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Distocia de Hombros

Publicado en Marzo 2012


Objetivos

• Reconocer los factores de riesgo para la


distocia de hombros.
• Utilizar un enfoque sistemático para el
manejo de la distocia de hombros.
• Demostrar las maniobras adecuadas
para reducir la distocia de hombros con
la nemotecnia HELPERR.
Hombro
impactado
Antecedentes
• Definiciones:
 Intervalo de tiempo del parto de cabeza a cuerpo ≥ 60
segundos.
 Uso de maniobras auxiliares para efectuar el parto.
• La incidencia varía según el peso al nacer:
 0,3 por ciento en bebés con peso entre 2.500 y 4.000 gramos.
 5 a 7 por ciento en bebés con peso entre 4.000 y 4.500
gramos.
-La predicción de macrosomia por ultrasonido es poco precisa .

 > 50 % ocurre en bebés con peso normal.


Factores de riesgo
Factores de riesgo prenatales Factores de riesgo en el parto

Maternos Fetales

Partos anteriores con distocia de Macrosomía Parto vaginal asistido con


hombros ventosa obstétrica o fórceps

Diabetes preexistente o Género Distocia de parto /Falta de


gestacional masculino progreso
Obesidad materna Segunda etapa prolongada

Embarazo de fechas posteriores

Anatomía pélvica anormal

Baja estatura (< 5 pies o 1.5 m)


Complicaciones

• Maternas • Neonatales
 Lesiones de partes blandas.  Parálisis del plexo
 Lesión del esfínter anal. braquial.

 Hemorragia postparto.  Fractura de clavícula.

 Ruptura uterina.  Fractura de húmero.

 Separación de la sínfisis del  Acidosis fetal


pubis.  Lesión cerebral por
 Neuropatía femoral hipoxia.
transitoria.
Parálisis del plexo braquial
C5
C6
C7
Parálisis
C8 de Erb.
T1

C5
C6 Parálisis de
C7
C8 Klumpke.
T1
¿¿¿Cuánto tiempo tenemos???

Podría ocurrir compresión del cordón umbilical.


El tiempo seguro para evitar la acidosis fetal
relacionada con distocia de hombro es
desconocido.
 pH fetal normal: 7.25-7.35
 pH neonatal< 7.00: asociado con asfixia, circulación
fetal persistente y difícil reanimación.
El tiempo de parto seguro oscila entre cinco y siete
minutos.
¿Cuánta fuerza es demasiada?
Datos de simulación para la extracción de hombro
exitosa.
 Dimensiones normales del hombro  fuerza de
extracción de 45 a 60 N (5 kg o 12.5 lbs) .
 Dimensiones biacromiales mayores  fuerza de
extracción de hasta 100 N (9.8 kg o 25 lbs) .
Fuerzas superiores a los 100 N se notaron con
participantes de simulación que:
 No tenían ningún entrenamiento reciente.
 Tenían más tiempo de experiencia .
 Persistieron con una maniobra inicial que
fracasó.
Reconocimiento
La cabeza del
feto se retrae
contra el perineo
("signo de la
tortuga").
La tracción suave no
efectúa el parto.
Proceder a
HELPERR.

Ejemplo del “signo de la tortuga”


Nemotecnia HELPERR
H = “Help” (Ayuda. Llamar para obtener asistencia adicional).
E = “Evaluate” (Evaluar por episiostomía).
L = “Legs” (Piernas. Maniobra de McRoberts).
P = “Pressure” (Presión suprapúbica).
E = “Enter” (Entrar en la vagina - maniobras rotatorias).
R = “Remove” (Retirar el brazo posterior).
R = “Roll” (Girar a la paciente sobre sus manos y rodillas).

Maniobras secundarias (repetir las maniobras internas y considerar otras


opciones).
H = “Help” (Ayuda)

• Activar protocolo institucional


 Notificación apropiada.
 Personal de enfermería adicional.
 Respaldo adicional.
 Personal de reanimación
neonatal.
 Respaldo obstétrico /
quirúrgico.
 Anestesia.
E = Evaluar por Episiotomía

La distocia de hombros no es una


distocia de tejidos blandos.
Considerar cuando se necesite
espacio adicional para que las manos
del médico realicen maniobras
internas.
Decisión basada en el juicio clínico y
en la respuesta a maniobras iniciales.
L = “Legs” (Piernas)
Maniobra de McRoberts
 Flexionar las caderas maternas para
que los muslos se encuentren justo a
los lados del abdomen.

Efectos:
 Rectifica la lordosis lumbosacra.
 Aumenta el diámetro AP de la pelvis
 Flexiona la columna vertebral del feto.

