen
colposcópico del cuello uterino se mantiene como el estándar clínico para la
valoración de pacientes con resultados anormales de la citología cervicouterina. La
colposcopia es el único método capaz de identificar y valorar las características de la
lesión (tamaño, bordes, contornos, localización y extensión.
Las indicaciones de la colposcopia son: Lesiones genitales visibles a simple vista,
citología cervicouterina anormal, antecedente de exposición intrauterina a
detilestilbestrol.
En la colposcopia se aplica primero ácido acético (vinagre blanco de mesa) el cual es
un agente mucolítico que aglomera en forma reversible la cromatina nuclear, lo
que hace que las lesiones asuman varios tonos de blanco, cambios aceto-blancos
característicos de las lesiones neoplásicas.
Posteriormente se aplica solución de yodo de Lugol el cual tiñe las células epiteliales
escamosas maduras de color caoba en las mujeres con estrógenos exógenos por el alto
contenido celular de glucógeno. A causa de la menor diferenciación celular, las células
displásicas tienen menor contenido de glucógeno y no se tiñen por completo, por lo que
adquieren varias tonalidades de amarillo.

Los patrones vasculares relacionados con el epitelio anormal incluyen puntuación,

mosaicismo y vasos atípicos.

Al realizar una colposcopia, podemos visualizar diferentes tipos de imágenes

patológicas:
1. Leucoplasia: zona blanca visible espontáneamente, que corresponde a un
marcado engrosamiento del epitelio escamoso por cúmulo de capas córneas.
2. Epitelio aceto-blanco: zona blanca después de la aplicación de ácido acético;
traduce acantosis, aumento de proteínas intracelulares, trastorno de la
maduración y diferenciación epitelial.
3. Punteado: imagen blanca con punteado rojo circunscrito.
4. Mosaico: área blanca, con límites precisos y ligeramente sobre-elevada que
forma pequeños recuadros poligonales separados por surcos rojos. Estas dos
últimas imágenes (punteado y mosaico) son provocadas por una acantosis
marcada (engrosamiento epitelial) y alternan en zonas de papilas
conectivovasculares que penetran en el interior, que llegan casi hasta la
superficie.
5. Vasos atípicos: irregulares, dilatados o estenosados con cambios bruscos de
dirección o de grosor, en forma de coma, de tirabuzón. Su expresión
colposcópica corresponde a un crecimiento rápido del tejido conectivo.
6. Ulceración

Biopsia
Es el estudio que proporciona el diagnóstico de certeza, y al que hay que recurrir
finalmente. Suele hacerse a partir de una citología o colposcopia sospechosa. Los tipos
de biopsia de cuello uterino incluyen:

Biopsia en sacabocados: bajo visualización colposcópica directa, se obtiene la

biopsia de las lesiones sospechosas en el ectocérvix, se avanza el punch a medida que
se rota en una dirección, luego se extrae el sacabocados y se sujeta delicadamente el
tejido con la pinza de biopsia de Tischler para cortarlo en su base con tijera o bisturí.

Legrado endocervical: en mujeres no embarazadas, se usa para valorar el tejido

dentro del conducto endocervical. Se realiza en situaciones de colposcopias
insatisfactorias lo cual es frecuente en mujeres postmenopáusicas, resultados
citológicos de células glandulares atípicas. El legrado endocervical se realiza previo
pinzamiento del cuello con pinzas de pozzi mediante la introducción de una legra
endocervical a 1-2cm en el conducto endocervical.
Conización: Se realiza como medida diagnóstica y terapéutica es la biopsia más
extensa, el término conización significa extirpación en forma “cónica” del exocérvix
(base del cono) y del endocérvix (vértice del cono). Debe incluir todas las lesiones
visibles, y la altura dependerá de la profundidad de la invasión endo-cervical que se
sospeche.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PREMALIGNAS DE CUELLO UTERINO

El tratamiento de la neoplasia intra-epitelial cérvico-uterina histológica cae en dos
categorías generales: observación y tratamiento.

CRITERIO OBSERVACIÓN TRATAMIENTO

EDAD < 35 AÑOS >35 AÑOS
CITOLOGÍA BIOPSIA CONCORDANTE DISCORDANTE
COLPOSCOPIA SATISFACTORIA INSATISFACTORIA
CAMBIOS COLPOSCÓPICOS MENORES MAYORES
EXTENSIÓN LESIÓN LIMITADA EXTENSA
LOCALIZACIÓN PERIFERICA CENTRAL
ENDOCERVIX LIBRE AFECTADO
PERSISTENCIA >2 AÑOS SEGUIMIENTO POSIBLE IMPOSIBLE
ADOLESCENTE SI NO
EMBARAZO SI NO

El tratamiento actual del NIC se limita a procedimientos locales con ablación o

resección. Los primeros destruyen el tejido cérvico-uterino, los métodos de resección
proporcionan muestras histológicas que permiten valorar los márgenes quirúrgicos y
asegurar la ausencia de cáncer invasor. Por ahora, el tratamiento médico con agentes
tópicos es experimental y no se reconoce como práctica clínica estándar. La selección
de la modalidad terapéutica depende de múltiples factores, incluidos la edad de la
paciente, paridad, deseo de fertilidad futura, tamaño y gravedad de la(s) lesión(es),
contorno del cuello uterino, tratamiento previo para el NIC y trastornos médicos
concomitantes.

