Malas presentaciones, Malas

posiciones y Gestaciones Múltiples

Publicado 2000
 Objetivos
• Definir 6 tipos de malas presentaciones .
• Enlistar las complicaciones asociadas con las malas
presentaciones.
• Discutir los criterios para selección y manejo de
partos vaginales con mala presentación.
• Discutir el manejo del parto de gestaciones
múltiples (opcional).
• Realizar el parto con mala presentación utilizando
un maniquí materno-fetal.
 Definiciones
• Situación
 Relación entre eje longitudinal del feto y la madre
 Longitudinal, transverso, oblicuo.

• Presentación
 Porción del feto que se aboca en el estrecho superior de
la pelvis , lo llena y es capaz de desencadenar un trabajo
de parto .
 Cefálico o Pélvico .

• Posición
 Relación que guarda el punto toconómico con la mitad
anterior o posterior de la pelvis materna .
 Ejemplos: OAI/OAD/OPI .
 Métodos Diagnósticos

• Maniobras de Leopold (palpación abdominal).

• Examen vaginal.
• Imagen – ultrasonido, radiografía de
abdomen.
 Diámetros de la cabeza fetal
Fontanela Anterior

Sutura
coronaria Fontanela Posterior

Diámetro Occipito-
mentoniano: 12.5 cm

Diámetro Suboccipito-
bregmático: 9.5 cm
 Asinclitismo

• Flexión lateral de la cabeza fetal.

• Sutura sagital fuera de la línea media .
• Normal en pequeños grados.
• Grados extremos lleva a distocia.
• Factor importante en la aplicación de fórceps.
 Tipos de pelvis
Ginecoide Antropoide Platipeloide Androide

Entrada Entrada oval (AP), Entrada oval Entrada triangular,

redondeada, espinas (transversa), espinas prominentes,
espinas prominentes espinas planas pelvis estrecha
normales
 Occipucio posterior

• El dolor de trabajo de parto se siente en la

espalda.
• Dilatación asimétrica, cervix con labio
anterior persistente.
• Facilidad para palpar la fontanela anterior
durante el examen vaginal.
• Palpación de la oreja.
Mecanismos del Parto OP
Rotación manual
de OP

Flexionar la cabeza
fetal al posicionar una
mano en la
concavidad del sacro
por detrás del
occipucio.
Parto de OP por aspiración

Notar cómo la
fuerza de los
vectores promueve
la flexión con la
aplicación
posterior.
Parto por medio de fórceps en OP
 Presentación de nalgas

Franca Completa Podálica

 Factores de riesgo para presentación de
nalgas

• Prematuridad.
• Alta paridad.
• Anormalidades uterinas.
• Tumores pélvicos.
• Polihidramnios, oligohidramnios.
• Anormalidades fetales.
• Desproporción céfalo-pelvica absoluta.
• Partos de nalgas previos.
 Manejo prenatal

• Buscar la causa de la presentación de nalgas.

• Intentar ejercicios de posición materna para
voltear al producto.
• Intentar versión cefálica externa.
• Determinar la manera más favorable de
llevar a cabo el parto.
Ejercicios para la presentación de nalgas

Posición de pecho-rodilla

Trendelenburg profunda
 Versión Cefálica Externa
Factores asociados con el éxito

• Paridad.
• Posición franca.
• Fluido amniótico normal o incrementado.
• Útero relajado.
• Edad gestacional < 37 semanas.
• Tocolisis.
• Estimulación acústica.
 Contraindicaciones de VCE

• Embarazo múltiple.
• Insuficiencia útero-placentaria.
• Trazado de frecuencia cardíaca fetal preocupante.
• Anormalidades uterinas .
• Placenta previa.
• Sangrado inexplicable.
• Condiciones médicas maternas.
 Complicaciones de VCE

• Bradicardia fetal, desaceleraciones.

• Desprendimiento.
• Hemorragia fetal.
• Hemorragia materna.
• Circular de cordón.
• Muerte fetal.
• Embolia de fluido amniótico, muerte materna.
 Elevar al
producto con
maniobra
suprapúbica
 Impulsar al
producto
hacia la fosa
ilíaca

Un asistente
flexiona la
cabeza fetal
El feto se
encuentra en
situación
transversa.

El ultrasonido se
utiliza para
controlar el
progreso y el
ritmo cardíaco.
 El feto ha
pasado la
posición
transversa.