Resuelve > 40 por ciento de


las distocias de hombro.
Las maniobras actúan en 1 de 3
maneras

Ampliando/agrandando
el canal de parto.
Colapsando o
estrechando el diámetro
biacromial fetal.
Alterando el eje del
hombro fetal a la pelvis.
P = Presion (Presión suprapúbica)

Presión suprapúbica por el


asistente:
 Posición de la mano al estilo RCP.
 La fuerza debe actuar para aducir
el hombro anterior.
 Inicialmente continua, pero puede
involucrar un movimiento de
balanceo.
 Intentar durante 30 a 60
segundos.
¡NO PRESIONAR EL FONDO McRobert combinada con
UTERINO! presión suprapúbica
Algoritmo para HELPERR
Pedir ayuda (Help)

Evaluar una episiotomía (Evaluate)

Piernas (Legs) (McRobert) y Presión Suprapúbica

Introducir (Enter).
Maniobras Remover brazo Posterior
( De Rubins/Wood/y Wood
Revertida)

Rodar al Paciente (Gaskin)

Maniobras secundarias – Repetir maniobras internas ;


considerar cabestrillo posterior, Zavanelli, sinfisiotomía, rescate abdominal
E = “Enter” (Entrar)

1) Rubin II. 2) Rubin II +


Tornillo de
Woods.

3) Tornillo de Woods reversa


(A veces denominada como Rubin
posterior).
E = “Enter” (Entrar)
Maniobra de Rubin.
Acercamiento al hombro anterior del
feto al colocar el dedo índice y el dedo
medio en el introito a las cinco en
punto (si es dorso izq.) o siete en punto
(si es dorso der.).
 Deslizar los dedos a una posición detrás del
hombro anterior.
 Ejercer presión para aducir el hombro más
accesible y giar a una posición oblicua.
 Continuar con la maniobra de McRoberts.
E = “Enter” (Entrar) – De Rubin a Woods

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1 2

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Imágenes cortesía de Kim Hinshaw M.D.
E = “Enter” (II) (Entrar)
Maniobra de Tornillo de Woods.
• Mantener los dedos que están detrás del
hombro anterior.
• Colocar dos dedos de la otra mano en
frente del hombro posterior del feto**.
• Detener la presión suprapúbica.
• Girar los hombros con suavidad .
 El proveedor tiene una mano en cada
hombro, girando juntas. **
E = “Enter” (III) (Entrar)
Maniobra de Tornillo de
Woods reversa:
 Retirar los dedos que están en
el frente del hombro anterior.
 Deslizar los dedos que están
detrás del hombro anterior a
una posición detrás del hombro
posterior ***.
 Girar al feto en dirección
contraria a la maniobra de
tornillo de Woods.
***
De Rubin anterior a Woods posterior

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3 4
Imágenes cortesía de Kim Hinshaw M.D.
R = “Remove” (Retirar el brazo)
Confirmar la posición del feto –
Dirigirse al frente del pecho.
¡Poner la mano que se introduce
pequeña!.
Introducir en el canal del parto –
introducir la mano apropiada en el
introito a las seis en punto.
Siga el pecho del bebé para
encontrar el antebrazo o la mano .
Si no lo encuentra, el brazo estará
detrás de la espalda - cambie de
mano.
Crofts JF, et al. Observaciones de 450 Lecciones de Simulación de
Distocias de Hombros para Entranamientos de Habilidades. Obstet
Gynecol 2008;112:906–12.
R = “Remove” (Retirar el brazo)

Siga el brazo posterior hacia el codo .


 Usualmente anterior al pecho del
feto.
Flexionar el brazo a nivel del codo.
Deslizar el antebrazo a través del
pecho fetal.
 Se debe evitar agarrar el húmero o
mano.
 Puede conducir a fracturas.
R = “Roll” (Girar a la paciente)
(Maniobra de Gaskin)

Girar a la paciente a la
posición a “gatas”.
Aumenta el diámetro
pelvico .
El movimiento y la
gravedad pueden también
contribuir a desimpactar
el hombro.
Extraer el hombro
Intentar extraer primero el hombro posterior
posterior con suave (el hombro más cercano al techo o el cielo)
tracción hacia abajo. Se pueden intentar todas las maniobras de
“Entrar” en esta posición
(S) = Maniobra Secundaria

Segundo intento de todas las


maniobras internas mencionadas.
Maniobra de sling (cabestrillo)
posterior.
Métodos de “último recurso”:
• Maniobra de Zavanelli.
• Sinfisiotomía.
• Rescate abdominal.
Cabestrillo posterior

La cabeza es sostenida suavemente hacia


arriba por un asistente.
Flexionar el cuarto y quinto dedo de cada
mano y presionar en contra del área del
perineo de la mujer.
Ambos dedos medios están colocados en
la axila.

Los dedos se solapan entre sí.


Tracción hacia abajo y hacia afuera a lo
largo de la curva del sacro.
Maniobra de Zavanelli – Rescate abdominal

Reemplazo cefálico seguido por


cesárea de emergencia.
Flexionar la cabeza fetal para
reemplazar .
Requiere anestesia, equipó
quirúrgico y tocolisis.
No intentar si hay circular de
cordón.
Resumen
La distocia de hombros es una emergencia
común y potencialmente mortal.
Los factores de riesgo son útiles, pero
dificiles de predecir.
La anticipación y la preparación son clave
para el éxito en el manejo.
Se recomienda el uso de un protocolo
institucional .
HELPERR proporciona un enfoque
estructurado.
Ahora es tiempo de practicar.