Según la última actualización de los lineamiento de consensos basados en evidencia

para el tratamiendo de las mujeres con NIC comprobado por biopsia de la Sociedad
Americana de Colposcopia y Patología Cervical en general, el NIC 1 se mantiene en
observación por tiempo indefinido, sobre todo en adolescentes, o se trata si persiste al
menos dos años; esto también se aplica para lesiones NIC 2 en adolescentes. Sin
embargo, el NIC 2 en adultas y NIC 3 se trata por excisión o ablación.
Antes de utilizar tales modalidades, se debe confi rmar que no hay indicios de cáncer
invasor en la valoración citológica, en el estudio histopatológico o en la impresión
colposcópica, y tampoco debe haber sospecha de enfermedad glandular. Antes de los
procedimientos ablativos, el examen colposcópico debe ser satisfactorio, y los
resultados citológicos e histológicos deben ser concordantes. Las modalidades
ablativas incluyen criointervención quirúrgica, electrofulguración y láser de dióxido
de carbono (CO2).

Criointervención Quirúrgica: se aplica un gas refrigerante, casi siempre óxido

nitroso, através de mangueras flexibles que congela el tejido al contacto. La
crionecrosis se logra por cristalización del agua intracelular. Este tratamiento es
adecuado para lesiones valoradas en un examen colposcópico satisfactorio y con
displasia escamosa demostrada por biopsia limitada a dos cuadrantes del cuello
uterino. En general, no se favorece la criointervención quirúrgica para tratamiento de
NIC 3 por los altos índices de persistencia de la enfermedad después del tratamiento y
la falta de una pieza quirúrgica para descartar cáncer invasor oculto. Además, no se
sugieren la criointervención quirúrgica y otras técnicas de ablación para mujeres con
VIH y NIC por los altos índices de falla.

Electrofulguración: El tratamiento con amplificación de la luz por emisión

estimulada de radiación, o láser, se aplica mediante guía colposcópica. Con esta
modalidad se vaporiza el tejido hasta una profundidad de 5 a 7 mm. La ablación con
láser es apropiada para las lesiones intraepiteliales escamosas demostradas por
biopsia con un examen colposcópico satisfactorio. El láser es adecuado para grandes
lesiones de forma irregular de todos los grados.

Procedimiento de ablación electro-quirúrgica con asa (LEEP): Esta técnica utiliza

un asa de alambre delgado en un mango aislado por el cual pasa una corriente
eléctrica. Esto crea un instrumento que al mismo tiempo corta y coagula el tejido bajo
visualización colposcópica directa. Como el LEEP puede hacerse con anestesia local, se
ha convertido en la principal modalidad terapéutica ambulatoria para lesiones
cérvico-uterinas de alta malignidad, incluidas las que se extienden al conducto endo-
cervical <5mm. El LEEP proporciona una pieza de tejido con márgenes que pueden
someterse a valoración histológica para asegurar que se extirpó la lesión completa.

Conización con bisturí frío: Este procedimiento quirúrgico extirpa toda la zona de
transformación cérvico-uterina, incluida la lesión, con un escalpelo. Se realiza en
quirófano y requiere anestesia general o regional. La conización con bisturí frío es
preferible para casos con colposcopia insatisfactoria, sobre todo cuando un NIC de alta
malignidad se extiende a la profundidad del conducto endo-cervical, en caso de
enfermedad glandular cérvico-uterina y con algunas recurrencias de NIC posteriores
al tratamiento. La selección favorece a aquellas con mayor riesgo de cáncer invasor,
incluidas las pacientes con citología cérvico-uterina sospechosa de cáncer invasor, las
mayores de 35 años con NIC 3 o con biopsias que muestran adenocarcinoma in situ.

Los procedimientos con resección y ablativos se relacionan con riesgos quirúrgicos a

corto y largo plazos que incluyen estenosis e insuficiencia cérvico-uterinas. Además,
las mujeres con un intervalo corto entre la conización y el embarazo, o sea menor a
dos o tres meses, tienen un riesgo elevado de parto prematuro.

Después del tratamiento, es necesaria la vigilancia adicional. Las pacientes que se

sometieron a un procedimiento de ablación pueden vigilarse con pruebas citológicas
solas o colposcopia cada seis meses hasta obtener dos resultados negativos antes de
regresar a la detección habitual. Se deben realizar pruebas de ADN de VPH entre 6-12
meses después del tratamiento ya que este es un marcador sensible de persistencia de
la enfermedad. La detección citológica debe continuar al menos por 20 años por la
persistencia del riesgo alto de neoplasia cérvico-uterina después del diagnóstico de
NIC de alta malignidad.

Histerectomía: es inaceptable como tratamiento primario para NIC 1, 2, 3. Sin

embargo, puede considerarse en el tratamiento de la enfermedad cérvico-uterina de
alta malignidad recurrente posterior a tratamientos escisionales, si la paciente no
tiene deseos reproductivos, o cuando hay una indicación importante para ablación
cérvico-uterina repetida, pero no es técnicamente posible. Aunque la histerectomía
brinda el menor índice de recurrencia para NIC, siempre debe descartarse antes el
cáncer invasor. La histerectomía es el tratamiento preferible para el adenocarcinoma
cervical in situ cuando no se desea conservar la fertilidad. La histerectomía practicada
por NIC, incluso con márgenes cérvico-uterinos negativos, no brinda una protección
completa. Las pacientes, sobre todo aquellas con inmunodepresión, tienen riesgo de
enfermedad recurrente y requieren detección citológica posoperatoria en el muñón
vaginal.