Poco esfuerzo
es necesario
para guiar la
cabeza a una
presentación de
vértice.
 Confirmación
ecográfica de la
presentación
fetal.
 Contraindicaciones del parto de nalgas vaginal
• Pelvis no favorable.
• Macrosomía.
• Prematuro severo.
• Restricción del crecimiento intrauterino, insuficiencia placentaria.
• Posición podálica.
• Hiperextensión de la cabeza fetal.
• Anormalidades fetales.
• Brazo-nucal.
• Ruptura prematura de membranas o trabajo de parto que no
progresa.
• Falta de habilidad del personal .
 Parto de nalgas

El diámetro mas favorable para el parto de nalgas es el mismo que el cefálico

Symphysis Symphysis

Sacrum Sacrum

De nalgas Cefálico
 Parto por cesárea planeado para
presentaciones de nalgas

• Ensayo de presentación de nalga en embarazo a

termino (2000).
En presentación de nalga, el nacimiento por cesárea
reduce la mortalidad perinatal/neonatal y también
reduce morbilidad severa comparado con el parto
vaginal.
• Posición de ACOG: “ Parto vaginal planeado para
una presentación de nalgas puede ya no ser
apropiado”.
 Parto Planeado por Cesárea
para Presentación de Nalgas
• Seguimiento 2 años después de ensayo de
presentación de nalga en embarazo a termino
(2004):
-Reevalúo los variable combinados: muerte o
retraso de desarrollo neurológico a los 2 años.
-No se encontraron diferencias entre partos por
cesárea o por parto vaginal.
• ALSO continua enseñando la técnica de parto
vaginal de nalgas ya que este tipo de partos
pueden ocurren sin anticipación .
 Parto vaginal de nalgas:
Nacimiento de la pelvis del feto
• La mano
apoyando
suavemente al
producto
emergente
• Mantener el
sacro en
posición
anterior
Parto de las piernas - Maniobra opcional
Tracción gentil de
la pelvis del feto.
Extracción del
brazo anterior en
un parto de
nalgas.
Maniobra MSV y presión suprapúbica
Incisión de
Duhrssen:
escisión del
cérvix para una
cabeza
atrapada.
 Presentación de
hombro con brazo
prolapsado .

Retracción patológica en anillo.

Segmento uterino inferior abultado.

Mecanismo de
parto en
presentación
de cara
menton
anterior.
Presentación
Menton
posterior
Parto vaginal
imposible.
Presentación
compuesta.
 Prolapso de cordón umbilical
• Factores de Riesgo
 Mala presentación, prematuridad, polihidramnios,
Presentación alta, cordón largo.
• Epidemiología.

Presentación Incidencia
Vértice 0.4%
Parto de nalgas franco 0.5%
Parto de nalgas completo 4.0%-6.0%
Parto de nalgas podálico 15%-18%
Prolapso de
cordón umbilical
en presentación
de nalgas
podálica.
 Respuesta rápida al prolapso

• Reconocer un trazado de la FCF preocupante.

• Diagnóstico por inspección visual/palpación del cordón .
• Evaluación del bienestar fetal (FCF, ultrasonido).
• Evaluar el progreso del trabajo de parto (dilatación,
estación).
• No intentar reemplazar el cordón.
• Detener la presentación para que no comprima el cordón.
 Sonda Foley.
 Cambio de posición (Trendelenburg, rodilla-pecho).
• Tocolisis .
 Prevención del prolapso

• Identificar los factores de riesgo

 Mala presentación, presentación alta.
 Educación de la paciente: ruptura de membranas en
el hogar.
• No se deben romper artificialmente las
membranas cuando hay una estación alta
 Pudieran romperse las membranas con aguja si se
tiene listo el quirófano para cesárea en caso de
emergencia .
 Gestación múltiple
• Ocurre en 1.5% de los partos en EE.UU.
• Mortalidad perinatal de 2-5 veces más alta.
• Complicaciones maternas comunes.
 Hipertensión, anemia, hiperemesis, desprendimiento,
placenta previa, HPP, parto quirúrgico.
• Dicigoto (fraternal) = 2/3.
 Incrementa con la edad, paridad, factores familiares.
• Monocigoto (idéntico) =1/3.
 Diagnóstico de gestación múltiple

• Inducción de ovulación.
• Historia familiar.
• Hiperemésis.
• Tamaño del útero > fechas.
• Hipertensión temprana durante el embarazo.
• Elevación de la alfafetoproteína en suero materno.
• Auscultación >1 latido cardíaco fetal.
• Polihidramnios.
 Complicaciones asociadas

• Prematurez.
• Anormalidades congénitas..
• Hipertensión durante el embarazo.
• Placenta previa.
• Muerte fetal: 0.5%-6.8%.
 Presentación de gemelos

Vértice- Vértice-No vértice No vértice

Vértice 38% (Gemelo A) 19%
43%
 Parto del gemelo B

• Intentar la versión podálica interna.

• El parto de nalgas es una buena opción
cuando:
 Versión externa no funciona o no se intentó.
 Trabajo de parto muy fuerte y el gemelo B está
muy profundo en la pelvis.
 Prolapso del cordón o frecuencia cardíaca fetal
(FCF) preocupante .
 Resumen
• Hay seis tipos de malas presentaciones.
• Diagnóstico a través del examen físico y la
imagenología.
• Se debe estar alerta de asociaciones etiológicas.
• Se debe estar alerta de complicaciones potenciales.
• El parto vaginal puede ser considerado para OP,
nalgas, cara o presentación compuesta.